Диагностика и лечение целиакии (взрослое население)
Страна
Беларусь
Год
2025
Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)
Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.11.2025 № 185
Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185
Об утверждении клинических протоколов
На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
- Утвердить:
- клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
- клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
- клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
- клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
- Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
- Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Министр А.В.Ходжаев
СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
Краткое описание
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
11.11.2025 № 185
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
- Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями кишечника (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – I77.4 Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты, K50 Болезнь крона [регионарный энтерит], K51 Язвенный колит, K52.8 Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты, К55.1 Хронические сосудистые болезни, K57 Дивертикулярная болезнь кишечника, K58 Синдром раздраженного кишечника, К90.0 Целиакия, К91.2 Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках).
- Диагностика заболеваний кишечника установлена согласно приложению 1.
- Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.
Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком–вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке–вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.
По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.
ГЛАВА 7
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИАКИИ
121. Целиакией является иммуноопосредованное системное заболевание, вызываемое глютеном и родственными ему проламинами у генетически восприимчивых пациентов и характеризующееся наличием вариабельной комбинации глютен-зависимых клинических признаков, специфичных аутоантител, гаплотипов HLA DQ2/DQ8 и энтеропатии различной выраженности, варьирующей от лимфоцитарной инфильтрации эпителия до тотальной атрофии ворсинок.
K90.0 – Целиакия
122. Выделяется следующая классификация целиакии:
122.1. клинические формы целиакии:
классическая: клиническая картина синдрома мальабсорбции в сочетании с положительными серологическими тестами и атрофией с гиперплазией крипт (Marsh III);
неклассическая: клиническая картина мальабсорбции отсутствует; преобладают другие клинические признаки; имеются положительные серологические тесты и атрофия с гиперплазией крипт (Marsh III);
асимптоматическая: клинические признаки отсутствуют; имеются положительные серологические тесты и атрофия с гиперплазией крипт (Marsh III);
потенциальная: положительные специфичные серологические тесты (антитела к тканевой трансглютаминазе или эндомизию) и (или) увеличено число МЭЛ (Marsh I) и имеются положительные генетические маркеры (HLA DO2/DQ8); гистоархитектоника слизистой оболочки тонкой кишки не нарушена;
рефрактерная (обычно связана с развитием осложнений целиакии – коллагенозной спру, язвенного еюноилеита, интестинальной лимфомы): имеются убедительные клинические, серологические и гистологические признаки целиакии, но нет ответа на аглютеновую диету в течение 12 месяцев;
серонегативная: отрицательные специфичные серологические тесты (антитела к тканевой трансглютаминазе или эндомизию), имеются убедительные клинические и гистологические (Marsh III) признаки целиакии с ответом на аглютеновую диету в течение 12 месяцев;
122.2. гистологическая классификация целиакии:
Marsh 0: нормальная слизистая оболочка;
Marsh I: повышенная инфильтрация эпителия ворсинок МЭЛ;
Marsh II: повышенная инфильтрация эпителия ворсинок МЭЛ; гиперплазия крипт; повышение плазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки;
Marsh IIIA: частичная атрофия ворсинок; гиперплазия крипт;
Marsh IIIB: субтотальная атрофия ворсинок; гиперплазия крипт;
Marsh IIIC: тотальная атрофия ворсинок; гиперплазия крипт;
122.3. классификация атрофии слизистой оболочки тонкой кишки по данным эндоскопии с увеличением:
Z1: нормальные ворсинки;
Z2: укороченные, «притупленные» ворсинки;
Z3: существенно укороченные ворсинки (картина «гребешков и ямок»);
Z4: плоская слизистая оболочка.
123. Формулировка диагноза целиакии включает:
нозологию;
гистологическую стадию;
серопозитивность;
клиническую форму;
внекишечные признаки;
осложнения.
Пример формулировки диагноза:
«Целиакия (Marsh IIIB, tTGA-IgA+), классическая форма: синдром мальабсорбции тяжелой степени (дефицит массы тела тяжелой степени, гипоальбуминемия, гипоферремия, железодефицитная анемия, гипокальциемия, отечно-асцитический синдром)».
124. К группам с высоким риском целиакии относятся пациенты:
124.1. с клиническими признаками, подозрительными на целиакию:
хроническая или интермиттирующая диарея;
железодефицитная анемия;
задержка развития;
потеря веса;
замедление роста;
задержка пубертатного периода;
первичная или вторичная аменорея;
персистирующая усталость;
высыпания по типу герпетиформного дерматита;
перелом при неадекватной травме, остеопения, остеопороз;
бесплодие;
атаксия;
необъяснимое повышение трансаминаз;
124.2. с состояниями, связанными с повышенным риском целиакии:
сахарный диабет 1 типа;
аутоиммунный тиреоидит;
аутоиммунное заболевание печени;
синдром Дауна;
синдром Тернера;
синдром Вильямса;
селективный дефицит иммуноглобулина A (IgA);
необъяснимое повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови;
124.3. имеющие отягощенную наследственность по целиакии.
125. К клиническим критериям целиакии относятся:
типичные: хроническая диарея; снижение массы тела (синдром мальабсорбции);
общие: низкая длина тела; слабость; утомляемость; хроническая усталость;
гастроинтестинальные: метеоризм; рецидивирующая абдоминальная боль; запор; гастроэзофагеальный рефлюкс; гипертрансаминаземия; рвота; диспепсия;
гематологические: железодефицитная анемия; фолиево-дефицитная анемия; тромбоцитоз (гипоспленизм); кровоточивость (дефицит витамина К);
со стороны костно-суставной системы: боли в костях; остеопения; остеопороз; артралгия; артропатия;
гинекологические: рецидивирующие выкидыши; аменорея; бесплодие;
кардиологические: рецидивирующий перикардит;
дерматологические: атопический дерматит; алопеция; псориаз, фолликулярный кератоз;
психоневрологические: атаксия; полинейропатия; эпилепсия; тревожность; депрессия;
стоматологические: гипоплазия зубной эмали; рецидивирующий афтозный стоматит.
126. Для установления диагноза требуется наличие серологических критериев целиакии (в первую очередь – tTGA-IgA) в сочетании с гистологическими критериями атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Повышенный уровень серологических критериев в отсутствие атрофии не является достаточным основанием для установления диагноза целиакии.
К серологическим критериям относятся положительные результаты тестов на антитела к тканевой трансглютаминазе и (или) деамидированным пептидам глиадина, эндомизию.
К эндоскопическим критериям относятся:
при рутинной эндоскопии без увеличения: мозаичный рисунок слизистой оболочки тонкой кишки; глубокие бороздки на поверхности; фестончатость дуоденальных складок; нодулярность; уменьшение количества или исчезновение дуоденальных складок; визуализация подслизистых сосудов;
при эндоскопии с увеличением: укорочение и (или) притупление ворсинок; диффузное или очаговое отсутствие ворсинок.
