Диабетическая фетопатия
Страна
Казахстан
Год
2017
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «15» сентября 2017 года Протокол № 27
Пересмотр
2017 год.
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) UNICEF, UK Baby Friendly Initiative. Guidance on the development of policies and guidelines for the prevention and management of hypoglycaemia of the newborn. 2011 [cited 2013 April 02]. Available from: http://www.unicef.org.uk/BabyFriendly/Resources/Guidance-for-Health Professionals/Writingpolicies-and-guidelines/Best-practice-standards-for-neonatal-units/.
2) American Academy of Pediatrics, Adamkin DH, Committee on fetus and newborn. Clinical report –postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics. 2011 [cited 2013 April 02]; 127(3):575-9. Available from: www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2010-3851.
3) Hay WW, Raju TN, Higgins RD, Kalhan SC, Devaskar SU. Knowledge gaps and research needs for understanding and treating neonatal hypoglycemia: workshop report from Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. The Journal of Pediatrics. 2009; 155(5):612-7.
4) Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, Aynsley-Green A, Ward-Platt MP, Schwartz R, et al. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics. 2000; 105(5):1141-5.
5) Koh TH, Eyre JA, Aynsley-Green A. Neonatal hypoglycaemia – the controversy regarding definition. Archives of Disease in Childhood. 1988; 63:1386-98.
6) Davies MW, Cartwright D. Hypoglycaemia. In: Davies MW, Cartwright D, Ingliss GDT, editors. Pocket Notes on Neonatology. 2nd ed. Marrickville: Churchill Livingstone; 2008.
7) Nuntnarumit P, Chittamma A, Pongmee P, Tangnoo A, Goonthon S. Clinical performance of the new glucometer in the nursery and neonatal intensive care unit. Pediatrics International. 2011; 53:218-23.
8) Makaya T, Memmott A, Bustani P. Point of care glucose monitoring on the neonatal unit. Journal of Paediatrics and Child Health. 2012; 48(4):342-6.
9) Thomas A, Sall S, Roberts C, Drayton M, DuBois J, Clampitt R. An evaluation of the analytical performance of a new-generation hospital-based glucose meter and an assessment of its clinical reliability in a neonatal care unit. Point of care. 2009; 8(2):186-91.
10) Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. National consensus statement: essential elements for recognising and responding to clinical deterioration. Sydney: ACSQHC; 2010.
11) Deshpande S, Platt MW. The investigation and management of neonatal hypoglycaemia. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2005; 10(4):351-61.
12) Williams AF. Neonatal hypoglycaemia: clinical and legal aspects. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2005; 10(4):363-8.
13) World Health Organization, Williams AF. Hypoglycaemia of the newborn: review of the literature. Geneva: World Health Organization; 1997.
14) Aynsley-Green A, Hussain K, Hall J, Saudubray JM, Nihoul-Fékété C, De Lonlay-Debeney P, et al. Practical management of hyperinsulinism in infancy. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition. 2000; 82(2):F98-107.
15) Wight N, Marinelli KA, The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Clinical Protocol # 1: Guidelines for glucose monitoring and treatment of hypoglycaemia in breastfed neonates. Breastfeeding Medicine. 2006; 1(3):178-84.
16) Canadian Paediatric Society. Position statement (FN 2004-01). Screening guidelines for newborns at risk for low blood glucose. Paediatrics and Child Health. 2004; 9(10):723-9.
17) Hey E. Neonatal formulary: drug use in pregnancy and the first year of life. 5th ed. Carlton: Blackwell Publishing Ltd; 2007.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Чувакова Тамара Курмангалиевн – доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник, консультант отделения неонатологии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
- Карин Бектурган Тынымбаевич – руководитель отделения неонатологии АО «Национальный научный центр материнства и детства».
- Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан».
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт отсутствует.
Рецензенты:
Джаксалыкова Куляш Каликановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины АО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «15» сентября 2017 года
Протокол № 27
Диабетическая фетопатия – заболевание неонатального периода, развивающееся у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом или гестационным диабетом, и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями [2].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| Р70.0 | Синдром новорожденного от матери с гестационным диабетом |
| Р70.1 | Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| Ht | гематокрит | |
|---|---|---|
| Mg | магний | |
| ГД | гестационный диабет | |
| ДФ | диабетическая фетопатия | |
| ЗВУР | задержка внутриутробного развития | |
| КОС | кислотно-основное состояние | |
| МКБ | международная классификация болезней | |
| ОПН | отделение патологии новорожденных | |
| ОРИТН | отделение реанимации и интенсивной терапии | |
| РДСН | респираторный дисстресс новорожденных | |
| Са | кальций | |
| СД | сахарный диабет | |
| УГК | уровень глюкозы в крови | |
| УЗИ | ультразвуковое исследование | |
| ЦНС | центральная нервная система | |
| ЭКГ | электрокардиограмма | |
| Эхо-КГ | ультразвуковое исследование сердца |
Пользователи протокола: неонатологи, педиатры, акушеры-гинекологи.
Категория пациентов: новорожденные дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное, или исследование случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
P70.0 – Синдром новорожденного от матери с гестационным диабетом
P70.1 – Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом
Классификация: не разработана.
