Дефицитные анемии у беременных

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «30» октября 2020 года

Протокол №119

Физиологическое увеличение объема плазмы, частое использование добавок железа во время беременности создают трудности определения нормального диапазона гемоглобина и нижней границы нормы у беременных. Согласно определению CDC, ВОЗ анемия у беременных определяется при уровне Hb <110 г/л и гематокрит меньше 33% в первом и третьем триместрах и Hb меньше 105 г/л, гематокрит меньше 32% – во втором триместре [1,2]. Послеродовая анемия определяется как Hb <100 г /л в течение первых 6 недель после родов. Ведущее место в структуре анемий у беременных занимают железодефицитные анемии, на втором месте – фолиеводефицитные и затем В12-дефицитные анемии.

Железодефицитная анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся анемией и дефицитом железа (снижение TSat <16% и концентрации ферритина менее 30 мкг/л или нг/мл). Поскольку TSat - расчетный показатель, зависящий от уровня сывороточного железа, критерием ЖДА также является

Фолиеводефицитная анемия или В12-дефицитная анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся анемией и дефицитом фолиевой кислоты <2 ng / mL или снижением витамина В12<200 pg/ mL (<148 p mol /L).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2019 год.)

Сокращения, используемые в протоколе:
CDC – (англ. Centers for Disease Control and Prevention), центр по контролю и профилактике заболеваний
Hb – гемоглобин
IRIDA – (англ. Iron-refractory iron-deficiency anemia) железорефрактерная железодефицитная анемия

IV препараты железа- внутривенные препараты железа

MCH – (англ. Mean corpuscular hemoglobin) – среднее содержание гемоглобина в эритроците в пг

MCHС – (англ. Mean Cell Hemoglobin Concentration), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах

MCV – (англ. Mean corpuscular volume) средний объем эритроцита в фл.

RDW– (англ. Red cell Distribution Width) распределение эритроцитов по величине

sTFR – растворимые рецепторы трансферрина

tHcy – гомоцистеин плазмы

TSat – сатурация трансферрина (англ. Transferrin Saturation) или коэффициент насыщения трансферрина железом

WHO– Всемирная Организация здравоохранения

В12-ДА- В12-дефицитная анемия

ЖДА – железодефицитная анемия

ММА – метилмалоновая кислота

НТЖ- насыщение трансферрина железом

ОАК – общий анализ крови

ОЖСС – общая железо связывающая способность сыворотки

ПЖ – препараты железа

ПН – плацентарная недостаточность

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

РРА– (англ. postportal anaemia) послеродовая анемия

СРБ – С реактивный белок

ФДА- фолиеводефицитная анемия

ЦП – цветовой показатель

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевт, гематолог, акушер-гинеколог, средние медицинские работники.

Категория пациентов: женщины репродуктивного возраста во время беременности, родов и послеродового периода.

Шкала уровня доказательности:

Классификация: Общепризнанной классификации не существует. Наиболее часто используется классификация по степени тяжести [8] и этиологическая классификация [3].

Классификация анемии по степени тяжести у беременных по ВОЗ [9]:
легкая– содержание Hb 100-109 г/л;
средняя – содержание Hb 70-99 г/л;
тяжелая – содержание Hb ниже 70 г/л.

[1] TSat может быть рассчитан двумя способами: 1) На основании ОЖСС: TSat (%)=сывороточное железо (в мкмоль/л)/ОЖСС (в мкмоль/л) × 100. 2) На основании трансферрина: TSat (%) = сывороточное железо (в мкмоль/л) /трансферрин (в г/л) × 3,9.

Таблица 1 - Этиологическая классификация ЖДА (по Camaschella C., 2015 г. модифицированная) [3]

Примеры: Железодефицитная анемия, II степени вследствие повышенного потребления железа. Беременность 32 недели.

Таблица 2- Причины В12 дефицитной и фолиеводефицитной анемии [10]

*-бариатрическая хирургия
**-прием Н2-блокаторов, ингибиторов протоновой помпы более 12 месяцев, метформина более 4 месяцев.