К гистологическим критериям (определяются на правильно ориентированных срезах) относятся: интраэпителиальный лимфоцитоз; гиперплазия крипт; атрофия ворсинок (частичная, тотальная или субтотальная); воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки с преобладанием плазматических клеток, иногда – примесью эозинофилов и (или) нейтрофилов.
Отсутствие молекул HLA DQ2 и DQ8 с высокой вероятностью исключает целиакию, их наличие не подтверждает диагноз целиакии, однако свидетельствует о ее возможном наличии.
Клинический, серологический и гистологический ответы на аглютеновую диету подтверждают диагноз целиакии.
127. Степень тяжести эндоскопических и гистологических изменений оценивается по гистологической классификации целиакии и классификации атрофии слизистой оболочки тонкой кишки по данным эндоскопии с увеличением в соответствии с подпунктами 122.2 и 122.3 пункта 122 настоящего клинического протокола.
128. Целями лечения целиакии являются:
индукция клинической ремиссии (отсутствие глютен-зависимых симптомов), серологической ремиссии (нормализация уровня изначально повышенных серологических маркеров целиакии) и гистологической ремиссии (восстановление слизистой оболочки до стадий Marsh 0 – Marsh 1);
поддержание ремиссии;
медицинская профилактика осложнений;
коррекция сопутствующих нарушений и осложнений.
129. Оценка статуса питания проводится:
по ИМТ согласно приложению 4;
по критериям высокого нутритивного риска согласно приложению 5;
по шкале нутритивного риска (NSR) согласно приложению 6;
в соответствии с клинической диагностикой саркопении согласно приложению 7;
инструментальными методами: биоимпедансный анализ состава тела человека; двойная рентгеновская абсорбциометрия; инфракрасная спектроскопия.
131. Лечение пациента с целиакией включает:
аглютеновую диету (полностью исключаются пшеница, рожь, ячмень, овес и продукты, содержащие указанные злаки в любом количестве). При недостаточности питания средней или тяжелой степени назначается дополнительное ЭП смесями, не содержащими глютен и лактозу, 500–1000 ккал в сутки;
восполнение дефицита железа, кальция, витаминов, микроэлементов, восстановление кислотно-щелочного равновесия, коррекция электролитных нарушений;
назначение кортикостероидов (преднизолон (таблетка 5 мг) внутрь 20 мг в сутки (в тяжелых случаях и (или) при отсутствии эффекта от аглютеновой диеты до улучшения состояния с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены).
132. Эффективность лечения целиакии контролируется:
по клиническому ответу на лечение (уменьшение (исчезновение) клинических признаков – в сроки 2 недели и более после начала соблюдения аглютеновой диеты);
по серологическому ответу на лечение (снижение, а затем нормализация уровня серологических маркеров целиакии) – в сроки 3 месяца и 6 месяцев после начала соблюдения аглютеновой диеты и далее не реже 1 раза в год;
по морфологическому ответу на лечение (уменьшение выраженности атрофии, нормализация гистологической картины слизистой оболочки) – в сроки 6–12 месяцев и далее раз в год.
133. Медицинское наблюдение пациентов с целиакией в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения.
Медицинское наблюдение пациентов с целиакией в амбулаторных условиях осуществляют врач-гастроэнтеролог, врач – терапевт участковый (врач общей практики) постоянно.
Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов при целиакии:
1 раз в год: ОАК; БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, белок, мочевина, креатинин, железо, глюкоза, ХС); серологические маркеры целиакии – антитела (Ig A, G) к деамидированному глиадину, тканевой трансглютаминазе; эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС); УЗИ ОБП;
2 раза в год до восстановления нормальной гистоархитектоники слизистой оболочки, затем 1 раз в год: медицинский осмотр врача-гастроэнтеролога с оценкой статуса питания, соблюдения аглютеновой диеты.
В первые 5 лет после установления диагноза целиакии или постоянно при отсутствии гистологической ремиссии пациенты с целиакией относятся к группе риска по онкологическим (неходжкинские лимфомы, опухоли тонкой и толстой кишки, пищевода, глотки, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы) и аутоиммунным заболеваниям.
134. Критериями эффективности лечения и медицинского наблюдения пациента с целиакией в амбулаторных условиях являются: поддержание клинической, серологической и гистологической ремиссии; отсутствие осложнений; поддержание нормального статуса питания; снижение нетрудоспособности.
130. Медицинскими показаниями для госпитализации пациента с целиакией являются:
недостаточность питания средней или тяжелой степени (госпитализация пациента осуществляется в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ, ООЗ);
осложнения или подозрение на них (госпитализация пациента осуществляется в гастроэнтерологическое или хирургическое отделение ГОЗ, ООЗ, онкологическое отделение (лимфома, аденокарцинома), отделение анестезиологии и реанимации ГОЗ, ООЗ).
К осложнениям целиакии относятся:
рефрактерная целиакия;
язвенный еюнит (еюно-илеит);
ассоциированная с энтеропатией Т-клеточная лимфома;
аденокарцинома тонкой кишки;
коллагенозная спру;
целиакиевый криз;
аутоиммунные заболевания.
