Дегенерация макулы и заднего полюса глазного яблока: протокол медицинской профилактики и реабилитации

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Разработчики
2. Каримова М.Х. – – зам.директора РСНПМЦМГ д.м.н., профессор
3. Махкамова Д.К. – – руководитель научного отдела РСНПМЦМГ д.м.н

Рецензенты
Захидов У.Б. – – Директор “VIZUVEX” клиника, д.м.н

Пересмотр
разработана 2027.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. ANCHOR Study Group; Brown DM, Michels M et al. Ranibizumab versus verteporfin photodynamic therapy for neovascular age-related macular degeneration: Two-year results of the ANCHOR study. Ophthalmology. 2009 Jan;116(1):57-65 2. Castillo MM, Mowatt G, Lois N et al. Optical coherence tomography for the diagnosis of neovascular age-related macular degeneration: a systematic review. Eye (Lond). 2014 Dec; 28(12): 1399–1406. 3. Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Research Group, Martin DF, Maguire MG et al. Ranibizumab and bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: two-year results. Ophthalmology. 2012 Jul;119(7):1388-98. 4. De Bats F, Vannier Nitenberg C, Fantino B et al. Age-related macular degeneration screening using a nonmydriatic digital color fundus camera and telemedicine. Ophthalmologica. 2014;231(3):172-6. 5. Health Quality Ontario. Routine eye examinations for persons 20-64 years of age: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2006; 6(15): 1–81. 6. IVAN Study Investigators et al. Ranibizumab versus bevacizumab to treat neovascular age-related macular degeneration: one-year findings from the IVAN randomized trial. Ophthalmology;2012:1399- 1411. 7. Khan J. C., Thurlby D. A., Shahid H. et al. Smoking and age related macular degeneration: the number of pack years of cigarette smoking is a major determinant of risk for both geographic atrophy and choroidal neovascularization. Br J Ophthalmol., 2006; Vol.90: 75–80. 8. Klein R., Klein B. E., Tomany S. C. et al. Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy: The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 2002; Vol.109:1767–1779. 9. Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation for neovascular maculopathy. Five-year results from randomized clinical trials. Arch Ophthalmol., 1991; Vol. 109:1109–1114. 10. Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation for juxtafoveal choroidal neovascularization. Five-year results from randomized clinical trials. Arch. Ophthalmol., 1994; Vol. 112: 500–509. 11. Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation of subfoveal neovascular lesions of age-related macular degeneration. Arch. Ophthalmol., 1993; Vol. 111: 1200–1209. 12. Martin D., Maguire М., Fine S. et al. Ranibizumab and Bevacizumab for Treatment of Neovascular Age- related Macular Degeneration Two-Year Results // Ophthalmology. 2012. Vol. 119. P. 1388–1398. 13. Mathew R, Pefkianaki M, Kopsachilis N et al. Correlation of fundus fluorescein angiography and spectral-domain optical coherence tomography in identification of membrane subtypes in neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmologica. 2014;231(3):153-9 14. Rosenfeld P., Brown D., Heier J. et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration 15. // N Engl J Med. 2006. Vol. 355. P. 1419–1431 16. SEVEN-UP Study Group;Rofagha S, Bhisitkul RB, et al. Seven-year outcomes in ranibizumab-treated patients in ANCHOR, MARINA, and HORIZON: a multicenter cohort study (SEVEN- UP).Ophthalmology. 2013 Nov;120(11):2292-9. 17. The Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebocontrolled, clinical trial of supplementation with vitamins C and E and beta-carotene for age related cataract and vision loss: AREDS report number 9. Arch. Ophthalmol., 2001; Vol. 119:1439–1452. 18. Tong Y, Zhao KK, Feng D et al. Comparison of the efficacy of anti-VEGF monotherapy versus PDT and intravitreal anti-VEGF combination treatment in AMD: a Meta-analysis and systematic review. Int J Ophthalmol. 2016 Jul 18;9(7):1028-37. 19. Venkatesh P,Sagar P,Chawla R et al.Evaluation of fundus autofluorescence patterns in age-related macular degeneration.Int J Ophthalmol. 2016 Dec 18;9(12):1779-1784. 20. VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups;Heier JS, Brown DM, et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trap- eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2012 Dec;119(12):2537-48. 21. Wang Y,Wang M,Zhang X et al.The Association between the Lipids Levels in Blood and Risk of Age- Related Macular Degeneration. Nutrients. 2016 Oct 22;8(10). 22. Wong W.L. Global prevalence of Age-related macular degeneration and disease burden projection for 202 and 2040: a systemic review and meta-analysis. www.thelancet.com/lancetgh Vol.2 Feb.2014:e106- e116. 23. Всемирная организация здравоохранения. Отбор и использование основных лекарственных средств. Пер. с анг. http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js21434ru/ 24. Измайлов А.С. Новые методы диагностики и лечения возрастной макулодистрофии. Офтальмология, 2010; Т. 7, № 3:32-35. 25. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Луцентис. 26. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Эйлеа от 29.03.2016. 27. Нероев В.В. Российское наблюдательное эпидемиологическое неинтервенционное исследование пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации. Российский офтальмологический журнал, 2011; 2:4–9. 28. Руководство по клинической офтальмологии по ред. Бровкиной А.Ф., Астахова Ю.С. МИА 2014; 960.

Участники по разработке клинического протокола и стандартов:

Члены рабочей группы по организации процесса по направлению офтальмология

Список авторов:

Рецензенты:

Клинический протокол был рассмотрен и утвержден на ученом совете РСНПМЦМГ от 2023-года 16-ноября № 5.