Выделяют два симптомокомплекса:
диабетическая эмбриофетопатия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся у новорожденных от матерей, страдающих сахарным или гестационным диабетом и включающий, кроме характерного внешнего вида, пороки развития;
диабетическая фетопатия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся у новорожденных от матерей, страдающих сахарным или гестационным диабетом и не сопровождающийся пороками развития.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
инсулинозависимый диабет (СД I типа) у матери во время беременности, как правило, протекает с осложнениями – периоды гипергликемии и кетоацидоза сменяются периодами гипогликемии, прогрессируют сосудистые поражения;
у 1/3-1/2 женщин с СД беременность протекает с гестозом и другими осложнениями;
у беременных с сосудистыми осложнениями, как правило, развивается маточно-плацентарная недостаточность, и плод соответственно развивается в условиях хронической гипоксии.
Физикальное обследование:
макросомия ‒ рождение ребенка с массой тела более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам внутриматочного роста плода;
по внешнему виду новорожденные с ДФ напоминают больных с синдромом Кушинга: при длинном ожиревшем туловище, конечности кажутся короткими и тонкими, а на фоне широкой грудной клетки голова ‒ маленькой; лицо лунообразное, с выступающими полными щеками, кожные покровы ярко-красного цвета или багрового оттенка, периферический (кистей и стоп) и периоральный цианоз, обильный волосяной покров на голове, а также темный пушок на плечах, ушных раковинах, иногда на спине, нередко имеются отеки на спине, реже на конечностях;
синдром каудальной дискинезии (отсутствие или гипоплазия крестца и копчика, а иногда и поясничных позвонков, недоразвитие бедренных костей), пороки развития мозга, обратное расположение органов, удвоение мочеточников, аплазия почек, ВПС (транспозиция магистральных сосудов), аненцефалия.
Основные проблемы у новорожденных, родившихся у матерей с сахарным диабетом:
асфиксия, родовая травма, респираторный дистресс синдром, кардиомегалия, кардиопатия, полицитемия стойкая гипогликемия, гипокалиеимия, гипомагниемия, гипербилирубинемия;
тромбогеморрагический синдром из-за: полицитемии, способствующей развитию гипервязкости крови и сладж-синдрома, особенно в условиях гипоксии; это обусловливает нарушение микроциркуляции, повышающей риск гипоксически-ишемических поражений ЦНС, способствует развитию язвенно-некротического энтероколита и дыхательных нарушений, тромбоза сосудов почек, тромбоза печёночных вен.
Лабораторные исследования:
В клиническом анализе крови – полицитемия;
Биохимический анализ крови:
уровень глюкозы снижается менее 2,2 ммоль/л;
NB! Определение уровень глюкозы в крови через 30-60 минут после рождения и в течение первых 3-х суток – через каждые 3-4 часа, далее до 6 дня 1 раз в день перед кормлением.
при затянувшейся желтухе – непрямая гипербилирубинемия;
возможны гипокальциемия (снижение уровня кальция в сыворотке крови менее 2,0 ммоль/л у доношенных и 1,75 ммоль/л ─ у недоношенных новорожденных или снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови менее 0,75-0,87 ммоль/л у доношенных и менее 0,62-0,75 ммоль/л ─ у недоношенных новорожденных);
гипомагниемия (снижение уровня магния в сыворотке крови менее 0,66 ммоль/л);
КОС крови: декомпенсированный метаболический ацидоз.
Инструментальные исследования:
ЭХО-КГ и ЭКГ – при подозрении на кардиопатию и ВПС;
рентгенограмма легких при развитии дыхательных нарушений, сердца (других частей тела по необходимости).
Показания для консультации специалистов: при диагностике пороков развития сердца, почек, патологии ЦНС и др., новорожденного обследуют кардиолог, невролог, нефролог для обсуждения тактики ведения. При необходимости привлекают эндокринолога.