Приложение 1
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Диагностика заболеваний кишечника
| № | Наименование заболевания (синдрома) | Шифры по МКБ-10 | Диагностика | |
|---|---|---|---|---|
| обязательная | дополнительная | |||
| 1 | ЯК | K51 | Оценка статуса питания. ОАК. ОАМ. БИК: билирубин; общий белок; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; СРБ; мочевина; креатинин; глюкоза; ХС; железо; ферритин. Анализ кала на фекальный кальпротектин (количественный). Иммунохимический ТСК. Мазок из прямой кишки на патогенную микрофлору. Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива ЯК). УЗИ ОБП. Илеоколоноскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы; в отдельный флакон проводится взятие материала для морфологической верификации из выявленных дополнительных образований (солидной язвы) под седацией (при отказе пациента от обезболивания возможно проведение без седации). При высокой активности ЯК и тяжелом состоянии пациента для первичного установления диагноза допускается проведение ректосигмоскопии (желательно до селезеночного изгиба) с множественной биопсией (при отсутствии риска перфорации); илеоколоноскопия откладывается до стабилизации состояния пациента. При высокой активности ЯК и тяжелом состоянии пациента для оценки распространенности поражения допускается выполнение УЗИ кишечной стенки, КТ-колонографии или МРТ-колонографии | БИК: альбумин (при тяжелой диарее). БИК: трансферрин; насыщение трансферрина железом (при необходимости дифференцировать железодефицитную анемию и анемию хронического заболевания). Определение в кале антигенов Campylobacter и E.coli O157:H7 (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива). Анализ кала на токсины Cl. difficile (при первичном обращении, при атипичном (тяжелом) течении рецидива и (или) подозрении на развитие этой инфекции). Определение ЦМВ инфекции (при атипичном (тяжелом) течении заболевания и (или) при решении вопроса о назначении ЛП биологической терапии согласно приложению 2: методом полимеразной цепной реакции (далее – ПЦР) либо иммуногистохимическим методом в биоптатах, полученных при ЭГДС, илеоколоноскопии. Анализ крови на HBsAg, анти-HBcor, анти-HCV, антитела к вирусу иммунодефицита человека (далее – ВИЧ) перед назначением иммуносупрессивных ЛП, ЛП биологической терапии согласно приложению 2. Фенотипирование иммунокомпетентных клеток, определение уровня фактора некроза опухоли-альфа в крови, определение уровня антител к фактору некроза опухоли-альфа, определение уровня антител к бокаловидным клеткам кишечника (при первичном назначении и поддерживающем лечении ЛП биологической терапии согласно приложению 2), терапевтический лекарственный мониторинг (при лечении ЛП биологической терапии согласно приложению 2, иммуносупрессивной терапии (тиопуринами, циклоспорином). Консультация врача – клинического фармаколога. ЭГДС с биопсией из желудка и ДПК (при симптомах со стороны верхних отделов ЖКТ, при сомнительном диагнозе для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кишечной трубки). Обзорная рентгеноскопия брюшной полости (при высокой активности ЯК и необходимости исключения осложнений). Трансабдоминальное УЗИ кишечника, кишечной стенки, включающее цветовое допплеровское картирование с оценкой по модифицированной шкале Limberg согласно приложению 8, для оценки активности воспалительного процесса. Капсульная колоноскопия (при тяжелом состоянии пациента, препятствующем проведению стандартной колоноскопии; при высоком риске осложнений стандартной колоноскопии). Оптическая когерентная томография для дифференциальной диагностики с БК. Остеоденситометрия (при длительном лечении стероидами). Определение в сыворотке крови антинейтрофильных цитоплазматических антител (при трудностях в дифференциальной диагностике с БК). Консультация врача-проктолога (при ЯК, осложненном токсической дилатацией толстой кишки; при тяжелой атаке, не отвечающей на фармакотерапию, при кровотечении, не поддающемся фармакотерапии, при непрерывном течении заболевания, при развитии СПОН, ССВО или шока). Проба Манту или диаскин-тест, или квантифероновый тест, рентгенография органов грудной полости, консультация врача-фтизиатра (перед назначением ЛП биологической терапии согласно приложению 2). Консультация врача – акушера-гинеколога. Консультация врача-онколога (при выявлении дисплазии слизистой оболочки кишечника). Во время беременности: - эндоскопические методы – решение принимается индивидуально для каждого случая; капсульная эндоскопия противопоказана; могут применяться трансабдоминальное УЗИ кишечника, кишечной стенки и МРТ без использования гадолиния |
| 2 | БК | K50 | Оценка статуса питания. ОАК. ОАМ. БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; общий белок; альбумин; СРБ; мочевина; креатинин; глюкоза; ХС; железо; ферритин. Анализ кала на фекальный кальпротектин (количественный метод). Иммунохимический ТСК. Мазок из прямой кишки на патогенную микрофлору. Анализ кала на яйца гельминтов, простейших – при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива. УЗИ ОБП. Илеоколоноскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы; в отдельный флакон проводится взятие материала для морфологической верификации из выявленных дополнительных образований, солидной язвы) под седацией (при отказе пациента от обезболивания возможно проведение без седации). КТ-энтерография или МР-энтерография с подготовкой (пероральный контрастный агент (макрогол, растворенный в воде, объемом 1–2 л) принимается внутрь либо вводится через назоеюнальный зонд за 45 минут до исследования) и внутривенным контрастированием. ЭГДС с биопсией из желудка и ДПК | БИК: трансферрин; насыщение трансферрина железом; витамин В12; фолиевая кислота; калий; кальций; натрий; хлор; витамин D. Определение в кале антигенов Campylobacter и E.coli O157:H7 (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива). Определение в кале антигенов Y. Enterocolitica и (или) анализ крови на антитела к Y. Enterocolitica (при первичном обращении в случае поражения тонкой кишки). Анализ кала на токсины Cl. difficile (при первичном обращении, при атипичном (тяжелом) течении рецидива и (или) подозрении на развитие данной инфекции). Определение ЦМВ инфекции (при атипичном (тяжелом) течении заболевания и (или) при решении вопроса о назначении ЛП биологической терапии согласно приложению 2): методом ПЦР либо иммуногистохимическим методом в биоптатах, полученных при ЭГДС, илеоколоноскопии. Анализ крови на HBsAg, анти-HBcor, анти-HCV, антитела к ВИЧ (перед назначением иммуносупрессивных ЛП, ЛП биологической терапии согласно приложению 2). Фенотипирование иммунокомпетентных клеток, определение уровня фактора некроза