Диагностика и лечение болезни Крона (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.11.2025 № 185

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями кишечника (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – I77.4 Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты, K50 Болезнь крона [регионарный энтерит], K51 Язвенный колит, K52.8 Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты, К55.1 Хронические сосудистые болезни, K57 Дивертикулярная болезнь кишечника, K58 Синдром раздраженного кишечника, К90.0 Целиакия, К91.2 Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках).
2. Диагностика заболеваний кишечника установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком–вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке–вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БК

40. БК является хронический воспалительный процесс, который потенциально может поражать любую часть кишечной трубки от рта до ануса и характеризуется локальностью поражения, вовлечением всех слоев кишечной стенки (трансмуральное поражение) и образованием эпителиоидноклеточных гранулем.

БК сопровождается следующими хирургическими осложнениями:
кишечная непроходимость;
кишечное кровотечение;
токсическая дилатация толстой кишки при ее тотальном поражении;
перфорация кишечника;
абсцесс брюшной полости и (или) забрюшинный;
кишечные свищи;
КРР.

K50 – Болезнь Крона [регионарный энтерит]

41. Выделяются следующие классификации БК:

41.1. Монреальская классификация БК по следующим характеристикам:

по возрасту на момент диагноза (А – Age): A1 – до 16 лет; A2 – 17–40 лет; A3 – после 40 лет;
по локализации поражения (L – Location): L1 – илеальная; L2 – толстокишечная; L3 – илеально-толстокишечная; L4 – поражение проксимальнее дистальной трети подвздошной кишки (обозначение L4 также добавляется к L1-L3, если поражение верхних отделов сочетается с другой локализацией);
по клинической форме (B – Behaviour): B1 – воспалительная; В2 – стенозирующая (стриктурирующая); В3 – пенетрирующая (наличие интраабдоминальных свищей воспалительных масс или абсцессов в любой момент течения заболевания);

р – перианальное поражение (индекс р добавляется к B1–B3);

41.2. по протяженности поражения:

локализованное поражение – поражено менее 30 см;
распространенное поражение – поражено более 100 см;

41.3. по течению:

с редкими обострениями (обострения 1 и менее раз в год);
с частыми обострениями (обострения 2 и более раз в год);
непрерывное (персистирование симптомов в течение 6–8 месяцев, несмотря на адекватную фармакотерапию);

41.4. по ответу на лечение:

отвечающая на кортикостероиды;
стероидозависимая: в течение 3 месяцев от начала лечения стероидами снижение их дозы ниже 10 мг в сутки преднизолона (или ниже 3 мг в сутки будесонида) приводит к обострению заболевания либо возникновению обострения в течение 3 месяцев после прекращения приема стероидов;
стероидорефрактерная: сохраняется активность БК, несмотря на прием преднизолона в дозе 0,75 мг/кг в сутки в течение 4 недель и более;
рефрактерная к иммуномодуляторам: сохраняется активность заболевания или развивается обострение, несмотря на прием тиопуринов в адекватной дозе в течение не менее 3 месяцев (азатиоприн 2–2,5 мг/кг в сутки или меркаптопурин 0,75–1 мг/кг в сутки в отсутствие лейкопении), ЛП биологической терапии согласно приложению 2.

42. Формулировка диагноза БК включает:

нозологию;
локализацию и при необходимости протяженность поражения;
вариант течения;
активность;
ответ на лечение;
внекишечные признаки;
осложнения.

Пример формулировки диагноза:

«БК (A2, L3, B1p), распространенное илеоцекальное поражение с признаками

перианального поражения (2 функционирующих параректальных свища), воспалительная

форма, часто рецидивирующее течение, активность высокой степени,

стероидорефрактерность, с ответом на лечение ЛП биологической терапии. Осложнения:

недостаточность питания тяжелой степени».

43. БК устанавливается на основании комбинации клинических, эндоскопических, радиологических и морфологических критериев.

44. Клиническими критериями являются:

хроническая диарея с кровью, некровавая и (или) запоры;
абдоминальная боль (возможна острая манифестация заболевания, по клиническим признакам напоминающая аппендицит);
снижение массы тела, другие признаки недостаточности питания;
общие признаки воспаления;
внекишечные признаки: артропатии; узловая эритема; поражения глаз (ирит, иридоциклит); афтозный стоматит; гангренозная пиодермия;
перианальное поражение: свищи; абсцессы; аноректальные стриктуры.