Техническая экспертиза и редактирование:

зам.директора РСНПМЦМГ Абдиназаров Д.А.

Кафедра офталмологии ТашПМИ к.м.н. Хамраева Л.С.

Оценка принятия и практического использования клинических протоколов проводилась совместно с представителями практического звена здравоохранения города Ташкента и Ташкентской области.

Практические врачи:

Юсупов А.Ф.– директор РСНПМЦМГ.

Каримова М.Х.– зам.директора РСНПМЦМГ.

Махкамова Д.К. – руководитель научного отдела РСНПМЦМГ

Сокращения, использованные в протоколе

Шкала оценки уровня доказательности методов диагностики (диагностических мероприятий) (DD)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Организационные аспекты протокола:

1. указание на отсутствие конфликта интересов;
2. данные эксперта (специалиста республики и зарубежной страны);
3. указание условий пересмотра протокола (пересмотр протокола через 3 или 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности);
4. список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола).

Организационные аспекты протокола:

1. информация об отсутствии конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует;
2. данные экспертов: основные авторы-Юсупов А.Ф., Каримова М.Х., Махкамова Д.К.
3. указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Приложение
к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ “ДЕГЕНЕРАЦИИ МАКУЛЫ И ЗАДНЕГО ПОЛЮСА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА”

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ “ДЕГЕНЕРАЦИИ МАКУЛЫ И ЗАДНЕГО ПОЛЮСА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА”

Вводная часть

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, поражающее макулярную область сетчатки и являющееся основной причиной потери центрального зрения у пациентов старшей возрастной группы

Код по МКБ – (МКБ)-10 код:

Дата разработки и пересмотра протокола: разработана 2027.

Ответственное учреждение за разработку протокола: РСНПМЦМГ

Пользователи настоящего протокола диагноза/нозологии:

Офталмологи

Терапевты;

Врачи общей практики (семейные врачи);

Клинические фармакологи;

Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов;

Категория пациентов:

Пациенты с возрастной макулярной дегенерацией

Определение – профилактики или реабилитации- Специфической профилактики ВМД не существует.

Диспансерное наблюдение: рекомендуется первый осмотр проводить через 3-6 месяцев после начала лечения, затем – каждые 6 месяцев на протяжении первых двух лет. Проводить тест Амслера каждые 12 недель, проверку поля зрения каждые 6 мес. для определения скорости прогрессирования. После оперативного лечения больной минимум месяц должен находится под наблюдением офтальмолога.

Рекомендуется устранение факторов риска заболевания: отказ от курения, соблюдение диеты, богатой каротиноидами, сохранение двигательной активности, использование солнцезащитных очков [17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

1. Разъясняйте пациентам прогноз и потенциальную ценность лечения в соответствии с особенностями течения заболевания.
2. Настоятельно советуйте пациентам с ранней стадией ВМД регулярно проходить исследования с расширенным зрачком на предмет своевременного выявления прогрессирования заболевания.
3. Рассказывайте пациентам с промежуточной стадией ВМД о методах самоконтроля с целью выявления симптомов ХНВ и необходимости незамедлительного обращения к офтальмологу при их появлении.
4. Предупреждайте пациентов с поражением одного глаза о необходимости самоконтроля качества зрения парного глаза и периодических посещений врача даже при отсутствии изменений; при возникновении изменений качества зрения к врачу следует обратиться незамедлительно.
5. Предупреждайте пациентов, получающих интравитреальные инъекции, о необходимости незамедлительно сообщать о симптомах, указывающих на воспаление (эндофтальмит): боль, неприятные ощущения в глазу, покраснение глаза, ухудшение качества зрения, увеличение светочувствительности или увеличение числа «летающих мушек» в поле зрения.

Профилактические мероприятия [1,3]:

правильное питание (ограничение пищи, богатой жирами; включение в рацион фруктов, овощей, рыбы);

отказ от курения;

активный образ жизни;

использование солнцезащитных очков;

самостоятельный скрининг при помощи сетки Амслера;

осмотр у офтальмолога не реже 1 раза в год;

прием антиоксидантов и каротиноидов;

наблюдение и лечение кардиолога и терапевта.

Методы и процедуры профилактики:

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) представляет собой ведущую причину необратимой слепоты у пожилых людей, преимущественно после 65 лет. Прогрессирующее ухудшение зрительных функций у пациентов с ВМД оказывает существенное влияние на качество жизни, а также имеет высокий социальный статус. расходы. Современные терапевтические возможности лишь частично способны замедлить естественное течение заболевания, но не способны остановить его прогрессирование. Поэтому необходимо лучшее понимание возможностей предотвращения возникновения заболевания. В связи с этим центральную роль играет выявление факторов риска, которые могут участвовать в развитии заболевания. Среди них наиболее изученными являются факторы риска, связанные с питанием, образом жизни и воздействием света. Многие исследования показали, что более высокое потребление питательных веществ, таких как лютеин, зеаксантин, бета-каротин, жирные кислоты омега-3 и цинк, снижает риск ранней ВМД. Что касается образа жизни, в настоящее время общепризнана связь между курением и ВМД. Наконец, заслуживают внимания и повреждения сетчатки, вызванные ультрафиолетовыми лучами и синим светом. Целью данного обзора является обобщение имеющихся знаний с упором на меры, которые необходимо принять для предотвращения возникновения ВMД.

