Дегенерация макулы и заднего полюса глазного яблока: протокол диагностики и лечения
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Разработчики
2. Каримова М.Х. – – зам.директора РСНПМЦМГ д.м.н., профессор
3. Махкамова Д.К. – – руководитель научного отдела РСНПМЦМГ д.м.н
Рецензенты
Захидов У.Б. – – Директор “VIZUVEX” клиника, д.м.н
Пересмотр
разработана 2027.
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. ANCHOR Study Group; Brown DM, Michels M et al. Ranibizumab versus verteporfin photodynamic therapy for neovascular age-related macular degeneration: Two-year results of the ANCHOR study. Ophthalmology. 2009 Jan;116(1):57-65 2. Castillo MM, Mowatt G, Lois N et al. Optical coherence tomography for the diagnosis of neovascular age-related macular degeneration: a systematic review. Eye (Lond). 2014 Dec; 28(12): 1399–1406. 3. Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Research Group, Martin DF, Maguire MG et al. Ranibizumab and bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: two-year results. Ophthalmology. 2012 Jul;119(7):1388-98. 4. De Bats F, Vannier Nitenberg C, Fantino B et al. Age-related macular degeneration screening using a nonmydriatic digital color fundus camera and telemedicine. Ophthalmologica. 2014;231(3):172-6. 5. Health Quality Ontario. Routine eye examinations for persons 20-64 years of age: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2006; 6(15): 1–81. 6. IVAN Study Investigators et al. Ranibizumab versus bevacizumab to treat neovascular age-related macular degeneration: one-year findings from the IVAN randomized trial. Ophthalmology;2012:1399- 1411. 7. Khan J. C., Thurlby D. A., Shahid H. et al. Smoking and age related macular degeneration: the number of pack years of cigarette smoking is a major determinant of risk for both geographic atrophy and choroidal neovascularization. Br J Ophthalmol., 2006; Vol.90: 75–80. 8. Klein R., Klein B. E., Tomany S. C. et al. Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy: The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 2002; Vol.109:1767–1779. 9. Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation for neovascular maculopathy. Five-year results from randomized clinical trials. Arch Ophthalmol., 1991; Vol. 109:1109–1114. 10. Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation for juxtafoveal choroidal neovascularization. Five-year results from randomized clinical trials. Arch. Ophthalmol., 1994; Vol. 112: 500–509. 11. Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation of subfoveal neovascular lesions of age-related macular degeneration. Arch. Ophthalmol., 1993; Vol. 111: 1200–1209. 12. Martin D., Maguire М., Fine S. et al. Ranibizumab and Bevacizumab for Treatment of Neovascular Age- related Macular Degeneration Two-Year Results // Ophthalmology. 2012. Vol. 119. P. 1388–1398. 13. Mathew R, Pefkianaki M, Kopsachilis N et al. Correlation of fundus fluorescein angiography and spectral-domain optical coherence tomography in identification of membrane subtypes in neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmologica. 2014;231(3):153-9 14. Rosenfeld P., Brown D., Heier J. et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration 15. // N Engl J Med. 2006. Vol. 355. P. 1419–1431 16. SEVEN-UP Study Group;Rofagha S, Bhisitkul RB, et al. Seven-year outcomes in ranibizumab-treated patients in ANCHOR, MARINA, and HORIZON: a multicenter cohort study (SEVEN- UP).Ophthalmology. 2013 Nov;120(11):2292-9. 17. The Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebocontrolled, clinical trial of supplementation with vitamins C and E and beta-carotene for age related cataract and vision loss: AREDS report number 9. Arch. Ophthalmol., 2001; Vol. 119:1439–1452. 18. Tong Y, Zhao KK, Feng D et al. Comparison of the efficacy of anti-VEGF monotherapy versus PDT and intravitreal anti-VEGF combination treatment in AMD: a Meta-analysis and systematic review. Int J Ophthalmol. 2016 Jul 18;9(7):1028-37. 19. Venkatesh P,Sagar P,Chawla R et al.Evaluation of fundus autofluorescence patterns in age-related macular degeneration.Int J Ophthalmol. 2016 Dec 18;9(12):1779-1784. 20. VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups;Heier JS, Brown DM, et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trap- eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2012 Dec;119(12):2537-48. 21. Wang Y,Wang M,Zhang X et al.The Association between the Lipids Levels in Blood and Risk of Age- Related Macular Degeneration. Nutrients. 2016 Oct 22;8(10). 22. Wong W.L. Global prevalence of Age-related macular degeneration and disease burden projection for 202 and 2040: a systemic review and meta-analysis. www.thelancet.com/lancetgh Vol.2 Feb.2014:e106- e116. 23. Всемирная организация здравоохранения. Отбор и использование основных лекарственных средств. Пер. с анг. http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js21434ru/ 24. Измайлов А.С. Новые методы диагностики и лечения возрастной макулодистрофии. Офтальмология, 2010; Т. 7, № 3:32-35. 25. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Луцентис. 26. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Эйлеа от 29.03.2016. 27. Нероев В.В. Российское наблюдательное эпидемиологическое неинтервенционное исследование пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации. Российский офтальмологический журнал, 2011; 2:4–9. 28. Руководство по клинической офтальмологии по ред. Бровкиной А.Ф., Астахова Ю.С. МИА 2014; 960.