опухоли-альфа в крови, определение уровня антител к фактору некроза опухоли-альфа, определение уровня антител к бокаловидным клеткам кишечника (при первичном назначении и поддерживающем лечении ЛП биологической терапии согласно приложению 2), терапевтический лекарственный мониторинг (при лечении ЛП биологической терапии согласно приложению 2, иммуносупрессивной терапии (тиопуринами, метотрексатом). Консультация врача – клинического фармаколога. Трансабдоминальное УЗИ кишечника, кишечной стенки, включающее цветовое допплеровское картирование с оценкой по модифицированной шкале Limberg согласно приложению 8 или шкале IBUS-SAS согласно приложению 9, для ориентировочной оценки протяженности поражения при невозможности проведения тотальной колоноскопии, для предварительной оценки вовлечения тонкой кишки и определения локализации поражения, для медицинского наблюдения в период между илеоколоноскопиями. Трансректальное УЗИ при перианальном поражении и отсутствии стеноза анальной области. Капсульная или инструментально-ассистированная энтероскопия (для оценки вовлечения тонкой кишки). МРТ таза (при подозрении на перианальные свищи). Обзорная рентгеноскопия ОБП или КТА ОБП (при высокой активности и необходимости исключения осложнений). Классическая энтерография. Оптическая когерентная томография для дифференциальной диагностики с ЯК. Антитела к дрожжевым грибкам Saccharomyces cerevisiae (при трудностях в дифференциальной диагностике с ЯК). Консультация врача-хирурга (при БК, осложненной кишечной непроходимостью, гастроинтестинальным кровотечением, токсической дилатацией толстой кишки; при высокой активности заболевания и отсутствии ответа на фармакотерапию, при непрерывном течении заболевания). Проба Манту или диаскин-тест, или квантифероновый тест, рентгенография органов грудной полости, консультация врача-фтизиатра (перед назначением ЛП биологической терапии согласно приложению 2). Консультация врача-онколога (при выявлении дисплазии слизистой оболочки кишечника). Консультация врача – акушера-гинеколога. Остеоденситометрия при тонкокишечном поражении и (или) длительном приеме стероидов. Во время беременности: - эндоскопические методы – решение принимается индивидуально для каждого случая; - капсульная эндоскопия противопоказана; - могут применяться трансабдоминальное УЗИ кишечника, кишечной стенки и МРТ без использования гадолиния |
| 3 | Микроскопические колиты | K52.8 | Оценка статуса питания. ОАК. БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; общий белок; СРБ; мочевина; креатинин; глюкоза; ХС. ОАМ. Иммунохимический ТСК, анализ кала на фекальный кальпротектин. Мазок из прямой кишки на патогенную микрофлору. Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие. УЗИ ОБП. Илеоколоноскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы; в отдельный флакон проводится взятие материала для морфологической верификации из выявленных дополнительных образований, солидной язвы) под седацией (при отказе пациента от обезболивания возможно проведение без седации) | БИК: альбумин; натрий; калий; хлор (при тяжелой диарее). ЭГДС с биопсией из желудка и ДПК (при сомнительном диагнозе для исключения целиакии, болезни Уиппла, БК, неопластического процесса и других заболеваний кишечной трубки). Определение в кале антигенов Campylobacter и E.coli O157:H7 (при резистентности к лечению). Анализ кала на токсины Cl. difficile (при наличии факторов риска инфекции Cl. difficile). Серологические маркеры целиакии – антитела классов IgA, IgG к тканевой трансглютаминазе, деамидированным пептидам глиадина, эндомизию |
| 4 | СРК | К.58 | Оценка статуса питания. Оценка наличия признаков, относящихся к «симптомам тревоги» согласно приложению 13. ОАК. ОАМ. БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; глюкоза; ХС; амилаза; СРБ. Электрокардиография (далее – ЭКГ). Иммунохимический ТСК. Исследование кала на яйца гельминтов, простейшие, патогенную кишечную флору (при преобладании диареи или смешанного нарушения стула). УЗИ ОБП. Колоноскопия с биопсией из выявленных дополнительных образований, солидной язвы (в возрасте старше 50 лет или при отягощенной наследственности по новообразованиям кишечника (рак, полипы) | Анализ кала на фекальный кальпротектин количественно (при диарее). Илеоколоноскопия с биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела, включая подвздошную и прямую кишку; в отдельный флакон проводится взятие материала для морфологической верификации из выявленных дополнительных образований, солидной язвы) независимо от возраста – при наличии признаков, относящихся к «симптомам тревоги» согласно приложению 13, положительном иммунохимическом ТСК или значении кальпротектина в кале выше верхней границы референского диапазона. Анализ крови на антитела к деамидированным пептидам глиадина (Ig A, Ig G), тканевой трансглютаминазе (Ig A, Ig G), эндомизию (Ig A, Ig G) – при СРК с диареей, резистентности к стандартной терапии, наличии признаков, относящихся к «симптомам тревоги» согласно приложению 13. Тиреотропный гормон. ЭГДС – при сопутствующих симптомах диспепсии. Биопсия постбульбарного отдела ДПК – при СРК с диареей, резистентной к стандартной терапии. Консультация врача – акушера-гинеколога, УЗИ малого таза (при болевом синдроме в нижних отделах живота). Ирригоскопия с двойным контрастированием – при невозможности проведения колоноскопии. Водородные дыхательные тесты на мальабсорбцию лактозы, фруктозы, СИБР – при диарее или метеоризме, резистентным к стандартной терапии. Консультация врача-психотерапевта – при недостаточной эффективности стандартной терапии. При обследовании пациентов с симптомами тревоги в случае выявления признаков полипозного синдрома кишечника согласно приложению 18: молекулярно-генетическое тестирование с последующей консультацией врача- хирурга, врача-проктолога для определения лечебной тактики (эндоскопической полипэктомии, хирургического вмешательства), а также проведение медико- генетического консультирования в случае установления наследственной природы заболевания |
| 5 | ДБ | K57 | Измерение длины тела, массы тела, ИМТ. Оценка наличия признаков, относящихся к «симптомам тревоги» согласно приложению 13. ОАК. ОАМ. БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; глюкоза; ХС; амилаза; СРБ. ЭКГ. УЗИ ОБП и кишечной стенки. Иммунохимический ТСК. Обзорная рентгенография ОБП. КТА ОБП. Консультация врача-хирурга (при подозрении на осложненную ДБ). Ирригоскопия (при подтвержденной неосложненной ДБ) | УЗИ органов малого таза, осмотр врача – акушера-гинеколога (при болях в нижних отделах живота). Колоноскопия (с биопсией из выявленных дополнительных образований, солидной язвы). КТА (МРТ) органов малого таза (при наличии абдоминальной массы) |