Примеры: Фолиеводефицитная анемия, II степени вследствие повышенного расхода фолиевой кислоты. Беременность 28 недель.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ**

Диагностические критерии***:

Жалобы и физикальное обследование:

Анемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне артериального давления, часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, конфликтность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации.

Клинические проявления анемического синдрома являются универсальными, в отличие от ЖДА при В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии анемический синдром может сопровождаться желтухой, небольшим увеличением селезенки. Кроме анемического синдрома каждая из дефицитных анемий имеет свои характерные особенности клинико-лабораторных изменений.

Железодефицитная анемия:

Сидеропенический синдром:
Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», усиленно выпадают. Изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихии).
Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит).
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Затруднение глотания сухой и твердой пищи.
Мышечная система. Миастения (вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек). Следствием миастении могут быть и невынашивание беременности, осложнения в процессе беременности и родов (снижение сократительной способности миометрия).
Пристрастие к необычным запахам.
Извращение вкуса (pica chlorotica). Выражается в стремлении есть что-либо малосъедобное (например, мел, глину и т.д.).
Склонность к тахикардии, гипотонии.
В тяжелых случаях могут быть проявления сердечной недостаточности, такие как ортопноэ, отеки, пульсация V. Jugularis.

Необходимо отметить, что клинические проявления ЖДА являются менее специфичны по сравнению с лабораторными методами диагностики.

Лабораторные исследования при ЖДА (таблица 3)

ЖДА характеризуется как микросфероцитарная (MCV<80 fl) и гипохромная (MCH<27 pg). В то же время до 40% беременных с ЖДА имеют MCV в пределах нормы, так как стимуляция гемопоэза во время беременности маскирует микроцитоз, обусловленный дефицитом железа. Необходимо иметь ввиду, что низкий MCV не является специфичным признаком ЖДА. Однако в случаях, когда лабораторное исследование показателей обмена железа невозможно, низкий MCV в сочетании с увеличенным RDW могут быть использованы как основание для начала терапии препаратами железа. Уменьшение сывороточного железа, ферритина и увеличение ОЖСС подтверждают диагноз ЖДА. Следует учесть, что уровень сывороточного железа, ОЖСС могут иметь суточные колебания и зависят от приема пищи, поэтому низкий уровень ферритина считается специфичным тестом для подтверждения дефицита железа у беременных В случае воспалительного процесса (т.ч. в послеоперационном периоде) или инфекции во время беременности, уровень ферритина может быть ложно повышен одновременно с уровнем СРБ. «Золотого» стандарта для диагностики ЖДА при наличии воспаления нет. В этом случае могут быть использованы низкий уровень Tsat<16% и снижение ферритина (< 100 lg/dl).

Показания к исследованию ферритина во время беременности [13, 14]:
Перед началом терапии препаратами железа в терапевтических дозах у пациентов с диагностированной гемоглобинопатией.
При невозможности исключить альтернативные причины микросфероцитарной анемии (хроническое воспаление, интоксикация, сидеробластная анемия).
При субоптимальном ответе (не реагирующие или недостаточно реагирующие) на терапию пероральными препаратами железа, когда нельзя исключить отсутствие приверженности (тщательного применения препаратов).
У женщин без анемии, имеющих высокий риск истощения запасов железа (анемия в анамнезе, многократные беременности, подростки, беременность с высоким риском кровотечения, интервал между беременностями меньше года).
После 8 недель терапии препаратами железа и латентного дефицита железа (сывороточный ферритин <30 мкг/дл. без анемии).
Перед началом терапии парентеральными препаратами железа для подтверждения железодефицита.

Таблица 3- Лабораторные изменения при ЖДА

- показатель информативен только при отсутствии признаков системного воспалительного ответа (например - при нормальном уровне СРБ);

Оценка эффективности терапии препаратами железа. Исследование эффективности перорального приема железа следует рассматривать как диагностический тест первой линии для нормоцитарной или микроцитарной анемии. Повышение уровня гемоглобина должно проявляться через 2 недели. В противном случае необходимо дальнейшее обследование (1B).

Фолиеводефицитная анемия и В12-дефицитная анемия.

Жалобы и физикальное обследование при ФДА и В12-ДА имеют общие проявления, кроме поражения нервной системы, которое характерно только для В12-дефицитной анемии.

