Дегенерация макулы и заднего полюса глазного яблока: протокол медицинских вмешательств

Этиология не определена. ВМД представляет собой хронический дегенеративный процесс в ПЭ, мембране Бруха и хориокапиллярном слое, при котором могут нарушаться метаболизм витамина А, синтез меланина, продукция базального и апикального экстрацеллюлярного матрикса, транспорт различных веществ между фоторецепторами и хориокапиллярами [15, 28]. Учитывая постоянную высокую потребность сетчатки в кислороде, она очень чувствительна к повреждениям, связанным с процессами окисления, при которых в избытке образуются свободные радикалы. Защитную роль при этом играет "жёлтый" макулярный пигмент, который абсорбирует коротковолновую часть синего света, участвуя таким образом в антиоксидантной защите макулы. Содержание оксикаротиноидов (лютеина и зеаксантина) в наружных слоях сетчатки с возрастом уменьшается. Клетки ПЭ накапливают липофусцин, считающийся маркёром старения. Перекисное окисление липидов приводит к образованию больших молекулярных цепочек, которые не распознаются ферментами клеток ПЭ, не распадаются и накапливаются с возрастом, образуя друзы.

Кроме того, с возрастом увеличивается толщина мембраны Бруха, снижается её проницаемость для белков сыворотки крови и липидов (фосфолипидов и нейтральных жиров). Увеличение липидных отложений снижает концентрацию факторов роста, необходимую для поддержания нормальной структуры хориокапилляров. Плотность хориокапиллярной сети снижается, ухудшается снабжение клеток ПЭ кислородом. Такие изменения приводят к увеличению продукции факторов роста и матричных металлопротеиназ. Факторы роста способствуют неоангиогенезу, а металлопротеиназы вызывают появление дефектов в мембране Бруха.

Таким образом, ВМД начинается с "сухой" формы, то есть с изменений в ПЭ и с появления твёрдых друз. На более поздней стадии появляются мягкие друзы, затем они превращаются в сливные. Прогрессирующее поражение ПЭ сопровождается атрофическими изменениями в НЭ и хориокапиллярах, которые могут привести к формированию ГА. В другом случае (или наряду с атрофией) в слое хориокапилляров могут возникать новообразованные сосуды – развивается «влажная» форма ВМД, также называемая экссудативной или неоваскулярной ВМД. При появлении дефектов в мембране Бруха ХНВ распространяется под ПЭ и нейросенсорную сетчатку. Как правило, это сопровождается отёком сетчатки, скоплением жидкости в субретинальном пространстве, субретинальными кровоизлияниями и кровоизлияниями в ткань сетчатки. Иногда происходит прорыв кровоизлияния в стекловидное тело. Конечный этап развития процесса - формирование субретинального фиброзного рубца в центральном отделе глазного дна и значительная утрата зрительных функций.

В экономически развитых странах ВМД является лидирующей причиной инвалидности по зрению среди населения старше 65 лет. По результатам мета-анализа 39 популяционных исследований, охвативших 129 664 человека пяти этнических групп, в настоящее время в мире насчитывается приблизительно 64 миллиона пациентов с ВМД, к 2020 году ожидается 196 миллионов, к 2040 году – 288 миллионов [22]. Доказано, что развитие ВМД связано с возрастом [9, 27]. Частота встречаемости этого заболевания составляет от 21% в трудоспособном до 32% в пенсионном возрасте [1]. По данным исследования Beaver Dam Eye Study частота выявления ВМД после 10 лет наблюдения увеличивалась от 4,2% для людей в возрасте 43-54 лет до 46,2% среди людей старше 75 лет [9].

В ближайшем будущем увеличение населения возрастной группы старше 60 лет неизбежно вызовет увеличение распространенности ВМД в развитых странах. Все это заставляет рассматривать ВМД как значимую медико-социальную проблему [21,24, 27].

Синонимы:инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия, склеротическая макулодистрофия, возрастная макулярная дистрофия, сенильная макулярная дистрофия, возрастная макулопатия, связанная с возрастом макулярная дегенерация и.т.д.

https://www.oofd72.ru/upload/documents/17-Vozrastnaya-makulyarnaya-degeneratsiya- KR_114_Vozrastnaya_makulyarnaya_degeneraciya.pdf

H35.3 – Дегенерация макулы и заднего полюса

Классификация (по этиологии, стадиям).

Отсутствие ВМД (категория 1 AREDS) — отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр < 63 микрон).

Ранняя стадия ВМД (категория 2 AREDS, ранняя «сухая» форма ВМД) — множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера (диаметр от 63 до 124 микрон) или начальные изменения ПЭ сетчатки.

Промежуточная стадия ВМД (категория 3 AREDS, промежуточная «сухая» форма ВМД) — множество друз среднего размера, по крайней мере, одна большая друза (диаметр ≥ 125 микрон), или географическая атрофия, не затрагивающая центральной ямки.