| 6 | Целиакия | K90.0 | Оценка статуса питания. ОАК. ОАМ. БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; общий белок; альбумин; глюкоза; ХС; железо; ферритин. Определение серологических маркеров целиакии: антител к деамидированным пептидам глиадина (Ig A, Ig G), тканевой трансглютаминазе (Ig A, Ig G), эндомизию (Ig A, Ig G) . ЭКГ. УЗИ ОБП, включая оценку тонкой кишки. ЭГДС с биопсией из луковицы ДПК (2 фрагмента) и постбульбарного отдела (3 фрагмента) | БИК: насыщение трансферрина железом; кальций; фосфор; витамин В12; фолиевая кислота; витамин D (при наличии серологических или морфологических критериев целиакии). БИК: натрий; калий; хлор (при тяжелой диарее, рвоте). Мазок из прямой кишки на патогенную микрофлору (включая определение Campylobacter и E.coli O157:H7) – при первичном обращении по поводу диареи. Анализ кала на токсин Cl. difficile – при первичном обращении по поводу диареи. Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие – при первичном обращении по поводу диареи. Остеоденситометрия (при наличии серологических или морфологических критериев целиакии). ЭГДС с увеличением. Энтероскопия (капсульная, инструментально-ассистированная) при противоречивых результатах или недостаточной информативности предыдущих исследований. HLA-типирование (для исключения целиакии при сомнительных результатах других исследований) |
| 7 | СКК | К91.2 | Оценка статуса питания. Инструментальные методы оценки состава тела. ОАК. ОАМ. БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; общий белок; альбумин; СРБ; мочевина; креатинин; глюкоза; ХС; калий; кальций; натрий; хлор; сывороточное железо; ферритин; трансферрин; витамин D; витамин В12; фолиевая кислота. Коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, активность протромбинового комплекса по Квику), а также Д-димеры (при наличии центрального венозного катетера). Мазок из прямой кишки на патогенную микрофлору. Анализ кала на токсин Cl. difficile (после хирургического вмешательства, при длительной госпитализации, при атипичном (тяжелом) течении). Копрограмма. УЗИ ОБП. ЭКГ. Остеоденситометрия | БИК: преальбумин; ретинол-связывающий протеин; магний; фосфаты; насыщение трансферрина железом. Оценка сывороточного уровня цитруллина при длительном ПП для принятия решения о возможности комбинации с ЭП или переводе на ЭП. Определение фекального кальпротектина, предпочтительно количественным методом (для ориентировочной оценки воспалительной активности заболевания). Определение в кале антигенов Campylobacter и E.coli O157:H7 (при атипичном (тяжелом) течении). Определение в кале антигенов Y. Enterocolitica и (или) анализ крови на антитела к Y. Enterocolitica (при атипичном (тяжелом) течении). Водородный дыхательный тест для диагностики СИБР, мальабсорбции лактозы, фруктозы, сорбита при подозрении на их развитие. Энтероскопия инструментально – ассистированная с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду для диагностики СИБР. ЭГДС с биопсией из желудка и ДПК (при симптомах со стороны верхних отделов ЖКТ для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кишечной трубки). Илеоколоноскопия с множественной биопсией для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кишечной трубки (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы; в отдельный флакон проводится взятие материала для морфологической верификации из выявленных дополнительных образований, солидной язвы) под седацией (при отказе пациента от обезболивания возможно проведение без седации). Трансабдоминальное УЗИ кишечника, кишечной стенки (для ориентировочной оценки протяженности поражения при невозможности проведения тотальной илеоколоноскопии, для предварительной оценки вовлечения тонкой кишки в воспалительный процесс, формирования стриктур и определения локализации поражения). КТ-энтерография или МР-энтерография, капсульная или инструментально – ассистированная энтероскопия через стомийное отверстие (для оценки вовлечения тонкой кишки в воспалительный процесс либо для уточнения осложнений (послеоперационные стриктуры, свищи). Обзорная рентгенография ОБП (при необходимости исключения осложнений). Консультация врача-хирурга (при развитии хирургических осложнений, тяжелом течении заболевания и отсутствии ответа на фармакотерапию, при отсутствии кишечной адаптации). Консультация врача-онколога (при выявлении дисплазии слизистой оболочки кишечника) |
| 8 | ХСБК | К55.1 | Оценка статуса питания. ОАК. ОАМ. БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; глюкоза; ХС; амилаза; СРБ. УЗИ ОБП и ультразвуковая допплерография брюшной аорты и мезентеральных артерий. ЭГДС. Мультиспиральная КТ с ангиоусилением (нативная, артериальная и венозная фазы с толщиной скана < 1 мм с последующей 3Д-реконструкцией), мультиспиральная КТ с ангиоусилением ОБП – для верификации поражения МА и исключения опухолевого процесса, оценки коллатерального кровоснабжения и его архитектоники. Консультация врача-ангиохирурга (при стенозе одной ВБА, ЧС > 70 %, либо сочетанного поражения МА со стенозом ВБА > 50 % и окклюзии НБА и ЧС; наличие аневризм МА или аорты; мультифокальном атеросклерозе с поражением МА, почечных артерий, аорто-подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей) | Илеоколоноскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы; в отдельный флакон проводится взятие материала для морфологической верификации из выявленных дополнительных образований, солидной язвы) под седацией (при отказе пациента от обезболивания возможно проведение без седации) – при отягощенной наследственности по новообразованиям кишечника (рак, полипы), при наличии неустойчивого стула, диареи или запора, при наличии признаков, относящихся к «симптомам тревоги» согласно приложению 13, при результате ТСК, выходящем за пределы референсного диапазона, или значении фекального кальпротектина, превышающем референсный диапазон. При преобладании диареи или смешанного нарушения стула – анализ крови на антитела к тканевой трансглютаминазе (IgA, IgG) и деамидированному глиадину (IgA, IgG); водородные дыхательные тесты на мальабсорбцию лактозы, фруктозы, СИБР. Оптическая эндоскопическая спектроскопия или биохимические маркеры – для оценки мезентериальной ишемии и функционального резерва локального кровотока. Рентген-контрастная селективная цифровая субтракционная ангиография мезентеральных артерий с оценкой градиента давления – при хирургическом (интервенционном) вмешательстве |