При Фолиеводефицитной анемии:
анемический синдром (см. выше);
желудочно-кишечный синдром: снижение аппетита, глоссит Хантера, более характерный для дефицита кобаламина (боль, жжение в языке).

При В12-дефицитной анемии:
Невропсихиатрический синдром:

парестезии, нарушение проприоцептивной чувствительности (контроль позы, точность произвольных движений, дозировать силу мышечных сокращений), вибрационной чувствительности (скованность ног, неустойчивость), подострая комбинированная дегенерация спинного мозга «фуникулярный миелоз» (атаксия, спастическая походка), оптическая атрофия (редко), недержание кала и мочи (редко);

неуравновешенность, изменение личности, снижение памяти, деменция, психозы, депрессия.

Лабораторные исследования (таблица 4): Анемия при В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии характеризуется как макроцитарная (МСV>100 fl) и гиперхромная (МСН>35 пг), может сопровождаться лейкопенией и тромбоцитопенией. О дефиците кобаламина или фолатов свидетельствует (2B) идентификация полисегментированных нейтрофилов, определяемых как >5% нейтрофилов с пятью и более сегментами и наличие овальных макроцитов, в сочетании с повышенным МСV, однако эти изменения не характерны для раннего дефицита кобаламина. Следует учесть, что в 25% случаях неврологические нарушения возникают при нормальных показателях MCV (1B).

В12-дефицитная анемия: Уровень кобаламина >200 pg/mL (>148 p mol /L) подтверждает наличие В12-ДА, <300 считается нормой. Уровень между 200 и 300 пг/мл является пограничным. При исследовании концентрации ММА (метилмалоновая кислота) и гомоцистеина плазмы (tHcy) с целью диагностики дефицита кобаламина, следует учитывать характер почечной функции. Концентрация голотранскобаламина (holoTC) не подвергается физиологическим изменениям во время беременности, что является преимуществом использования в диагностике В12-ДА (Hoffmann-Lucke, 2011).

Указанные исследования выполняются не во всех лабораториях. Определение метилмалоновой кислоты, holoTC является дорогостоящими методами, недоступными для широкой практики, при этом отсутствуют стандартные референсные границы, в том числе для беременных.

Таким образом, приходится констатировать отсутствие «золотого стандарта» для диагностики дефицита витамина В12 и отсутствие международных согласительных документов относительно методов диагностики и лечения В12 дефицитной анемии во время беременности. Учитывая вышесказанное, нормативный уровень сывороточного кобаламина равен 148 пмоль/л (200 нг/л), либо уровень, полученный из местного эталонного диапазона, с обязательной интерпретацией клинической картины (2B). Плазменная концентрация гомоцистеина и/или ММА, могут рассматриваться как дополнительные тесты при наличии клинического подозрения на дефицит кобаламина (2В) [15].

Фолиеводефицитная анемия. Концентрация фолиевой кислоты менее 2 нг/мл является показателем дефицита, выше 4 нг/мл – нормой, 24 нг/мл пограничной [15]. Определение уровня гомоцистеина не рекомендуется для рутинного использования с целью подтверждения дефицита фолатов (уровень 2B).

Не рекомендуется исследование костного мозга у беременных для подтверждения В12-дефицитной или фолиеводефицитной анемии.

Таблица 3 - Лабораторные показатели при В12 и фолиеводефицитной анемиях

Лабораторные исследования при анемии у беременных на 1 первом этапе включают ОАК, показатели обмена железа (сывороточное железо, ферритин, НТЖ), при необходимости - исследование уровня витамина В12, фолиевой кислоты. Другие биохимические исследования (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза крови, общий билирубин, прямой билирубин, трансаминазы, лактатдегидрогеназу и др.) могут быть назначены в зависимости от особенностей клинической картины и широты дифференциально-диагностического поиска. План исследований может расширяться для уточнения причин анемии.

Инструментальные исследования:

не рекомендуется проводить исследования желудочно-кишечного тракта, скрининг на целиакию, паразитоз и т.п., при отсутствии специальных показаний [16].