Исследования AREDS: меры по остановке прогрессирования ВМД

Ключевую роль в патофизиологии прогрессирования ВМД играет окислительный стресс. Клеточное старение в основном характеризуется выработкой свободных радикалов кислорода, что в конечном итоге посредством различных механизмов приводит к гибели клеток. Сетчатка имеет собственный защитный механизм против окислительных процессов, который состоит из витаминов С и Е, каротиноидов, лютеина и зеаксантина [ 8 ]. Кроме того, присутствие основного структурного липида, докозагексаеновой кислоты (ДГК), на уровне колбочек участвует в проницаемости мембран и действует против образования новых сосудов [25 ] . Основываясь на этих вышеупомянутых результатах, исследователи на протяжении многих лет предпринимали попытки разработать терапию с использованием пищевых добавок, которая могла бы помешать такому неостановимому процессу, как AMD.

Еще в конце 1990-х годов были предприняты попытки оценить влияние добавления питательных веществ в рацион, которое могло бы каким-то образом замедлить или остановить прогрессирование заболевания до слепоты [26 ] . В 1988 году Ньюсом и др. [ 27 ] продемонстрировали, что диета с добавками цинка может снизить потерю остроты зрения у пациентов, страдающих ВМД. Кроме того, другие исследователи оценили эффективность витаминных составов, содержащих цинк и антиоксиданты, при ВМД, получив противоположные результаты [ 28 ].

Наиболее важные сообщения о терапии пищевыми добавками были представлены в двух исследованиях AREDS [ 29 , 30 ]. В исследовании AREDS оценивалось влияние высоких доз витаминов С и Е (500 мг и 400 МЕ соответственно), β-каротина (15 мг) и добавок цинка (80 мг) на прогрессирование ВМД. Пациенты, включенные в исследование, были разделены на четыре группы в зависимости от тяжести заболевания: от ранней до далеко зашедшей стадии ВМД. Исследование показало, что прием AREDS снижает риск прогрессирования AMD по сравнению с плацебо. Однако существенного влияния на риск потери остроты зрения не наблюдалось. Было также рекомендовано, чтобы пищевые добавки применялись только людьми, которые не курят, поскольку последующий анализ других исследований выявил более высокую заболеваемость раком у курильщиков или недавно бывших курильщиков, принимавших β- каротин [31 ] .

Клиническое исследование AREDS-2 [ 30 ] было проведено с целью повышения эффективности препарата AREDS. По этой причине была оценена новая формула с добавлением лютеина и зеаксантина, который имеет максимальную концентрацию в фовеа, а также DHA и EPA (докозагексаеновая и эйкозапентаеновая кислоты) с целью поиска терапии для снижения риска прогрессирования ВМД. Более того, в новом исследовании также оценивался эффект новой рецептуры после исключения β-каротина и корректировки дозы цинка до 25 мг. Таким образом, было доказано, что риск прогрессирования ВМД не был снижен в большей степени по сравнению с предыдущим исследованием AREDS, и, кроме того, было высказано предположение, что первый состав должен был включать лютеин и зеаксантин без добавления β-каротина. В настоящее время рекомендуемая рецептура, основанная на результатах AREDS-2 для сухой ВМД, содержит витамин Е (400 МЕ), витамин С (500 мг), лютеин (10 мг), зеаксантин (2 мг), медь (2 мг) и цинк ( 80 мг, но также доступен в форме 25 мг) (Таблица 1).

Таблица 1

Ежедневная пищевая добавка на основе результатов исследования AREDS-2.

Профилактика возникновения AMD: изменение диеты и пищевые добавки; Курение и изменение образа жизни; Роль синего света, ультрафиолетового излучения и интраокулярных линз

Модификация диеты и пищевые добавки

Исследования AREDS-1 и -2 показали, что прием пищевых добавок предотвращает прогрессирование AMD. Однако нет данных о возможности предотвратить возникновение ВМД ни путем изменения пищевых привычек, ни путем добавления в рацион пищевых добавок.

Роттердамское исследование 2005 года [ 32 ] оценивало, связано ли потребление антиоксидантов с пищей со снижением риска развития AMD. Опросник был использован для оценки пищевого рациона 5836 человек с риском развития ВМД, но без признаков патологии ни в одном глазу. В частности, на начальном этапе участники должны были заполнить дома контрольный список, в котором были указаны продукты и напитки, которые они употребляли не менее двух раз в месяц, пищевые привычки, использование пищевых добавок и предписанные диеты. Наконец, эти данные были собраны и преобразованы в общую суточную калорийность с помощью компьютеризированной голландской таблицы состава пищевых продуктов [ 33 ]. Исследование показало, что высокое потребление с пищей β-каротина, витаминов С и Е, а также цинка коррелирует со снижением риска ВМД у пожилых людей.

На образование друз главным образом влияют окислительные модификации белков, как показали предыдущие исследования [ 34 ]. Поскольку появление друз является первым явным видимым признаком ВМД, логично утверждать, что действие антиоксидантных молекул проявляет максимальную эффективность непосредственно перед началом заболевания. Таким образом, как показало исследование в Роттердаме, диета, богатая антиоксидантами, может препятствовать развитию ВМД, и ее следует рекомендовать в основном людям с сильным семейным анамнезом [35 ] . Питательными источниками витамина Е являются цельнозерновые продукты, растительное масло, яйца и орехи. Более высокого потребления цинка можно добиться, потребляя мясо, птицу, рыбу, цельнозерновые и молочные продукты. β-каротин можно найти в моркови, капусте и шпинате. Цитрусовые фрукты и соки, зеленый перец, брокколи и картофель являются основными поставщиками витамина С (Таблица 2).

Таблица 2

Питательные вещества и их источники питания, способные предотвратить возникновение AMD.

Примечание. Изменения в питании показали свою эффективность только в исследованиях, посвященных западному населению. Таким образом, эти изменения не обязательно применимы к людям других национальностей.

