Диагностика и лечение болезни Вильсона (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.11.2025 № 185

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями печени (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – B18 Хронический вирусный гепатит, Е80.4 Синдром Жильбера, Е83.0 Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона), Е83.1 Нарушения обмена железа (гемохроматоз), К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень), K70.1 Алкогольный гепатит, К70.3 Алкогольный цирроз печени, K71 Токсическое поражение печени, K73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках, К74.3 Первичный билиарный цирроз, К74.4 Вторичный билиарный цирроз, К74.5 Билиарный цирроз неуточненный, К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени, K76.0 Жировая печень (дегенерация печени), не классифицированная в других рубриках, К83 Другие болезни желчевыводящих путей).
2. Диагностика заболеваний печени установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке-вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 7
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ВИЛЬСОНА

117. Болезнью Вильсона является хроническое заболевание печени, обусловленное нарушением метаболизма меди, способное прогрессировать до фульминантной ПН, хронического гепатита или ЦП.

E83.0 – Нарушения обмена меди

118. Болезнь Вильсона может быть диагностирована при наличии у пациента одного или нескольких следующих симптомов:

нарушение функции печени неясной этиологии, независимо от возраста;
необъяснимое заболевание печени, связанное с неврологическим или психиатрическим расстройством;
острая ПН при неиммунной гемолитической анемии, включая острый внутрисосудистый гемолиз;
рецидивирующий самоограничивающийся гемолиз.

119. Для оценки степени тяжести болезни Вильсона используются следующие критерии:

при наличии гепатита оценка степени активности и тяжести осуществляется в соответствии с пунктом 21 настоящего клинического протокола, при наличии ЦП – согласно приложению 21;
при острой ПН (оценка по прогностическому индексу болезни Вильсона, проявляющейся острой ПН осуществляется в соответствии с основными предиктивными индексами при болезнях печени согласно приложению 6).

120. Клиническими критериями болезни Вильсона являются:

возраст манифестации 5–45 лет;
печень: повышение активности трансаминаз; гепатомегалия; изолированная спленомегалия; стеатоз; острый гепатит; хронический гепатит; ЦП; острая ПН;
нервная система: тремор; непроизвольные движения конечностей, головы; нарушение координации движений, походки; мышечная дистония; дизартрия; дисфония; дисфагия; головные боли;
психоэмоциональная сфера: изменение личности; депрессия; невроз; психоз; снижение памяти, когнитивных функций; изменение интеллекта; психоэмоциональные расстройства; нарушения поведения, сна;
глаза: кольцо Кайзера – Флейшера; помутнение хрусталика (катаракта в виде «подсолнуха»);
почки: проксимальная канальцевая дисфункция; нефролитиаз;
кровь: гемолитическая анемия с отрицательной реакцией Кумбса;
органы эндокринной и половой систем: задержка полового созревания; гинекомастия; менструальные нарушения; снижение фертильности; спонтанные аборты; нарушение толерантности к глюкозе; гипопаратиреоидизм; акромегалия;
опорно-двигательный аппарат: ранний остеопороз; спонтанные переломы; артриты; артропатии крупных суставов; рабдомиолиз;
кожа: гиперпигментация; голубые лунки у ногтевого ложа;
другие органы: кардиомиопатия; холелитиаз; панкреатит.

121. Диагностическими критериями болезни Вильсона являются:

121.1. кольца Кайзера – Флейшера и положительные результаты биохимических тестов обмена меди: снижение церулоплазмина сыворотки крови; суточная экскреция меди с мочой > 100 мкг в сутки;

121.2. выявление мутаций гена АТР7В (не является обязательным при наличии у пациента диагностических критериев, указанных в подпункте 121.1 настоящего пункта).

Отсутствие мутаций не исключает заболевание. Большинство пациентов являются компаундгетерозиготами (несут две разные мутации);

121.3. может быть использована балльная система диагностики болезни Вильсона согласно приложению 26;

121.4. картина острой ПН при болезни Вильсона:

тяжелая Кумбс-негативная гемолитическая анемия (острый внутрисосудистый гемолиз);
коагулопатия, нечувствительная к парентеральному введению витамина К;
относительно умеренное повышение активности сывороточных аминотрансфераз (обычно < 2000 Е/л);
нормальная или субномальная активность ЩФ (как правило, < 40 Е/л);
быстрое прогрессирование до почечной недостаточности.

Болезнь Вильсона следует заподозрить у любого пациента с острой ПН с неиммунной гемолитической анемией, включая острый внутрисосудистый гемолиз, и провести диагностические исследования с оценкой необходимости ТП.

122. Формулировка диагноза болезни Вильсона включает:

нозологию;
генотип (при возможности);
форму поражения печени;
поражение других органов.

Пример формулировки диагноза:

«Болезнь Вильсона, генотип H1069Q/H1069Q, ЦП, класс А, активный (по лабораторным данным). ПГ (дилатация ВВ и селезеночной вен, спленомегалия), поражение нервной системы» (согласно заключению врача-невролога).

123. Целями лечения пациента с болезнью Вильсона являются:

начальная фаза терапии: достижение отрицательного баланса меди;
поддерживающая фаза: поддержание достигнутого баланса меди;
коррекция осложнений.

125. Оценка статуса питания проводится:

по ИМТ согласно приложению 15;
по критериям высокого нутритивного риска согласно приложению 16;
по шкале нутритивного риска (NSR) согласно приложению 17;
в соответствии с клинической диагностикой саркопении согласно приложению 18;
инструментальными методами: биоимпедансный анализ состава тела человека; двойная рентгеновская абсорбциометрия; инфракрасная спектроскопия.

126. При лечении болезни Вильсона пациентам рекомендуются:

диета и ограничение потребления меди: ограничение продуктов с высоким содержанием меди (печень, другие субпродукты, ракообразные, орехи, шоколад, грибы);
исключение витаминно-минеральных комплексов, содержащих медь;
контроль потребления меди из других источников: содержание меди в ЛП для энтерального питания не выше 1,5 мг в сутки, в питьевой воде – не более 0,1‰ в 90% измерений.

127. В качестве начальной терапии пациентам при болезни Вильсона назначается один из следующих ЛП:

пеницилламин (капсула 250 мг) внутрь 250–500 мг в сутки с увеличением дозы на 250 мг каждые 4–7 дней до максимальной 1000–1500 мг в сутки (за 1 час до еды или спустя 2 часа после еды, в 2–4 приема). Для медицинской профилактики дефицита пиридоксина одновременно – пиридоксина гидрохлорид (раствор для инъекций 5 %) внутримышечно 50 мг в неделю или внутрь 25 мг в сутки (хелатирующая терапия);
цинка сульфат (таблетка, покрытая оболочкой, 124 мг) внутрь 124 мг (45 мг элементарного цинка) 3 раза в сутки за 30 минут до еды. Цинк может быть ЛП первой линии лечения пациентов с неврологическими признаками и пресимптомных пациентов (подавление интестинальной абсорбции меди);
комбинация пеницилламина и цинка сульфата (при тяжелых формах поражения печени). Интервал между приемом пеницилламина и цинка должен быть 4–5 часов, после стабилизации осуществляется переход на монотерапию пеницилламином или цинка сульфатом.

Наличие у пациента с предполагаемой или доказанной болезнью Вильсона острой декомпенсации функции печени является медицинским противопоказанием к назначению пеницилламина.

При развитии острой и острой на фоне хронической ПН производится оценка медицинских показаний к ТП; в дополнение к аналитическому решению может быть использован предиктивный индекс болезни Вильсона > 11 согласно приложению 6.

В дополнение к мероприятиям интенсивной терапии назначаются ГКС (преднизолон (раствор для инъекций 30 мг в 1 мл) внутривенно 10 мг/кг в сутки или 500 мг в сутки взрослому в течение 3 дней с последующей деэскалацией дозы на 1/2 ежедневно до полной отмены), экстракорпоральные методы детоксикации (продленная вено-венозная гемодиафильтрация, высокообъемный плазмаферез).

128. В качестве поддерживающей терапии назначаются:

пеницилламин (капсула 250 мг) внутрь 750–1000 мг в сутки, для медицинской профилактики дефицита пиридоксина одновременно назначается пиридоксина гидрохлорид (раствор для инъекций 5 %) внутримышечно 50 мг в неделю или внутрь 25 мг в сутки или цинка сульфат (таблетка, покрытая оболочкой, 124 мг) внутрь 124 мг (45 мг элементарного цинка) 3 раза в сутки. Лечение пеницилламином и (или) цинка сульфатом назначается пожизненно. Во время беременности лечение продолжается со снижением дозы пеницилламина во втором и третьем триместрах;
симптоматическая коррекция неврологических признаков под контролем врача-специалиста;
психофармакологическая коррекция под контролем врача-специалиста при наличии психических признаков;
при дисфагии: без аспирации – жидкая, полужидкая пища; с аспирацией – гастростомия, энтеральное питание.

129. Контроль эффективности лечения осуществляется по уменьшению клинических признаков, а также путем измерения 24-часовой экскреции меди с мочой во время лечения:

сразу после начала лечения пенициламином экскреция меди с мочой составляет 1000–2000 мкг в сутки, при стабильном течении – 200–500 мкг в сутки;
у пациентов, получающих цинка сульфат, экскреция меди с мочой составляет менее 100 мкг в сутки.

Коррекция доз ЛП производится по мере снижения экскреции меди с мочой.

130. Медицинское наблюдение пациентов с болезнью Вильсона в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения.

Медицинское наблюдение пациентов с болезнью Вильсона в амбулаторных условиях осуществляют врач-гастроэнтеролог, врач-невролог, врач – терапевт участковый (врач общей практики) постоянно.

Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов при болезни Вильсона:

1 раз в 6 месяцев: медицинский осмотр с оценкой статуса питания; ОАК; БИК (глюкоза, билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП); МНО; определение суточной экскреции меди с мочой; медицинский осмотр врача-невролога;
1 раз в год: УЗИ ОБП;
по медицинским показаниям: ЭГДС; осмотр врача-офтальмолога; КТА ОБП; МРТ ОБП; МРТ головного мозга.

131. Критериями эффективности лечения и медицинского наблюдения пациента с болезнью Вильсона являются предупреждение и контроль осложнений, отдаление сроков ТП, увеличение выживаемости.

124. Медицинскими показаниями для госпитализации пациента с болезнью Вильсона являются:

острая декомпенсации функции печени (госпитализация пациента осуществляется в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ, ООЗ);
необходимость выполнения биопсии печени (госпитализация пациента осуществляется в гастроэнтерологическое или хирургическое отделение ГОЗ, ООЗ).