45. Эндоскопическими критериями являются:

признаки воспаления слизистой оболочки кишечной трубки (афты, язвы полигональной формы, щелевидные язвы, картина «булыжной мостовой», деформация просвета, стриктуры, псевдополипы, устья свищевых ходов);
прерывистый характер воспаления;
очаговый характер воспаления (в пределах одного анатомического сегмента слизистая оболочка поражается не полностью; характерным является наличие язв на фоне неизмененной слизистой оболочки);
поражена подвздошная кишка и не поражена прямая кишка;
в фазу ремиссии эндоскопические признаки воспаления отсутствуют, могут обнаруживаться псевдополипы, участки стенозирования просвета и деформаций кишки.

46. Радиологическими критериями являются:

прерывистый характер поражения;
стриктуры, сужения и расширения просвета кишки, причудливые деформации кишки;
картина «булыжной мостовой»;
дефекты слизистой оболочки и (или) дефекты наполнения (пвсевдополипы), эксцентричное расположение поражений;
свищи;
утолщение стенки кишки;
инфильтраты, абсцессы в брюшной полости.

47. Гистологическими признаками, совместимыми с БК, являются:

признаки хронического воспаления: инфильтрация плазматическими клетками базальных отделов собственной пластинки слизистой оболочки; повышение клеточности собственной пластинки; ветвление и (или) изменение формы крипт; разрежение (уменьшение количества на единицу площади) крипт; панетоклеточная метаплазия дистальнее печеночного угла. В активную фазу заболевания – также инфильтрация эпителия крипт нейтрофилами (криптит, крипт-абсцессы);
сохранение бокаловидных клеток;
эпителиоидно-клеточные гранулемы без гигантских многоядерных клеток и некроза, расположенные в собственных пластинках слизистой оболочки и не ассоциированные с активным повреждением крипт;
очаговый характер воспаления (присутствует не во всех фрагментах, взятых из одного анатомического сегмента кишки, неравномерно распределяется в пределах одного биопсийного фрагмента);
прерывистый характер воспаления (пораженные сегменты кишки чередуются с неизмененными), может отсутствовать поражение прямой кишки;
убывающий градиент воспалительных изменений от правых отделов к левым;
поражение подвздошной кишки (изменение формы и размеров ворсинок и крипт, повреждения эпителия, псевдопилорическая метаплазия, нейтрофильная инфильтрация.

Признаки поражения подвздошной кишки наблюдаются в отсутствие непрерывного тотального колита).

48. Клиническая оценка активности (тяжести обострения) проводится по индексу активности БК (далее – ИАБК) согласно приложению 10:

ремиссия: ИАБК менее 150; СРБ в пределах референсных значений;
легкая активность: ИАБК 150–220 (не требуется госпитализация; пациент самостоятельно принимает пищу и жидкость; потеря массы тела < 10%; нет признаков обструкции, лихорадки, дегидратации, абдоминальной массы или болезненности; СРБ превышает верхнюю границу референсного диапазона);
умеренная активность: ИАБК 220–450 (интермиттирующая рвота или потеря веса > 10%; неэффективность терапии легкого обострения либо болезненная абдоминальная масса; отсутствие явных признаков обструкции; СРБ превышает верхнюю границу референсного диапазона);
высокая активность: ИАБК > 450; (недостаточность питания – ИМТ < 18 кг/м2 или признаки обструкции (не всегда обусловлены активным заболеванием и требуют дополнительного обследования) или абсцесса; симптомы персистируют, несмотря на интенсивное лечение; СРБ превышает верхнюю границу референсного диапазона).

49. Эндоскопическими критериями тяжелой БК (при поражении толстой кишки) являются глубокие язвы, проникающие в мышечный слой, или дефекты слизистой оболочки, ограниченные подслизистым слоем, но захватывающие более одной трети пораженного анатомического сегмента толстой кишки.

51. Целями лечения БК являются:

индукция без стероидной ремиссии;
поддержание без стероидной ремиссии;
медицинская профилактика КРР;
коррекция сопутствующих нарушений и осложнений.

52. Оценка статуса питания проводится:

по ИМТ согласно приложению 4;
по критериям высокого нутритивного риска согласно приложению 5;
по шкале нутритивного риска (NSR) согласно приложению 6;
в соответствии с клинической диагностикой саркопении согласно приложению 7;
инструментальными методами: биоимпедансный анализ состава тела человека; двойная рентгеновская абсорбциометрия; инфракрасная спектроскопия.

