Деформирующий артроз голеностопного сустава

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «17» июня 2026 года

Протокол №255

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Деформирующий артроз голеностопного сустава – дегенеративное заболевание синовиального сустава, обусловленное прогрессирующей утратой суставного хряща и структурными изменениями всех компонентов сустава, включая субхондральную кость, синовиальную оболочку, связки и периартикулярные ткани, приводящее к хронической боли, деформации и функциональной недостаточности [1-6].

Вводная часть

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):

Дата разработки и пересмотра клинического протокола: 2026 год.

Пользователи клинического протокола: врачи травматологи-ортопеды, ревматологи, терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

Шкала уровня доказательности:

Факторы риска остеоартроза голеностопного сустава:
Идиопатический остеоартроз (крузартроз) развивается вследствие взаимодействия генетических, метаболических и механических факторов. Вторичный остеоартроз голеностопного сустава наиболее часто связан с перенесённой травмой и хронической нестабильностью сустава.

Таблица 1 — Факторы риска остеоартроза голеностопного сустава

Наличие реактивного синовита:
с реактивным синовитом;
с часто рецидивирующем синовитом.

Методы, подходы и процедуры диагностики [4-7,9,11,13,15].

Диагностические критерии:

Диагноз остеоартроза голеностопного сустава устанавливается на основании совокупности клинических данных, факторов риска и результатов инструментального обследования.

Факторы риска:
перенесенные травмы и повреждения связочного аппарата голеностопного сустава;
избыточная масса тела (ИМТ ≥ 25 кг/м²);
возраст старше 50 лет;
врождённые и приобретённые деформации нижних конечностей;
наследственная предрасположенность;
повторяющиеся механические перегрузки (профессиональная деятельность, высокоударные виды спорта).

Клинические проявления:
боль в области голеностопного сустава механического характера;
усиление боли при нагрузке и уменьшение в покое;
«стартовые боли»;
кратковременная утренняя скованность (обычно менее 30 минут);
ограничение объёма движений в суставе;
снижение функциональной активности.

Клиническое предположение диагноза:
У пациентов старше 40 лет диагноз остеоартроза может быть заподозрен при наличии:
боли в голеностопном суставе, связанной с нагрузкой;
кратковременной утренней скованности;
функциональных ограничений;
и ≥1 клинического признака при физикальном обследовании (крепитация, ограничение движений, деформация сустава).

1) Жалобы и анамнез:

Жалобы на:

Ведущий клинический признак артроза голеностопного сустава:
боль в области пораженного голеностопного сустава (суставов);
усиление боли в положении стоя или при нагрузке;
утренняя скованность длится менее 30 минут;
присоединение воспалительного компонента приводит к удлинению утренней скованности.

Анамнез:
среди наиболее распространенных причин являются: конституциональные (пол, возраст, ожирение, наследственность, репродуктивные особенности) также неблагоприятные местные факторы (травмы, профессиональные и бытовые факторы, осанка) (уровень доказательности – B);
генетические факторы для артроза голеностопного сустава. Необходимо собрать сведения о сопутствующей патологии, предшествующей терапии, наличие вредных привычек (уровень доказательности – B).

2) Физикальное обследование:

При осмотре отмечается:
крепитация - характерный симптом для артроза голеностопного сустава, проявляющийся хрустом, треском или скрипом в суставах при движении, возникающий вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе или блокады «суставной мышью» (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости).
увеличение объема суставов чаще происходит за счет пролиферативных изменений (остеофиты), но может быть следствием отека околосуставных тканей. В отличие от воспалительных заболеваний суставов, внесуставные проявления при остеоартрозе не наблюдают.
при пальпации отмечается: болезненность сустава и периартикулярных тканей, наличие крепитации и хруста в суставах, наличие свободной жидкости в суставе, гипертрофированную синовиальную оболочку, состояние связочного аппарата и мышц. Определение функции сустава – изучение объёма и качества активных и пассивных движений в суставах.

3) Лабораторные и инструментальные исследования:

Лабораторные методы исследования не являются специфичными для диагностики остеоартроза голеностопного сустава и используются преимущественно для исключения воспалительных, инфекционных и метаболических заболеваний, оценки сопутствующей патологии, а также предоперационной подготовки пациента (согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 апреля 2023 года № 78 – Об утверждении стандарта организации оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в Республике Казахстан).