С целью выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем:
фиброгастродуоденоскопия по показаниям;
рентгенологическое исследование органов ЖКТ строго по показаниям;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям (1 триместр исследование строго противопоказано, только по жизненным показаниям);
фиброколоноскопия строго по показаниям;
ректороманоскопия строго по показаниям;
УЗИ органов малого таза по показаниям;
УЗИ органов брюшной полости по показаниям;
УЗИ щитовидной железы по показаниям
пункция костного мозга строго по показаниям после консультации гематолога;
трепанобиопсия строго по показаниям после консультации гематолога.

Показания для консультации специалистов:
хирург – для исключения кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
гастроэнтеролог – при подозрении на мальабсорбцию или хронические кровопотери при патологии органов желудочно-кишечного тракта;
стоматолог – стоматологические проблемы, приводящие к анемии,
лор – носовые кровотечения,
онколог – злокачественное поражение, которое является причиной кровотечения,
нефролог – исключение заболеваний почек при дифференциальной диагностике с анемией хронических заболеваний;
фтизиатр – кровотечение или вторичная анемия на фоне туберкулеза;
пульмонолог – кровопотери или вторичная анемия на фоне заболеваний бронхолегочной системы;
гинеколог – кровотечение из половых путей (ювенильные кровотечения, дисменореи и т.д.);
эндокринолог – нарушение функции щитовидной железы, наличие диабетической нефропатии;
гематолог – для исключения заболеваний системы крови и при неэффективности терапии у пациентов с верифицированным диагнозом, при тяжелой анемии;
проктолог – ректальные кровотечения;
инфекционист – при наличии признаков гельминтоза или другого паразитоза, приводящего к анемии.

Алгоритм диагностического поиска при анемическом синдроме на уровне первичной медико-санитарной помощи: см. Приложение 1

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Анемический синдром, установленный на основании ОАК, требует проведения дифференциальной диагностики в зависимости от характера анемии (MCV, MCH) (приложение 1). До получения результатов исследования обмена железа проводится дифференциальный диагноз между железодефицитной анемией и другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа. Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза.

Верификация дефицита железа и ЖДА проводится только на основании лабораторных данных – снижения уровня гемоглобина, ферритина, сывороточного железа, TSat и др. в связи с чем дифференциальная диагностика с нозологиями, при которых не характерен дефицит железа (миелодиспластический синдром, апластическая анемия, витамин В12 дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия, гемолитические анемии) не вызывает затруднений.

В случаях, когда у пациентки с анемией и лабораторно подтвержденным дефицитом железа со стороны системы крови выявляются симптомы или лабораторные изменения, которые не характерны для ЖДА, требуется дообследование у гематолога.

Дифференциальная диагностика при лабораторно подтвержденной ЖДА необходима с другими заболеваниями и состояниями, при которых возможно развитие сидеропении (таблица 5).

Таблица 5. Дифференциальный диагноз ЖДА с другими микроцитарными анемиями у беременных.

В зависимости от причин макроцитарной анемии выделяют мегалобластную (дефицит витамина В12 и/или фолиевой кислоты) и не мегалобластную. Не мегалобластная анемия может быть результатом дисфункции печени, алкоголизма, миелодиспластического синдрома (МДС) или гипотиреоза. Алгоритм дифференциального диагноза представлен в приложении 2 [17]. При исключении дефицита витамина В12 или фолата, следует определить количество ретикулоцитов. В случае ретикулоцитоза (абсолютное количество ретикулоцитов>100 000 мкл), возникает подозрение на острую кровопотерю или гемолиз. Высокий уровень непрямого билирубина, ЛДГ и пониженный уровень гаптоглобина позволяют предположить наличие гемолитической анемии. При отсутствии гемолиза необходимо провести дифференциальный диагноз с острой кровопотерей. Отсутствие ретикулоцитоза предполагает возможность алкоголизма, дисфункции печени, гипотиреоза или МДС. Все случаи макроцитарной анемии, особенно у пациенток, которые не отвечают на терапию витамином В12 и/или фолиевой кислотой, рекомендуется проконсультировать у гематолога.