54. Для индукции ремиссии выполняются мероприятия по изменению образа жизни и питания: отказ от курения; ограничение употребления клетчатки; суточное потребление белка – 1–1,5 г/кг массы тела. При высоком нутритивном риске или высокой активности заболевания назначаются дополнительно к основному питанию ЭП 500–1000 ккал в сутки.

При высокой активности заболевания может осуществляться переход на полное ЭП, в том числе смесями с иммуномодулирующим эффектом.

Скрининг на мальнутрицию проводится при первичной постановке диагноза БК, затем не реже 1 раза в 6 месяцев. При выявлении нутритивного риска либо мальнутриции (общей, парциальной) выполняется их коррекция.

55. При илеоцекальном или толстокишечном поражении с легкой активностью назначается месалазин (таблетка 400 мг, 250 мг, 500 мг; таблетка с пролонгированным высвобождением 500 мг; гранулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой, 500 мг, 1 г, 1,5 г, 3 г в пакетиках) перорально 4 г в сутки (суточную дозу разделить на 2–4 приема, более низкие дозы месалазина не рекомендуются), при вовлечении дистальных отделов толстого кишечника назначается в сочетании с месалазином в формах для ректального применения (суппозитории ректальные 250 мг, 500 мг, суспензия 4 г/60 мл, пена 1 г/аппликация) 1–2 г в сутки и (или) будесонидом (для индукции ремиссии) в формах для ректального применения (суппозитории 2 мг, 4 мг; пена 2 мг/доза) 2–4 мг в сутки.

56. При илеоцекальном поражении или вовлечении восходящей ободочной кишки с легкой или умеренной активностью назначается будесонид (капсула 3 мг, гранулы в пакетиках по 9 мг) перорально 9 мг в сутки 8 недель.

57. При илеоцекальном или толстокишечном поражении с умеренной активностью назначается преднизолон (таблетка 5 мг) перорально в утренние часы 40 мг в сутки 1 неделя, затем 30 мг в сутки 1 неделя, далее – 20 мг в сутки 1 месяц, затем – снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (длительность приема ГКС должна составлять не менее 2 месяцев, но не более 4 месяцев). Может быть использован метилпреднизолон (таблетка 4 мг, 8 мг, 16 мг, 32 мг) 32 мг в сутки 1 неделя, 24 мг в сутки 1 неделя, 16 мг в сутки 1 месяц, снижение дозы на 4 мг в сутки каждую неделю.

58. При илеоцекальном или толстокишечном поражении с высокой активностью или при отсутствии ответа на предыдущее лечение выполняется хирургическое вмешательство или назначается один из следующих ЛП:

преднизолон (таблетка 5 мг, раствор для инъекций 30 мг/1 мл) перорально 40–60 мг в сутки или внутривенно 60–90 мг в сутки 1 неделя с последующим постепенным снижением дозы (перорально в утренние часы 40 мг в сутки 1 неделя, затем 30 мг в сутки 1 неделя, далее – 20 мг в сутки 1 месяц, затем – снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (длительность приема ГКС должна составлять не менее 2 месяцев, но не более 4 месяцев) в сочетании с иммуносупрессорами: азатиоприном (таблетка 50 мг) внутрь 2–2,5 мг/кг в сутки или меркаптопурином (таблетка 50 мг) внутрь 1–1,5 мг/кг в сутки, или метотрексатом (раствор для инъекций в шприцах 50 мг/мл 0,15 мл, 50 мг/мл 0,2 мл, 50 мг/мл 0,3 мл, 50 мг/мл 0,4 мл, 7,5 мг 0,75 мл, 10 мг 1 мл, 15 мг 1,5 мл, 20 мг 2 мл) внутримышечно 25 мг в неделю;
инфликсимаб (лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 100 мг во флаконах) внутривенно 5 мг/кг однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии и далее каждые 8 недель;
адалимумаб (раствор для инъекций (подкожного введения) 40 мг/0,8 мл; 40 мг/0,4 мл) подкожно 160 мг однократно, затем через 2 недели 80 мг однократно, далее – 40 мг каждые 2 недели;
ведолизумаб (порошок для приготовления раствора для инфузий 300 мг во флаконе) 300 мг внутривенно капельно однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии, далее каждые 8 недель;
устекинумаб (раствор во флаконах, шприцах 45 мг/0,5 мл, 90 мг/мл), первая доза вводится внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), для веса пациента до 55 кг – 260 мг, 55–85 кг – 390 мг, более 90 кг – 520 мг. Через 8 недель после первой внутривенной инфузии назначается поддерживающая доза для пациентов любого веса – 90 мг подкожно, далее по 90 мг подкожно каждые 8 недель;
или иные ЛП биологической терапии согласно приложению 2, применяемые при БК, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению (листками-вкладышами).