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза ДФ |
|---|---|---|---|
| Транзиторная гипогликемия. К этому состоянию могут привести гестозы и резус-сенсибилизация вследствие глубокого нарушения фето-плацентарного метаболизма и преимущественного использования плодом эндогенной глюкозы. Транзиторную гипогликемию можно ожидать при недоношенности, при ЗВУР, у двоен, при асфиксии и переохлаждении в родах, внутричерепной родовой травме, СДР, ГБН, ядерной желтухе. | Гипогликемия, нарушения дыхания, судороги | Анамнез беременности и родов Уровень гликемии | Отсутствие указаний на диабет у матери до беременности или развитие гестационного диабета при данной беременности При диабетической фетопатии гипогликемия определяется уже в первые 2-6 часов после рождения (ранняя неонатальная гипогликемия), тогда как в остальных ситуациях несколько позже — в интервале 12-36 часов после рождения, чаще к концу первых суток (транзиторная гипогликемия). Решающим диагностическим признаком, помимо определения уровня глюкозы в крови, является исчезновение симптомов после введения глюкозы при транзиторной гипогликемии. |
| Сепсис | Гипогликемия, обусловленная сепсисом | • Анамнез беременности и родов • Бакпосев крови • ОАК • СРБ Рентгенография органов грудной клетки; | В анамнезе наличие хориоамнионита, длительного безводного периода (более 18 часов), бессимптомная бактериурия, выявление стрептококка группы В из родовых путей, температура во время родов. В ОАК признаки воспаления: лейкоцитоз/лейкопения, лейкоцитарный индекс более 0,2, СОЭ более 10 мм/час на первой неделе или более 15 мм/час на второй неделе; Стойкая гипоксемия; СРБ более 1 мг/дл или более 10 мг/л. |
| Гликогенозы —синдромы, обусловленные наследственными дефектами ферментов, участвующих в синтезе или расщеплении гликогена и, как следствие ‒ развитие гипогликемии. В первые дни после рождения гипогликемия может развиться при гликогенозе Iтипа (болезнь Гирке), которая обусловлена дефицитом фруктозо-1,6-дифосфотазы и при гликогенозе IIтипа (болезнь Помпе) | Гипогликемия, возможно развитие гипогликемической комы с судорогами, проблемы с дыханием из-за обменных нарушений. | Наследственный анамнез родителей. Уровень глюкозы, лактата, мочевой кислоты и активность трансаминаз натощак | Гликемическая, лактатемическая кривые -«золотым стандартом» диагностики гликогеноза служит определение активности фермента в ткани печени, кишечника, почки или в лейкоцитах крови, биопсия печени без возможности осуществить энзимную диагностику показана только в сомнительных случаях; |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Глюкагон (Glucagon) |
| Декстроза (Dextrose) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента
В случае обращения беременной женщины, страдающей сахарным диабетом или гестационным диабетом в родовспомогательную организацию 1-го или 2-го уровней, вызвать транспортную бригаду и перевести ее с плодом in uteri в родовспомогательную организацию 3-го уровня.
Ребенок, родившийся у беременной с указанной патологией, в случае реализации проблем (см. п.2.3) из родильного зала переводится ОРИТН, либо в ОПН (палата интенсивной терапии) в зависимости от тяжести состояния.
Немедикаментозное лечение:
обеспечить теплый родильный зал (температура воздуха ≥250С);
принять ребенка в теплые сухие пеленки, положить на живот матери, обсушить, оценить его состояние;
в случае рождения ребенка в асфиксии – отделить от матери, поместить под источник лучистого тепла, провести реанимационные мероприятия (см. клинический протокол «Асфиксия при рождении»);
при наличии затрудненного дыхания – обеспечить постоянное положительное давление в дыхательных путях СРАР и перевести в ОРИТН.
если при рождении ребенок не нуждается в реанимационных мероприятиях, его следует положить на живот матери, обеспечить контакт кожа к коже и раннее начало грудного вскармливания;
если уровень глюкозы через 30-60 минут после рождения более 2,2 ммоль/л, ребенку обеспечивают грудное вскармливание через каждые 2 часа без ночного перерыва;
если ребенок не берет грудь, или по каким-либо причинам не может быть приложен к груди, его кормят сцеженным материнским грудным молоком любым альтернативным методом (с помощью чашки, ложки, шприца, зонда) через каждые 2 часа без ночного перерыва;
при тяжелом состоянии ребенка ‒ проводится парентеральное питание.
Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Показания | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| 10% раствор декстрозы | Уровень гликемии у доношенного ≥1,5-1,9 ммоль/л и у недоношенного ≥1,5-2,5 ммоль/л | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Показания | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Гормональные антагонисты инсулина | Глюкагон в дозе 0,1 мг/кг или 0,25-0,5 мл внутримышечно | Отсутствие эффекта от введения глюкозы в течение 6 часов. | |
| Гормональные антагонисты инсулина | Гидрокортизон 5-10 мг/кг/сут или преднизолон 2-3 мг/кг/сут до стабилизации состояния. | при отсутствии эффекта после введения глюкагона |
Хирургическое вмешательство:
при наличии тяжелого врожденного порока сердца или другой врожденной патологии, требующих хирургического вмешательства.
Дальнейшее ведение:
при интеркуррентных заболеваниях необходимо определять сахар в крови и моче, 1 раз в год проводить стандартный тест на толерантность к глюкозе.
NB! У детей с диабетической фетопатией, не имеющих врожденных пороков, к 2-3 месяцам происходит полное обратное развитие признаков фетопатии. Вероятность заболевания сахарным диабетом в дальнейшем невысокая, отмечается склонность детей к ожирению. Существует риск органического повреждения нервной системы в связи с гипогликемией. Минимальная мозговая дисфункция диагностируется в последующем у 1/3-1/4 детей, функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы — у 1/2.
Индикаторы эффективности лечения:
нормализация уровня глюкозы в крови на 6-7 сутки;
отсутствие симптомов дыхательных нарушений, сердечной недостаточности, полицитемии, гипербилирубинемии.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: беременные с сахарным или гестационным диабетом госпитализируются на роды в родовспомогательный стационар 3-го уровня.
Показания для экстренной госпитализации: смотрите протокол по ведению беременности у женщин с сахарным или гестационным диабетом.