Основные лабораторные исследования: нет.

Дополнительные лабораторные исследования:
С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — проводятся при подозрении на воспалительный или инфекционный процесс, а также для дифференциальной диагностики с воспалительными артропатиями (Уровень доказательности — B).
Исследование синовиальной жидкости — проводится при наличии выпота в суставе или подозрении на инфекционный артрит, кристаллическую артропатию либо воспалительное заболевание суставов (Уровень доказательности — B).

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследования:
Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях — метод выбора для подтверждения остеоартроза, оценки стадии дегенеративного процесса, деформации сустава и состояния суставной щели (Уровень доказательности — B).

Дополнительные инструментальные исследования:
Компьютерная томография (КТ) голеностопного сустава — уточнение костной анатомии, степени деформации и предоперационное планирование (Уровень доказательности — B).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — оценка состояния хряща, связочного аппарата, мягких тканей, диагностика аваскулярного некроза таранной кости (Уровень доказательности — C).
Ультразвуковое исследование сустава — выявление выпота, синовита и состояния периартикулярных тканей (Уровень доказательности — C).
Денситометрия — оценка минеральной плотности костной ткани по показаниям (Уровень доказательности — C).

Предоперационные инструментальные исследования:
Электрокардиография (ЭКГ) — проводится для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и выявления кардиальных рисков перед оперативным лечением (согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 апреля 2023 года № 78 – Об утверждении стандарта организации оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в Республике Казахстан). (Уровень доказательности — C).
Рентгенография органов грудной клетки / флюорография — проводится в рамках предоперационного обследования для оценки состояния органов дыхания и исключения значимой патологии. (согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 апреля 2023 года № 78 – Об утверждении стандарта организации оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в Республике Казахстан). (Уровень доказательности — C).
Эхокардиография (ЭХОКГ) — проводится при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии или по клиническим показаниям для оценки структурно-функционального состояния сердца (Уровень доказательности — C).
Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей — проводится при наличии факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений или подозрении на сосудистую патологию (Уровень доказательности — C).

Послеоперационный контроль:
Рентгенография голеностопного сустава — проводится для оценки положения компонентов эндопротеза или фиксации при остеосинтезе, а также для контроля послеоперационного состояния сустава (Уровень доказательности — C).

4) Консультация профильного специалиста:
Консультация терапевта — для оценки соматического статуса пациента и выявления сопутствующей патологии.
Консультация анестезиолога-реаниматолога — проводится для комплексной предоперационной оценки соматического статуса пациента, определения операционного риска и определения метода анестезии при оперативном вмешательстве.
Консультация кардиолога — проводится для оценки сердечно-сосудистого риска и определения степени операционной безопасности.
Консультация стоматолога — проводится для выявления и санации хронических очагов инфекции перед оперативным лечением.
Консультация ревматолога — проводится при подозрении на воспалительные или системные артропатии с целью дифференциальной диагностики.
Консультация фтизиатра — проводится при подозрении на туберкулёзное поражение костно-суставной системы.
Консультация онколога — проводится при подозрении на опухолевый процесс костей или мягких тканей.
Консультация невролога — проводится при наличии неврологической симптоматики или подозрении на поражение периферической нервной системы.
Консультация эндокринолога – проводится при имеющихся хронических заболеваний эндокринной системы.

Алгоритм диагностики: [3-5,9,13,16]

[5,9,11,13]:

Тактика лечения в амбулаторных условиях [3-5]:

Лечение является поэтапным, индивидуализированным и симптом-ориентированным, направленным на:

уменьшение боли;
улучшение функции сустава;
замедление прогрессирования;
улучшение качества жизни.

1. Немедикаментозное лечение [5,4,9,15]:

Снижение массы тела:
рекомендовано всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением;
целевой диапазон снижения: ≥5–10% массы тела как клинически значимое улучшение боли и функции;
предпочтительно сочетание: гипокалорийной диеты; поведенческой терапии.
регулярной физической активности;
рекомендуется длительное наблюдение и участие диетолога.

Лечебная физическая активность:
рекомендуется как обязательный компонент терапии OA.

Режим:
не менее 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю.

Типы упражнений:

аэробные:
ходьба по ровной поверхности, велотренажер, плавание;

силовые упражнения:
укрепление мышц голени (икроножная, передняя большеберцовая), упражнения с эластическими лентами;

упражнения на баланс и проприоцепцию:
стояние на одной ноге, тренировка устойчивости.