Группа нормохромных анемий наиболее многочисленна, поэтому требуется проведение дополнительного обследования пациентки. Нормоцитарные анемии могут рассматриваться как результат любой их перечисленных причин: уменьшение продукции эритроцитов (например, анемия хронического заболевания, апластическая анемия); увеличенное разрушение или потеря эритроцитов (например, гемолиз, острая постгеморрагическая анемия); некомпенсированное увеличение объема плазмы (например, перегрузка жидкостью); или сочетание микроцитарной и макроцитарной анемий (например, железодефицитная и фолиеводефицитная анемии). При исключении дефицита железа, витамина В12, фолиевой кислоты, нефрогенной анемии рекомендована консультация гематолога.

([1]) Средний объем эритроцита, определяется гематологическими анализаторами автоматически, измеряется в фемтолитрах – фл (×10-15). MCV можно вычислить по величине гематокрита и количеству эритроцитов: МСV (в фл) = Гематокрит (в %) × 10 / Эритроциты (млн в мкл).

([2]) MCH в гематологических анализаторах определяется автоматически, измеряется в пикограммах (×10-12)., но может быть также рассчитан по формуле: MCH = Hb (г/л) / количество эритроцитов х 10-12. MCH пропорционален цветовому показателю (ЦП): ЦП= MCH (в пг)/33,4. ЦП рассчитывается по формуле: ЦП = гемоглобин х 3 / три старших разряда эритроцитов (в млн). Интерпретация ЦП и MCH полностью идентична.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение. Немедикаментозное лечение включает в себя диету, богатую железом и белком. Женщин следует проконсультировать в отношении диеты во время беременности, включая информацию об источниках пищи, богатой железом, факторах, которые могут усиливать или ингибировать абсорбцию железа (таблица 6), и важности поддержания адекватных запасов железа в организме для матери и плода (1A). Достичь нормализации уровня Hb с помощью лишь диеты невозможно, так как из пищи всасывается небольшой процент железа (из мяса — 20%, из растительных продуктов — 0,2%), медикаментозное лечение является обязательным для лечения ЖДА.

Таблица 6. Факторы, влияющие на абсорбцию железа.

Вегетарианцы, особенно строгие веганы, должны рассматриваться для мониторинга уровня кобаламина в соответствии с клинической оценкой (степень 2C).

С целью поддержания уровня фолиевой кислоты рекомендуется включение в рацион продуктов, обогащенных фолиевой кислотой (бобовые, зеленые листовые овощи).

Медикаментозное лечение:

Саплементация (добавка) препаратов железа у беременных для профилактики ЖДА.

Большинство экспертов рекомендует дополнительный прием перорального железа во время беременности. Этот вид профилактики получил название саплементации и подразумевает добавку веществ (железа, йода и др.) извне [18]. Согласно рекомендациям ВОЗ, для профилактики анемии, послеродового сепсиса, рождения маловесных детей, предупреждения преждевременных родов беременным рекомендуется ежедневный профилактический прием внутрь препаратов железа в дозе 30-60 мг в сутки во II, III триместрах беременности (с 14 недель гестации) и в течение 3 месяцев лактации [19]. Особенно эта рекомендация относится к регионам с частотой распространенности анемий у беременных 20% и более, у женщин с повышенным риском развития дефицита железа (предшествующая анемия в анамнезе, многоплодная беременность, частые беременности с интервалом менее года, вегетарианок, женщин с повышенным риском кровотечения и т.п.).

В регионах, где распространенность ЖДА у беременных менее 20%, или при плохой переносимости ежедневного приема препаратов железа WHO рекомендует интермиттирующий (периодический) прием пероральных препаратов в дозе 120 мг элементарного железа и 2,8 мг фолиевой кислоты один раз в неделю [19]. Перед началом интермиттирующего режима, необходимо определить уровень гемоглобина. Если диагностируется анемия, следует сначала провести лечение ЖДА до коррекции. Затем продолжается стандартный профилактический ежедневный прием или интермиттирующий режим в зависимости от переносимости препарата. Переход на интермиттирующий режим также возможен при развитии гастроинтестинальных побочных эффектов.

Женщинам с правильной и разнообразной диетой использование дополнительных добавок витамина В12 во время беременности обычно не требуется.

