Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника со спинальной нестабильностью (оперативное лечение)
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года Протокол № 18
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1) Handbook of Spine Surgery. Ali A.Baaj, Praveen V. Mummaneni, Juan S. Uribe, Alexander R. Vaccaro, Mark S. Greenberg. – Thieme, New York - Stuttgart. – 2011. - 455 P.
2) European Manual of Medicin. Neurosurgery. W. Arnold, U. Ganzer, Christianto B. Lumenta, Concezio Di Rocco, Jens Haase, Jan Jakob A. Mooij. 2009.
3) KompendiumNeurochirurgie, Hölper, Soldner, Behr. 2.Auflage 2007.- Prolnn-Verlag.
4) Вертебрология. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. ЭЛБИ-СПб; 2006, 74 С. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии.
5) «Стандарт организации оказания медицинской реабилитации населению РК» от 27 декабря 2013г., № 759.
6) Joint Formulary Committee. British National Formulary. [http://www.bnf.org] ed. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press
7) WHO Model List of Essential Medicines http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.htm
8) DynaMedhttps://dynamed.ebscohost.com/
9) UpToDate clinical evidence review sources https://uptodate.com/
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
- Пазылбеков Талгат Турарович – к.м.н., медицинский директор АО «Национальный центр нейрохирургии»;
- Керимбаев Талгат Тынышбаевич – д.м.н., заведующий отделениемАО «Национальный центр нейрохирургии»;
- Бакыбаев Дидар Ержомартович – клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии»
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Садыков Аскар Мырзаханович - к.м.н., заведующий отделением нейрохирургии ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года Протокол № 18
Под спинальной нестабильностью понимают комплекс структурно-функциональных и клинических нарушений, возникающих на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.
К ним относятся:
интенсивный люмбалгический болевой синдром и его преобладание над корешковым или отсутствие последнего;
наличие субходральной жировой дегенерации на МРТ;
снижение (более 50%) высоты межпозвоночного диска (по данным МРТ и КТ);
нестабильность ПДС на функциональных рентгенограммах (смещение тел позвонков более чем на 4 мм (передне-заднее или боковое) или угловое смещение более 10° по сравнению со смежными уровнями);
Спинальная нестабильность наиболее часто возникает на фоне грыжи диска, спондилолистеза, стеноза позвоночного канала, кифосколиоза и других дегенеративных процессах позвоночника.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника со спинальной нестабильностью (оперативное лечение)
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
M53.2 – Спинальная нестабильность
M43.1 – Спондилолистез
М48.0 – Стеноз позвоночного канала
M51.0 – Поражения межпозвоночных дисков поясничногои других отделов с миелопатией (G99.2)
M51.1 – Поражения межпозвоночных дисков поясничногоидругих отделов с радикулопатией
Сокращения, используемые в протоколе:
БСФ – биосоциальные функции
ЛФК – лечебная физическая культура
МДК – мультидисциплинарная команда
МРТ – магнито-резонансная томография
ПДС – позвоночно-двигательный сегмент
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЭКГ – электрокардиография
ЭНМГ-электронейромиография
Дата разработки протокола: 2014 год (пересмотрен 2015 г.).
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: врачи-нейрохирурги.
G99.2* – Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией
M51.1 – (M51.0+), Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
M53.2 – Спинальная нестабильность
M48.0 – Спинальный стеноз
M43.1 – Спондилолистез
Клиническая классификация [6]
Грыжи межпозвоночного диска:
По степени миграции в позвоночный канал:
Протрузия диска – смещение в сторону позвоночного канала и выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца межпозвоночного диска без нарушения целостности последнего.
Экструзия – выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца(с незначительным разрывом) и дегенерированного пульпозного ядра, но сохранением целостности задней продольной связки.
Пролапс – выпадение в позвоночный канал через дефекты фиброзного кольца фрагментов дегенерированного пульпозного ядра сохраняющих связь с диском.
Секвестрация – смещение по позвоночному каналу выпавших фрагментов дегенерированного пульпозного ядра.
По расположению во фронтальной плоскости:
Срединная (медианная)
Заднебоковая (латеральная)
Парамедианная
Фораминальная
Экстрафораминальная
Спондилолистезы:
первая степень — смещение позвонка до 25 % (1/4) поверхности тела;
вторая — от 26 до 50% (на 1/2) поверхности тела;
третья — от 51 до 75% (на ¾) поверхности тела;
четвертая — от 76 до 100% поверхности тела позвонка;
пятая — птоз, т. е. выпадение или полный вывих соответствующего позвонка в таз.[1,2]
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне:
МРТ поясничного отдела позвоночника.
Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне:
ЭНМГ (электронейромиография);
КТ поясничного отдела позвоночника;
рентгенография с функциональными пробами.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
общий анализ крови;
кровь на микрореакцию;
коагулограмма;
биохимический анализ крови;
определение группы крови;
определение резус-фактора;
ИФА на ВИЧ;
ИФА на гепатиты В, С;
общий анализ мочи;
ЭКГ;
МРТ поясничного отдела позвоночника;
Флюрография.
Основные (обязательные) диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне:
определение группы крови;
определение резус-фактора;
Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне:
рентгенография с функциональными пробами;
ЭНМГ (электронейромиография);
КТ поясничного отдела позвоночника.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
боли в пояснично-крестцовой области, усиливающиеся после физических нагрузок, длительной вертикализации с иррадиацией в ноги;
слабость в ногах;
онемение в области промежности;
нарушение функции тазовых органов.
Анамнез:
Страдают пациенты старше 40 лет;
Травмы позвоночника;
Преобладают пациенты, занимающиеся тяжелым физическим трудом;
Пациенты, имеющие лишний вес и ведущие малоподвижный (сидячий) образ жизни.
Физикальное обследование:
Увеличение или сглаживание поясничного лордоза.
Пальпаторно может определяться ступенчатое смещение остистого отростка, мышечный дефанс, болезненность в паравертебральной области.
Ограничение движений в поясничной области.
Лабораторные исследования:
Достоверных отклонений в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не наблюдается.
Инструментальные исследования:
МРТ: наличие грыжи межпозвоночного диска, спондилолистеза, стеноза и других дегенеративных изменений; наличие субхондральной жировой дегенерации; снижение (более 50%) высоты межпозвоночного диска (по данным МРТ или КТ);
Рентгенография позвоночника с функциональными пробами: нестабильность ПДС (смещение тел позвонков более чем на 4 мм (передне-заднее или боковое) или угловое смещение более 10° по сравнению со смежными уровнями).
Показания для консультации специалистов:
консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ;
консультация терапевта – при наличии сопутствующей соматической патологии;
консультация эндокринолога – при наличии эндокринной патологии.
Дифференциальный диагноз [1, 6]
Таблица 1. Дифференциальный диагноз
| Признак | Дегенеративные заболевания со спинальной нестабильностью | Объемное образование спинного мозга. | Последствие травмы спинного мозга |
|---|---|---|---|
| Неврологическая симптоматика | Преобладает люмбалгический синдром, усиливающийся при вертикальной нагрузке. Корешковый и (или) миелопатический синдром | Преобладает миелопатический синдром. Корешковый синдром в виде гипестезии, гиперпатии, снижения силы мышц в зоне иннервации дерматома. | Преобладает миелопатический синдром, снижение силы мышц, их гипотрофия. |
| МРТ признаки | Наличие субхондральной жировой дегенерации, снижение высоты диска более 50%, спондилолистезы, грыжи диска и другие | Наличие объемного образования спинного мозга | Рубцово-атрофические изменения спинного мозга. |
| Начало | Постепенное, при развитии кауда-синдрома - острое | Постепенное | Острое. Факт травмы в анамнезе. |
Цели лечения [2,3]:
декомпрессия структур позвоночного канала;
устранение нестабильности ПДС.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Диета при отсутствии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевания ЖКТ и другие) соответственно возрасту и потребностям организма.
Режим в течение суток после операции постельный. Активизация пациента на 1-2 сутки после операции.
Медикаментозное лечение [6-9]:
1. Антибиотикопрофилактика одним из нижеперечисленных препаратов:
Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза или
Цефуроксим 1,5-2,5 г, внутривенно, за 1 час до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов от первой дозы аналогичные дозы.Ванкомицин 1-2 г, внутривенно медленнаяинфузия за 1 ч до разреза (при аллергии к цефалоспоринам).
2. Обезболивающая терапия (Кетопрофен 100мг, Лорноксикам 8мг, Диклофенак 75 мг, Ибупрофен 400 мг, Мелоксикам 7,5 мг).
3. Восполнение ОЦК и коррекция нарушений водно-электролитного баланса по показаниям (Изотонический раствор натрия хлорида 400 мл, Калия Магния Аспарагината раствор 500 мл).
Дополнительное медикаментозное лечение:
- Коррекция нарушений микроциркуляции (Пентоксифилин 100 мг).
- Купирование мышечно-тонического и спастического синдрома при центральных парезах и параличах - баклофен 25мг.