Недавно Консорциум EYE-RISK [ 36 ] исследовал взаимосвязь между соблюдением средиземноморской диеты (MeDi) и заболеваемостью прогрессирующей ВМД в двух европейских популяционных проспективных когортах: Роттердамское исследование 1 (RS-1) [ 37 ] и антиоксиданты, эссенциалы липидов, питание и заболевания глаз (Alienor) [ 38 ]. В частности, соблюдение требований MeDi оценивалось с целью получения определенного балла, основанного на потреблении овощей, фруктов, бобовых, круп, рыбы, мяса, молочных продуктов и алкоголя, а также соотношения мононенасыщенных и насыщенных жирных кислот. Авторы пришли к выводу, что регулярное соблюдение MeDi коррелирует со снижением риска развития поздней стадии AMD на 41%. Эти результаты подтверждают роль диеты, богатой полезными и богатыми питательными веществами продуктами, такими как фрукты, овощи, бобовые и рыба, в предотвращении возникновения ВМД. Кроме того, исследование показало, что сокращение потребления нездоровой пищи, такой как красное и обработанное мясо, а также острые и соленые промышленные продукты, может внести значительный вклад в предотвращение возникновения AMD.

Обоснование выбора для анализа конкретного типа диеты, например средиземноморской, можно объяснить тем фактом, что использование одного питательного вещества или пищевого подхода не позволяет достичь синергетического эффекта пищи и питательных веществ, потребляемых в сочетании в рационе. Высокое потребление растительной пищи и рыбы, меньшее потребление мяса и молочных продуктов, оливковое масло как основной источник жиров и умеренное потребление вина представляют собой краеугольные камни MeDi [ 39 ] (Таблица 3). Результаты Консорциума EYE-RISK также соответствуют результатам предыдущих перекрестных исследований. Например, исследование «Каротиноиды в возрастных заболеваниях глаз» (CAREDS) продемонстрировало снижение распространенности ранней стадии ВМД у американских женщин, которые строго придерживались MeDi [40 ] . Кроме того, отчеты исследования в Коимбре показали снижение распространенности любого типа ВМД у участников, которые правильно соблюдали MeDi [ 41 ]. Наконец, Европейское исследование глаз доказало, что высокие уровни шкалы MeDi связаны с более низкой распространенностью nAMD [ 42 ].

Таблица 3

Средиземноморская диета: руководство по ежедневному выбору продуктов питания

Примечание. Изменения в питании показали свою эффективность только в исследованиях, посвященных западному населению. Таким образом, эти изменения не обязательно применимы к людям других национальностей.

Роль лютеина и зеаксантина была тщательно изучена в последние годы не только на предмет их свойств замедлять прогрессирование ВМД, но и для оценки их способности предотвращать возникновение ВМД [43 ] . Делькур и др. [ 44 ] провели проспективное исследование с участием 640 человек в возрасте старше 60 лет, страдающих различными формами ВМД, чтобы выяснить, существует ли связь между потреблением лютеина и зеаксантина с пищей и проявлением заболевания. Авторы обнаружили сильную обратную корреляцию между уровнями лютеина и зеаксантина в сыворотке и наличием AMD, что позволяет предположить защитную роль, которую играют два ксантофилла. Эти результаты были позже подтверждены исследованием Huang et al. [ 45 ], которые показали, что у участников с высоким уровнем лютеина и зеаксантина в сыворотке риск развития AMD был на 79% ниже по сравнению с субъектами с более низкой концентрацией в сыворотке. Кроме того, профилактическая роль ксантофиллов была оценена в исследовании The Blue Mountains Eye Study [ 46 ], где было продемонстрировано, что люди, которые принимают более высокие количества лютеина и зеаксантина, демонстрируют меньший риск развития друз или AMD. Диетические источники лютеина и зеаксантина представлены желтком куриного яйца и зелеными листовыми овощами, основными источниками которых являются капуста, петрушка, шпинат и брокколи.Таблица 3). Более того, следовые количества двух ксантофиллов можно обнаружить в пшенице и зерновых продуктах, таких как кукуруза, однозернянка и твердая пшеница.

Было продемонстрировано, что высокое потребление с пищей длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот омега-3, таких как докозагексаеновая кислота (DHA) и эйкозапентаеновая кислота (EPA), связано со снижением риска возникновения AMD [47 , 48 ] . Жирные кислоты омега-3 обеспечивают непрерывное обновление клеток РПЭ и, в случае их отсутствия, могут способствовать деградации фоторецепторных структур и накоплению друз на уровне РПЭ [49 ] . В частности, было продемонстрировано, что высокие уровни DHA в жирной рыбе коррелируют с меньшим риском развития новых сосудов хориоидеи [ 50 ]. Кроме того, исследование Nutritional AMD Treatment 2 (NAT2) показало, что люди с высоким уровнем EPA и DHA в крови были значительно защищены от AMD по сравнению с людьми с более низким содержанием омега-3 [50 , 51 ] . Однако метаанализ Кокрейна показал, что нет никаких доказательств того, что пищевые добавки с омега-3 способны предотвратить возникновение AMD [ 52 ]. Несмотря на противоречивые результаты, появившиеся в научной литературе и недавнем метаанализе Кокрейна, для врача было бы разумно информировать пациентов о положительных эффектах употребления жирной рыбы или добавок жирных кислот омега-3 для предотвращения развития AMD.