ВОЗ рекомендует добавки фолиевой кислоты для беременных женщин в дозе 400 мкг в день с начала беременности до 3 месяцев после родов. Более высокая доза добавки (5 мг в день), рекомендуется женщинам с повышенной потребностью в фолатах (гемолитические расстройства, нарушения метаболизма фолата) и женщинам с повышенным риском развития дефекта нервной трубки (личная или семейная история рождения ребенка с дефектом нервной трубки, прегестационный диабет, эпилепсия на приеме вальпроата или карбамазепина).

Лечебная программа при ЖДА включает:
устранение этиологических факторов (лечение основного заболевания);
лечение железосодержащими препаратами;
восполнение запасов железа (терапию насыщения).
противорецидивную терапию.

При наличии каких-либо дополнительных этиологических факторов для ЖДА рекомендуется коррекция с учетом беременности, оценки пользы и риска для плода и матери.

Основой патогенетической терапии ЖДА являются препараты железа.

Трансфузии не заменяют ферротерапию. Ферротерапия может проводится препаратами железа для приема внутрь и парентеральными препаратами. Выбор метода восстановления железа при ЖДА у беременных определяется тяжестью анемии, сроком беременности, акушерскими рисками кровотечения, экстрагенитальной коморбидностью матери.

Препараты железа для приема внутрь:

Препараты железа для приема внутрь это препараты первой линии для лечения ЖДА.

Основные принципы лечения препаратами перорального железа (ПЖ):
назначение препаратов с достаточным содержанием элементарного железа;
использование комбинированных препаратов, содержащие железо и фолиевую кислоту. Следует заметить, что применение этих препаратов не отменяет необходимость приема рекомендуемой дозы фолиевой кислоты для профилактики дефекта нервной трубки в течение первых 12 недель беременности;
не назначать препараты железа внутрь при наличии признаков нарушения всасывания в кишечнике;
достаточная продолжительность насыщающего курса терапии;
необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ в течение 3 месяцев после родов.

Всасывание перорального железа усиливается с увеличением дозы только до 160 мг/день [15], в связи с чем рекомендуемая доза элементарного железа для лечения ЖДА у беременных составляет 100-120 мг/день (1А) [15, 19]. Если анемия тяжелая (Hb <70 г/л) и/или связана с выраженными симптомами или сроком беременности (> 34 недель) начальная доза должна составлять 200 мг (2B). Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Суточная доза может быть разделена на 1-3 приема. Всех беременных следует проинформировать, что всасывание препарата лучше при приеме препарата до еды или через 1 час после приема пищи в сочетании с продуктами, богатыми витамином С, такими как апельсиновый сок [20].

Соли железа трехвалентные (III) усваиваются гораздо меньше по сравнению с солями железа двухвалентными (II). Наиболее часто назначаемыми препаратами являются сульфат железа, глюконат железа и фумарат железа. Через 2 недели после начала пероральной терапии препаратами железа гемоглобин увеличивается на 10 г/л и более, что показывает адекватную абсорбцию (1B) [21]. Сроки проведения дальнейших исследований Hb будут зависеть от степени анемии и периода беременности. При нормализации уровня гемоглобина, лечение следует продолжать в течение 3 месяцев или до 6 недель после родов для пополнения запасов железа (1A).

При пероральной ферротерапии наиболее часто проявляются гастроинтестинальные побочные эффекты. Они включают металлический вкус, тошноту, диарею, запор, потемнение стула.

Для уменьшения выраженности побочных эффектов возможно уменьшение дозы (перевод на однократный прием, увеличение интервала приёма, прием другого препарата железа с меньшим содержанием элементарного железа), прием препаратов железа во время еды, переход с таблеток на жидкие лекарственные формы, которые позволяют более просто подбирать переносимую дозу, отмена пероральных препаратов и парентеральное назначение.

Причины неэффективности пероральной ферротерапии:
отсутствие дефицита железа (неправильная трактовка природы гипохромной анемии и ошибочное назначение препаратов);
недостаточная дозировка (недоучет количества железа в препарате);
недостаточная продолжительность лечения;
нарушение всасывания препаратов, назначаемых внутрь при наличии соответствующей патологии;
одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа;
наличие хронических (оккультных) кровопотерь, чаще всего из органов ЖКТ;
недостаточная компетентность пациентки;
сочетание ЖДА с другими анемическими синдромами (В12-дефицитной, фолиеводефицитной).

