Диабетические комы

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «30» апреля 2020 года

Протокол №92

Диабетический кетоацидоз – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без него [1].

Гипергликемическое гиперосмолярное состояние – острая декомпенсация СД с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией при отсутствии кетоза и ацидоза [1].

Гипогликемия (биохимическое определение) - снижение концентрации глюкозы в плазме крови менее 2,8 ммоль/л в сочетании с клиническими проявлениями или менее 2,2 ммоль/л независимо от симптоматики. Если гипогликемия сопровождается потерей сознания, то такое состояние называется гипогликемической комой [2].

Лактатацидоз (молочно-кислый ацидоз) - метаболический ацидоз с большой анионной разницей (больше 10) и концентрацией молочной кислоты в крови больше 4 ммоль/л (по некоторым данным - более 2 ммоль/л) [2].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [2]:
диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома;
гиперосмолярное гипергликемическое состояние;
гипогликемия и гипогликемическая кома;
лактатацидоз.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Классификация [2]:

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Классификация: нет

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Классификация:
легкая - пациент способен к оказанию самопомощи;
тяжелая - сопровождается нарушением сознания, нуждается в помощи окружающих.
подтвержденная (измерением гликемии глюкометром);
неподтвержденная.

ЛАКТАТАЦИДОЗ

Классификация:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Жалобы на:
жажду, полиурию, плохое самочувствие, слабость, боли в животе, тошноту, рвоту, снижение веса.

Анамнез:

Постепенное начало, часто на фоне интеркуррентных заболеваний, у пациентов с ранее диагностированным диабетом - прекращение/пропуск инъекций инсулина, погрешности в питании.

Физикальное обследование:
при СД1 - дефицит массы тела, признаки обезвоживания и интоксикации, адинамия/гиподинамия, снижение АД, тахикардия, увеличение печени.
при СД2 - на фоне, как правило, избыточной массы тела: признаки обезвоживания, адинамия/гиподинамия, сниженное/нормальное/повышенное АД, тахикардия, увеличение печени.
могут быть клинические признаки специфических осложнений и сопутствующих заболеваний.

Лабораторные исследования:
гликемия более 13,0 ммоль/л;
рН менее 7,3;
гиперкетонемия/кетонурия;
бикарбонат сыворотки менее 15 ммоль/л;

Инструментальные исследования:
ЭКГ - синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков; при гипокалиемии - снижение вольтажа всех зубцов, возможен отрицательный интервал S-T
УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени, при СД 2 - возможны признаки панкреатита
флюорография - для исключения специфического процесса;
при наличии сопутствующих заболеваний - по показаниямдругие инструментальные исследования

Показания для консультации специалистов:
офтальмолог - при подозрении на диабетическое поражение органа зрения;
нефролог - для пациентов с выявленной диабетической нефропатией;
другие специалисты - по показаниям.

Диагностический алгоритм:

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Жалобы на:
постепеное ухудшение состояния - в течение нескольких дней или недель с усилением жажды, полиурии, слабости, снижением массы тела, ухудшением самочувствия, иногда рвоты. Полиурия сменяется олиго- и анурией. У пациентов пожилого и старческого возраста жажда часто отсутствует.

Анамнез:

Часто имеются указания на состояния, могущие быть пусковым фактором в развитии обезвоживания: прием диуретиков, понос, рвота, ожоги, лихорадка, применение глюкокортикоидов в больших дозах и др.

Физикальное обследование:
Признаки выраженной дегидратации: сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, артериальная гипотензия, нарастание недостаточности кровообращения вплоть до коллапса и гиповолемического шока.
У всех - нарушение сознания: спутанность его исонливость у 40-50%, сопор у 27-54%, собственно кома - у 10%.
Полиморфная неврологическая симптоматика

Лабораторные исследования:

Инструментальные исследования:
КТ головного мозга
остальные как при ДКА

Показания для консультации специалистов:
невропатолог - всем пациентам;
офтальмолог - всем пациентам;
нефролог - для пациентов с выявленной диабетической нефропатией;
другие специалисты - по показаниям.

Диагностический алгоритм:

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Жалобы на:
при легких гипогликемиях - на чувство голода, головокружение, дрожь в руках.

Анамнез:

Информация, свидетельствующая о передозировке сахароснижающих препаратов, пропуске очередного приема пищи, неисправности шприц-ручки, чрезмерной физической нагрузке, беременности в I триместре, раннем послеродовом периоде, наличии надпочечниковой и гипофизарной недостаточности.

