Диабетическая ангиопатия нижних конечностей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «05» декабря 2025 года

Протокол №245

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Диабетическая ангиопатия – это осложнение сахарного диабета, которое проявляется в поражении всех сосудов в организме человека. Выделяют два вида этого заболевания:

микроангиопатия – поражение мелких сосудов (капилляров);
макроангиопатия – поражение крупных сосудов (артерии);

Сахарный диабет является одним из основных факторов риска всех форм сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе атеросклероза артерий нижних конечностей. Пациенты с сахарным диабетом и заболеваниями периферических артерий имеют повышенный риск неблагоприятных событий со стороны сердца и конечностей, и снижения качества жизни [1, 2, 3]. Более того, заболевания периферических артерий приводят к инвалидизации у пациентов с сахарным диабетом [4].

Вводная часть

Коды МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015/2025 год.

Пользователи протокола: ангиохирурги, эндокринологи, хирурги, врачи скорой и неотложной помощи, терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

Таблица 1. Классификация хронической ишемии нижних конечностей по Fontaine [5]

1. WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection) – классификация, предложенная SVS для определения тяжести морфологического поражения тканей стопы, перфузию нижних конечностей, тяжесть инфекционного процесса, используемая для стратификации риска ампутации и необходимости реваскуляризации. [5]

Таблица 2. Системная классификация WIfI

В следующей таблице показан прогноз хронической ишемии, угрожающей конечностям. Например, WIfI 002 имеет низкий риск ампутации через один год, тогда как стопа с оценкой WIfI 223 имеет высокий риск.

Таблица 3. Риск большой ампутации на первом году наблюдения

ОН: очень низкий риск; Н: низкий риск; С: умеренный риск; В: высокий риск.

Клинические стадии

клиническая стадия I - очень низкий уровень (ОН);
клиническая стадия II - низкий уровень (Н);
клиническая стадия III - средний уровень (С);
клиническая стадия IV - высокий уровень (В);

Таблица 4. Предполагаемая польза от выполнения реваскуляризации

Пример постановки диагноза по классификации WIfI

WIfI 001, клиническая стадия I

WIfI 212, клиническая стадия IV.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы:
боли в нижних конечностях
перемежающаяся хромота
ощущение онемения и «мурашек» в нижних конечностях;
снижение чувствительности;
похолодание ног;
ишемические язвы;
изменение цвета кожных покровов.

Анамнез заболевания:
наличие сахарного диабета в анамнезе;
табакокурение;
наследственная гиперлипидемия;
артериальная гипертония;
избыточный вес.

Физикальное обследование:
выпадение волос на коже конечности;
сухость кожи и ее истончение;
синюшность или покраснение стопы;
в критических случаях возникновение ишемического отека
наличие трофических нарушений
гангрена одного или нескольких пальцев;
отсутствие пульса при пальпации ниже уровня поражения артерий.

Лабораторные исследования:

Основные (обязательные) диагностические обследования:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови с определением липидного спектра (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды): повышение уровня глюкозы крови; повышение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижение липопротеидов высокой плотности, повышение уровня фибриногена.

Дополнительные диагностические обследования:
гликолизированный гемоглобин: повышение уровня гликолизированного гемоглобина.

Инструментальные исследования:

Основные (обязательные) диагностические обследования:
Ультразвуковое ангисканирование артерий нижних конечностей (УД-A).

и/или

ЛПИ/ABI (УД-A)* (пациентам с СД и подозрением на ЗПА необходимо выполнить:

измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ/ABI);

у пациентов с кальцинозом артерий и недостоверным ЛПИ — измерение пальце-плечевого индекса (TBI) и/или TcPO₂.

Дополнительные диагностические обследования: показаны при клинико-функциональных признаках ишемии и планировании реваскуляризации.

ангиография сосудов; (УД-A)
КТА (или МСКТА). (УД-В)

Показания для консультации узких специалистов: при наличии показаний.