Поздняя стадия ВМД (категория 4 AREDS) характеризуется одним или несколькими из следующих признаков (при отсутствии других причин):

географической атрофией ПЭ и хориокапилляров в макулярной области – атрофическая форма;

хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ), классической или скрытой, с различными проявлениями (отслойкой НЭ и/или ПЭ, макулярным отеком, геморрагиями, твердыми (липидными) экссудатами) – неоваскулярная, или «влажная», форма ВМД;

образованием дисковидного рубца (исход неоваскулярной формы ВМД).

Особыми формами неоваскулярной (влажной) ВМД в настоящее время считают:

ретинальную ангиоматозную пролиферацию (РАП);

полиповидную хороидальную васкулопатию (ПХВ).

По форме (На основании данных International Генуя, 1996 г., ARM Epidemiologic Study Group, 1995 ):

возрастная макулопатия

возрастная макулодистрофия

сухая форма ВМД (неэкссудативная/атрофическая)

влажная форма ВМД (экссудативная/неоваскулярная)

Классификация неэкссудативной ВМД по Wisconsin (1991, США):

твердые друзы

мягкие друзы

дегенерация ретинального пигментного эпителия (гиперпигментация, гипопигментация, мелкие очаги атрофии РПЭ)

географическая атрофия

Классификация экссудативной ВМД:
экссудативная отслойка пигментного эпителия сетчатки
экссудативная отслойка нейроэпителия сетчатки
экссудативная отслойка пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки
экссудативно-геморрагическая отслойка пигментного эпителия и/или нейроэпителия сетчатки
рубцевание с формированием фиброваскулярного дисковидного рубца в области заднего полюса глаза

Классификация хориоидальной неоваскуляризации:

классическая

скрытая

смешанная

Методы, подходы, процедуры диагностики и лечения

Цели лечения:

повышение/стабилизация зрительных функций.

На ранней стадии ВМД специального лечения не требуется [17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: необходимо устранение факторов риска прогрессирования заболевания: отказ от курения, соблюдение диеты, богатой каротиноидами, либо прием витаминно-минеральных комплексов, сохранение двигательной активности, использование солнцезащитных очков, коррекция сопутствующей соматической патологии (гипертонической болезни, гиперхолестеринемии и атеросклероза, сахарного диабета и другие) совместно с врачами других специальностей.

Консервативное лечение

На промежуточной стадии ВМД, либо при наличии поздней ВМД на парном глазу, лечение направлено на снижение риска прогрессирования заболевания до поздней стадии и стабилизацию зрительных функций. Рекомендуется дополнительный прием лекарственных препаратов: витаминно-минеральных комплексов антиоксидантного действия, содержащих лютеин и зеаксантин, а также полиненасыщенных жирных кислот [17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: По данным исследования AREDS, применение витаминно-минеральных комплексов антиоксидантного действия у пациентов, имевших высокий риск прогрессирования до поздней стадии с высоким риском потери зрения (промежуточная стадия ВМД или наличие влажной формы / географической атрофии на парном глазу), удалось снизить частоту прогрессирования на 25% и частоту значительного снижения остроты зрения на 19%.

Препараты, содержащие бета-каротин, не следует назначать курящим пациентам (или курившим в прошлом) из-за увеличения риска возникновения рака легкого.

При лечении ВМД поздней стадии атрофической формы (ГА), несмотря на отсутствие данных доказательной медицины, возможно применение физиотерапевтических методов лечения, лекарственных препаратов групп антиоксидантов, антигипоксантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Хирургическое лечение

Лазерное лечение

При ВМД поздней стадии влажной формы лечение направлено на снижение активности ХНВ. При экстрафовеальном расположении ХНВ возможна лазерная коагуляция [10, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

При особых формах ВМД, в том числе ПХВ, рекомендуется фотодинамическая терапия (ФДТ), возможно в сочетании с интравитреальным введением ингибитора ангиогенеза [2, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: В случае проведения лазеркоагуляции новообразованных сосудов следует учитывать высокий риск рецидивирования ХНВ. Перед проведением лазеркоагуляции необходимо точное определение размера и локализации ХНВ на основании результатов комплексного обследования, включающего флюоресцентную, индоцианиновую ангиографии, ОКТ, возможно, ОКТ-ангиографию.

Оперативное лечение

При наличии активной хориоидальной неоваскуляризации рекомендуется применение ингибиторов ангиогенеза: препаратов ранибизумаб** [15, 25], афлиберцепт [20, 26] или бевацизумаб# [4, 7, 13, 15] – в виде интравитреальных инъекций.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: В настоящее время интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза являются терапией первой линии влажной формы ВМД.

Бролуцизумаб – одноцепочечнқй вариабельнқй фрагмент гуманизированного моноклонального антитела, с вқсокой аффинностью связывающийся с изоформами эндотелиального фактора роста сосудов А (VEGF-A) и предотвращающий связывание VEGF-A с его рецепторами VEGFR-1 и VEGFR-2 [15, 25].