Регуляция кальция играет важную роль в возникновении ВМД, как и в случае других нейродегенеративных заболеваний, включая глаукому, болезнь Альцгеймера и Паркинсона [ 53 ]. Связь между ежедневным потреблением кальция и возникновением AMD была тщательно проанализирована Kaigi et al. в поперечном исследовании [ 54 ]. Авторы обнаружили, что у лиц, которые ежедневно потребляли более 800 мг кальция, наблюдалась значительно более высокая вероятность развития ВМД, хотя зависимости от дозы не наблюдалось. Примечательно, что пороговая доза в 800 мг/день ниже, чем суточная норма потребления кальция для мужчин и женщин в США [ 55 ]. По этим причинам необходимо провести другие исследования, чтобы лучше оценить связь между высоким потреблением кальция и возникновением ВМД.

Курение и изменения образа жизни

Курение сигарет было связано с возникновением AMD и представляет собой сильный предиктор заболевания в двух популяционных продольных исследованиях [ 56 ]. Обзор Thornton et al. [ 57 ] пришли к выводу, что курение сигарет представляет собой фундаментальный фактор риска развития ВМД, точно оценив, что риск примерно в 2–3 раза выше у курильщиков по сравнению с некурящими. Исследование EUREYE [ 9 ] представляет собой перекрестное исследование, в котором анализировалась связь между курением сигарет и типом и двусторонностью ВМД у лиц в возрасте 65 лет и старше в европейских странах с использованием единого протокола обследования глаз и оценки риска. факторы. В исследовании сообщалось о повышенном риске неоваскулярной AMD у курильщиков, а атрибутивный фактор AMD из-за курения составил 27%. Интересно, что по сравнению с субъектами, страдающими односторонней формой AMD, люди с двусторонней формой AMD чаще были заядлыми курильщиками в течение предыдущих 25 лет. Основываясь на этих результатах, следует подчеркнуть возможные риски развития различных форм ВМД, связанные с курением, и пользу отказа от курения. В частности, пациенты с односторонним поражением ВМД, которые являются курильщиками, должны быть проинформированы о возможном риске развития заболевания на другом глазу. В отчете об исследовании глаз Beaver Dam [ 58 ] изучалась связь количества лет курения с заболеваемостью ВМД, показывая, что большее количество лет курения было связано с повышенным риском перехода от отсутствия ВМД к минимальной ранней ВМД. Точный механизм, определяющий возникновение AMD из-за курения, еще не выяснен, но, по-видимому, в этом участвуют окислительный стресс и изменения как сетчаточного, так и хориоидального кровотока [59 ]. Чрезмерная или уменьшенная продолжительность сна связана с различными негативными состояниями здоровья, такими как общая смертность, сердечно-сосудистые заболевания, диабет и артериальная гипертензия [ 60 ]. В этом отношении Хурана и др. [ 61 ] изучали связь между характером сна и ВМД. В общей сложности 1003 пациента были обследованы на предмет истории сна в прошлом с помощью специального опросника, и сетчатка пациентов была классифицирована как отсутствие AMD, ранняя AMD, неоваскулярная AMD и географическая атрофия. Авторы пришли к выводу, что более продолжительный сон (более 8 часов) коррелирует с 7-кратным увеличением риска географической атрофии. Тем не менее, также уместно подчеркнуть, что это всего лишь ассоциация, а не причинно-следственная связь. Однако, чтобы принять меры по предотвращению развития ВМД, важно учитывать возможность того, что чрезмерная продолжительность сна может способствовать развитию ВМД и, в частности, географической атрофии. Кроме того, Перес-Каналес и др. [ 62 ] исследовали связь между продолжительностью сна, о которой сообщали сами пациенты, и неоваскулярной ВМД (нВМД). Были выделены четыре категории продолжительности сна: <6 часов, 6–7 часов, 7–8 часов и >8 часов. Исследование продемонстрировало более высокую распространенность короткой продолжительности сна (<6 часов) у субъектов, страдающих нВМД, по сравнению с контрольной группой того же возраста и пола. Более того, исследователи наблюдали тенденцию к повышенному риску проявления нВМД у лиц с короткой и длинной продолжительностью сна по сравнению с группой 7–8 часов, что указывает на возможную U-образную связь между продолжительностью сна и нВМД.

В недавних отчетах избыточная масса тела и ожирение признаны фундаментальными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [ 63 ]. Кроме того, избыточный вес может определять различные физические изменения, такие как более высокий уровень окислительного стресса и воспалительных процессов, а также дисбаланс липидов крови - все факторы, которые участвуют в патофизиологических механизмах возникновения AMD [64 ] . Предыдущие исследования доказали, что избыток жира в организме может изменить транспорт и отложение каротиноидов из крови в макулу, что приводит к снижению уровня макулярного пигмента в ямке [ 65 ]. В исследовании AREDS повышенный риск географической атрофии наблюдался у людей с более высоким ИМТ. Интересно, что Чжан и др. [ 66 ] оценили связь между категориями индекса массы тела (ИМТ) и риском ВМД на разных стадиях. Были проанализированы семь проспективных когортных исследований, в которых было выявлено 1613 случаев среди 31 151 субъекта. Авторы пришли к выводу, что избыточная масса тела и ожирение связаны с более высоким риском развития ВМД, и, прежде всего, было продемонстрировано, что люди, страдающие ожирением, имеют больший риск проявления поздней ВМД по сравнению с субъектами с нормальным весом. Более того, была обнаружена потенциальная линейная связь между ИМТ и риском ВМД, что позволяет предположить, что поддержание нормальной массы тела и предотвращение чрезмерного увеличения веса могут защитить от возникновения ВМД. Тем не менее, было продемонстрировано, что соотношение талии и бедер (WHR) и окружность талии представляют собой более надежные индикаторы абдоминального ожирения по сравнению с ИМТ. Кроме того, было обнаружено, что снижение WHR связано со снижением риска развития AMD [ 67 ].