Парентеральные препараты железа:

Показания для назначения парентеральных препаратов железа [3, 2]:
отсутствие эффекта при терапии пероральными препаратами железа;
отсутствие приверженности к терапии или выраженные гастроинтестинальные побочные эффекты пероральной терапии, не устранимые другими способами;
нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по методу Бильрот II с выключением двенадцатиперстной кишки);
в комбинации с рекомбинантным эритропоэтином у беременных с хронической болезнью почек, при наличии лабораторно подтвержденного снижения уровня эритропоэтина в крови
пациентки с тяжелой анемией, наличием факторов риска (нарушения коагуляции, placenta previa), клинические признаки, требующие быстрой коррекции анемии (бледность, тахикардия, одышка, синкопе и т.п.)

Противопоказания:
отсутствие возможности для реанимации беременной;
в анамнезе анафилаксия или реакции на введение парентеральных препаратов железа;
период беременности до 12 недель;
наличие активной инфекции и хронические заболевания печени;
перегрузка железом.

Терапию парентеральными препаратами железа можно начинать не ранее 2 триместра. Перед переходом с пероральной терапии на внутривенные препараты железа IV или начало внутривенной терапии следует оценить соотношение возможной пользы и риска. Эту оценку необходимо проводить для каждого пациента индивидуально (1А).

Внутримышечные препараты (IM) железа:

Внутримышечное применение препаратов железа является терапией анемии средней степени тяжести [23]. Применение внутримышечных препаратов железа сопровождаются болезненностью при введении препарата, потемнением кожи, риском появления миалгии, артрита, гиперчувствительностью, лимфоаденопатией [24]. Низкомолекулярные декстраны железа следует назначать в условиях обеспечения реанимационной помощи [23].

Внутривенные (IV) препараты железа по сравнению с пероральными препаратами железа имеют большую биодоступность в сочетании с меньшими побочными гастроинтестинальными эффектами и более быстрым восстановлением гемоглобина. Однако повышенный риск оксидантного повреждения, большая стоимость и определенный риск реакции гиперчувствительности ограничивает широкое применение. При применении низкомолекулярного декстрана железа требуется пробная доза в отличие от других препаратов. Рекомендуется применять препараты железа IV после лабораторного подтверждения железодефицита, получения информированного согласия пациентки, проводить инфузию под наблюдением медицинских работников и при наличии условий проведения реанимации.
Кумулятивную дозу, необходимую для восстановления уровня гемоглобина в крови и восполнения запасов железа в организме, при внутривенном введении ПЖ вычисляют по формуле Ганзони:

депо железа у человека с массой тела >35 кг и = 35 кг = 500 мг и <35 кг = 15 мг/кг массы тела.

Доза парентерального железа должна быть рассчитана на основе веса перед беременностью, с целью достижения целевого уровня гемоглобина 110 г / л (1B). По мнению экспертов, при введении парентеральных препаратов не рекомендуется превышать расчётных доз для предупреждения развития перегрузки железом и использовать у пациентов с активными инфекциями (D) [22].

Комбинированная терапия парентеральными препаратами железа и препаратами железа для приема внутрь.

Не существует никаких доказательств, что комбинированная ферротерапия более эффективна. В то же время при сочетании двух препаратов возможно развитие побочных эффектов каждого из лекарственных средств. Не рекомендуется проведение комбинированной терапии у беременных.

Послеродовая анемия:

Послеродовая анемия связана с низким качеством жизни (QOL) и увеличение частоты депрессии у женщин. Общий анализ крови следует проверять в течение 48 часов после родов у всех женщин с кровопотерей> 500 мл, а также у женщин с нескорректированной анемией в антенатальном периоде или симптомами, свидетельствующими о послеродовой анемии (1В).

Женщинам с Hb <100 г/л, которые гемодинамически стабильны, с бессимптомной или малосимптомной клинической картиной, следует назначить элементарное железо по 100-120 мг в день продолжительностью не менее 3 месяцев с последующим контрольным исследованием общего анализа крови и ферритина в конце терапии (1В).