Ранибизумаб* – рекомбинантный гуманизированный иммуноглобулин G1 каппа-изотипа - лечебный фрагмент антитела. Связывает и ингибирует биологическую активность всех изоформ человеческого VEGF-A (сосудистый эндотелиальный фактор роста А) [15, 25].

Афлиберцепт* – рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов VEGF 1 (VEGFR-1) и 2 (VEGFR-2), соединенных с Fc- фрагментом человеческого иммуноглобулина G (IgG1). Действует как растворимый рецептор- ловушка. Связывает VEGF-A и плацентарный фактор роста [26].

Перспективы терапии напрямую зависят от своевременного её начала и соблюдения адекватного режима инъекций на основе регулярного мониторинга.

Протокол применения ингибитора ангиогенеза включает 3 обязательных ежемесячных инъекции (загрузочная фаза) в начале лечения.

Ежемесячные инъекции ранибизумаба продолжают до достижения максимальной стабильной остроты зрения и/или до исчезновения признаков активности заболевания на фоне продолжающегося лечения (в течение одного месяца после последней ежемесячной инъекции). В дальнейшем периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания.

При использовании афлиберцепта после загрузочной фазы показано увеличение промежутка между инъекциями до одной инъекции каждые два месяца. Через 12 месяцев от начала лечения периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания.

При интравитреальном введении ингибиторов ангиогенеза следует учитывать потенциальный риск осложнений, таких как инфекционный и неинфенкционный эндофтальмит, ятрогенная катаракта, гемофтальм, отслойка сетчатки и другие.

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза[14,15] (УД – В):

Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста «А» (VEGF), индуцирующего рост новообразованных сосудов.

Показания к ИВВИА:
отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;
наличие неоваскулярной мембраны.

Противопоказания к ИВВИА:
витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
макулярные разрывы;
наличие любого воспалительного процесса в глазу.

При ИВВИА используется 2-фазный режим введения:
1 фаза – фаза стабилизаци остроты зрения (ежемесячные введения в течение первых 3 месяцев – «загрузочные» инъекции);
фаза - поддержания остроты зрения. Ежемесячная проверка и повторные инъекции при наличии признаков рецидива ХНВ.

Применяемые препараты:

афлиберцепт по 0,05 мл в виде интравитреальных инъекций.

Показания к продолжению ИВВИА:
снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;
продолжающаяся положительная динамика уровня отека (неполный эффект) по данным ОКТ (остаточные ОПЭ и ОНЭ);
появление отрицательной динамики по данным ОКТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);
наличие активности ХНВ по данным ФАГ;
появление новых кровоизлияний на глазном дне.

Интравитреальное введение кортикостероидов [14]

Показания к интравитреальному введению кортикостероидов:
отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при компенсированном уровне ВГД и отсутствии витреоретинальных тракций.

Лазерная коагуляция сетчатки [16] (УД – В):

Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:

экссудативные и экссудативно-геморрагические стадии ВМД

Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки: нет

Лазеркоагуляция сетчатки – травматичный метод, который приводит к разрушению ткани сетчатки и формированию рубцовой ткани. ЛК применяется исключительно экстрафовеолярно. Не допускается использование в макулярной зоне.

Хирургическое вмешательство:

Аутолимфодренирование супрахориоидального пространства с одномоментным введением антиметаболитов (5-фторурацила) в субтеноновое пространство (на единственном в функциональном отношении глазу) [17] (МКБ 9 - 14.84):

Показания к АЛД:
отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм.

Витреоретинальная хирургия (устранение тракций, удаление задней гиалоидной мембраны) (УД – В)[18] (МКБ 9 - 14.74).

Показания:
наличие эпиретинальной мембраны;
наличие витреоретинальных тракций в макулярной зоне;
разрыв сетчатки в макулярной зоне.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
аутолимфодренирование супрахориоидального пространства.
витреоретинальная хирургия.

Дальнейшее ведение [1,3]:
осмотры пациентов с возрастной макулопатией целесообразно проводить не реже одного раза в 5–6 месяцев. Если была выполнена лазерная коагуляция, то повторный осмотр - через 1 месяц после сеанса;
при сухой форме ВМД в зависимости от скорости прогрессирования заболевания осмотры проводят один раз в 3 – 6 месяцев;
при экссудативной форме каждые 4 – 6 недель, после ИВВИА – ежемесячно;
пациент находится на диспансерном наблюдении офтальмолога: проводится контроль визометрии, тонометрии, биомикроскопия, офтальмоскопия, ОКТ в динамике, периметрия.

Индикаторы эффективности лечения:

При неэкссудативной (сухой) форме:
уменьшение центральной скотомы на 5 - 10 °.

При экссудативной (влажной) форме:
уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОКТ;
устранение витреоретинальных тракций.