Все большее количество научных отчетов свидетельствует о положительном влиянии физической активности на заболеваемость и смертность, лучшее сохранение когнитивных функций и снижение биомаркеров старения [ 68 ]. Что касается связи между физической активностью и ВМД, исследования продемонстрировали защитную роль физической активности в возникновении ВМД [ 69 , 70 ]. Тем не менее, текущие данные неубедительны, поскольку предыдущие исследования проводились в неоднородных популяциях с разными системами классификации ВМД и, кроме того, ценность физической активности не оценивалась единообразно. Недавний систематический обзор и метаанализ [ 71 ] исследовали связь физической активности и ВМД среди населения европеоидной расы. Авторы пришли к выводу, что физическая активность связана с более низкой вероятностью развития как ранней, так и поздней AMD среди представителей европеоидной расы, предполагая, что сохранение активности на протяжении всей жизни может предотвратить возникновение AMD. Уровень активности, считавшийся активным образом жизни, составлял всего лишь три часа физической активности умеренной и низкой интенсивности в неделю, что подтверждает концепцию о том, что даже небольшой объем физической активности может защитить от развития ВМД. Было продемонстрировано, что регулярные физические упражнения могут улучшить как активность антиоксидантных ферментов, так и устойчивость к окислительному стрессу [ 72 ]. По этим причинам повышение окислительной резистентности в результате умеренной физической активности может привести к профилактике ВМД.

В заключение, недавний обзор показал, что здоровое питание без продуктов, богатых сахаром, жирами, алкоголем, рафинированным крахмалом и маслами, отсутствие курения и умеренная физическая активность связаны со снижением риска развития ВМД [50 ] . Более того, что интересно, снижение риска было обнаружено больше, если рассматривать несколько образов жизни вместе.

Вмешательства общественного здравоохранения с целью принятия правильного образа жизни, включая здоровое питание, физическую активность и отказ от курения, должны быть рекомендованными стратегиями профилактики ВМД (Таблица 4). Эти предложения имеют решающее значение для людей с генетическим риском, а также для людей с семейным анамнезом ВМД.

Таблица 4

Модификации образа жизни предложены для снижения риска возникновения AMD

Роль синего света, ультрафиолетового излучения и интраокулярных линз

Научная литература ясно показала, что чрезмерное воздействие света может повредить поверхностные ткани, такие как глаза и кожа. По этой причине повреждение, вызванное воздействием солнечного света, также может быть связано с возникновением AMD [ 73 ]. В связи с этим основополагающую роль в процессе повреждения тканей играет так называемый «синий свет». Термин «синий свет» относится к высокоэнергетическому коротковолновому видимому свету с длиной волны 400–500 нм. Было продемонстрировано, что синий свет способен вызывать фотохимическое повреждение сетчатки из-за существования фотосенсибилизаторов в этом специфическом диапазоне волн [ 74 ]. Здоровые взрослые люди разработали специальные защитные системы для защиты структур глаза от повреждения синим светом. Действительно, видимый свет проходит через хрусталик и макулярные пигменты, функция которых заключается в поглощении синего света. Хрусталик обладает способностью поглощать большее количество как ультрафиолетового (УФ) излучения, так и видимого коротковолнового света, с возрастом становясь желтым и накапливая окислительные повреждения, обеспечивая повышенную защиту от синего света [75 ] . Кроме того, макулярные пигменты, такие как мезозеаксантин, а также лютеин и зеаксантин, поступающие с пищей, представляют собой естественные внутриглазные фильтры, которые способны поглощать длины волн от 400 до 520 нм с пиком поглощения при 460 нм [76 ] . Высокоэнергетическое УФ-излучение и синий свет присутствуют в основном в естественном солнечном свете, при этом источники УФ-излучения представлены сварочными и УФ-лампами, а искусственные источники синего света включают электронные устройства и освещение помещений [77 ] .

Солнце производит три различных типа УФ-лучей: UVA, UVB и UVC. Они имеют длину волны соответственно между 320 и 400 нм, 290 и 320 нм и диапазоном 200–290 нм [ 78 ]. UVB-лучи — это лучи, которые с большей вероятностью могут вызвать повреждение сетчатки и способствовать развитию AMD. Они нацелены на клетки RPE пигментного эпителия сетчатки с помощью различных механизмов, таких как прямое повреждение ДНК, окислительный стресс и активация нескольких путей, среди которых NLRP3, MAPK и JAK/STAT, которые приводят к воспалению, апоптозу и гибели клеток [ 79 ] .

Внедрение интраокулярных линз (ИОЛ) с фильтрацией синего света (BLF) позволило создать интраокулярную линзу, способную фильтровать коротковолновый свет и выборочно уменьшать пропускание УФ-излучения. Было замечено, что ИОЛ, не способные поглощать УФ-излучение, могут привести к значительному повреждению сетчатки и, таким образом, способствовать развитию ВМД [ 80 ]. Добавление коротковолновой светофильтрации отличает BLF-ИОЛ от других линз, поскольку наличие этого фильтра делает их более структурно похожими на нормальный хрусталик [ 81 ]. Обоснование использования ИОЛ BLF заключается в том, что замена катарактального естественного хрусталика ИОЛ без фильтра синего света вызывает неестественное состояние, при котором большое количество синего света передается внутрь глаза, вызывая высвобождение A2E, короткого -волновой фотосенсибилизатор, который может повредить сетчатку и клетки РПЭ [ 82 ].