Диагностический алгоритм заболеваний периферических артерий:

Таблица 5.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Ведение пациентов с сахарным диабетом (СД) и заболеванием периферических артерий (ЗПА) аналогично ведению пациентов с ЗПА без СД и направлено на купирование симптомов и снижение риска прогрессирования и осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. При этом обязательно будут учитываться ведение коморбидного СД и других сопутствующих заболеваний, соблюдение фармакологического лечения и последующий уход, а также субъективные ценности и цели отдельного пациента.

Немедикаментозное лечение:

1. Управление факторами риска:

Отказ от курения (УД-B)

Диета (УД-C)

2. Структурированная программа ходьбы пациентам с перемежающейся хромотой (УД-А):

supervised exercise therapy (под наблюдением специалиста) не менее 30–45 минут 3 раза в неделю в течение ≥12 недель;
при невозможности supervised программ – структурированные домашние или community-based программы с обучением пациента [30]

3. Уход за диабетической стопой: (УД-A)

Обработка раны (дренирование, вскрытие ран) с использованием различных видов антисептиков и повязок

Дополнительные методы местной терапии по показаниям: гибербарическая оксигенация, биохирургия.

4. Управление болью: (УД-В)

Обучение пациента и физическая реабилитационная терапия.

Медикаментозное лечение:

Таблица 6. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):

Таблица 7. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

Антитромботическая терапия:

Таблица 8. Управление антитромботической терапией у пациентов с ЗПА и СД.

Гиполипидемическая терапия:

Пациентам с ЗПА и СД рекомендовано назначить максимально переносимую дозу статина высокой интенсивности [13]

У всех пациентов с ЗПА уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови должен быть снижен до <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) или снижен на ≥ 50%, если исходный уровень ЛПНП-Х составляет от 1,8 до 3,5. ммоль/л (70 и 135 мг/дл) [6].

Наиболее часто используемые препараты:

Розувастатин от 20 до 40 мг

Аторвастатин от 40 до 80 мг.

Если целевые значения не достигнуты на максимально переносимой дозе статина, рекомендуется добавить Эзетимиб; при сохраняющемся высоком ЛНП — рассмотреть ингибитор PCSK9 (Алирокумаб, Эволокумаб).

Антигипертензивная терапия: (УД-В)

Рекомендуется контроль АД ˂130/80 мм рт ст [7]

У большинства пациентов с сахарным диабетом и заболеванием периферических артерий целевым уровнем артериального давления следует считать <130/80 мм рт. ст., если это переносится и не сопровождается симптомной гипотензией. У пожилых пациентов целевые уровни АД индивидуализируются.

Управление болью:

Фармакотерапия (НПВС)

Гликемический контроль (УД-C).

Выбор индивидуальных целей HbA1c может различаться в зависимости от возраста пациента, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии.

Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7.0%. (см. Протокол диагностики и лечения «Сахарный диабет 2 типа»).

Лечение инфекций диабетической стопы.

Эмпирическую антибиотикотерапию следует выбирать в зависимости от тяжести инфекции и вероятности поражения резистентных микроорганизмов.

Последующая антибиотикотерапия должна быть адаптирована к результатам посева и чувствительности.

Системные антибиотики не показаны при диабетических язвах без клинических признаков инфекции (отсутствие гноя, эритемы, отёка, боли, тепла, системных признаков). Наличие язвы как таковой без признаков инфекции не является показанием к антибактериальной терапии [23]

Пероральные препараты для эмпирического лечения инфекций диабетической стопы легкой и средней степени тяжести (WIfI: fI 1-2).

Таблица 9. Пероральные препараты для эмпирического лечения инфекций. диабетической стопы легкой и средней степени тяжести (WIfI: fI 1-2).

Проверьте тестирование на чувствительность.

¶ Только схемы, содержащие ципрофлоксацин или левофлоксацин, обладают ожидаемой активностью против Pseudomonas aeruginosa. Эмпирический охват P. aeruginosa может не потребоваться, если только у пациента нет особого риска заражения этим микроорганизмом, например, мацерированная рана. При подозрении на P. aeruginosa целесообразна более высокая доза ципрофлоксацина или левофлоксацина, как описано в разделе о дозах выше.

Δ Многие из этих препаратов требуют коррекции дозы при почечной дисфункции.