| 9 | СКЧС | I77.4 | Оценка статуса питания. ОАК. ОАМ. БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; глюкоза; ХС; амилаза; СРБ. ЭКГ. Тиреотропный гормон. ЭГДС. УЗИ ОБП и УЗДАС брюшной аорты, ЧС с функциональными пробами, ВБА. МСКТ ОБП. Консультация врача-хирурга или врача-ангиохирурга (при наличии анатомических данных, характерных для СКЧС) | Илеоколоноскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы; в отдельный флакон проводится взятие материала для морфологической верификации из выявленных дополнительных образований/солидной язвы) под седацией (при отказе пациента от обезболивания возможно проведение без седации) – пациентам в возрасте старше 40 лет; независимо от возраста – при отягощенной наследственности по новообразованиям кишечника (рак, полипы), при наличии неустойчивого стула, диареи или запора; при наличии признаков, относящихся к «симптомам тревоги» согласно приложению 13, при результате ТСК, выходящего за предел референсного диапазона, или значении фекального кальпротектина, превышающем референсный диапазон. При преобладании диареи или смешанного нарушения стула – анализ крови на антитела тканевой трансглютаминазе (IgA, IgG) и к деамидированному глиадину (IgA, IgG); водородные дыхательные тесты на мальабсорбцию лактозы, фруктозы, СИБР. Консультация врача-психотерапевта в периоперационном периоде для комплексной поведенческой терапии, фармакотерапии |
Приложение 2
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
ЛП биологической терапии
| № | Наименование ЛП | Форма выпуска, доза и режим введения |
|---|---|---|
| 1 | Инфликсимаб | Лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 100 мг во флаконах. Введение ЛП внутривенное капельное медленное (в течение не менее 2 часов), внутривенно 5 мг/кг однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии, далее каждые 8 недель (отсчет от третьей инфузии индукционной терапии). После минимум 2 внутривенных инфузий возможен перевод на форму для подкожного введения 120 мг/мл (предварительно наполненные шприцы, шприц-ручки) – начинается через 4 недели после последней внутривенной инфузии инфликсимаба, вводится подкожно в дозе 120 мг каждые 2 недели |
| 2 | Адалимумаб | Раствор для инъекций (подкожного введения) 40 мг/0,8 мл; 40 мг/0,4 мл). Подкожно 160 мг однократно, затем 80 мг через 2 недели и далее 40 мг каждые 2 недели |
| 3 | Голимумаб | Раствор для подкожного введения 50 мг/мл, (шприц-ручка 0,5 мл) в начальной дозе 200 мг подкожно, затем 100 мг через 2 недели, далее 100 мг каждые 4 недели |
| 4 | Ведолизумаб | Порошок для приготовления раствора для инфузий 300 мг во флаконе. 300 мг внутривенно капельно однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии, далее каждые 8 недель (отсчет от третьей инфузии индукционной терапии). После по меньшей мере 2 внутривенных инфузий возможен перевод на форму ведолизумаба для подкожного введения (раствор для подкожного введения 108 мг/мл в дозе 108 мг подкожно каждые 2 недели для поддерживающей терапии ЯК, БК) |
| 5 | Устекинумаб | Раствор во флаконах, шприцах 45 мг/0,5 мл, 90 мг/мл. Первая доза вводится внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа): для веса пациента до 55 кг – 260 мг; 55–85 кг – 390 мг; более 90 кг – 520 мг. Через 8 недель после первой внутривенной инфузии – поддерживающая доза для пациентов любого веса: 90 мг подкожно, далее по 90 мг подкожно каждые 8 недель |
| 6 | Тофацитиниб (применяется для лечения ЯК) | Таблетки немедленного высвобождения 5 мг, индукционная терапия: 10 мг 2 раза в сутки внутрь ежедневно не менее 8 недель, далее поддерживающая терапия 5 мг 2 раза в сутки внутрь. Таблетки в форме замедленного высвобождения 11 мг, индукционная терапия: 22 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно не менее 8 недель, далее поддерживающая терапия 10 мг 1 раз в сутки внутрь |
| 7 | Озанимод (применяется для лечения ЯК) | Капсулы 0,23 мг, 0,46 мг, 0,92 мг. С 1 по 4 день: 0,23 мг 1 раз в сутки внутрь; с 5 по 7 день: 0,46 мг 1 раз в сутки внутрь; с 8 дня и далее (поддерживающая терапия): 0,92 мг 1 раз в сутки внутрь |
Приложение 3
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Шкала Мейо для оценки активности ЯК*
| № | Признак | Балл |
|---|---|---|
| 1 | Частота дефекаций: | Частота дефекаций: |
| 1.1 | нормальное количество дефекаций для данного пациента | 0 |
| 1.2 | на 1–2 дефекации больше нормы | 1 |
| 1.3 | на 3–4 дефекации больше нормы | 2 |
| 1.4 | на 5 и более дефекаций больше нормы | 3 |
| 2 | Ректальное кровотечение: | Ректальное кровотечение: |
| 2.1 | видимые следы крови отсутствуют | 0 |
| 2.2 | менее, чем в половине случаев наблюдаются прожилки крови в кале | 1 |
| 2.3 | в большинстве случаев в кале присутствует кровь | 2 |
| 2.4 | выделяется только кровь | 3 |
| 3 | Эндоскопические данные: | Эндоскопические данные: |
| 3.1 | норма | 0 |
| 3.2 | минимальная активность (эритема, обеднение сосудистого рисунка, минимальная ранимость) | 1 |
| 3.3 | умеренная активность (выраженная эритема, отсутствие сосудистого рисунка, контактная кровоточивость (ранимость), эрозии | 2 |
| 3.4 | выраженная активность (спонтанная кровоточивость, язвы) | 3 |
| 4 | Общая оценка врача-специалиста: | Общая оценка врача-специалиста: |
| 4.1 | норма | 0 |
| 4.2 | легкое заболевание | 1 |
| 4.3 | заболевание средней тяжести | 2 |
| 4.4 | тяжелое заболевание | 3 |
Интерпретация результатов:
< 2 – ремиссия;
2–5 – легкая активность;
6–9 – средняя активность;
10–12 – высокая активность.
Приложение 4
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Оценка статуса питания по ИМТ
| № | ИМТ | Оценка статуса питания |
|---|---|---|
| 1 | 18,5–24,9 | норма |
| 2 | 17,0–18,4 | недостаточность питания легкой степени |
| 3 | 16,0–16,90 | недостаточность питания средней степени |
| 4 | менее 16 | недостаточность питания тяжелой степени |
| 5 | 25,0–29,9 | избыточная масса тела |
| 6 | 30,0–34,9 | ожирение 1 степени |
| 7 | 35,0–39,9 | ожирение 2 степени |
| 8 | 40,0 и более | ожирение 3 степени |
Приложение 5
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Критерии высокого нутритивного риска
| 1 | Потеря веса более 10–15 % за 6 месяцев |
|---|---|
| 2 | ИМТ < 18,5 кг/м2 |
| 3 | Балл по шкале скрининга нутритивного риска (NSR) > 3 |
| 4 | Сывороточный альбумин < 30 г/л (при отсутствии дисфункции печени или почек) |
Приложение 6
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Шкала нутритивного риска (NSR)
| Начальный этап оценки – выбор пациентов, которым требуется скрининг по шкале нутритивного риска (NSR): | |
|---|---|
| 1 | ИМТ < 20,5 кг/м2? |
| 2 | Похудел ли пациент за последние 3 месяца? |
| 3 | Снизилось ли употребление пищи за последнюю неделю? |
| 4 | Находится ли пациент в тяжелом состоянии (нуждается в интенсивной терапии)? |
| При положительном ответе на один или несколько вопросов осуществляется скрининг по шкале нутритивного риска (NSR), который включает: | |
| - оценку наличия недостаточности питания: | |
