Детский церебральный паралич: протокол медицинской профилактики и реабилитации

G80.4 – Атаксический церебральный паралич
G80.2 – Детская гемиплегия
G80 – Детский церебральный паралич
G80.3 – Дискинетический церебральный паралич
G80.8 – Другой вид детского церебрального паралича
G80.1 – Спастическая диплегия

По данным ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.(https://skssrc.ru/files/2022/mkf.pdf)

Реабилитация детей с ДЦП во многом зависит от степени тяжести по классификации больших моторных функций при церебральном параличе GMFCS.

Стадии реабилитационной технологии: (https://www.intechopen.com/books/5307)

экспертно-реабилитационная диагностика;

определение реабилитационного потенциала;

проведение первичной медико-социальной экспертизы;

составление индивидуальной программы реабилитации;

проведение индивидуальной программы реабилитации;

проведение повторной медико-социальной экспертизы;

оценка эффективности проведенной реабилитации.

Определение реабилитационного потенциала больного является существенным моментом при подготовке программы и требует решения нескольких основных задач: (https://nmicrk.editorum.ru/ru/storage/download/95234)

Выяснение характера двигательных нарушений и степени ограничения двигательной функции.

Определение возможности полного или частичного морфологического и функционального восстановления у больного поврежденного звена либо нарушенной функции поврежденного органа или системы.

Дальнейший прогноз развития адаптационных и компенсаторных возможностей организма больного при данном заболевании.

Оценка физической работоспособности организма в целом и функциональной способности отдельных органов и систем с учетом определения переносимости различных по характеру, объему и интенсивности физических нагрузок в процессе реабилитации.

Медицинская реабилитация включает в себя следующие звенья:

1. Двигательная (физическая) реабилитация - комплексное использование различных средств, направленных на максимальное восстановление нарушенных функций, а в случае невозможности достижения этого - развитие компенсаторных и заместительных приспособлений (функций).

(https://lib.rucont.ru/efd/543167/info?ysclid=luhuz8andn505235477)

Методы двигательной реабилитации:

а) Кинезетерапия б) Войта-терапия

в) Бобат терапия (золотой стандарт реабилитации ДЦП в Европе) г) Тейпирование

д) Занятия на роботизированных тренажёрах и аппаратных комплексах с БОС. е) Иппотерапия

ж) Ортезирование

Принципы медицинской и физической реабилитации.

К основным принципам реабилитации относятся:

(https://cyberleninka.ru/article/n/aktualnye-problemy-fizicheskoy-reabilitatsii-detey-s-tserebralnym- paralichom/viewer)

раннее начало проведения реабилитационных мероприятий,

комплексность использования всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий,

индивидуализация программы реабилитации,

принцип этапности,

непрерывность и преемственность реабилитации,

последовательность,

активное участие больного и его семьи.

Психологический аспект реабилитации направлен на коррекцию психического состояния пациента, коммуникативных функций, а также формирование его отношения к лечению, врачебным рекомендациям, выполнению реабилитационных мероприятий, выработку у больной мотивации на реабилитацию (https://cyberleninka.ru/article/n/detskiy-tserebralnyy- paralich?ysclid=luhudm58bt252424667).

2. Психолого-педагогическая коррекция включает: (https://portal.tpu.ru/SHARED/b/BREDIHINAYUP/eng/Publications/Tab/Coordination_of_Movemen t_under_Conditions_of_Unstable.pdf)

а) Занятия с логопедом (дефектологом)

б) Занятия с психологом

в) Обучение по методике Монтесори

г) Занятия в сенсорной комнате

д) Занятия по социальной адаптации

е) Арт-терапия, сказка-терапия

ж) Агротерапия

з) Трудотерапия

3. Обеспечение протезно-ортопедическими изделиями, инвалидными колясками, вспомогательными средствами для передвижения (ходунки, трости, костыли и др.)

4. Социальная реабилитация состоит в том, чтобы обеспечить ребёнку социальную полноценность.

Принципы проведения общественных профилактических мероприятий и индивидуальной профилактики.

Профилактика включает в себя антенатальные и постнатальные мероприятия. (https://cyberleninka.ru/article/n/osnovnye-problemy-organizatsii-reabilitatsii-detey-s- posledstviyami-neyroinfektsiy-i-organicheskoy-patologiey-nervnoy-sistemy-v/viewer)

К антенатальным относят улучшение соматического здоровья матерей, профилактику акушерско-гинекологической патологии, преждевременных родов и осложнённого течения беременности, своевременное выявление и лечение инфекционных заболеваний матери, пропаганду здорового образа жизни обоих родителей. Своевременное выявление и предотвращение осложнённого течения родов, грамотное родовспоможение способны существенно снизить риск интранатального повреждения ЦНС новорожденного.

К постнатальным мероприятиям по профилактике ДЦП относят использование корпоральной контролируемой гипотермии при выхаживании недоношенных, контролируемое использование стероидов у недоношенных новорождѐнных (уменьшая риск развития бронхолѐгочной дисплазии, кортикостероиды увеличивают риск формирования ДЦП), интенсивные мероприятия по снижению гипербилирубинемии и профилактике дискинетических форм ДЦП.