Принципы:
регулярность (3–5 раз в неделю);
постепенное увеличение нагрузки;
избегание упражнений с ударной нагрузкой (прыжки, бег по твердой поверхности при обострении).

Ортезирование и ортопедическая коррекция.

Цели:
разгрузка пораженных отделов сустава, стабилизация сустава, уменьшение боли.

Методы:
голеностопные ортезы (semi-rigid / rigid);
индивидуальные ортопедические стельки;
обувь с амортизирующей подошвой;
при деформациях — корректирующие ортезы с изменением осевой нагрузки.

Эффект:
снижение боли при нагрузке;
улучшение функции ходьбы;
уменьшение прогрессирования деформации.

Модификация физической нагрузки

снижение ударной нагрузки на сустав;

исключение: бега по твердой поверхности, прыжков, длительного стояния;

предпочтение: плаванию, велотренировкам, дозированной ходьбе;

чередование активности и отдыха;
использование трости (при выраженной боли — разгрузка до 20–30% нагрузки).

Обучение пациента (patient education):
информирование о хроническом характере заболевания;
обучение контролю нагрузки и боли;
обучение правильному использованию ортезов;
формирование приверженности ЛФК;
обучение раннему выявлению обострений (боль, отек, ограничение движений);
участие в программах самоменеджмента OA.

2. Медикаментозное лечение [9,13,15]:

Медикаментозное лечение направлено на симптоматический контроль боли и воспаления и применяется в сочетании с немедикаментозными методами.

Симптоматическая анальгетическая и противовоспалительная терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) - рекомендуются для уменьшения боли и воспаления у пациентов с остеоартрозом при недостаточной эффективности немедикаментозных методов. Применяются в минимально эффективных дозах и максимально короткими курсами с учетом риска побочных эффектов (УД - A). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) - рекомендуются для уменьшения боли и воспаления у пациентов с остеоартрозом при недостаточной эффективности немедикаментозных методов. Применяются в минимально эффективных дозах и максимально короткими курсами с учетом риска побочных эффектов (УД - A). Выбор препарата определяется профилем безопасности пациента: риск гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых осложнений, возраст, сопутствующие заболевания (в том числе почечная патология) и предполагаемая длительность терапии.
Топические формы НПВС - применяются при локализованном болевом синдроме, особенно у пациентов пожилого возраста или при наличии факторов риска системных осложнений (УД - A).
Парацетамол (ацетоминофен) - может применяться ограниченно у пациентов с противопоказаниями к НПВС или при их непереносимости; клиническая эффективность при выраженной боли ограничена (УД - B/C).

Интраартикулярная терапия:

Повторные инъекции могут рассматриваться при наличии клинического эффекта от предыдущего введения, с учетом индивидуального риска и ограничения частоты применения.

Основные лекарственные средства: нет.

Дополнительные лекарственные средства:

При приеме НПВС необходимо учитывать степень болевого синдрома по шкале ВАШ при показателях от 4-10, путем изменения дозировки препарата и кратности приема. Шкала ВАШ представлена в приложении №1.

3. Хирургическое лечение: нет.

Тактика лечения в стационарных условиях

Немедикаментозное лечение [5,4,9,15]:
разгрузка пораженного сустава (ограничение осевой нагрузки, использование костылей или ходунков при необходимости);
ортезирование голеностопного сустава для стабилизации и уменьшения болевого синдрома;
индивидуальная программа лечебной физической активности после купирования острого болевого синдрома (упражнения на объём движений и укрепление мышц);
контроль массы тела при наличии избыточной массы или ожирения;
обучение пациента принципам снижения нагрузки на сустав и профилактики прогрессирования заболевания.

2. Медикаментозное лечение [3-5,14]:

нестероидные противовоспалительные препараты — для купирования боли и воспаления при остеоартрозе, включая послеоперационный период, в минимально эффективных дозах и кратчайшим необходимым курсом с учётом риска побочных эффектов;
анальгетики (парацетамол (ацетоминофен)) — при противопоказаниях к НПВС или как дополнительная симптоматическая терапия для контроля боли;
ингибиторы протонной помпы — для профилактики НПВС-ассоциированных гастроинтестинальных осложнений у пациентов с повышенным риском;
антибиотики (цефазолин, ванкомицин) — для периоперационной профилактики инфекционных осложнений при хирургическом лечении (эндопротезирование, артродез, остеосинтез).