◊ Моксифлоксацин не рекомендуется для лечения P. aeruginosa.

Таблица 10. Парентеральные препараты для эмпирического лечения инфекций диабетической стопы средней и тяжелой степени*

Эти схемы не активны в отношении энтеробактерий, устойчивых к карбапенемам. Пациентов, у которых есть подозрение или документально подтвержденное инфицирование микроорганизмами, устойчивыми к карбапенемам, следует лечить после консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям.

¶ Многие из этих препаратов требуют коррекции дозы при почечной дисфункции.

Δ Эмпирическое обследование на Pseudomonas aeruginosa может не потребоваться, за исключением тяжелых случаев или случаев, когда у пациента имеется особый риск заражения этим микроорганизмом.

◊ Эти антибиотики можно вводить в виде длительной инфузии в течение 3–4 часов.

‡ Эти препараты следует использовать в сочетании с препаратами, имеющими хорошее покрытие грамположительных микроорганизмов, такими как ванкомицин, линезолид.

† Вариабельная активность в отношении Pseudomonas. Перед использованием ознакомьтесь с местными данными о чувствительности.

** Для тяжелобольных пациентов подходит нагрузочная доза ванкомицина (20–35 мг/кг); нагрузочная доза рассчитывается на основе фактической массы тела, округленной до ближайшего приращения 250 мг и не превышающего 3000 мг. Начальная поддерживающая доза и интервал определяются по номограмме (обычно 15–20 мг/кг каждые 8–12 часов для большинства пациентов с нормальной функцией почек).

¶¶ Из-за токсичности, связанной с длительным применением линезолида, этот препарат не рекомендуется для лечения остеомиелита.

ΔΔ Более высокие дозы могут потребоваться при сопутствующем остеомиелите.

Антикоагулянтная терапия

Польза гепарина, НМГ и пероральных антикоагулянтов для лечения перемежающейся хромоты не установлена. [8]. Показана при тромбоэмболических осложнениях.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

✓ наблюдение у эндокринолога;

✓ наблюдение у сосудистого хирурга 2 раза в год;

✓ наблюдение у ортопеда;

✓ ЛПИ / УЗАС 1 раз в год;

✓ Антиагрегантная терапия с целью снижения сердечно-сосудистого риска;

✓ поддержание нормального уровня глюкозы крови;

✓ нормализация липидного спектра;

✓ отказ от курения;

✓ диета и физические упражнения.

Индикаторы эффективности лечения:
заживление язвенно-некротического дефекта;
снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Тактика лечения на стационарном уровне

карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)

Немедикаментозное лечение (см. пункт «Тактика лечения на амбулаторном уровне»)

Медикаментозное лечение (см. пункт «Тактика лечения на амбулаторном уровне»)

Хирургическое лечение:

Реваскуляризация:

Показания:
значительные или инвалидизирующие симптомы, не поддающиеся корректировке образа жизни и фармакологической терапии
хроническая ишемия, угрожающая конечностям (например, боль в покое, трофические нарушения), реваскуляризация является приоритетом для улучшения артериального кровотока.

Виды реваскуляризации:
Эндоваскулярное лечение (ангиоплатика и/или стентирование, эдоваскулярная эндартерэктомия ротаблаторной техникой) является выбором первой линии при наличии показаний к реваскуляризации (I B)
Реконструктивные операции (шунтирующие операции, протезирование, эндартеркэтомия)
Гибридная хирургия.

Таблица 13. TASC II (2007) Классификация поражений периферических артерий [9].

Ортопедическая хирургия

Ампутация.

Показания:

наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни пациента, степень ишемического некроза тканей нижней конечности такова, что функциональную стопу уже невозможно спасти.

Противопоказания к операции:
свежий инфаркт миокарда (менее 3 мес.);
ОНМК (менее 3 мес);
терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.

Дальнейшее ведение: см. пункт «Тактика лечения на амбулаторном уровне».

Индикаторы эффективности лечения:
сохранение функции конечности;
заживление язвенно-некротического дефекта;
снижение уровня ампутации.
снижение риска развития сердечно-сосудистых событий.