Биологическая терапия проводится в сочетании со следующими иммуносупрессорами (при условии переносимости): азатиоприн (таблетка 50 мг) внутрь 2–2,5 мг/кг в сутки или меркаптопурин (таблетка 50 мг) внутрь 1–1,5 мг/кг в сутки, или метотрексат (раствор для инъекций в шприцах 50 мг/мл 0,15 мл, 50 мг/мл 0,2 мл, 50 мг/мл 0,3 мл, 50 мг/мл 0,4 мл, 7,5 мг 0,75 мл, 10 мг 1 мл, 15 мг 1,5 мл, 20 мг 2 мл) внутримышечно 25 мг в неделю.

Хирургическое вмешательство при илеоцекальном поражении может быть альтернативой ЛП биологической терапии согласно приложению 2.

59. При распространенном тонкокишечном поражении выполняется хирургическое вмешательство или назначается один из следующих ЛП:

59.1. преднизолон (таблетка 5 мг, раствор для инъекций 30 мг/1 мл) перорально 40–60 мг в сутки или внутривенно 60–90 мг в сутки 1 неделя с последующим постепенным снижением дозы (перорально в утренние часы 40 мг в сутки 1 неделя, затем 30 мг в сутки 1 неделя, далее – 20 мг в сутки 1 месяц, затем – снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (длительность приема ГКС должна составлять не менее 2 месяцев, но не более 4 месяцев) в сочетании с азатиоприном (таблетка 50 мг) внутрь 2–2,5 мг/кг в сутки или меркаптопурином (таблетка 50 мг) внутрь 1–1,5 мг/кг в сутки, или метотрексатом (раствор для инъекций в шприцах 50 мг/мл 0,15 мл, 50 мг/мл 0,2 мл, 50 мг/мл 0,3 мл, 50 мг/мл 0,4 мл, 7,5 мг 0,75 мл, 10 мг 1 мл, 15 мг 1,5 мл, 20 мг 2 мл) внутримышечно 25 мг в неделю, и месалазином (таблетка с пролонгированным высвобождением 500 мг; гранулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой, 500 мг, 1 г, 1,5 г, 3 г) перорально 4 г в сутки (суточную дозу разделить на 2–4 приема, более низкие дозы месалазина не рекомендуются);

59.2. один из ЛП биологической терапии согласно приложению 2 в сочетании (при условии переносимости) с азатиоприном (таблетка 50 мг) внутрь 2–2,5 мг/кг в сутки или меркаптопурином (таблетка 50 мг) внутрь 1–1,5 мг/кг в сутки, или метотрексатом (раствор для инъекций в шприцах 50 мг/мл 0,15 мл, 50 мг/мл 0,2 мл, 50 мг/мл 0,3 мл, 50 мг/мл 0,4 мл, 7,5 мг 0,75 мл, 10 мг 1 мл, 15 мг 1,5 мл, 20 мг 2 мл) внутримышечно 25 мг в неделю.

При распространенном тонкокишечном поражении назначается нутритивная поддержка (смеси для ЭП, при необходимости – парентеральное питание (далее – ПП).

60. При эзофагеальном или гастродуоденальном поражении назначаются ингибитор протонной помпы в стандартных дозах 2 раза в сутки, преднизолон (таблетка 5 мг, раствор для инъекций 30 мг/1 мл) перорально 40–60 мг в сутки или внутривенно 60–90 мг в сутки в течение 1 недели с последующим постепенным снижением дозы (перорально в утренние часы 40 мг в сутки 1 неделя, затем 30 мг в сутки 1 неделя, далее 20 мг в сутки 1 месяц, затем снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (длительность приема ГКС должна составлять не менее 2 месяцев, но не более 4 месяцев) в сочетании с азатиоприном (таблетка 50 мг) 2–2,5 мг/кг в сутки или меркаптопурином (таблетка 50 мг) 1–1,5 мг/кг в сутки, или метотрексатом (раствор для инъекций в шприцах 50 мг/мл 0,15 мл, 50 мг/мл 0,2 мл, 50 мг/мл 0,3 мл, 50 мг/мл 0,4 мл, 7,5 мг 0,75 мл, 10 мг 1 мл, 15 мг 1,5 мл, 20 мг 2 мл) внутримышечно 25 мг в неделю, и месалазином (таблетка с пролонгированным высвобождением 500 мг; гранулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой, 500 мг, 1 г, 1,5 г, 3 г) перорально 4 г в сутки (суточную дозу разделить на 2–4 приема, более низкие дозы месалазина не рекомендуются).

При отсутствии эффекта назначается один из ЛП биологической терапии согласно приложению 2.

61. При дистальном поражении (прямая кишка) и невозможности удерживать ЛП для ректального применения могут быть назначены пероральные формы месалазина в гранулах (гранулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой, 500 мг, 1 г, 1,5 г, 3 г) либо ректальные формы в виде пены (пена 1 г/аппликация) в эквивалентных дозах.

62. При рефрактерности к ГКС назначается один из ЛП биологической терапии согласно приложению 2 или выполняется хирургическое вмешательство.

63. При простых перианальных свищах назначается метронидазол (таблетка 250 мг) внутрь 500 мг 2–3 раза в сутки или ципрофлоксацин (таблетка 250 мг, 500 мг, капсулы 250 мг) внутрь 500 мг 2 раза в сутки, 6–8 недель.

При неэффективности назначается один из следующих ЛП или их комбинация:
азатиоприн (таблетка 50 мг) внутрь 2–2,5 мг/кг в сутки или меркаптопурин (таблетка 50 мг) внутрь 1–1,5 мг/кг в сутки, не менее 3 месяцев;
инфликсимаб (лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 100 мг во флаконах) внутривенно 5 мг/кг однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии и далее каждые 8 недель или адалимумаб (раствор для инъекций (подкожного введения) 40 мг/0,8 мл; 40 мг/0,4 мл) подкожно 160 мг однократно, затем через 2 недели 80 мг однократно, далее – 40 мг каждые 2 недели, либо иные ЛП биологической терапии согласно приложению 2.

При сложных перианальных свищах назначается комбинация хирургического вмешательства и фармакотерапии одним из следующих ЛП:

метронидазол (таблетка 250 мг) внутрь 500 мг 2–3 раза в сутки или ципрофлоксацин (таблетка 250 мг, 500 мг, капсулы 250 мг) внутрь 500 мг 2 раза в сутки, 6–8 недель и азатиоприн (таблетка 50 мг) внутрь 2–2,5 мг/кг в сутки или меркаптопурин (таблетка 50 мг) внутрь 1–1,5 мг/кг в сутки;
инфликсимаб (лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 100 мг во флаконах) внутривенно 5 мг/кг однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии и далее каждые 8 недель либо адалимумаб (раствор для инъекций (подкожного введения) 40 мг/0,8 мл; 40 мг/0,4 мл) подкожно 160 мг однократно, затем через 2 недели 80 мг однократно, далее – 40 мг каждые 2 недели;
иные ЛП биологической терапии согласно приложению 2.

64. При рефрактерном течении заболевания назначение ЛП осуществляется индивидуально по решению врачебного консилиума.

65. Пациентам, получающим курс ГКС при обострении заболевания, рекомендуется прием внутрь 800–1000 мг в сутки кальция и 800 МЕ в сутки витамина D на период приема ГКС под контролем уровня витамина D и ионизированного кальция в крови.

66. Для поддержания ремиссии пациентам рекомендуются отказ от курения, полноценное сбалансированное питание, коррекция нутритивного дефицита при его наличии.

Для поддержания ремиссии пациентам назначаются ЛП биологической терапии согласно приложению 2, на котором была достигнута ремиссия, и (или) один из следующих иммуносупрессоров:

азатиоприн (таблетка 50 мг) внутрь 2–2,5 мг/кг в сутки;
меркаптопурин (таблетка 50 мг) внутрь 1–1,5 мг/кг в сутки (суточную дозу можно разделить на 1–3 приема);
метотрексат (таблетка 2,5 мг, 5 мг; раствор для инъекций в шприцах 50 мг/мл 0,15 мл, 50 мг/мл 0,2 мл, 50 мг/мл 0,3 мл, 50 мг/мл 0,4 мл, 7,5 мг 0,75 мл, 10 мг 1 мл, 15 мг 1,5 мл, 20 мг 2 мл) 15–25 мг в неделю (парентеральный прием более предпочтителен, допускается пероральный прием).