Участники по разработке клинического протокола и стандартов:
Члены рабочей группы по организации процесса по направлению офтальмология
| 1. Юсупов A.Ф. | – директор РСНПМЦМГ, д.м.н. профессор |
|---|---|
| 2. Каримова М.Х. | – зам.директора РСНПМЦМГ д.м.н., профессор |
| 3. Махкамова Д.К. | – руководитель научного отдела РСНПМЦМГ д.м.н. |
Список авторов:
| 1. Юсупов A.Ф. | – директор РСНПМЦМГ, д.м.н. профессор |
|---|---|
| 2. Каримова М.Х. | – зам.директора РСНПМЦМГ д.м.н., профессор |
| 3. Махкамова Д.К. | – руководитель научного отдела РСНПМЦМГ д.м.н. |
Рецензенты:
| Захидов У.Б. | – Директор “VIZUVEX” клиника, д.м.н. |
|---|---|
| Шустеров Ю.A. | – кафедра хирургических болезней Карагандинского медицинского университета, ответственный за курс офтальмологии, д.м.н., профессор |
Клинический протокол был рассмотрен и утвержден на ученом совете РСНПМЦМГ от 2023-года 16-ноября № 5.
Техническая экспертиза и редактирование:
зам.директора РСНПМЦМГ Абдиназаров Д.А.
Кафедра офталмологии ТашПМИ к.м.н. Хамраева Л.С.
Оценка принятия и практического использования клинических протоколов проводилась совместно с представителями практического звена здравоохранения города Ташкента и Ташкентской области.
Практические врачи:
Юсупов А.Ф.– директор РСНПМЦМГ.
Каримова М.Х.– зам.директора РСНПМЦМГ.
Махкамова Д.К. – руководитель научного отдела РСНПМЦМГ
Сокращения, использованные в протоколе
| АЛТ | – аланинаминотрансфераза; |
|---|---|
| АСТ | – аспартатаминотрансфераза; |
| ВГД | - внутриглазное давление |
| ВМД | - возрастная макулярная дегенерация |
| ЙБС | - ишемическая болезнь сердца |
| ИФА | - иммунофлюоресцентный анализ |
| ИВВЛП | - интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза |
| ЛК | – лазерная коагуляция |
| КП | - компьютерная периметрия |
| ЛППН | - липопротеиды низкой плотности |
| ЛПВП | - липопротеиды высокой плотности |
| ФAГ | - флюоресцентная ангиография |
| НЭ | – нейроэпителий |
| ОКТ | – оптическая когерентная томография |
| ОНЭ | –отек нейроэпителия |
|---|---|
| ОПЭ | – отек пигментного эпителия |
| РПЭ | – ретинальный пигментный эпителий |
| УЗИ | – ультразвуковое исследование |
| ХНВ | - хориоидальная неоваскуляризация |
| ХНМ | хориоидальная неоваскулярная мембрана |
Шкала оценки уровня доказательности методов диагностики (диагностических мероприятий) (DD)
| УДД | Уровень достоверности доказательств |
|---|---|
| 1 | Систематические обзоры контролируемых исследований с использованием эталонного метода или систематические обзоры рандомизированных клинических исследований с использованием метаанализа. |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УУР | Расшифровка |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Разъясняйте пациентам прогноз и потенциальную ценность лечения в соответствии с особенностями течения заболевания.
Настоятельно советуйте пациентам с ранней стадией ВМД регулярно проходить исследования с расширенным зрачком на предмет своевременного выявления прогрессирования заболевания.
Рассказывайте пациентам с промежуточной стадией ВМД о методах самоконтроля с целью выявления симптомов ХНВ и необходимости незамедлительного обращения к офтальмологу при их появлении.
Предупреждайте пациентов с поражением одного глаза о необходимости самоконтроля качества зрения парного глаза и периодических посещений врача даже при отсутствии изменений; при возникновении изменений качества зрения к врачу следует обратиться незамедлительно.
Предупреждайте пациентов, получающих интравитреальные инъекции, о необходимости незамедлительно сообщать о симптомах, указывающих на воспаление (эндофтальмит): боль, неприятные ощущения в глазу, покраснение глаза, ухудшение качества зрения, увеличение светочувствительности или увеличение числа «летающих мушек» в поле зрения.