- С целью купирования нейропатической боли: Карбамазепин 200-1200мг, Габапентин 900-3000 мг
- По показаниям, при наличии отраженного рефлекторного болевого синдрома - блокады паравертебральные, грушевидной мышцы и другие. Состав: Лидокаин 200 мг + Бетаметазон 7,5мг.
С противовоспалительной целью для купирования послеоперационного отека корешков спинного мозга (дексаметазон 8мг) [6,7,8,9]
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
анальгетики.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Дексаметазон 4 мг, амп
Бетаметазон 7,5 мг, суспензия для в/м инъекций
Пентоксифиллин 100 мг, флак, для инфузий
Карбамазепин 200 мг, таб.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
анальгетики;
антибиотики.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Фуросемид 20мг/мл – 2 мл, амп
Дексаметазон 4 мг, амп
Бетаметазон 7,5 мг, суспензия для в/м инъекций
Декстроза 5% - 400 мл
Калия хлорид 4% - 10 мл, амп
Изотонический раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл
Карбамазепин 200 мг, таб
Габапентин 300 мг, капс
Пентоксифиллин 100 мг, флак, для инфузий
Фентанил 0,05мг/мл (0,005 % - 2 мл), амп
Повидон-йод 1 л, флак
Хлоргексидин 0,05% - 100 мл, флак
Трамадол 100 мг (5% - 2мл) амп
Цефазолин 1 г, флак
Цефтазидим 1 г, флак
Ванкомицин 1 г, флак
Омепразол 40 мг, флак. порошок лиофилизированный для в/в инъекций
Омепразол 20 мг, таб
Эналаприл 1,25 мг/мл - 1 мл, амп
Надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл, шприц-тюбик для п/к введения
Калия магния аспарагинат 500 мл, для инфузий.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой помощи: нет.
Другие виды лечения:
Со 2 суток после операции занятия ЛФК под руководством инструктора. Со 2-3 суток после операции начинают физиотерапию по назначению врача физиотерапевта. Она включает (по показаниям) электростимуляцию, магнитотерапию, электрофорез, фонофорез (ультразвук), УВЧ терапию, лазеротерапию, иглорефлексотерапию, массаж и другие.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Включает несколько этапов:
Микрохирургическая декомпрессия структур спинного мозга – заключается в устранении сдавления корешков спинного мозга с использованием микрохирургического инструментария, расширителей и операционного микроскопа и (или) эндоскопического оборудования.
Удаление и протезирование межпозвоночного диска – заключается в кюретаже и удалении фрагментов диска до замыкательных пластин; установка - кейджей (заполненных аутологичной или искусственной костью).
Стабилизация ПДС различными видами конструкций или их сочетанием: чрезкожная транспедикулярная фиксация, срединная кортикальная фиксация, передняя или боковая винтовая фиксация, фасеточная фиксация.
Профилактические мероприятия:
ЛФК постоянно, направленная на укрепление паравертебральных мышц;
избегать переохлаждения;
избегать тяжелых физических нагрузок и работы в наклон;
избегать длительных вертикальных статических нагрузок.
Дальнейшее ведение:
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации– оказание МР в остром и подостромпериоде заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение)с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР.[5]
Последующие этапы медицинской реабилитации – темы отдельного клинического протокола.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [1,3,4]:
регрессирование или уменьшение неврологической симптоматики (люмбалгического, корешкового, миелопатического синдромов);
правильное расположение имплантированных эндокорректоров (винты, кейджи, фиксаторы и т.д.) по данным контрольных послеоперационных КТ-томограмм;
заживление раны.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Баклофен (Baclofen) |
| Бетаметазон (Betamethasone) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Габапентин (Gabapentin) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate) |
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Мелоксикам (Meloxicam) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Эналаприл (Enalapril) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (N02) Анальгетики |
| (J01) Противомикробные препараты для системного применения |
Показания для госпитализации
Показания для плановой госпитализации:
наличие нестабильности ПДС,подтвержденной наличием грыжи межпозвоночного диска, спондиллолистеза, стеноза и других дегенеративных изменений;
наличие субхондральной жировой дегенерации на МРТ;
снижение (более 50%) высоты межпозвоночного диска (по данным МРТ и КТ);
нестабильность ПДС на функциональных рентгенограммах (смещение тел позвонков более чем на 4 мм (передне-заднее или боковое) или угловое смещение более 10° по сравнению со смежными уровнями);
клинические проявления (люмбалгический, корешковый синдром или миелопатический синдром) при отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Показания к экстренной госпитализации:
Кауда-синдром.