| Нет (0 баллов) | Нормальный статус питания |
| Легкая (1 балл) | Потеря веса > 5 % за 3 месяца или употребление пищи < 50–75 % от нормы за последнюю неделю |
| Умеренная (2 балла) | Потеря веса > 5 % за 2 месяца или ИМТ 18,5–20,5 кг/м2 + нарушенное общее состояние, или употребление пищи 25–50 % от нормы за последнюю неделю |
| Тяжелая (3 балла) | Потеря веса > 5 % за 1 месяц (15 % за 3 месяца) или ИМТ < 18,5 кг/м2 + нарушенное общее состояние, или употребление пищи < 25 % от нормы за последнюю неделю |
| - оценку тяжести заболевания: | |
| Нет (0 баллов) | Нормальные потребности в питании |
| Легкая (1 балл) | Перелом бедра, хронические заболевания: цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гемодиализ, сахарный диабет, онкологические заболевания |
| Умеренная (2 балла) | Большие абдоминальные хирургические вмешательства, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелая пневмония, гематологические злокачественные опухоли |
| Тяжелая (3 балла) | Травмы головы, трансплантация костного мозга, цирроз печени с тяжелой инфекцией, пациенты отделений интенсивной терапии (балл по шкале APACHE II > 10) |
| - определение общего балла: | |
| Общий балл = балл недостаточности питания + балл тяжести заболевания + 1 балл (если возраст пациента > 70 лет) | |
Приложение 7
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Клиническая диагностика саркопении*
| № | Показатель | Значение, при котором диагностируется саркопения | Примечание |
|---|---|---|---|
| 1 | Оценка мышечной массы: | Оценка мышечной массы: | Оценка мышечной массы: |
| 1.1 | Антропометрия: | Антропометрия: | Антропометрия: |
| 1.1 | скорректированная площадь мышц плеча | < 21,4 см2 для мужчин, < 21,6 см2 для женщин | Определяется по формуле: [(ОП – 3,142 x ТКЖСТ)2/12,57]–i, где: ОП – окружность плеча, см; ТКЖСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом, мм; i = 10 для мужчин, i = 6,5 для женщин |
| 1.2 | Биоимпедансный анализ: | Биоимпедансный анализ: | Биоимпедансный анализ: |
| 1.2 | индекс безжировой массы (FFMI); индекс скелетной мускулатуры (SMI) | < 17 кг/м2 для мужчин, < 15 кг/м2 для женщин; < 8,87 кг/м2 для мужчин, < 6,42 кг/м2 для женщин | |
| 1.3 | КТ: | КТ: | КТ: |
| 1.3 | Индекс скелетной мускулатуры | < 55 см/м2 для мужчин, < 39 см/м2 для женщин | Определяется на уровне L3. Используется только, если КТ проводится по другим медицинским показаниям |
| 1.4 | Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия: | Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия: | Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия: |
| 1.4 | Аппендикулярный индекс скелетной мускулатуры | < 7,26 кг/м2 для мужчин, < 4,45 кг/м2 для женщин | |
| 2 | Оценка мышечной силы: | Оценка мышечной силы: | Оценка мышечной силы: |
| 2.1 | Ручная динамометрия: | Ручная динамометрия: | Ручная динамометрия: |
| 2.1 | Сила сжатия, стандартизованная по ИМТ | Мужчины: < 29 кг при ИМТ < 24 кг/м2, < 30 кг при ИМТ 24,1–28 кг/м2, < 32 кг при ИМТ > 28 кг/м2. Женщины: < 17 кг при ИМТ < 23 кг/м2, < 1 7,3 кг при ИМТ 23,1–26 кг/м2, < 18 кг при ИМТ 26,1–29 кг/м2, < 21 кг при ИМТ > 29 кг/м2 | |
| 3 | Оценка физических возможностей: | Оценка физических возможностей: | Оценка физических возможностей: |
| 3.1 | Вставание и ходьба на время | Время, которое требуется, чтобы встать со стула, пройти 3 метра, развернуться, вернуться обратно к стулу и сесть, составляет > 10 с | |
| 4 | Использование опросника SARC-F | Использование опросника SARC-F | Использование опросника SARC-F |
| 4 | Компонент | Вопрос | Оценка |
| 4 | Сила | Насколько выраженные затруднения вы испытываете, чтобы поднять и нести вес 4,5 кг? | Никаких = 0 Некоторые = 1 Выраженные или не в состоянии = 2 |
| 4 | Помощь при ходьбе | Насколько выраженные затруднения вы испытываете при ходьбе по комнате? | Никаких = 0 Некоторые = 1 Выраженные, нуждаюсь в помощи или не в состоянии = 2 |
| 4 | Вставание со стула | Насколько выраженные затруднения вы испытываете при со стула или кровати? | Никаких = 0 Некоторые = 1 Выраженные или не в состоянии без посторонней помощи = 2 |
| 4 | Подъем по лестнице | Насколько выраженные затруднения вы испытываете при подъеме на пролет из 10 ступеней? | Никаких = 0 Некоторые = 1 Выраженные или не в состоянии = 2 |
| 4 | Падения | Сколько раз за последний год вы падали? | Ни разу = 0 1–3 раза = 1 4 или более раз = 2 |
Сумма баллов > 4 является предиктором саркопении и плохого прогноза.
Приложение 8
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Модифицированная шкала B.Limberg
| № | Степень | Характеристика |
|---|---|---|
| 1 | 0 | Стенка кишки < 3 мм, васкуляризация не визуализируется |
| 2 | 1 | Имеется утолщение стенки кишки, васкуляризация не визуализируется |
| 3 | 2 | Имеется утолщение стенки кишки, васкуляризация в виде коротких линий |
| 4 | 3 | Имеется утолщение стенки кишки, васкуляризация в виде длинных линий |
| 5 | 4 | Имеется утолщение стенки кишки, васкуляризация в виде длинных линий, захватывающих брыжейку |
Приложение 9
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Шкала IBUS-SAS
| № | Степень | Характеристика |
|---|---|---|
| 1 | 0 | Васкуляризация отсутствует |
| 2 | 1 | Васкуляризация в виде коротких линий |
| 3 | 2 | Васкуляризация в виде длинных линий внутри кишечника |
| 4 | 3 | Васкуляризация в виде длинных линий внутри кишечника и снаружи кишечника |
Приложение 10
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
ИАБК*
| № | Признак | Балл | Множитель |
|---|---|---|---|
| 1 | Количество дефекаций неоформленным стулом за неделю (сумма дефекаций за 7 дней) | Указать количество дефекаций неоформленным стулом суммарно за 7 дней | x 2 |
| 2 | Абдоминальная боль (сумма баллов за 7 дней) | 0 – нет; 1 – легкая; 2 – умеренная; 3 – тяжелая | x 5 |
| 3 | Общее самочувствие (сумма баллов за 7 дней) | 0 – хорошее; 1 – слегка нарушено; 2 – плохое; 3 – очень плохое; 4 – ужасное | x 7 |
| 4 | Осложнения (сумма баллов за все имеющиеся осложнения) | 0 – нет; 20 – артралгия; 20 – увеит или ирит; 20 – узловая эритема, афтозный стоматит или гангренозная пиодермия; 20 – анальная трещина, фистула или абсцесс; 20 – фистула другой локализации; 20 – температура > 37,5 в последнюю неделю | |
| 5 | Прием лоперамида или опиатов по поводу диареи | 0 – нет; 1 – да | x 30 |
| 6 | Абдоминальная масса | 0 – нет; 2 – сомнительная; 5 – определенная | x 10 |
| 7 | Гематокрит < 0,47 у мужчин или < 0,42 у женщин | 0 – нет; 1 – да | x 6 |
| 8 | Масса тела – процент снижения массы тела по отношению к должной массе тела | указать в процентах | x 1 |
Интерпретация результатов:
< 150 – ремиссия;
150–220 – легкая активность;
220–450 – средняя активность;
> 450 – высокая активность.
Приложение 11
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Шкала эндоскопической активности послеоперационного рецидива БК по Rutgeerts
| № | Степень | Эндоскопические признаки |
|---|---|---|
| 1 | i0 | Отсутствие признаков воспаления |
| 2 | i1 | 5 и менее афтозных поражений |
| 3 | i2 | Более 5 афтозных поражений, окруженных неизмененной слизистой оболочкой, или прерывистые участки более обширных поражений, или поражение, ограниченное илеоколической областью |
| 4 | i3 | Диффузный афтозный илеит с диффузным воспалением слизистой оболочки |
| 5 | i4 | Диффузное воспаление с большими язвами, узлами и (или) стенозом |
Приложение 12
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
БШФС
| № | Тип | Характеристика |
|---|---|---|
| 1 | Тип 1 | Отдельные твердые комки, как орехи, пассаж затруднен |
| 2 | Тип 2 | Имеющий форму колбаски, но из комочков |
| 3 | Тип 3 | Подобно колбаске, но с трещинами на ее поверхности |
| 4 | Тип 4 | Подобно колбаске или змее, гладкий и мягкий |
| 5 | Тип 5 | Мягкие комочки с ровными краями (пассаж мягкий) |
| 6 | Тип 6 | Рыхлые комочки с рваными краями, кашицеобразный |
| 7 | Тип 7 | Водянистый, никаких твердых фрагментов, полностью жидкий |
Приложение 13
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Признаки, относящиеся к «симптомам тревоги»
Немотивированное похудение.
Лихорадка.
Повторная рвота.
Дисфагия.
Примесь крови в кале или положительный тест на ТСК.
Рвота «кофейной гущей».
Черный дегтеобразный кал.
Пальпируемое образование в животе.
Лимфаденопатия.
Анемия.
Повышение СОЭ.
Гепатомегалия.
Начало симптомов в возрасте старше 50 лет.
Отягощенная наследственность по раку толстой кишки.
Отягощенная наследственность по раку желудка.
Появление симптомов в ночное время (ночная диарея, ночные боли).
Короткий анамнез (менее 6–12 месяцев).
Приложение 14
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Оценка степени обезвоживания при диарее
| № | Что оценивается | Степень нарушения | Степень нарушения | Степень нарушения |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Общее состояние | Хорошее, активное | Беспокойное, раздражительное | Заторможенное или без сознания |
| 2 | Глаза | В норме | Запавшие | Запавшие |
| 3 | Жажда | Нет, пьет обычно | Жажда, жадно пьет | Пьет плохо или не может пить |
| 4 | Кожная складка | Расправляется быстро | Расправляется медленно | Расправляется очень медленно |
| 5 | Потеря массы тела | < 5 % | 5–10 % | > 10 % |
| 6 | Степень обезвоживания | Нет | Умеренное | Тяжелое |
Приложение 15
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Медицинская профилактика дегидратации при диарее
| Обильное питье | |
|---|---|
| можно пить: | нельзя пить: |
| раствор ПРС; рисовый отвар с солью или без; йогуртовый напиток; овощной или куриный суп; раствор: соль 3 г/л (полная чайная ложка без верха) + сахар 18 г/л; питьевая вода; некрепкий чай без сахара; свежеприготовленный фруктовый сок без сахара | газированные прохладительные напитки; фруктовые соки с сахаром; чай с сахаром; кофе; растворы, обладающие стимулирующим, мочегонным или слабительным действием |
Приложение 16
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Регидратационная терапия
| № | Степень обезвоживания | Регидрационная терапия |
|---|---|---|
| 1 | Умеренно обезвоживание | Пероральная регидратационная терапия с использованием раствора ПРС: прекратить прием пищи на 4 часа; количество ПРС в первые 4 часа: 2200–4000 мл или (масса тела, кг x 75); переоценка признаков обезвоживания через 4 часа; при умеренном обезвоживании – продолжать прием ПРС, возобновить прием пищи; при тяжелом обезвоживании – внутривенная регидратационная терапия |
| 2 | Тяжелое обезвоживание | Внутривенная регидратационная терапия: предпочтительно использовать раствор электролитов для инфузий (Рингера). Могут использоваться: натрия хлорид (раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл), другие солевые растворы (раствор глюкозы не применяется); количество вводимого внутривенно раствора в первые 30 минут: 30 мл/кг; количество вводимого внутривенно раствора в последующие 2,5 часа: 70 мл/кг; переоценка признаков обезвоживания каждые 1–2 часа; при отсутствии улучшения – увеличение скорости инфузии; пероральный прием раствора ПРС (5 мл/кг в час) |
Приложение 17
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Составы растворов ПРС с низкой осмолярностью
| № | Компонент | Молярная концентрация | Количество |
|---|---|---|---|
| 1 | Натрий | 75 ммоль/л | натрия хлорид – 2,6 г/л |
| 2 | Хлорид | 65 ммоль/л | натрия хлорид – 2,6 г/л |
| 3 | Калий | 20 ммоль/л | калия хлорид – 1,5 г/л |
| 4 | Цитрат | 10 ммоль/л | 2,9 г/л |
| 5 | Глюкоза | 75 ммоль/л | 13,5 г/л |
| 6 | Осмолярность | 245 моль/л |
Приложение 18
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»
Полипозные синдромы кишечника
| № | Полипозный синдром (согласно гистологии) | Название синдрома | Ген | Критерии синдрома |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Аденоматозный | Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки | АРС | Классический вариант: > 100 аденом в толстой кишке |
| 1 | Аденоматозный | Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки | АРС | Аттенуированный вариант: < 100 аденом в толстой кишке |
| 1 | Аденоматозный | MUTYH – ассоциированный полипозный синдром толстой кишки | MUTYH | 20–100 аденом в толстой кишке |
| 2 | Гамартомный | Синдром Пейтца – Егерса | STK11, LKB1 | > 2 гистологически подтвержденных полипов Пейтца – Егерса; любое количество полипов Пейтца – Егерса у пациентов с отягощенной наследственностью по синдрому Пейтца – Егерса; наличие характерной меланиновой пигментации (чаще букальная слизистая, красная кайма губ) у пациентов с отягощенной наследственностью по синдрому Пейтца – Егерса; любое количество полипов Пейтца – Егерса у пациентов с характерной пигментацией |
| 2 | Гамартомный | Ювенильный полипозный синдром | SMAD4, BMPR1A | > 5 ювенильных полипов в толстой кишке или в любой другом отделе ЖКТ; любое количество ювенильных полипов у пациентов, имеющих отягощенную наследственность по ювенильному полипозному синдрому |
| 3 | Зубчатый | Зубчатый полипозный синдром | Не известен | > 5 зубчатых образований проксимальнее сигмовидной кишки, из которых > 2 размером > 10 мм; > 20 зубчатых образований любого размера в толстой кишке |