Рекомендации по лечению и планы ведения пациентов с возрастной дегенерацией макулы (ВМД)
| Рекомендуемое лечение | Диагнозы, подходящие для данного вида лечения | Рекомендации по ведению больных |
|---|---|---|
| Наблюдение без консервативного или хирургического лечения (A:I) | Отсутствие признаков ВМД (AREDSкатегория 1) Ранняя стадия ВМД (AREDS категория 2) Поздняя стадия ВМД с двусторонней географической атрофией или дисциформными очагами | Периодические офтальмологические осмотры с частотой от 1 раза в 2-4 года в возрасте 40-54 лет до 1 раза в 1-2 года после 65 лет (A:III) Повторный осмотр через 6-24 месяца при асимптоматическом течении процесса или немедленный осмотр при появлении новых симптомов, подозрительных в отношении неоваскуляризации хориоидеи (A:III) Необходимость в фотографировании или флюоресцентной ангиографии отсутствует, если не появляется новая симптоматика (A:I) |
| Антиоксидантные витаминно- минеральные пищевые добавки в соответствии с рекомендациямиAREDS (A:I) | Промежуточная стадия ВМД (AREDSкатегория 3) Поздняя стадия ВМД на одном глазу (AREDS категория 4) | Наблюдение за монокулярной остротой зрения вблизи (чтение / сетка Амслера) (A:III) Повторный осмотр через 6-24 месяца при асимптоматическом течении процесса или немедленный осмотр при появлении симптомов, подозрительных в отношении неоваскуляризации хориоидеи (A:III) Фотографирование глазного дна по мере необходимости Флюоресцентная ангиография при наличии признаков отека или других признаков и симптомов неоваскуляризации хориоидеи |
|---|---|---|
| Интравитеальная инъекция 0,5 мг Ранибизумаба и Бролуцизумаба в соответствии с аннотацией препарата (A:I) | Субфовеолярная неоваскуляризация хориоидеи | Пациенты должны быть предупреждены о необходимости немедленно сообщать о признаках, подозрительных в отношении эндофтальмита, включая боль в глазу или усиление дискомфорта, увеличение покраснения глаза, снижение или затуманивание зрения, повышение чувствительности к свету или увеличение плавающих помутнений перед глазом (A:III) Повторный осмотр примерно через 4 недели после лечения; последующие осмотры должны проводиться с учетом клинических данных и суждения лечащих офтальмологов (A:III) Наблюдение за монокулярной остротой зрения вблизи (чтение / сетка Амслера) (A:III) |
| Интравитреальная инъекция Бевацизумаба в соответствии с опубликованными сообщениями(A:III) [В РУз не разрешен, в США офтальмолог должен получить информированное согласие на лечение препаратом не по инструкции (A:III)] | Субфовеолярная неоваскуляризация хориоидеи | Пациенты должны быть предупреждены о необходимости немедленно сообщать о признаках, подозрительных в отношении эндофтальмита, включая боль в глазу или усиление дискомфорта, увеличение покраснения глаза, снижение или затуманивание зрения, повышение чувствительности к свету или увеличение плавающих помутнений перед глазом (A:III) Повторный осмотр примерно через 4-8 недель после лечения; последующие осмотры должны проводиться по показаниям в зависимости от клинических данных и суждения лечащих офтальмологов(A:III) Наблюдение за монокулярной остротой зрения вблизи (чтение/решетка Амслера) (A:III) |
| Интравитреальная инъекция Пегаптаниба натрия | [в РУз не разрешен] | |
|---|---|---|
| ФДТ с фотолоном в соответствии с исследованиями TAP и VIP (A:I) | Субфовеолярная неоваскуляризация хориоидеи, свежая или рецидив, при которой классическая мембрана составляет >50% зоны неоваскуляризации, которая имеет размер<5400 микрон по наибольшему линейному диаметру Оккультная субфовеолярная неоваскуляризация хориоидеи может быть подвергнута ФДТ при остроте зрения <0,4 или если зона неоваскуляризации < 4MPS диметров ДЗН, когда острота зрения > 0,4 | Повторный осмотр примерно каждые 3 месяца до достижения стабилизации процесса с повторным лечением при необходимости (A:III) Наблюдение за монокулярной остротой зрения вблизи (чтение / сетка Амслера) (A:III) |
| Термическая лазерная фотокоагуляция в соответствии с рекомендациями исследования MPS(A:I) | Экстрафовеальная классическая субретинальная неоваскулярная мембрана, свежая или рецидив Возможна при юкстапапиллярной неоваскуляризации хориоидеи | Повторный осмотр с проведением флюоресцентной ангиографии примерно через 2-4 недели после лечения, затем через 4-6 недель, а затем в зависимости от клинических и ангиографических данных (A:III) Повторное лечение по показаниям Наблюдение за монокулярной остротой зрения вблизи (чтение / сетка Амслера) (A:III) |
AREDS = Age-related Eye Disease Study – Исследование возрастных заболеваний глаз;
MPS = Macular Photocoagulation Study – Исследование фотокоагуляции макулы; MPS диаметр ДЗН соответствует 2,54 мм² на сетчатке
TAP = Treatment of Age-related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy – Лечение возрастной дегенерации макулы при помощи фотодинамической терапии;
VIP = Verteporfin in Photodynamic Therapy – Вертепорфин в фотодинамической терапии
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
|---|---|---|---|
| 1 | Выполнена визометрия | 1b | А |
| 2 | Выполнена биомикроскопия глаза | 1b | А |
| 3 | Выполнена офтальмоскопия и/или биомикроскопия глазного дна в условиях мидриаза | 1b | А |
| 4 | Выполнено интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза и/или лазерная коагуляция сетчатки и/или фотодинамическая терапия и/или проведена терапия лекарственными препаратами: глюкокортикостероидами и/или антиоксидантами и/или антигипоксантами и/или препаратами, улучшающими микроциркуляцию, и/или применены физиотерапевтические методы лечения (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) | 1b | А |
| 5 | Достигнута стабилизация или повышение корригированной остроты зрения на момент выписки из стационара | 1b | А |
Краткое описание
Приложение
к приказу № 107
от 29 марта 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ “ДЕГЕНЕРАЦИИ МАКУЛЫ И ЗАДНЕГО ПОЛЮСА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА”
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ “ДЕГЕНЕРАЦИИ МАКУЛЫ И ЗАДНЕГО ПОЛЮСА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА”
Вводная часть
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, поражающее макулярную область сетчатки и являющееся основной причиной потери центрального зрения у пациентов старшей возрастной группы
Код по МКБ – (МКБ)-10 код:
| H 35.3 | “Дегенерации макулы и заднего полюса глазного яблока” |
|---|---|
| Скачать (МКБ)ссылка) | https://mkb-10.com/index.php?pid=12105 |
Дата разработки и пересмотра протокола: разработана 2027.