Лечебная программа при В12-дефицитной анемии.

в Казахстане лечебной формой витамина В12 является цианокобаламин. 1000 мкг цианокобаламина приравниваются к 500 мкг гидроксикобаламина. Гидроксикобаламин дольше сохраняется в организме, но его превосходство над цианокобаламином в клинических исследованиях не установлено.

ЛЕЧЕНИЕ ЦИАНКОБАЛАМИНОМ (в/м или п/к) [26]

Использование цианокобаламина на любом сроке беременности не считается основанием для дополнительного мониторинга плода. Внутримышечный гидроксикобаламин является предпочтительным выбором лечения в целом и во время беременности. При сохранении дефицита цианокобаламина после родов необходимо направить на консультацию к гематологу для определения причины и определения длительности терапии (возможно пожизненной при неустранимой причине, например, у больных аутоиммунным гастритом или после гастрэктомии).

Пероральная терапия цианокобаламином в высоких дозах (1000 мкг/день) может оказывать лечебный эффект у больных с дефицитом витамина В12 [27].

Премуществом парентеральной терапии является соблюдение терапии и мониторинга с большей эффективностью (постоянный контроль медработников), пероральной терапии – удобство приема и улучшение приверженности.

Внутримышечное введение цианокобаламина рекомендуется для лечения тяжелого дефицита и синдрома мальабсорбции [28].

У пациентов с пограничным снижением кобаламина в сыворотке крови (субклиническим снижением) может быть назначен цианокобаламин перорально в дозе 50 –150 мкг ежедневно. Длительность терапии зависит от причины (обычно не менее 2 месяцев). После родов если эффект достигнут терапия должна быть отменена.

Лечебная программа при фолиеводефицитной анемии:

Лечение фолиеводефицитной анемии: 5 мг фолиевой кислоты ежедневно до родоразрешения и по 5 мг 3 раза в день при синдроме мальабсорбции.

Рекомендуемая профилактическая доза составляет 400 мкг в день. Доза в пределах 5 мг в день применяется при ИМТ> 30, диабете или других факторах риска.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Для пациентов, получающих пероральную ферротерапию контрольные исследования ОАК следует проводить через 2 недели от начала лечения. При терапии парентеральными препаратами, особенно с однократным введением, контрольные исследования ОАК могут проводится через 4-8 недель от введения препарата. Пациенты с продолжающимися кровотечениями (например, с наследственной геморрагической телеангиоэктазией) нуждаются в более частом контроле.

Причинами рецидива ЖДА могут быть недостаточная длительность приема пероральных препаратов, продолжающиеся потери крови, некорректный диагноз ЖДА, наличие дополнительных причин для развития анемии.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Критерии эффективности терапии на амбулаторном уровне:

Железодефицитная анемия:
разрешение симптомов;
ретикулоцитарный криз на 7-10 день от начала терапии препаратами железа, при анемии легкой степени может быть не выражен;
повышение уровня гемоглобина на 10 г/л через 2 недели;
нормализация уровня гемоглобина к 6-8 неделям от начала лечения.
В12 – дефицитная анемия:
улучшение самочувствия - через 1–2 дня;
купирование неврологической симптоматики (в течение 3–6 месяцев). Оценка неврологического ответа проводится через 1–3 месяца, в некоторых случаях через 6 месяцев после начала терапии;
увеличение числа ретикулоцитов - 2–14 день, ретикулоцитарный криз- 5–8 день;
увеличение гемоглобина и эритроцитов - со 2 недели;
восстановление уровня метилмалоновой кислоты, гомоцистеина и витамина В12 через 3 месяца;
восстановление количества лейкоцитов и тромбоцитов через 7–10 дней;
MCV нормализуется в течение 25–78 дней;
полное восстановление показателей крови происходит через 1,5–2 месяца.

Фолиеводефицитная анемия:
быстрое клиническое улучшение, наличие ретикулоцитарного криза через 5–8 дней лечения.
отсутствие эффекта от противоанемической терапии в амбулаторных условиях.

Приложение 1

Приложение 2

Алгоритм диагностического поиска при макроцитарной анемии