Индивидуальная профилактика проводится с учетом возрастных, индивидуальных особенностей. Проводится профилактика вторичных нарушений: контрактур и деформаций, остеопороза, вывиха в тазобедренных суставах, нарушений осанки, отставания в психо- речевом развитии.

Методы и процедуры реабилитации: (http://elib.fesmu.ru/Article.aspx?id=352616)

цель реабилитации - достижение пациентами с ДЦП максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.

полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы достигается при ДЦП путем реализации Индивидуальной программы реабилитации, которая разрабатывается для каждого пациента;

поддержание функций организма в процессе завершения остро развивщегося патологического процесса;

предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма;

предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;

улучшение качества жизни;

сохранение способности к самообслуживанию и обучению пациента;

социальная интеграция пациента в общество.

Показания к проведению 3-х видов профилактики и к реабилитаци:

а) Низкая масса тела при рождении (ниже 1000 г.);

б) Перинатальные поражения нервной системы с риском формирования ДЦП;

в) Все форма ДЦП не зависимо от степени поражения.

Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур

Рекомендована оценка уровня повышения мышечного тонуса по шкале Ashworth.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Показана при спастических формах ДЦП. Подходит для планирования и оценки эффективности ботулинотерапии.

Этапы и объемы реабилитации: (http://elib.fesmu.ru/Article.aspx?id=352616)

1 этап – медицинская реабилитация в специализированных учреждениях;

2 этап – санаторно-курортное лечение

3 этап – домашняя медицинская реабилитация

Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием уровня:

1) основные реабилитационные мероприятия:

а) массаж, кинезетерапия, Бобат-терапия

б) позиционирование

в) применение технических средств реабилитации (вертикализаторы, ортопедические стульчики, приспособления для ползания, ходунки, костыли, трости)

г) применение реабилитационных костюмов (нагрузочный, разгрузочный, электроимпульсный)

д) механотерапия (использование тренажёров)

е) ношение ортезов

2) дополнительные реабилитационные мероприятия

а) использование роботизированных тренажёров;

б) БОС-терапия;

в) экзоскелеты;

г) тейпирование;

Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий (http://elib.fesmu.ru/Article.aspx?id=352616)

а) снижение мышечного тонуса по шкале Ashworth;

б) переход на качественно новый уровень по шкале GMFCS$

в) выработка нового двигательного навыка

г) положительные сдвиги в интеллектуальном и речевом развитии

д) продвижение в социализации

Виды профилактики или реабилитации.

Основные профилактические мероприятия для снижения частоты детского церебрального паралича направлены на максимальное устранение причин его развития. Наиболее ощутимые результаты профилактической работы могут быть получены только при раннем выявлении факторов риска с целью предупреждения рождения больного ребенка.

Виды профилактики: первичная, вторичная и третичная.

Методы и процедуры профилактики:

Цель профилактики – предотвращение рождения ребёнка с ДЦП и формирования ДЦП у детей с перинатальной патологией нервной системы и низкой массы тела при рождении.

1-я профилактика – предупреждение рождения детей с ДЦП

а) своевременное выявление, учет и коррекция экстрагенитальных заболеваний матери;

б) улучшение работы акушерской службы;

в) ограничение стимуляции родов в широких масштабах. Показания к индукции родов должны быть четко оформлены и зарегистрированы врачом-акушером. Средства, применяемые для стимуляции родовой деятельности, должны быть поставлены на строгий учет;

г) расширение показаний к проведению кесарева сечения во избежание родовой травмы и гипоксии ребенка при нарушенной родовой деятельности у матери, особенно в случае преждевременного наступления родов (менее 37 нед. гестации). Для недоношенного ребенка любая стимуляция у матери сокращений матки — это огромная вероятность родовой травмы и гипоксии в родах.

Скрининг - массовый скрининг на выявление ДЦП не проводится.

2-я профилактика – направлена на раннее выявление отклонений в развитии ребёнка, соответственно раннюю реабилитацию:

а) проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии у ребенка, относящегося к группе риска, сразу после его рождения, поскольку двигательные нарушения становятся явными, в основном, только к концу первого года жизни и старше;

б) раннее вмешательство при подозрении на ДЦП и при экстремально НМТ (менее 1000г.) ребёнка при участии мультидисциплинарной команды специалистов

3-я профилактика – мероприятия по интеграции в общество детей с ДЦП, их социальной адаптации:

а) психологическая помощь ребёнку с ДЦП

б) возможность обучения и получения образования

в) создание безбарьерной среды

г) инклюзивное образование.

Показания к проведению 3-х видов профилактики и к реабилитаци:

а) Низкая масса тела при рождении (ниже 1000 г.);

б) Перинатальные поражения нервной системы с риском формирования ДЦП;

в) Все форма ДЦП не зависимо от степени поражения.

Критерии для определения проведения видов профилактики:

а) наличие в анамнезе ВУИ (TORCH-инфекции);

б) асфиксия в родах, родовые травмы;

в) глубокая недоношенность (меньше 28 нед.) и низкая масса тела в родах (ниже 1000 г.);

г) многоплодная беременность;

д) воспалительные заболевания ЦНС (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит).