Депрессии с психотическими симптомами
Страна
Казахстан
Год
2017
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «5» октября 2017 года Протокол № 29
Пересмотр
Дата пересмотра: 2017
2015 год (пересмотр 2017 г.).
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994.
2) Приказ МЗ РК № 96 от 08.02.2016 «Об утверждении Стандарта оказания психиатрической помощи в Республике Казахстан»
3) Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988.
4) Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. - 2001
5) Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 стр
6) Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 стр
7) Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995.
8) Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ 1-2 – Москва «Медицина»,1999
9) Справочник по психиатрии/Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985.
10) Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи»
11) Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой - Москва, 2009.- 993 с
12) Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва. - 2009.-896 с
13) Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf
14) [Электронный ресурс] www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США)
15) [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств)
16) American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p.
17) Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. ArchGenPsychiatry 2003; 60:553–564
18) Ли Ю.С., Чунг С.,. Ли Й.-Н, Квон Ю.С., Ким Д.Х., Ким Ч.Е., Ён К.С. О, Я.-В., Ли М.-С., Лим М.Х., Чанг Х.-Р., Ким Ч.Ё.. Эффективность и переносимость арипипразола: 26-недельное исследование перевода с терапии пероральными антипсихотиками.//Социальная и клиническая психиатрия 2014, т. 24, № 1. С . 49-52.
19) Мосолов СН и соавт., Социальная и клиническая психиатрия, т20, №3, 2010
20) Флейшхакер В.В., МакКвейд Р.Д., МаркусР Н., Арчибалд Д., Сванинк Р., Карсон В.Х.. Двойное слепое рандомизированное исследование направленное на сравнение арипипразола и оланзапина у пациентов с шизофренией.
21) Adam J. Savitz et al.Efficacy and Safety of PaliperidonePalmitate 3-Month Formulation for Patients with Schizophrenia: A Randomized, Multicenter, Double-Blind, Noninferiority Study// International Journal of Neuropsychopharmacology, (2016) 19(7): 1–14
22) Bhattacharjee J, El-Sayeh HG. Aripiprazole versus chlorpromazine for people with schizophrenia and schizophrenia-like psychoses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD012072.
23) Bhattacharjee J, El-Sayeh HG. Aripiprazole versus haloperidol for people with schizophrenia and schizophrenia-like psychoses (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD012073.
24) JorisBerwaerts et al. Efficacy and Safety of the 3-Month Formulation of PaliperidonePalmitatevs Placebo for Relapse Prevention of Schizophrenia A Randomized Clinical Trial // JAMA Psychiatry. 2015;72(8):830-839
25) Khanna P, Suo T, Komossa K, Ma H, Rummel-Kluge C, El-Sayeh HG, Leucht S, Xia J. Aripiprazole versus other atypical antipsychotics for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD006569.DOI: 10.1002/14651858.CD006569.pub5. www.cochranelibrary.com
26) Kolli VB, Bestha DP, Madaan V, Byreddy S. Aripiprazole for neuroleptic induced hyperprolactinaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD010786.
27) Stefan Leucht et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis// Lancet 2013; 382: 951–62
28) Expert Rev. Clin. Pharmacol. 4(2), 181–196 (2011) Trazodone: properties andutility in multiple disorders.
29) Connolly KR, Thase ME. The Clinical Management of Bipolar Disorder: A Review of Evidence-Based Guidelines. The Primary Care Companion for CNS Disorders. 2011;13(4):PCC.10r01097. doi:10.4088/PCC.10r01097.
30) NICE guidance. Bipolar disorder: assessment and management. Clinical guideline [CG185].Published: 24 September 2014.https://www.nice.org.uk/guidance/cg185
31) Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN, et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised third edition Recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of psychopharmacology (Oxford, England). 2016;30(6):495-553. doi:10.1177/0269881116636545. 32)
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
- Алтынбеков Куаныш Сагатович – кандидат медицинских наук, заместитель генерального директора по клинической и научной работе РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья» МЗ РК;
- Жусупова Эльмира Темержановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова»;
- Логачева Наталья Николаевна – старший врач РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья» МЗ РК;
- Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова» – клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
1) Каражанова Анара Серикказиевна – доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «5» октября 2017 года
Протокол № 29
Депрессии с психотическими симптомами – состояния патологически сниженного настроения, сочетающегося с психотическими симптомами (бред, галлюцинации и т.п.) [1,8].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| F25.1 | Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип |
| F25.2 | Шизоаффективное расстройство, смешанный тип |
| F31.5 | Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами |
| F31.6 | Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера |
| F32.3 | Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами |
| F33.3 | Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| ВВК | военно-врачебная комиссия |
|---|---|
| в/м | внутримышечно |
| в/в | внутривенно |
| ЛС | лекарственные средства |
| МЗ | Министерство здравоохранения |
| МСЭК | медико-социальная экспертная комиссия |
| РК | Республика Казахстан |
| СИОЗС | селективные ингибиторы обратного захвата серотонина |
| СПЭК | судебно-психиатрическая экспертная комиссия |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭПО | экспериментально-психологическое обследование |
| ЭЭГ | электроэнцефалограмма |
| ЯМРТ | ядерно-магнитная резонансная томография |
Пользователи протокола: врачи психиатры-наркологи, психотерапевты.
Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
F31.6 – Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера
F31.5 – Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
F32.3 – Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
F33.3 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
F25.1 – Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип
F25.2 – Шизоаффективное расстройство, смешанный тип
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Жалобы:
сниженное настроение, тоска;
идеи самообвинения, самоуничижения;
агрессия, самоагрессия.
Анамнез:
сниженное настроение и иные жалобы отмечаются в течение не менее 2-х недель.
Клинические признаки:
Общие критерии депрессии:
депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель;
отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного;
снижение энергии и повышения утомляемости.
Неменее 5 симптомы из нижеследующих:
снижение уверенности и самооценки;
беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины;
повторяющиеся мысли о смерти/суициде/суицидальное поведение;
проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать/концентрироваться, такие как нерешительность/колебания;
нарушение психомоторной активности с ажитацией/заторможенностью (субъективно/объективно);
нарушение сна любого типа;
изменение аппетита (повышение/понижение) с соответствующим изменением веса тела.
Должно присутствовать любое из следующих:
бред/галлюцинации, кроме перечисленных в качестве типично шизофреничеких (т.е. бреда иного, нежели полностью невероятного по содержанию/культурально неадекватного и галлюцинаций, которые обсуждают больного в третьем лице/ведут текущий комментарий);
наиболее частые примеры включают депрессивный бред, бред вины, отнесения к себе, бред ипохондрического, нигилистического или персекуторного содержания;
депрессивный ступор.
Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (F00-F09).
Физикальное обследование: нет.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.
Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта (педиатра) –исключение соматических заболеваний;
консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
консультация гинеколога – исключение гинекологических расстройств;
консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и/или патологические состояния.
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [8-10]:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Шизофрения | Сочетание критериев депрессии и клинических критериев шизофрении и шизоаффективного расстройства. | · клинический осмотр; · ЭПО. | наличие симптомов шизофренического процесса |
| Органическое расстройство настроения | Нередко количественные нарушения сознания, вероятны очаговые или рассеянные неврологические симптомы отсутствие идеаторных автоматизмов, псевдогаллюцинаций | · клинический осмотр, · ЭПО, · компьютерная томография/ЯМРТ (при необходимости) · ЭЭГ. | наличие органических изменений головного мозга |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Агомелатин (Agomelatine) |
| Амисульприд (Amisulpride) |
| Амитриптилин (Amitriptyline) |
| Арипипразол (Aripiprazole) |
| Вальпроевая кислота (Valproic Acid) |
| Венлафаксин (Venlafaxine) |
| Галоперидол (Haloperidol) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Дулоксетин (Duloxetine) |
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Кветиапин (Quetiapine) |
| Клозапин (Clozapine) |
| Ламотриджин (Lamotrigine) |
| Миртазапин (Mirtazapine) |
| Оланзапин (Olanzapine) |
| Палиперидон (Paliperidone) |
| Рисперидон (Risperidone) |
| Сертралин (Sertraline) |
| Сульпирид (Sulpiride) |
| Топирамат (Topiramate) |
| Тразодон (Trazodone) |
| Тригексифенидил (Trihexyphenidyl) |
| Флувоксамин (Fluvoxamine) |
| Флуоксетин (Fluoxetine) |
| Флуфеназин (Fluphenazine) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3-29]
Для лечения депрессии с психотическими симптомами рекомендуются препараты из группы антидепрессантов и нейролептиков. Антидепрессанты помогают справиться с основными симптомами депрессии. С целью, устранения психотических симптомов рекомендуются препараты из группы нейролептиков. Выбор препарата, дозы определяется в зависимость от выраженности симптомов. При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и/или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и/или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании.
Немедикаментозное лечение:
комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Медикаментозное лечение
Антидепрессанты – предназначены для купирования депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС (дулоксетин,
сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин*, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин.
Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат).
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, зопиклон);
Нейролептические препараты – предназначены для купирования психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин, сульпирид).
Отдельную подгруппу составляют нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для медикаментозного контроля психического состояния в амбулаторных условиях (палиперидон, рисперидон, галоперидол, флуфеназин).
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| антидепрессант | Дулоксетин2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 60 мг\сутки внутрь Начальная доза составляет 60 мг 1 раз/сут. С выраженными нарушениями функции почек (КК<30 мл/мин) и печени: начальная доза должна составлять 30 мг 1 раз/сут. С 18 лет. | С |
| антидепрессант | Агомелатин*2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 25-50мг\сутки внутрь х 1 р. вечером С 18 лет | С |
| антидепрессант | Венлафаксин1,2, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 37,5-150 мг\сутки внутрь х 1 раз, при дозе 150 мг\сутки в 2 приема. С 18 лет. | С |
| антидепрессант | Амитриптилин2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 25-100 мг\сутки внутрь Дети: с 6 лет до 12 лет - 10-30 мг/сутки или 1-5 мг/кг/сутки дробно. в подростковом возрасте - до 75 мг/сут. – 1 -4 раза в сутки | С |
| антидепрессант | Сертралин2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 50-100мг\сутки внутрь за 1-3 приема С 18 лет | С |
| антидепрессант | Флувоксамин2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 50-100 мг\сутки внутрь на ночь Дети: с 8 лет – 25-50 мг\сутки | С |
| антидепрессант | Миртазапин1,2, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 15-30 мг\сутки внутрь С 18 лет. | С |
| антидепрессант | Флуоксетин1,2,4, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 20-60 мг\сутки внутрь 1-3 раза С 18 лет | С |
| антидепрессант | Тразодон1,2, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 150-300 мг\сутки, внутрь в 3 приема, основную часть суточной дозы рекомендуется принимать перед сном. С осторожностью до 18 лет. | С |
| нейролептик | Сульпирид2,3, таблетки, капсулы | Индивидуальный подбор доз. 50-400 мг\сутки внутрь до 16:00 часов в 1-3 приема. При беременности и в период лактации применять с осторожностью. Дети: капсулы с 6 лет -доза 5 мг/кг/сутки Таблетки с 18 лет. | С |
| нормотимик | Топирамат1,2, таблетки, капсулы | Индивидуальный подбор доз. 50-150 мг\сутки внутрь за 1-3 приема Дети: старше 6 лет 25-100 мг\сут за 1-3 приема | С |
| нормотимик | Карбамазепин2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 200-600 мг\сутки внутрь – за 1-3 приема Дети: младше 6 лет - 10-20мг на 1кг массы тела 2-3 раза в день. 6-12 лет – 100 мг\сутки 2 раза в день. Старше 12 лет - 100-400 мг\сутки - 2-3 раза в день. | С |
| нормотимик | Вальпроевая кислота1,2 | Индивидуальный подбор доз. 300-600 мг\сутки внутрь за 1-3 приема Дети: более 17 кг - 30 мг/кг/сутки за 1-3 приема | С |
| нормотимик | Ламотриджин1,2, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 50-100 мг\сутки внутрь С 18 лет. | С |
| Транквилизатор | Диазепам2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 2,5-10 мг\сутки внутрь за 1‑3 раза в день. Длительность курса не более 7-10 дней. с 18 лет. | С |
Препарат применять с осторожностью у больных с суицидальной настроенностью!
1Противопоказан во время беременности
2 Противопоказан в период лактации
3 Назначение у беременных возможно, если польза оправдывает потенциальный риск
4 Безопасность применения у детей не установлена.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| нейролептик | Оланзапин2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 5-10 мг\сутки внутрь. С 18 лет | С |
| нейролептик | Кветиапин2,3,4, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 25-50 мг/сутки внутрь за 1 прием. С 18 лет. | С |
| нейролептик | Палиперидон1,2, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 3-6 мг \сутки внутрь за 1 прием Дети: с 15 лет 3-6 мг\сутки внутрь за один прием | С |
| нейролептик | Амисульприд2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз.. 50-600мг\сутки внутрь в 1-3 приема Дети: с 15 лет 50-300 мг/сут в 1-3 приема | С |
| нейролептик | Рисперидон2,3, таблетки, раствор для приема внутрь | Индивидуальный подбор доз. 0,5-6 мг \сутки внутрь Дети: с 5 лет. Масса тела менее 50 кг – 0,25-0,75 мг\сутки; Более 50 кг – 0,25-2 мг\сутки | С |
| нейролептик | Клозапин2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 25-200 мг\сутки внутрь 2 – 3 раза в день. Разовая — 50 – 200 мг\сутки, начальная — 150 – 300 мг\сутки, Дети: 6 – 8 лет — 15 – 30 мг\сутки; 8 – 15 лет — 30 – 60 мг\сутки, 2 – 3 раза в день, | С |
| нейролептик | Сульпирид, таблетки, капсулы | Индивидуальный подбор доз. 200-400мг\сутки внутрь в 2-3 приема. Дети: старше 6 лет 5 мг/кг/сутки. С осторожностью применять у беременных и в период лактации | С |
| нейролептик | Галоперидол1,2, таблетки, ампулы | Индивидуальный подбор доз. 0,5-15 мг\сутки внутрь в 1-3 приема, более 40 мг\сутки в редких случаях (короткое время). Дети: с 3-х лет 25-75 мкг/кг/сут в 2-3 приема. | С |
| нейролептик | Галоперидол – деканоат1,2, раствор для в/м введения масляный | Индивидуальный подбор доз. 25-50 мг в\м 1-2 раза в месяц в\м Пожилым может быть достаточно 12,5 – 25 мг 1 раз в\м в месяц, по состоянию. | С |
| нейролептик | Рисперидон2,3, порошок для приготовления суспензии пролонгированного действия для внутримышечного введения в комплекте с растворителем (2 мл в шприце) | Индивидуальный подбор доз. 25мг или 37,5 мг в\м 1 раз в 2-4 недели. С 18 лет | С |
| нейролептик | Флуфеназин1,2, раствор для инъекций | Индивидуальный подбор доз. 25-50 мг\ 1 раз в\м в 2-4 недели. Дети: с 12 лет – начальная доза 6.25 мг - 18.75 мг. Однократная доза не должна превышать 25 мг. | С |
| нейролептик | Палиперидона пальмитат1,2,4, суспензия для внутримышечного введения, пролонгированного действия | Индивидуальный подбор доз. 50-150мг/4 недели в\м С 18 лет. | С |
| центральный холинолитик | Тригексифенидил1,2, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 4-8мг\сутки внутрь Кратность приема - 3-6 раз/сутки. | С |
| анксиолитик | Диазепам2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 2,5-10 мг\сутки внутрь за 1‑3 раза в день. В отдельных случаях максимальная разовая доза - 20 мг. Максимальная суточная доза составляет 20 мг\сутки. с 18 лет. Длительность курса не более 7-14 дней. | С |
1Противопоказан во время беременности
2 Противопоказан в период лактации
3 Назначение у беременных возможно, если польза оправдывает потенциальный риск
4 Безопасность применения у детей не установлена.
Хирургическое вмешательство: нет
Дальнейшее ведение:
формирование и укрепление комплаенса.
Индикаторы эффективности лечения:
общий балл по шкале депрессии Гамильтона не более 12;
непсихотический уровень психопатологических расстройств;
отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств;
приверженность больного к терапии.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Для лечения депрессии с психотическими симптомами рекомендуются препараты из группы антидепрессантов и нейролептиков. Антидепрессанты помогают справиться с основными симптомами депрессии. С целью, устранения психотических симптомов рекомендуются препараты из группы нейролептиков. Выбор препарата, дозы определяется в зависимость от выраженности симптомов.
В случае добровольной госпитализации:
Тактическая цель – скорейшее купирование психотических проявлений и перевод пациента на амбулаторный этап.
Немедикаментозное лечение:
Комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
режим лечебных отпусков – возможность нахождения, порешению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
Медикаментозное лечение: смотрите п. Амбулаторное лечение.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| антидепрессант | Дулоксетин2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 60 мг\сутки внутрь Начальная доза составляет 60 мг 1 раз/сут. Максимальная доза: 120 мг/сут в 2 приема. С выраженными нарушениями функции почек (КК<30 мл/мин) и печени: начальная доза должна составлять 30 мг 1 раз/сут. С 18 лет. | С |
| антидепрессант | Агомелатин*2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 25-50мг\сутки внутрь х 1 раз вечером С 18 лет. | С |
| антидепрессант | Венлафаксин1,2, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 37,5-150 мг\сутки внутрь х 1 раз, при дозе 150 мг\сутки и выше в 2 приема. Максимальная доза - 375 мг/сутки | С |
| антидепрессант | Амитриптилин2,3, таблетки, ампулы | Индивидуальный подбор доз. 25-150 мг\сутки внутрь, 1-4 в сутки (большая часть доза на ночь), максимальная доза – 300 мг/сутки, в исключительных случаях до 400 мг\сутки в\м – 10-30 мг\сут 1-4 раза в сутки, максимальная доза – 150 мг\сутки Дети: от 6 до 12 лет - 10-30 мг/сутки или 1-5 мг/кг/сутки дробно, в подростковом возрасте - до 100 мг/сут. – 1 -4 раза в сутки | С |
| антидепрессант | Сертралин2,3, таблетки | 50-100мг\сутки внутрь – 1-2 раза в сутки, максимальная суточная доза 200 мг\сут С 18 лет. | С |
| антидепрессант | Флувоксамин2,3, таблетки | 50-100 мг\сутки внутрь (рекомендуется принимать на ночь), может быть увеличена до 150-200 мг\сут. Максимальная суточная доза - 300 мг. Если доза более 100 мг\сутки, то в 2-3 приема в сутки. Дети: с 8 лет - 25 - 50 мг/сутки на 1 прием. Максимальная суточная доза составляет 200 мг\сутки, более 100 мг/сутки в 2-3 приема | С |
| антидепрессант | Миртазапин1,2, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 15-45 мг\сутки внутрь, преимущественно 1 раз на ночь. С 18 лет | С |
| антидепрессант | Флуоксетин1,2,4, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 20-60 мг\сутки внутрь Частота приема - 1-3 раза/сутки. Максимальная суточная доза 80 мг\сутки | С |
| антидепрессант | Тразадон1,2, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 150-300 мг\сутки, максимальная 600 мг\сутки внутрь в 3 приема, основную часть суточной дозы рекомендуется принимать перед сном. | С |
| нейролептик | Сульпирид2,3, таблетки, капсулы | Индивидуальный подбор доз. 50-400 мг\сутки внутрь до 16:00 часов в 1-3 приема. При беременности и в период лактации применять с осторожностью. Дети: применяют в суточной дозе 5 мг/кг. | С |
| нормотимик | Топирамат1,2, таблетки, капсулы | Индивидуальный подбор доз. 50-150 мг\сутки внутрь за 1-3 приема Дети: старше 6 лет 25-100 мг\сут за 1-3 приема | С |
| нормотимик | Карбамазепин3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 200-600 мг\сутки внутрь – за 1-3 приема Дети: младше 6 лет - 10-20мг на 1кг массы тела 2-3 раза в день. Максимальная доза 400мг\сутки. 6-12 лет – 100 мг\сутки 2 раза в день. Старше 12 лет - 100-400 мг\сутки - 2-3 раза в день. | С |
| нормотимик | Вальпроевая кислота1,2 | Индивидуальный подбор доз. 300-600 мг\сутки внутрь за 1-3 приема Дети: более 17 кг - 30 мг/кг/сутки за 1-3 приема | С |
| нормотимик | Ламотриджин2,3 | Индивидуальный подбор доз. 50-200 мг\сутки внутрь Дети: 12 лет — 25 – 200 мг в сутки в 2 приема; детям 2 – 12 лет — 2 – 15 мг/кг в сутки в 2 приема | С |
Осторожно назначать при суицидальной активности – риск суицида!
1Противопоказан во время беременности
2 Противопоказан в период лактации
3 Назначение у беременных возможно, если польза оправдывает потенциальный риск
4 Безопасность применения у детей не установлена.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| нейролептик | Оланзапин2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 5-10 мг\сутки внутрь. С 18 лет | С |
| нейролептик | Кветиапин2,3,4, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 25-50 мг/сутки внутрь за 1 прием. С 18 лет. | С |
| нейролептик | Палиперидон1,2, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 3-6 мг \сутки внутрь за 1 прием Дети: с 15 лет 3-6 мг\сутки внутрь за один прием | С |
| нейролептик | Амисульприд2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз.. 50-600мг\сутки внутрь в 1-3 приема Дети: с 15 лет 50-300 мг/сут в 1-3 приема | С |
| нейролептик | Рисперидон2,3, таблетки, раствор для приема внутрь | Индивидуальный подбор доз. 0,5-6 мг \сутки внутрь Максимальная доза 10 мг\сут. Дети: с 5 лет. Масса тела менее 50 кг – 0,25-0,75 мг\сутки; Более 50 кг – 0,25-2 мг\сутки | С |
| нейролептик | Клозапин2,3, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 25-200 мг\сутки внутрь 2 – 3 раза в день. Разовая — 50 – 200 мг\сутки, начальная — 150 – 300 мг\сутки, максимальная доза 600 мг\сутки. Дети: 6 – 8 лет — 15 – 30 мг\сутки; 8 – 15 лет — 30 – 60 мг\сутки, 2 – 3 раза в день, максимальная доза — 100 мг\сутки. | С |
| нейролептик | Сульпирид2,3, таблетки, капсулы | Индивидуальный подбор доз. 200-600мг\сутки внутрь в 2-3 приема. Дети: старше 6 лет 5 мг/кг/сутки. С осторожностью применять у беременных и в период лактации | С |
| нейролептик | Галоперидол1,2, таблетки, ампулы | Индивидуальный подбор доз. 0,5-15 мг\сутки внутрь в 1-3 приема, более 40 мг\сутки в редких случаях (короткое время). Максимальные дозы: при приеме внутрь для взрослых - 100 мг/сутки; в/м - 100 мг/сутки Дети: с 3-х лет 25-75 мкг/кг/сут в 2-3 приема. | С |
| нейролептик | Арипипразол2,3, таблетки, таблетки диспергируемые в полости рта только при F 31.6 | Индивидуальный подбор доз. До 10-15мг\сутки внутрь х 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 30 мг\сутки Дети: старше 15 лет – 10-15 мг/сут х 1 раз внутрь. | С |
| центральный холинолитик | Тригексифенидил1,2, таблетки | Индивидуальный подбор доз. 4-8мг\сутки внутрь Кратность приема - 3-5 раз/сутки. | С |
| нейролептик | Галоперидол – деканоат1,2, раствор для в/м введения масляный | Индивидуальный подбор доз. 25-75 мг в\м 1-2 раза в месяц в\м Пожилым может быть достаточно 12,5 – 25 мг 1 раз в\м в месяц, по состоянию. | С |
| нейролептик | Рисперидон2,3, порошок для приготовления суспензии пролонгированного действия для внутримышечного введения в комплекте с растворителем (2 мл в шприце) | Индивидуальный подбор доз. 25мг или 37,5 мг в\м 1 раз в 2-4 недели. С 18 лет | А |
| нейролептик | Арипипразол2,3, таблетки, таблетки диспергируемые в полости рта | Индивидуальный подбор доз. До 10-15мг\сутки внутрь х 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 30 мг\сутки Дети: старше 15 лет – 10-15 мг/сут х 1 раз внутрь. | С |
| нейролептик | Флуфеназин1,2, раствор для инъекций | Индивидуальный подбор доз. 25-50 мг\ 1 раз в\м в 2-4 недели. Максимальная однократная доза не более 100 мг. Дети: с 12 лет – начальная доза 6.25 мг - 18.75 мг. Однократная доза не должна превышать 25 мг. | С |
| нейролептик | Палиперидона пальмитат1,2,4, суспензия для внутримышечного введения, пролонгированного действия | Индивидуальный подбор доз. 50-150мг/4 недели в\м С 18 лет. | С |
| анксиолитик | Диазепам2,3, таблетки, ампулы | Индивидуальный подбор доз. 2,5-10 мг\сутки внутрь за 1‑3 раза в день. В отдельных случаях максимальная разовая доза - 20 мг. Максимальная суточная доза составляет 60 мг\сутки. Дети: от 3 до 5 лет - 0,2-0,5 мг/кг, при необходимости повторяют введение через 10-15 мин; старше 5 лет: 0,2 мл/кг - 1 мг/кг в/м, при необходимости повторяют через 5-15 мин. Высшая разовая доза для введения детям от 3 до 5 лет не должна превышать 5 мг диазепама, старше 5 лет −10 мг диазепама. Таблетки, внутрь от 6 лет и старше назначают по 2,5-5 мг. Суточная доза составляет 5-10 мг\сутки. Длительность курса не более 7-14 дней | С |
Осторожно назначать при суицидальной активности – риск суицида!
1Противопоказан во время беременности
2 Противопоказан в период лактации
3 Назначение у беременных возможно, если польза оправдывает потенциальный риск
4 Безопасность применения у детей не установлена.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
формирование и укрепление комплаенса.
Индикаторы эффективности лечения:
общий балл по шкале депрессии Г амильтона не более 12;
непсихотический уровень психопатологических расстройств;
отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств;
приверженность больного к терапии.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Добровольная (плановая) госпитализация:
психопатологические расстройства психотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых некупируются в амбулаторных условиях.
или
решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
непосредственную опасность для себя и окружающих;
беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, приотсутствии надлежащего ухода;
существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и/или прокураторы.
Показания для экстренной госпитализации:
психопатологические расстройства психотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях.
Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола диагностики и лечения
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)