При потере ответа на лечение ЛП биологической терапии согласно приложению 2 может быть увеличена его доза (кратность введения) или назначается другой ЛП биологической терапии согласно приложению 2, который ранее не использовался, или выполняется хирургическое вмешательство.

67. Медицинскими показаниями к хирургическому вмешательству являются:

острые осложнения (кишечное кровотечение при неэффективности терапии, перфорация кишки, токсическая дилатация ободочной кишки, абсцессы);
хронические осложнения (стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи, наличие неоплазии);
неэффективность фармакотерапии.

68. Перед выполнением хирургического вмешательства:

назначается ЭП и (или) ПП (по медицинским показаниям);
отменяются ГКС либо снижается доза до 10 мг в сутки (преднизолон, таблетка 5 мг) (если состояние пациента позволяет);
принимается решение о продолжении приема тиопуринов и (или) ЛП биологической терапии согласно приложению 2.

Первичное назначение тиопуринов и (или) ЛП биологической терапии согласно приложению 2 до хирургического вмешательства не рекомендуется.

69. К высокому риску послеоперационного рецидива относятся пациенты с наличием 2 и более следующих факторов риска:

курение;
перианальное поражение;
пенетрирующий фенотип БК;
протяженная резекция (более 50 см) кишечника;
послеоперационная активность заболевания;
короткий анамнез заболевания до хирургического вмешательства;
длина стриктуры более 20 см;
предыдущее хирургическое вмешательство по поводу БК;
раннее начало заболевания (до 30 лет).

70. Объем хирургического вмешательства зависит от осложнения БК:

при кишечном кровотечении выполняется резекция пораженного участка кишечника (с наложением анастомоза или с возможным формированием концевой кишечной стомы);
при перфорации кишки с развитием перитонита выполняется резекция пораженного отдела кишечника при возможности с формированием концевой энтеро- или колостомы;
при токсической дилатации ободочной кишки выполняется субтотальная колэктомия с концевой илеостомией;
при пенетрирующей форме БК с формированием абсцесса брюшной полости выполняется дренирование абсцесса под лучевым контролем УЗИ или КТ с последующей фармакотерапией или резекция пораженного участка;
при наличии стриктуры терминального отдела подвздошной кишки или илеоцекального клапана выполняется резекция илеоцекального отдела с формированием илеоасцендоанастомоза или концевой илеостомы;
при наличии стриктуры тощей или подвздошной кишки, протяженностью не более 10 см, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции или рассечения рубцовых стриктур тонкой кишки выполняется стриктуропластика, позволяющая избежать обширных резекций тонкой кишки. Абсолютное медицинское показание к стриктуропластике – наличие синдрома короткой кишки (далее – СКК) или риск его возникновения при резекции. При распространенном тонкокишечном поражении может быть выполнена резекция только зон стриктур и (или) свищей не в пределах здоровых тканей и наложен анастомоз на воспаленную кишку с последующим назначением ЛП биологической терапии согласно приложению 2;
при наличии непротяженной стриктуры (менее 4 см) пищевода, двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК), тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции без инфильтрата, гнойных полостей, межкишечных свищей без признаков острой кишечной непроходимости может быть выполнена эндобаллонная дилатация зоны сужения при расположении в отделе, достижимом для эндоскопа, как альтернатива резекции и стриктуропластике;
при ограниченном поражении толстой кишки выполняется резекция пораженного сегмента с формированием толстокишечного анастомоза в пределах здоровых тканей или концевой колостомы;
при распространенной форме БК толстой кишки с тяжелыми клиническими признаками выполняется суб- или тотальная колэктомия с наложением концевой илеостомы;
при тотальном поражении толстой кишки, наличии выраженного воспаления в прямой кишке, тяжелых перианальных поражениях выполняется колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием концевой илеостомы;
при тотальном поражении толстой кишки, отсутствии тяжелых клинических признаков, минимальной активности воспалительных изменений в прямой кишке, адекватной функции удержания кишечного содержимого, отсутствии перианальных поражений выполняется колэктомия с формированием илеоректального анастомоза с возможной превентивной петлевой илеостомой;
при тяжелых перианальных поражениях не рекомендуется брюшно-промежностная экстирпация. При наличии простых наружных перианальных свищей выполняется ликвидация свища путем его иссечения (при помощи фистулотомии) или его адекватное дренирование при наличии абсцессов при помощи установки свободных (нережущих) латексных дренажей-сетонов в сочетании с фармакотерапией;
при перианальных признаках БК при лечении сложных свищей выполняется дренирование (установка свободных латексных дренажей-сетонов) в комбинации с ЛП биологической терапии согласно приложению 2. Латексная лигатура используется в качестве дополнения к фармакотерапии БК в качестве средства обеспечения адекватного дренирования свищевого хода для предотвращения повторного образования абсцессов, ликвидации местной воспалительной реакции в окружающих тканях и как подготовительный этап к выполнению радикального хирургического вмешательства по ликвидации свища.