Что касается возможности предотвращения возникновения AMD, интересное исследование было опубликовано Nagai et al. [ 83 ]. Авторы исследовали влияние ИОЛ BLF на развитие ВМД, измеряя изменения аутофлуоресценции глазного дна после имплантации ИОЛ BLF (желтого оттенка) и ИОЛ с УФ-фильтрацией (бесцветных). Они наблюдали значительно более высокую частоту развития ВМД у пациентов, получивших ИОЛ с УФ-фильтром (11%), по сравнению с теми, кому была имплантирована ИОЛ BLF (2%) через 2 года после имплантации. Эти результаты показывают, как использование ИОЛ BLF может предотвратить возникновение AMD.

Несмотря на убедительную патофизиологическую основу и исследования, продемонстрировавшие благоприятную роль ИОЛ BLF в защите от возникновения ВМД, другие данные противоречат этим выводам. Например, недавний анализ систематических обзоров ИОЛ BLF для защиты сетчатки показал, что преимущества использования ИОЛ BLF в настоящее время не подтверждены лучшими имеющимися научными данными, что позволяет хирургам учитывать это ограничение при использовании этих устройств в клинической практике [ 84 ]. Кроме того, недавно Achiron et al. [ 85 ] оценили влияние ИОЛ BLF на профилактику нВМД после операции по удалению катаракты. В большом когортном исследовании, включавшем 11 397 глаз 11 397 пациентов, получивших ИОЛ с BLF и без BLF, не было продемонстрировано очевидного преимущества ИОЛ с BLF перед ИОЛ без BLF в заболеваемости нВМД.

Поскольку, с одной стороны, можно смягчить фототоксическое воздействие синего света на сетчатку с помощью ИОЛ, в то же время можно снизить риск повреждения сетчатки за счет использования очковых или контактных линз, в том числе и при факичных заболеваниях. глаза. За последние 10 лет произошел огромный рост использования компактных люминесцентных ламп и светодиодов высокой интенсивности (LED). Дисплеи смартфонов и планшетов содержат большое количество светодиодов белого света, которые кажутся белыми, но имеют излучение на длинах волн, соответствующих пику функции опасности синего света. Это явление потенциально может привести к кумулятивному воздействию синего света и, как следствие, к развитию AMD. Стандартные очковые линзы обеспечивают защиту от ультрафиолетового излучения, а с добавлением желтого хромофора можно уменьшить или исключить пропускание синего света. Чтобы улучшить защиту сетчатки, на переднюю и заднюю поверхность линзы можно наносить просветляющие интерференционные покрытия, ослабляющие большую часть синего света [ 86 ]. Обзор Lawrenson et al. [ 87 ] исследовали относительные преимущества и потенциальный вред очковых линз, блокирующих синий свет (BB), для здоровья желтого пятна. В настоящее время нет исследований, подтверждающих гипотезу о том, что очковые линзы BB могут защитить от развития AMD.

В заключение отметим, что в научной литературе имеются противоречивые результаты относительно использования очков, блокирующих синий свет, или интраокулярных линз для противодействия развитию ВМД. Хотя ретинотоксические эффекты синего света и УФ- излучения известны, необходимы дополнительные исследования, чтобы с уверенностью продемонстрировать преимущества использования таких устройств для предотвращения возникновения AMD.

ВМД является основной причиной необратимой слепоты у пожилых людей и в настоящее время представляет собой тяжелое социальное и экономическое бремя для систем здравоохранения. Интравитреальные препараты для лечения нВМД и пищевые добавки для замедления прогрессирования сухой формы являются основой лечения ВМД. Несмотря на полученные хорошие результаты, влияние ВМД на население во всем мире остается огромным с точки зрения зрительных результатов и качества жизни. Внедрение профилактических стратегий может стать альтернативным способом в ожидании новых методов лечения, способных улучшить клиническое течение ВМД даже больше, чем мы можем сделать сегодня. Модификация пищевых привычек со сбалансированным снабжением антиоксидантами, такими как витамины С и Е, лютеин и зеаксантин, цинк, β-каротин и жирные кислоты омега-3, продемонстрировала способность снизить риск развития ВМД. В частности, средиземноморская диета доказала свою эффективность в предотвращении возникновения AMD. Кроме того, было доказано, что изменение образа жизни, в первую очередь отказ от курения, а также регулярная физическая активность, снижение избыточной массы тела и предотвращение ожирения, а также сон примерно по 7–8 домов в сутки, эффективно снижают вероятность развития ВМД. Наконец, роль интраокулярных линз и очков в профилактике ВМД все еще остается спорной и требует дальнейшего выяснения, хотя использование фильтров синего света, по-видимому, защищает сетчатку от фотохимического повреждения.

В заключение, лучший образ жизни со сбалансированной диетой, отказом от курения и регулярной физической активностью может защитить глаза от развития ВМД. Поэтому для систем здравоохранения было бы важно проводить политику, направленную на поощрение здорового образа жизни.

Принципы проведения общественных профилактических мероприятий и индивидуальной профилактики

Методы и процедуры профилактики:

Цель профилактики – выявление на ранних этапах ВМД и предотвращать прогрессирование при наличии факторов риска.

1-я профилактика – Лечение офтальмологических заболеваний.

Сбалансированное питание. Хорошее зрение невозможно без получения организмом достаточного количества витаминов и минералов. Правильный пищевой рацион должен включать растительные и молочные продукты, крупы и небольшое количество нежирного мяса, а также морской рыбы и птицы.

Умеренные физические нагрузки. Каждодневная физическая активность активирует кровообращение в глазных структурах, что позволяет избежать гипоксии волокон и тканей. Правда, при этом стоит избегать подъема тяжестей, что нередко провоцирует нарушение гемодинамики.