Ответственное учреждение за разработку протокола: РСНПМЦМГ
Пользователи настоящего протокола диагноза/нозологии:
Офталмологи
Терапевты;
Врачи общей практики (семейные врачи);
Клинические фармакологи;
Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов;
Категория пациентов:
Пациенты с возрастной макулярной дегенерацией
Ведение:
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, поражающее макулярную область сетчатки и являющееся основной причиной потери центрального зрения у пациентов старшей возрастной группы.
https://www.oofd72.ru/upload/documents/17-Vozrastnaya-makulyarnaya-degeneratsiya- KR_114_Vozrastnaya_makulyarnaya_degeneraciya.pdf
Этиология не определена. ВМД представляет собой хронический дегенеративный процесс в ПЭ, мембране Бруха и хориокапиллярном слое, при котором могут нарушаться метаболизм витамина А, синтез меланина, продукция базального и апикального экстрацеллюлярного матрикса, транспорт различных веществ между фоторецепторами и хориокапиллярами [15, 28].
ВМД может проявляться:
образованием друз;
изменениями в пигментном эпителии (ПЭ) сетчатки;
географической атрофией ПЭ и хориокапилляров в макулярной области; развитием хориоидальной неоваскуоляризации.
Учитывая постоянную высокую потребность сетчатки в кислороде, она очень чувствительна к повреждениям, связанным с процессами окисления, при которых в избытке образуются свободные радикалы. Защитную роль при этом играет "жёлтый" макулярный пигмент, который абсорбирует коротковолновую часть синего света, участвуя таким образом в антиоксидантной защите макулы. Содержание оксикаротиноидов (лютеина и зеаксантина) в наружных слоях сетчатки с возрастом уменьшается. Клетки ПЭ накапливают липофусцин, считающийся маркёром старения. Перекисное окисление липидов приводит к образованию больших молекулярных цепочек, которые не распознаются ферментами клеток ПЭ, не распадаются и накапливаются с возрастом, образуя друзы.
Кроме того, с возрастом увеличивается толщина мембраны Бруха, снижается её проницаемость для белков сыворотки крови и липидов (фосфолипидов и нейтральных жиров). Увеличение липидных отложений снижает концентрацию факторов роста, необходимую для поддержания нормальной структуры хориокапилляров. Плотность хориокапиллярной сети снижается, ухудшается снабжение клеток ПЭ кислородом. Такие изменения приводят к увеличению продукции факторов роста и матричных металлопротеиназ. Факторы роста способствуют неоангиогенезу, а металлопротеиназы вызывают появление дефектов в мембране Бруха.
Таким образом, ВМД начинается с "сухой" формы, то есть с изменений в ПЭ и с появления твёрдых друз. На более поздней стадии появляются мягкие друзы, затем они превращаются в сливные. Прогрессирующее поражение ПЭ сопровождается атрофическими изменениями в НЭ и хориокапиллярах, которые могут привести к формированию ГА. В другом случае (или наряду с атрофией) в слое хориокапилляров могут возникать новообразованные сосуды – развивается
«влажная» форма ВМД, также называемая экссудативной или неоваскулярной ВМД. При появлении дефектов в мембране Бруха ХНВ распространяется под ПЭ и нейросенсорную сетчатку. Как правило, это сопровождается отёком сетчатки, скоплением жидкости в субретинальном пространстве, субретинальными кровоизлияниями и кровоизлияниями в ткань сетчатки. Иногда происходит прорыв кровоизлияния в стекловидное тело. Конечный этап развития процесса - формирование субретинального фиброзного рубца в центральном отделе глазного дна и значительная утрата зрительных функций.
В экономически развитых странах ВМД является лидирующей причиной инвалидности по зрению среди населения старше 65 лет. По результатам мета-анализа 39 популяционных исследований, охвативших 129 664 человека пяти этнических групп, в настоящее время в мире насчитывается приблизительно 64 миллиона пациентов с ВМД, к 2020 году ожидается 196 миллионов, к 2040 году – 288 миллионов [22]. Доказано, что развитие ВМД связано с возрастом [9, 27]. Частота встречаемости этого заболевания составляет от 21% в трудоспособном до 32% в пенсионном возрасте [1]. По данным исследования Beaver Dam Eye Study частота выявления ВМД после 10 лет наблюдения увеличивалась от 4,2% для людей в возрасте 43-54 лет до 46,2% среди людей старше 75 лет [9].
В ближайшем будущем увеличение населения возрастной группы старше 60 лет неизбежно вызовет увеличение распространенности ВМД в развитых странах. Все это заставляет рассматривать ВМД как значимую медико-социальную проблему [21,24, 27].
Синонимы: инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия, склеротическая макулодистрофия, возрастная макулярная дистрофия, сенильная макулярная дистрофия, возрастная макулопатия, связанная с возрастом макулярная дегенерация и т.д. https://www.oofd72.ru/upload/documents/17-Vozrastnaya-makulyarnaya-degeneratsiya- KR_114_Vozrastnaya_makulyarnaya_degeneraciya.pdf
H35.3 – Дегенерация макулы и заднего полюса
Классификация (по этиологии, стадиям).
Отсутствие ВМД (категория 1 AREDS) — отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр < 63 микрон).
Ранняя стадия ВМД (категория 2 AREDS, ранняя «сухая» форма ВМД) — множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера (диаметр от 63 до 124 микрон) или начальные изменения ПЭ сетчатки.
Промежуточная стадия ВМД (категория 3 AREDS, промежуточная «сухая» форма ВМД) — множество друз среднего размера, по крайней мере, одна большая друза (диаметр ≥ 125 микрон), или географическая атрофия, не затрагивающая центральной ямки.