Физикальное обследование:
вегетативные симптомы (сердцебиение, тремор, бледность, нервозность, тревожность, ночные кошмары, повышенное потоотделение, парестезии)
нейрогликопенические симптомы (нарушение сознания, слабость, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания, головокружение, зрительные и речевые нарушения, изменение поведения, судороги)

Кожные покровы влажные, мышечный тонус нормальный или повышен, АД повышено, пульс учащен, реакция зрачков на свет сохранена. Отсутствие реакции зрачков на свет прогностически неблагоприятный признак, свидетельствующий о структурных изменениях головного мозга.

Порог возникновения симптомов гипогликемии вариабелен. У пациентов с давним диабетом или боязнью гипогликемий клиническая симптоматика может появиться при уровне гликемии 5-7 ммоль/л (ложная, не требующая вмешательства). Пациенты с автономной нейропатией могут не распознать истинную гипогликемию (снижение гликемии ниже 2 ммоль/л).

Лабораторные исследования:
определение гликемии.

Инструментальные исследования:
по показаниям КТ головного мозга - при подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения или отек головного мозга

Показания для консультации специалистов:
невропатолог - всем пациентам;
офтальмолог - всем пациентам;
другие специалисты - по показаниям.

Диагностический алгоритм:

ЛАКТАТАЦИДОЗ

Жалобы на:
боли в мышцах, тошноту, рвоту.

Анамнез:

Информация, свидетельствующая о приеме метформинаи других препаратов, а также наличие сопутствующих заболеваний, могущих вызвать развитие лактатацидоза.

Физикальное обследование:

Специфичеких признаков нет. Тошнота, рвота, нарушение сознания различной степени, бледность и сухость кожи, холодные конечности, артериальная гипотония, тахикардия, нарушение сердечного ритма, дыхание Куссмауля. Возможны клинические признаки сопутствующих заболеваний.

Лабораторные исследования:
определение лактата и рН крови;
диагноз подтверждают показатели более 5 ммоль/л и рН меньше 7,35 соответственно;
диагноз вероятен при концентрации 2,2-5 ммоль/л в сочетании с рН артериальной крови менее 7,25;
определение кислотно-основного состояния;
концентрация бикарбоната сыворотки меньше 18 мэкв/л, анионная разница больше 15 мэкв/л с коррекцией на гипоальбуминемию;
определение гликемии - чаще наблюдается гипергликемия;
определение калия и натрия, креатинина и мочевины. Возможно повышение калия, креатинина и мочевины;
общий анализ крови и общий анализ мочи - изменения характерны для сопутствующих заболеваний, спровоцировавших лактатацидоз.

Инструментальные исследования:
ЭКГ;
кардиомониторинг;
по показаниям - другие методы, необходимые для диагностики сопутствующих заболеваний.

Показания для консультации специалистов:
невропатолог - всем пациентам;
другие специалисты - по показаниям.

Диагностический алгоритм:

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

ЛАКТАТАЦИДОЗ

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Немедикаментозное лечение:
режим:1
диета: №9, обильное питье

Медикаментозное лечение:

Цели лечения:
восстановление ОЦК
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Немедикаментозное лечение:
режим: 1;
диета: №9, обильное питье.

Медикаментозное лечение:

Цели лечения:
восстановление ОЦК.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Немедикаментозное лечение:
режим: 1;
диета: 9. При сохранении сознания - сладкое питье

Медикаментозное лечение

Цели лечения:
восстановление уровня гликемии до нормальных цифр
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация при тяжелой гипогликемии.

ЛАКТАТАЦИДОЗ

Немедикаментозное лечение:
режим 1;
диета 9.

Медикаментозное лечение: отменить метформин.

Цели лечения:
ликвидация лактатацидоза

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация в ОРИТ.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.

Немедикаментозное лечение: акетогенная диета, обильное питье

Медикаментозное лечение:

Цели лечения: ликвидация кетоацидоза.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

*под контролем диуреза, ЦВД, АД, скорректированного натрия, осмолярности
** под ежечасным контролем гликемии. Целевая гликемия 10-13 ммоль/л.
*** применяется в случае снижения гликемии ниже 10,0 ммоль/л в виде инфузии 5-10% раствора глюкозы (наряду с уменьшением дозы инсулина вдвое).

Выбор стартового раствора определяется следующими исходными показателями: скорректированный натрий, уровень гликемии и АД.