71. После хирургического вмешательства по медицинским показаниям назначается нутривная поддержка.

Противорецидивная терапия БК назначается через 2–4 недели после хирургического вмешательства при отсутствии послеоперационных осложнений.

Пациентам из группы низкого риска обострения БК назначаются тиопурины (азатиоприн 2–2,5 мг/кг в сутки или меркаптопурин 1–1,5 мг/кг в сутки) или метотрексат 15–25 мг в неделю.

Пациентам из группы высокого риска обострения БК до проведения контрольного эндоскопического исследования с целью медицинской профилактики рецидива назначается один из ЛП биологической терапии согласно приложению 2 в сочетании (при условии переносимости) с азатиоприном (таблетка 50 мг) внутрь 2–2,5 мг/кг в сутки или меркаптопурином (таблетка 50 мг) внутрь 1–1,5 мг/кг в сутки.

Контрольное эндоскопическое исследование, КТ-энтерография, магнитно-резонансная энтерография (далее – МР-энтерография) выполняются через 6 месяцев после хирургического вмешательства.

При невозможности визуализировать зону анастомоза у оперированных пациентов с БК устанавливается наличие или отсутствие рецидива по сочетанию результатов рентгенологического исследования (КТ-энтерографии и (или) МР-энтерографии) и определения неинвазивных маркеров воспаления: СРБ; фекальный кальпротектин; иных.

При резекции терминального отдела подвздошной кишки или илеоцекальной резекции для оценки эндоскопической активности применяется шкала эндоскопической активности послеоперационного рецидива БК по Rutgeerts согласно приложению 11.

У пациентов с БК при отсутствии признаков воспаления или обнаружении минимальных (i1 по шкале эндоскопической активности послеоперационного рецидива БК по Rutgeerts согласно приложению 11) воспалительных изменений продолжается назначенная терапия.

При наличии более выраженных воспалительных изменений (i2-i4 по шкале эндоскопической активности послеоперационного рецидива БК по Rutgeerts согласно приложению 11) назначается иммуносупрессивная терапия (в том числе, ЛП биологической терапии согласно приложению 2) пациентам, ранее ее не получавшим.

72. Эффективность индукционной терапии тиопуринами/ метотрексатом контролируется с помощью регулярной переоценки клинических показателей активности заболевания, а также контрольного эндоскопического исследования, которое проводится при достижении клинической ремиссии, но не ранее 3–4 месяцев от начала лечения.

Индукционная терапия биологическими агентами признается неэффективной в назначенной дозе, если отсутствует положительная динамика заболевания после трех введений инфликсимаба, ведолизумаба или семи введений адалимумаба либо после применения иного биологического агента в индукционной дозе.

Эффективность поддерживающей терапии контролируется по ИАБК согласно приложению 10.

Ремиссия определяется как полное исчезновение клинико-лабораторных признаков активности заболевания (ИАБК < 150) и эндоскопическое заживление слизистой оболочки.

Для контроля переносимости при поддерживающей терапии иммуномодуляторами ОАК в первый месяц выполняется еженедельно, следующие 3 месяца – ежемесячно, в последующие полгода – каждые 2 месяца, далее – не реже 1 раза в 3 месяца. БИК выполняется 1 раз в 3 месяца.

73. Длительность индукционной терапии соответствует сроку до достижения клинико-эндоскопической ремиссии, но не менее 3 месяцев.

Длительность поддерживающей терапии составляет: для азатиоприна (меркаптопурина) при хорошей переносимости – 4 года.

Дальнейшая тактика определяется индивидуально, поддерживающая терапия может быть пролонгирована на неопределенно длительный срок; для метотрексата или инфликсимаба (иных ЛП биологической терапии согласно приложению 2) в соответствии с инструкциями по медицинскому применению (листками-вкладышами) определяется индивидуально.