Поздняя стадия ВМД (категория 4 AREDS) характеризуется одним или несколькими из следующих признаков (при отсутствии других причин):
географической атрофией ПЭ и хориокапилляров в макулярной области – атрофическая форма;
хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ), классической или скрытой, с различными проявлениями (отслойкой НЭ и/или ПЭ, макулярным отеком, геморрагиями, твердыми (липидными) экссудатами) – неоваскулярная, или «влажная», форма ВМД;
образованием дисковидного рубца (исход неоваскулярной формы ВМД).
Особыми формами неоваскулярной (влажной) ВМД в настоящее время считают:
ретинальную ангиоматозную пролиферацию (РАП);
полиповидную хороидальную васкулопатию (ПХВ).
По форме (На основании данных International Генуя, 1996 г., ARM Epidemiologic Study Group, 1995 ):
возрастная макулопатия
возрастная макулодистрофия
сухая форма ВМД (неэкссудативная/атрофическая)
влажная форма ВМД (экссудативная/неоваскулярная)
Классификация неэкссудативной ВМД по Wisconsin (1991, США):
твердые друзы
мягкие друзы
дегенерация ретинального пигментного эпителия (гиперпигментация, гипопигментация, мелкие очаги атрофии РПЭ)
географическая атрофия Классификация экссудативной ВМД:
экссудативная отслойка пигментного эпителия сетчатки
экссудативная отслойка нейроэпителия сетчатки
экссудативная отслойка пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки
экссудативно-геморрагическая отслойка пигментного эпителия и/или нейроэпителия сетчатки
рубцевание с формированием фиброваскулярного дисковидного рубца в области заднего полюса глаза
Классификация хориоидальной неоваскуляризации:
классическая
скрытая
смешанная
Методы, подходы и процедуры диагностики
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [7]:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование;
визометрия * (без/с полной коррекцией) (УД – С) [7];
авторефрактометрия (УД – С) [7];
измерение внутриглазного давления по Маклакову (УД – С) [7];
биомикроскопия (УД – С) [7];
офтальмоскопия (УД – С) [7];
периметрия (или тест с сеткой Амслера при сухой форме ВМД) (УД – С) [7];
оптическая когерентная томография ( УД - С) [7].
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
УЗИ глазного яблока * (УД – С) [7];
аутофлюоресценция * (УД - С) [7];
флуоресцентная ангиография глазного дна (УД - С) [7];
периметрия (УД - С) [7];
электроретинография (УД - С) [7];
регистрация вызванных зрительных потенциалов (УД - С) [7];
циклоскопия (УД - С) [7];
фотографирование глазного дна (УД - С) [7];
Минимальный перечень обследования, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию [7,17,18]: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
бор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование;
визометрия * (без/с коррекцией) (УД - С) [7];
рефрактометрия (УД - С) [7];
тонометрия* (УД - С) [7];
биомикроскопия (УД - С) [7];
офтальмоскопия (УД - С) [7];
циклоскопия (УД - С) [7];
периметрия (УД - С) [7];
оптическая когерентная томография (УД - С) [7].
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
УЗИ глазного яблока * (УД - С) [7];
аутофлюоресценция глазного дна * (УД - С) [7];
флюоресцентная ангиография глазного дна (УД - С) [7];
электроретинография (УД - С) [7];
регистрация вызванных зрительных потенциалов (УД - С) [7];
фотографирование глазного дна (УД - С) [7];
консультация терапевта (УД - С) [7].
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии постановки диагноза [8, 12,13,14]:
Жалобы и анамнез:
постепенное, безболезненное снижение остроты зрения вдаль;
снижение остроты зрения вблизи;
искажение формы предметов перед пораженным глазом (метаморфопсии);
появление полупрозрачного или темного пятна перед глазом;
уменьшение или увеличение размеров предметов (микро - или макропсии);
нарушение цветовосприятия;
наличие наследственного фактора (случаи заболевания ВМД среди близких родственников);
наличие одного из факторов риска: сахарный диабет, курение, ИБС, ожирение, атеросклероз.
Жалобы и анамнез
При ранней ВМД жалобы отсутствуют. При промежуточной ВМД возможны жалобы на искривление прямых линий (метаморфопсии). При ВМД поздней стадии влажной формы характерны жалобы на искривление прямых линий (метаморфопсии), снижение остроты зрения, трудности при чтении. При ВМД поздней стадии атрофической формы пациенты предъявляют жалобы на снижение остроты зрения, невозможность чтения [1, 22, 24].
При сборе анамнеза важен офтальмологический анамнез, курение, случаи ВМД среди близких родственников [1, 8].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Физикальное обследование
Физикальное обследование при ВМД выполняется с использованием диагностического оборудования и описано в разделе Инструментальная диагностика.
Лабораторная диагностика
Диагностических критериев ВМД на основании данных клинического лабораторного обследования не существует. Учитывая факторы риска ВМД, рекомендуется выполнить биохимический анализ крови с определением липидного спектра, сахара крови [15, 21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Инструментальная диагностика
На этапе постановки диагноза и повторных обследований пациента:
Визометрия рекомендуется всем пациентам [18, 28].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Тонометрия рекомендуется всем пациентам [23, 28].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Биомикроскопия переднего отдела глаза рекомендуется всем пациентам [6, 28];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза рекомендуется всем пациентам [6, 28].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: в зависимости от стадии заболевания острота зрения может быть высокой либо значительно сниженной.
При биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза друзы определяются в виде мелких (твердые друзы) либо крупных округлых (мягкие друзы) желтоватых очажков под сетчаткой. Размер друзы можно приблизительно оценить, соотнеся с диаметром венулы возле края диска зрительного нерва, который составляет приблизительно 125 мкм. Зоны ГА выглядят как большие чётко очерченные зоны депигментации, под которыми просматриваются крупные сосуды хориоидеи. Отек НЭ вследствие активности ХНВ при влажной ВМД проявляется утолщением сетчатки. Серозная отслойка НЭ характеризуется нечёткостью контуров. Неоваскулярная отслойка ПЭ может выглядеть как округлое куполообразное образование с чёткими контурами. Геморрагическая отслойка ПЭ определяется в виде тёмного проминирующего субретинального образования. Липидные экссудаты выглядят как очаги беловато-жёлтого цвета, расположенные, как правило, на границе неизмененной и поражённой сетчатки [24, 28].
Фотографирование глазного дна с помощью фундус-камеры рекомендуется с целью объективизации, хранения и мониторинга картины глазного дна [5, 24, 28].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Исследование аутофлюоресценции глазного дна рекомендуется с целью раннего выявления и мониторинга изменений ПЭ [19, 24, 28].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки рекомендуется с целью оценки морфологических изменений на глазном дне, их динамики, выявления и оценки активности ХНВ, определения показаний к применению ингибиторов ангиогенеза [11, 16, 24, 28].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна рекомендуется с целью выявления и оценки активности ХНВ, определения показаний к применению ингибиторов ангиогенеза [1, 9, 14, 24, 28].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Ангиография с индоцианином зеленым рекомендуется пациентам с целью диагностики и мониторинга особых форм ВМД (ретинальная ангиоматозная пролиферация, полиповидная хороидальная васкулопатия и другие) [1, 24, 28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Ультразвуковое исследование глазного яблока рекомендуется в случаях недостаточной прозрачности оптических сред [24, 28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Периметрия рекомендуется для оценки функции сетчатки и проводящих путей [24, 28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Электрофизиологическое исследование рекомендуется с целью оценки функции сетчатки и проводящих путей [24, 28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Показания для консультации смежных специалистов:
Невропатолог – изменения диска зрительного нерва;
Онколог – с целью исключения метастазов при подозрении на опухоль на глазном дне;
Алгоритм диагностики
Дифференциальная диагностика
| № | Нозология | Клинические характеристики |
|---|---|---|
| 1 | Диабетическая ретинопатия | Сахарный диабет в анамнезе. Офтальмоскопически превалируют сосудистые изменения в сетчатке (микроаневризмы, твердые экссудаты, ишемические зоны сетчатки, неоваскуляризация сетчатки и/или диска зрительного нерва, кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), геморрагии по ходу сосудов и всего глазного дна). |
| 2 | Центральная серозная хориоретинопатия | Молодой возраст. Наличие общей гипотонии. Развивается после стресса, посещения бани, сауны. Характеризуется внезапным появлением полупрозрачного пятна перед глазом. Положительный диоптрийный синдром (повышение остроты зрения при гиперметропической коррекции до 1,0). Серозная отслойка пигментного эпителия – четко ограниченный фокус округлой или овальной формы, слегка проминирующий в стекловидное тело. Отсутствие фовеолярного рефлекса. Наличие преципитатов Бера (беловато-желтые преципитаты на задней поверхности сетчатки). |
| 3 | Посттромботическая ретинопатия | Наличие тромбоза ретинальных вен в анамнезе (более 3 месяцев). Наличие штрихообразных кровоизлияний по ходу пораженных ветвей ЦВС и/или зон ишемии. |
| 4 | Гипертоническая ретинопатия | Отек и нечеткость контуров ДЗН. Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса — Гунна, симптом Гвиста, симптом медной или серебряной проволоки. Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды». |
| 5 | Меланома хориоидеи | Односторонний процесс, медленное прогрессирование, очаг желтовато- оранжевой окраски, отсутствие кровоизлияний в зоне очага. По данным ФАГ: гиперфлюоресценция очага в хориоидальную и раннюю артериальную фазу, пятнистое свечение – «тигровая окраска», глубокая неоваскуляризация мелкими сосудами, поверхностная микроваскуляризация, свечение коллатеральных расширенных сосудов опухоли, патологическая микроваскуляризация, длительно сохраняющееся свечение. Наличие новообразованных сосудов в зоне поражения по данным ультразвуковой допплерографии. Очаг гиперрефлективности под сетчаткой в зоне поражения по данным ОКТ. |
| 6 | Болезнь Штаргардта (3 стадия) | Молодой возраст. Наследственный характер поражения. На глазном дне - пигментный эпителий находится в состоянии дистрофии, имеет пылевидные отложения и излишние скопления пигмента, на нем - мелкие множественные сероватые или несколько крупных очагов неправильных форм, имеющих металлическую окраску. На ФАГ - тёмная или «молчащая» хориоидеа; неправильной формы, несимметричные гиперфлюоресцирующие пятна, которые не соответствуют в точности офтальмологически видимым пятнам; и гиперфлюоресценция («окончатый» дефект) в виде «бычьего глаза» в макуле. |
Тактика лечения на амбулаторном уровне:
Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол № 15.
Медикаментозное (медикаментозное) лечение:
Цели лечения:
повышение/стабилизация зрительных функций.
Тактика лечения: [8-11, 14,15]
При неэкссудативной (сухой) форме ВМД - укрепление антиоксидантной системы, путем применения препаратов, содержащих витамины и микроэлементы, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию, с целью профилактики прогрессирования процесса.
При экссудативной (влажной) форме ВМД – воздействие на хориоидальную неоваскулярную мембрану, препятствие росту новообразованных сосудов и снижение проницаемости сосудистой стенки и отека сетчатки.