Формула для расчета скорректированного Na = Na пациента + [1.6 х (глюкоза пациента -5.5)/ 5.5]

При уровне скорректированного Na+ плазмы <145 ммоль/л начинают с 0,9% NaCl;
При скорректированном Na+ 145-165 ммоль/л регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) NaCl
При скорректированном Na+ >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы
При уровне глюкозы плазмы < 10 ммоль/л начинают с 5-10 % глюкозы (+ 3-4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы).
При гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. или ЦВД ниже 4 мм водн.ст. начинают с коллоидных плазмозаменителей.

Скорость регидратации: 1-й час – 1000 мл жидкости, 2 и 3-й час – по 500 мл, затем по 300 мл (под контролем ЦВД; диуреза).

Особенности инсулинотерапии

Инсулинотерапию проводят путем инфузии. Стартуют через 1-2 часа! от начала регидратации с дозы 0,05-0,1 Ед/кг/час. При снижении гликемии ниже 10 ммоль/л – дозу инсулина необходимо снизить вдвое.

Восстановление электролитных нарушений

В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:

Если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

Критерии разрешения ДКА: уровень глюкозы плазмы <11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ≥18 ммоль/л, венозный рН ≥ 7,3, анионная разница ≤ 12 ммоль/л. Небольшая кетонурия может некоторое время сохраняться.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови <7,0 или уровень стандартного бикарбоната <5 ммоль/л. При рН 6,9-7,0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 ч), при более низком рН – 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч).

Без определения рН/ КЩС введение бикарбоната противопоказано!

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение;
назначение базис/болюсной инсулинотерапии;
обучение навыкам управления диабетом.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

ликвидация клинико-лабораторного синдрома кетоацидоза;
ликвидация синдрома дефицита инсулина;
снижение уровней пре- и постпрандиальной гликемии до целевых.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.

Немедикаментозное лечение:
режим: 1;
диета: 9, обильное питье.
Обильное питье

Медикаментозное лечение

Цели лечения:

Регидратация, снижение гиперосмолярности плазмы путем уменьшения гипернатриемии и гипергликемии, устранение гиповолемической недостаточности кровообращения и гипоксии.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

*под контролем диуреза, ЦВД, АД, скорректированного натрия, осмолярности
**целевая гликемия 10-13 ммоль/л. При снижении гликемии ниже 10 ммоль/л – дозу инсулина снизить вдвое.
*** применяется в виде капельного вливания 5-10% раствора глюкозы при снижении гликемии ниже 10,0 ммоль/л (наряду с уменьшением дозы инсулина вдвое).

Выбор стартового раствора определяется следующими исходными показателями:

скорректированный натрий, уровень гликемии и АД.

Формула для расчета скорректированного Na = Na пациента + [1.6 х (глюкоза пациента -5.5)/ 5.5]

ü При скорректированном Na+ 145-165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) NaCl

ü При скорректированном Na+ >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2%-го раствора глюкозы

ü При снижении скорректированного Na+ до <145 ммоль/л переходят на 0,9% NaCl

При гиповолемическом шоке (АД <80/50 мм рт. ст.) вначале в/в быстро вводят 1 л 0,9% NaCl или коллоидные растворы.

Скорость регидратации: 1-й час – 1-1,5 л жидкости, 2 и 3-й час – по 0,5-1 л, затем по 0,25-0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5-1 л).

Особенности инсулинотерапии

С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5-2 ед/ч, максимум 4 ед/ч в/в.

Если через 4-5 ч от начала инфузии после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.

NB! Если одновременно с началом регидратации 0,45% (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥6-8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.

NB! Уровень глюкозы плазмы не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а с осмолярность сыворотки – не более, чем на 3-5 мосмоль/л/ч.

Восстановление электролитных нарушений

В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:

Если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение;
назначение сахароснижающей терапии;
обучение навыкам управления диабетом.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

ликвидация клинико-лабораторного ГГС;
снижение уровней пре- и постпрандиальной гликемии до целевых.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: (схемы, алгоритмы): нет.

Немедикаментозное лечение:
режим 1;
диета 9.

Медикаментозное лечение:

Цели лечения: восстановление уровня гликемии до нормальных цифр.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение;
назначение сахароснижающей терапии;
обучение навыкам управления диабетом.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

ликвидация клинико-лабораторного синдрома гипогликемии

ЛАКТАТАЦИДОЗ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: (схемы, алгоритмы): нет.

Немедикаментозное лечение:
режим 1;
диета 9.

Прекращение терапии метформином

Медикаментозное лечение:

Цели лечения: ликвидация лактатацидоза.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение;
назначение сахароснижающей терапии;
обучение навыкам управления диабетом;
лечение сопутствующих заболеваний.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

ликвидация клинико-лабораторного синдрома лактатацидоза.