74. Медицинская профилактика КРР при поражении толстой кишки проводится согласно пунктам 33 и 34 настоящего клинического протокола.

75. Пациенты с БК входят в группу риска хирургических осложнений (кишечное кровотечение, перфорация кишки и токсическая дилатация ободочной кишки, стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи, наличие неоплазии, СКК).

Факторами риска неблагоприятного течения БК являются: курение; возраст до 40 лет на момент постановки диагноза; тонкокишечное поражение; перианальное вовлечение; стриктурирующий (пенетрирующий) фенотип; две и более резекции кишки в анамнезе; протяженные резекции тонкой кишки в анамнезе (> 50 см).

К группе риска по КРР относятся пациенты с поражением толстой кишки, захватывающим более одного анатомического сегмента.

76. Медицинское наблюдение пациентов с БК в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения.

Медицинское наблюдение пациентов с БК в амбулаторных условиях осуществляют врач-гастроэнтеролог, врач – терапевт участковый (врач общей практики) постоянно.

Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов при БК:

1 раз в год при стабильном состоянии пациента: медицинский осмотр с оценкой статуса питания, ОАК, БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумин, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, ферритин, сывороточное железо, ХС), иммунохимический ТСК, анализ кала на фекальный кальпротектин количественно, УЗИ ОБП и кишечной стенки;
1 раз в год для пациентов, получающих ЛП биологической терапии согласно приложению 2: консультация врача – акушера-гинеколога, диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография органов грудной клетки с консультацией врача-фтизиатра;
скрининговая колоноскопия при толстокишечной форме (скрининг КРР): при длительности болезни более 8 лет – 1 раз в 1–5 лет в зависимости от наличия других факторов риска (определяются согласно пункта 75 настоящего клинического протокола);
по медицинском показаниям: диагностическая колоноскопия.

При поддерживающем курсе иммуносупрессивной терапии, ЛП биологической терапии согласно приложению 2 выполняются:

контроль ОАК, БИК (билирубин, общий белок, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, ХС, железо, ферритин), иммунохимический ТСК, анализ кала на фекальный кальпротектин количественно не реже 1 раза в 3–6 месяцев;
по медицинским показаниям: оценка эндоскопического или трансмурального (по данным УЗИ кишечника) ответа на лечение каждые 6 месяцев после начала лечения, МР-энтерография или КТ-энтерография;
повторное эндоскопическое исследование или визуализация кишечной стенки методами УЗИ кишечника, МР-энтерографии или КТ-энтерографии при БК (применяются в случаях рецидива, стойкой активности заболевания, новых необъяснимых симптомов и перед сменой терапии).

При наличии факторов риска неблагоприятного течения БК, рецидивирующем течении заболевания, изменении терапии диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов определяются в каждом случае индивидуально.

Поддержание ремиссии осуществляется в соответствии с пуктом 27 настоящего клинического протокола.

77. Критериями эффективности лечения и медицинского наблюдения пациента при БК в амбулаторных условиях являются: поддержание бесстероидной ремиссии; отсутствие осложнений; выявление предраковых изменений или раннего рака толстой кишки; поддержание нормального статуса питания; снижение нетрудоспособности.

53. Медицинскими показаниями для госпитализации пациента с БК являются:

впервые установленный диагноз БК с активностью средней степени или ранее установленный диагноз БК с активностью средней степени (госпитализация пациента осуществляется в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ, ООЗ);
БК с активностью высокой степени или непрерывное течение БК (госпитализация пациента осуществляется в гастроэнтерологическое отделение ООЗ);
БК любой степени активности при необходимости дополнительного обследования в стационарных условиях;
наличие осложнений: кишечная непроходимость; перфорация; кровотечение;
токсический мегаколон; малигнизация; свищи, резистентные к медикаментозной терапии (госпитализация пациента осуществляется в хирургическое отделение ООЗ).

50. Выделяются следующие признаки неблагоприятного прогноза в дебюте БК (свидетельствуют об инвалидизирующем характере течения заболевания в ближайшие 5 лет), при наличии которых может быть принято решение о раннем начале терапии иммуномодуляторами или ЛП биологической терапии согласно приложению 2:

перианальные свищи;
пенетрирующая форма БК;
распространенное поражение тонкой кишки.