Интравитреальное введение ингибиторов ангионгенеза;
Интравитреальное введение кортикостероидов;
Лазерная коагуляция сетчатки;
Хирургическое лечение.
1 таблица
| Фармакотерапевтическая группа | Международное запатентованное название препарата | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Ретинопротекторы | аскорбиновая кислота | 5% по 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 5 дней в любой форме. | 1 А |
| витаминная терапия | Тиамин ; Пиридоксин цианокобаламин | По 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 5/10 дней. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 5/10 дней. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 5/10 дней.. | 1 А |
| Антиоксидантная терапия | токоферол | 100 МЕ 3 раза в день – 10 дней. | 1 А |
| антикоагулянты | гепарин | 5000 МЕ/мл, 5000 МЕ/мл - 750 МЕ парабульбарно. | 1 А |
|---|---|---|---|
| Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза | люцензис | отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальной тракции, наличии неоваскулярной мембраны | 1 А |
Медикаментозное лечение:
Ретинопротекторы:
аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 5 дней при любой форме, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации мембран эндотелиоцитов (УД – С) [1,7,8,9,14].
Витаминотерапия при любой форме ВМД (вводить одномоментно):
тиамин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [7,14];
пиридоксин 1 мл внутримышечно1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [7,14];
цианокобаламин 1 мл внутримышечно1 раз в сутки 5/10 дней(УД – С) [7,14];
витаминно-минеральные комплексы с содержанием каротиноидов длительностью 4 месяца и более во внутрь (УД – С) [7,14];
Антиоксидантная терапия (вводить одномоментно):
токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки – 10 дней (УД – С) [7,14] (при влажной форме с целью ингибирования перекисного окисления липидов);
Дегидратационная терапия при экссудативной (влажной) форме ВМД (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
бетаметазонадипропионат, 2 мг – 1 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции - каждые 7-12 дней, на курс 5-7 – с целью пролонгированного эффекта дегидратации - снижения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [7];
дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
ацетазоламид 250 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки;
фуросемид 1% 2 мл внутримышечно 3-5 дней один раз в сутки – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки;
Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл - 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки;
надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл - 0,07 мл в 0,3 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции, 10 дней – с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки;
эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл - 0,07 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции – 10 дней, с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки.
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза[14,15] (УД – В):
Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста «А» (VEGF), индуцирующего рост новообразованных сосудов.
Показания к ИВВИА:
отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;
наличие неоваскулярной мембраны.
Противопоказания к ИВВИА:
витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
макулярные разрывы;
наличие любого воспалительного процесса в глазу.
При ИВВИА используется 2-фазный режим введения:
1 фаза – фаза стабилизаци остроты зрения (ежемесячные введения в течение первых 3 месяцев – «загрузочные» инъекции);
фаза - поддержания остроты зрения. Ежемесячная проверка и повторные инъекции при наличии признаков рецидива ХНВ.
Применяемые препараты:
афлиберцепт по 0,05 мл в виде интравитреальных инъекций.
Показания к продолжению ИВВИА:
снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;
продолжающаяся положительная динамика уровня отека (неполный эффект) по данным ОКТ (остаточные ОПЭ и ОНЭ);
появление отрицательной динамики по данным ОКТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);
наличие активности ХНВ по данным ФАГ;
появление новых кровоизлияний на глазном дне.
Интравитреальное введение кортикостероидов [14]
Показания к интравитреальному введению кортикостероидов:
отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при компенсированном уровне ВГД и отсутствии витреоретинальных тракций.
Лазерная коагуляция сетчатки [16] (УД – В):
Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
экссудативные и экссудативно-геморрагические стадии ВМД
Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки: нет
Лазеркоагуляция сетчатки – травматичный метод, который приводит к разрушению ткани сетчатки и формированию рубцовой ткани. ЛК применяется исключительно экстрафовеолярно. Не допускается использование в макулярной зоне.
Хирургическое вмешательство:
Аутолимфодренирование супрахориоидального пространства с одномоментным введением антиметаболитов (5-фторурацила) в субтеноновое пространство (на единственном в функциональном отношении глазу) [17] (МКБ 9 - 14.84):
Показания к АЛД:
отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм.
Витреоретинальная хирургия (устранение тракций, удаление задней гиалоидной мембраны) (УД – В)[18] (МКБ 9 - 14.74).
Показания:
наличие эпиретинальной мембраны;
наличие витреоретинальных тракций в макулярной зоне;
разрыв сетчатки в макулярной зоне.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
аутолимфодренирование супрахориоидального пространства.
витреоретинальная хирургия.
Дальнейшее ведение [1,3]:
осмотры пациентов с возрастной макулопатией целесообразно проводить не реже одного раза в 5–6 месяцев. Если была выполнена лазерная коагуляция, то повторный осмотр - через 1 месяц после сеанса;
при сухой форме ВМД в зависимости от скорости прогрессирования заболевания осмотры проводят один раз в 3 – 6 месяцев;
при экссудативной форме каждые 4 – 6 недель, после ИВВИА – ежемесячно;
пациент находится на диспансерном наблюдении офтальмолога: проводится контроль визометрии, тонометрии, биомикроскопия, офтальмоскопия, ОКТ в динамике, периметрия.
Индикаторы эффективности лечения:
При неэкссудативной (сухой) форме:
уменьшение центральной скотомы на 5 - 10 °.