Профилактические осмотры офтальмолога. Для ВМД характерно постепенное небыстрое развитие. Начальные ее стадии могут протекать абсолютно бессимптомно. Офтальмологический осмотр, позволит вовремя выявить ВМД и обнаружить изменения, происходящие на глазном дне, чтобы принять соответствующие меры лечения.

Скрининг - проводится с целью выявления признаков ВМД, факторов риска, особенно при отягощенном семейном анамнезе; определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачом-офтальмологом для уточнения диагноза ВМД.

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-офтальмологом граждан в возрасте 40 лет и старше, имеющих факторы риска, и граждан в возрасте 65 лет и старше, имеющих снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции, с целью раннего выявления ВМД.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами с ВМД с целью его контроля, динамики структурных и функциональных показателей, изменений в факторах риска развития ВМД, контроля выполнения намеченного плана лечения и выявления его неблагоприятных последствий.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Решение о периодичности наблюдения и назначении дополнительных методов исследования принимает врач по результатам базового обследования. На сегодняшний день не достигнуто согласие относительно интервалов и финальных сроков наблюдения. Периодичность осмотров врачом-офтальмологом и объем исследований и манипуляций определяется индивидуально, но не реже 1 раза в год. Длительность наблюдения за пациентами с ВМД определяется индивидуально, но если через 3-5 лет не будет обнаружено никаких изменений морфофункциональных параметров глаза пациента, то дополнительное наблюдение следует прекратить и рекомендовать ежегодные осмотры врачом-офтальмологом.

При выявлении признаков ВМД по данным ОКТ и периметрии, во время диспансерного наблюдения за пациентами с подозрением ВМД, устанавливается диагноз ВМД, и дальнейшее наблюдение и ведение пациентов проводится по клиническим рекомендациям «ВМД» У пациентов с ВМД, получающих медикаментозную терапию, определяют эффективность и любые побочные эффекты лечения; выявляют изменения и новые назначения других специалистов по системным показаниям, которые могут повлиять на динамику патологического процесса и эффективность лечения. Каждый визит пациента сопровождается оценкой субъективного самочувствия больного, зрительных функций (трудности при вождении, темновая адаптация, проблемы с контрастной чувствительностью, чтением мелкого шрифта и оценкой расстояния до предметов), качества жизни и приверженности пациента к назначенному лечению. Переоценка факторов риска проводится при каждом посещении пациента. Регулярный контроль за выполнением врачебных назначений позволяет повысить эффективность проводимых мероприятий.

Система мероприятий, направленных на раннее выявление признаков заболевания и предотвращение его прогрессирования. Целью скрининга является выявление части популяции с повышенным риском развития заболевания для проведения углублённого обследования и постановки точного диагноза.

Определяется наличие основных факторов риска, проводится определение ВМД с помощью методов обследования. В случае наличия ВМД и факторов риска переходят на первичную диагностику включающая в себя основные инструментальные методы исследования.

2-я профилактика - Мероприятия вторичной профилактики ВМД весьма актуальны при диагностированном уже заболевании. Выполнение нижеописанных рекомендаций позволит избежать быстрого его прогрессирования и снизит риск возникновения острых приступов. Применение лекарственных средств. Необходимы регулярные посещения офтальмолога для проведения обследований и получения рекомендаций в отношении применения медикаментозных средств. При ВМД, обязательно курсовой прием специальных препаратов, улучшающих питание сетчатки.

Диета. Пациентам с ВМД рекомендовано ограничение потребления маринадов, соленой и сладкой пищи. Потребляемое количество жидкости не должно быть больше 1.5-2 литров в сутки. Обязательно полностью исключить алкоголь.

Избежание факторов риска.

Опасными для людей с ВМД являются:

Зрительные нагрузки;

Работа при слабом освещении;

Длительный наклон головы;

Курение;

Ультрафиолетовые лучи;

Высокие и низкие температуры;

Стрессовые ситуации.

Профилактика прогрессирования заболевания, подразумевает коррекцию поведенческой модели таким образом, чтобы удавалось избегать воздействия перечисленных выше факторов.

3-я профилактика – Необходимо помнить, что третичная профилактика обязательно сопутствует вторичной. В очень редких случаях она может проводиться отдельно. Третичная профилактика включает в себя: медицинскую, социальную, педагогическую, психологическую, санаторно-курортное лечение в зависимости от заболевания, стадии, необходимости, а также другие виды.

Сегодня комплексной реабилитации уделяется много внимания. Экономические данные свидетельствуют о том, что комплексное применение реабилитационных мероприятий дает хороший оздоравливающий и экономический эффекты. Для этого создаются специальные реабилитационные бригады, в которые входят помимо врача-реабилитолога другие необходимые специалисты (мультдисциплинарные бригады).

Третичная профилактика ВМД проводится в связи с возникшим ухудшением зрения или даже слепоты при НВМД.

Так, например, пациент, потерявший зрения в результате ВМД будет проходить:

медицинскую реабилитацию — медикаментозное лечение;

педагогическую — обучение пациента и его родственников новому образу жизни в связи с изменившимися условиями;

психологическую — работа с установками, убеждениями, мотивами пациента и т.д.;

социальную — помощь социального работника, обучение пациента жить в условиях слепоты, шрифту Брайля, общению с собакой-поводырем, умение пользоваться тростью и другое. Если пациент трудоспособного возраста, то рациональное трудоустройство.

Таким образом, все виды профилактики направлены на раннее выявление, лечение и рациональную жизнедеятельность пациента с ВМД.