Основные лекарственные средства: нет.

Дополнительные лекарственные средства:

При приеме НПВС необходимо учитывать степень болевого синдрома по шкале ВАШ при показателях от 4-10, путем изменения дозировки препарата и кратности приема. Шкала ВАШ представлена в приложении №1.

3. Хирургическое лечение:

Артроскопия голеностопного сустава (УД – B).

Показания.

Абсолютные:
механическая блокада сустава;
импиджмент-синдром (передний/задний);
свободные внутрисуставные тела (хондроматоз);
локальный синовит, резистентный к консервативной терапии.

Относительные:
ранние стадии остеоартроза (I–II стадия);
ограниченные остеофиты с клинической симптоматикой;
диагностическая цель при неясной боли в суставе.

Противопоказания.

Абсолютные:
терминальный остеоартроз (III–IV стадия);
активная инфекция сустава/мягких тканей;
тяжёлая соматическая декомпенсация.

Относительные:
выраженная осевая деформация конечности;
тяжелый остеопороз;
коагулопатии.

Осложнения

инфекционные осложнения;
гемартроз;
повреждение хряща;
повреждение нервно-сосудистых структур;
персистенция болевого синдрома.

Корригирующая околосуставная остеотомия (УД – B).

Показания.

Абсолютные:
варусная/вальгусная деформация с нарушением оси конечности;
сохранённый суставной хрящ (ранние стадии OA);
уникомпартментальное поражение.

Относительные:
молодой и средний возраст;
высокий функциональный запрос пациента.

Противопоказания

Абсолютные:
терминальный остеоартроз (III–IV стадия);
выраженная нестабильность сустава;
активная инфекция.

Относительные:
остеопороз;
курение;
метаболические нарушения костной ткани.

Осложнения:
несращение / замедленная консолидация;
вторичная деформация;
инфекция;
тромбоэмболические осложнения.

Тотальное эндопротезирование голеностопного сустава (УД – B).

Показания.

Абсолютные:
терминальный остеоартроз (III–IV стадия);
выраженный болевой синдром, резистентный к консервативной терапии;
значительное нарушение функции сустава.

Относительные:
низкая физическая активность;
сохранённая костная опора для имплантации.

Противопоказания.

Абсолютные:
активная инфекция;
выраженная нестабильность связочного аппарата;
критическое нарушение кровоснабжения конечности.

Относительные:
молодой возраст и высокая физическая активность;
выраженная деформация оси конечности;
тяжёлый остеопороз.

Осложнения

инфекция;
асептическая нестабильность компонентов;
износ эндопротеза;
ограничение объёма движений;
тромбоэмболические осложнения.

Артродез голеностопного сустава (УД – B).

Показания.

Абсолютные:
терминальный остеоартроз с выраженным болевым синдромом;
невозможность или нецелесообразность эндопротезирования;
постинфекционные изменения сустава;
выраженная деформация и нестабильность.

Противопоказания.

Абсолютные:
активная инфекция (до санации);
тяжелая соматическая декомпенсация.

Относительные:
поражение смежных суставов;
выраженный остеопороз;
двустороннее поражение нижних конечностей.

Осложнения:
несращение;
укорочение конечности;
перегрузка смежных суставов;
инфекция;
тромбоэмболические осложнения.

4. Дальнейшее ведение:

5. Индикаторы эффективности лечения [9,10,11]:

снижение выраженности болевого синдрома (по ВАШ/НRS);
уменьшение или купирование признаков синовита (отек, выпот, локальная воспалительная реакция);
улучшение объема движений в голеностопном суставе;
повышение функциональной активности (ходьба, опороспособность, бытовая активность);
улучшение функционального статуса (по шкалам AOFAS или аналогичным валидированным шкалам);
отсутствие или минимизация прогрессирования функциональных ограничений;
отсутствие послеоперационных и терапевтических осложнений (инфекция, нестабильность, тромбоэмболические события);
улучшение качества жизни пациента (по валидированным опросникам, например SF-36 или EQ-5D).

Приложение1

Источник: Gélinas C, Puntillo KA, Levin P, et al: The Behavior Pain Assessment Tool for critically illadults: A validation study in 28 countries. Pain 2017; 158:811–821.