При экссудативной (влажной) форме:
уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОКТ;
устранение витреоретинальных тракций.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Ацетазоламид (Acetazolamide) |
| Бетаметазон (Betamethasone) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Метилэтилпиридинол (Methylethylpiridinol) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Пиридоксин (Pyridoxine) |
| Тиамин (Thiamin) |
| Токоферол (Tocopherol) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цианокобаламин (Cyanocobalamin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
Консервативное лечение
На промежуточной стадии ВМД, либо при наличии поздней ВМД на парном глазу, лечение направлено на снижение риска прогрессирования заболевания до поздней стадии и стабилизацию зрительных функций. Рекомендуется дополнительный прием лекарственных препаратов: витаминно-минеральных комплексов антиоксидантного действия, содержащих лютеин и зеаксантин, а также полиненасыщенных жирных кислот [17].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: По данным исследования AREDS, применение витаминно-минеральных комплексов антиоксидантного действия у пациентов, имевших высокий риск прогрессирования до поздней стадии с высоким риском потери зрения (промежуточная стадия ВМД или наличие влажной формы / географической атрофии на парном глазу), удалось снизить частоту прогрессирования на 25% и частоту значительного снижения остроты зрения на 19%.
Препараты, содержащие бета-каротин, не следует назначать курящим пациентам (или курившим в прошлом) из-за увеличения риска возникновения рака легкого.
При лечении ВМД поздней стадии атрофической формы (ГА), несмотря на отсутствие данных доказательной медицины, возможно применение физиотерапевтических методов лечения, лекарственных препаратов групп антиоксидантов, антигипоксантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию [15].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Хирургическое лечение
Лазерное лечение
При ВМД поздней стадии влажной формы лечение направлено на снижение активности ХНВ. При экстрафовеальном расположении ХНВ возможна лазерная коагуляция [10, 11, 12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
При особых формах ВМД, в том числе ПХВ, рекомендуется фотодинамическая терапия (ФДТ), возможно в сочетании с интравитреальным введением ингибитора ангиогенеза [2, 24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: В случае проведения лазеркоагуляции новообразованных сосудов следует учитывать высокий риск рецидивирования ХНВ. Перед проведением лазеркоагуляции необходимо точное определение размера и локализации ХНВ на основании результатов комплексного обследования, включающего флюоресцентную, индоцианиновую ангиографии, ОКТ, возможно, ОКТ-ангиографию.
Оперативное лечение
При наличии активной хориоидальной неоваскуляризации рекомендуется применение ингибиторов ангиогенеза: препаратов ранибизумаб** [15, 25], афлиберцепт [20, 26] или бевацизумаб# [4, 7, 13, 15] – в виде интравитреальных инъекций.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: В настоящее время интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза являются терапией первой линии влажной формы ВМД.
Бролуцизумаб – одноцепочечнқй вариабельнқй фрагмент гуманизированного моноклонального антитела, с вқсокой аффинностью связывающийся с изоформами эндотелиального фактора роста сосудов А (VEGF-A) и предотвращающий связывание VEGF-A с его рецепторами VEGFR-1 и VEGFR-2 [15, 25].
Ранибизумаб* – рекомбинантный гуманизированный иммуноглобулин G1 каппа-изотипа - лечебный фрагмент антитела. Связывает и ингибирует биологическую активность всех изоформ человеческого VEGF-A (сосудистый эндотелиальный фактор роста А) [15, 25].
Афлиберцепт* – рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов VEGF 1 (VEGFR-1) и 2 (VEGFR-2), соединенных с Fc- фрагментом человеческого иммуноглобулина G (IgG1). Действует как растворимый рецептор- ловушка. Связывает VEGF-A и плацентарный фактор роста [26].
Перспективы терапии напрямую зависят от своевременного её начала и соблюдения адекватного режима инъекций на основе регулярного мониторинга.
Протокол применения ингибитора ангиогенеза включает 3 обязательных ежемесячных инъекции (загрузочная фаза) в начале лечения.
Ежемесячные инъекции ранибизумаба продолжают до достижения максимальной стабильной остроты зрения и/или до исчезновения признаков активности заболевания на фоне продолжающегося лечения (в течение одного месяца после последней ежемесячной инъекции). В дальнейшем периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания.
При использовании афлиберцепта после загрузочной фазы показано увеличение промежутка между инъекциями до одной инъекции каждые два месяца. Через 12 месяцев от начала лечения периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания.
При интравитреальном введении ингибиторов ангиогенеза следует учитывать потенциальный риск осложнений, таких как инфекционный и неинфенкционный эндофтальмит, ятрогенная катаракта, гемофтальм, отслойка сетчатки и другие.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации:
наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОКТ) на единственном в функциональном отношении глазу;
наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОКТ) на глазах с сопутствующей офтальмологической патологией – глаукомой;
наличие эпиретинальной мембраны;
разрыв сетчатки в макулярной зоне;
витреоретинальная тракция в макулярной зоне.
Показания к экстренной госпитализации: нет.
На ранней стадии ВМД специального лечения не требуется [17].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: необходимо устранение факторов риска прогрессирования заболевания: отказ от курения, соблюдение диеты, богатой каротиноидами, либо прием витаминно-минеральных комплексов, сохранение двигательной активности, использование солнцезащитных очков, коррекция сопутствующей соматической патологии (гипертонической болезни, гиперхолестеринемии и атеросклероза, сахарного диабета и другие) совместно с врачами других специальностей.
Реабилитация
Рекомендуется подбор средств оптической коррекции для слабовидящих (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, ручные или стационарные лупы, электронные увеличивающие приборы и другие) [15].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется устранение факторов риска заболевания: отказ от курения, соблюдение диеты, богатой каротиноидами, сохранение двигательной активности, использование солнцезащитных очков [17].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).