Дефицит альфа-1-антитрипсина у детей
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «15» сентября 2015 года Протокол № 9
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1) Розинова Н.Н., Мизерницкий Ю.Л. Хронические заболевания легких у детей //М., - Практика ,2011.- 224с. 2) Pediatric Pulmonology. American Academy of Pediatrics Section on Pediatric Pulmonology ISBN: 978-158110-492-9. 3) DeMeo D.L, Silverman E.K Alha1-antitrypsin deficiency. Thorax 2004;59:259-254. 4) Научно-информационный журнал. Редкие заболевания легких.- М.,2011., 159с 5) American Thoracic / European Respiratory Society statement: standards for the diagnosis and management of individuals with alpfa-1antitrypsin deficiency. Am J Respire Crit Care med 2003;168:818-900. 6) Рекомендация Европейского пульмонологического фонда (ELF) «Загрязнение атмосферного воздуха и легких» 2003 год. 7) www.orpha.net
Список разработчиков протокола:
Рамазанова Лаззат Ахметжановна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский Университет Астана» доцент кафедры детских болезней по интернатуре и резидентуре.
Наурызалиева Шамшагуль Тулеповна – кандидат медицинских наук, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗСР РК, старший научный сотрудник отделения пульмонологии, врач высшей категории.
Садибекова Лейла Данигалиевна – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр материнства и детства» руководитель отдела педиатрии.
Абильдинова Гульшара Жусуповна – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр материнства и детства» заведующая отделением лабораторной диагностики.
Сатбаева Эльмира Маратовна – доцент кафедры общей фармакологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты: Скосарев Иван Александрович – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующий кафедрой детских болезней №1.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9
Дефицит альфа 1-антитрипсина
наследственное заболевание в основе которого лежит дефицит ингибитора протеаз альфа 1-антитрипсина, приводящий к формированию эмфиземы легких и к поражению печени [1].
Название протокола: Дефицит альфа-1-антитрипсина у детей.
Код протокола:
Код по МКБ -10:
Е 88.0 Дефицит альфа-1-антитрипсина у детей
Сокращения, используемые в протоколе:
| А-1-АТ - альфа-1-антитрипсин БОС –бронхообструктивный синдром ДН -дыхательная недостаточность МКБ-10 –международная статистическая классификация 10 пересмотра ОАК –общий анализ крови ОАМ –общий анализ мочи ЖЕЛ –жизненная емкость легких ИБЛ –интерстициальная болезнь лсегких ИВЛ –искусственная вентиляция легких ИФА –иммуноферментный анализ ИГКС -ингаляционные глюкокортикостероиды КТ-компьютерная томография ОЕЛ –общая емкость легких ООЛ –остаточный объем легких ОФВ 1 –объем форсированного выдоха за 1 секунду ПЦД -первичная цилиарная дискенезия РНК –рибонуклеиновая кислота УЗИ –ультразвуковое исследование ФВД –функция внешнего дыхания ФЖЕЛ –форсированная жизненная емкость легких ХНЗЛ –хронические неспецифические заболевания легких ЭКГ –электрокардиография ЭХОКГ-эхокардиография IgЕ –иммуноглобулин класса Е PaO2 -парциальное давление кислорода в артериальной крови PaCО2 -парциальное давление углекислого газа в артериальной крови |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: дети с нарушениями обмена белков плазмы с клиническими проявлениями: легочной и/или сочетанной легочно-печеночной патологией в первые годы жизни неуточненной этиологией.
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, пульмонологи.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II b – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика |
E88.0 – Нарушения обмена белков плазмы, не классифицированные
Клиническая классификация по характеру поражения дыхательной системы: в настоящее время утвержденной классификации не существует.
В литературных источниках [1,2] выделяют клинические варианты течения:
А-1-АТ с преимущественным поражением гепатобилиарной системы;
А-1-АТ с преимущественным поражением респираторной системы;
А-1-АТ сочетанным поражением (легочно-печеночной).
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК;
рентгенография органов грудной клетки;
биохимические анализы крови билирубин и его фракции, АЛТ АСТ;
биохимический анализ крови на дефицит альфа1-антитрипсина;
молекулярно-генетическое исследование полиморфизмов генов SERPINA.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ЭКГ;
ЭХОКГ;
исследование функции внешнего дыхания (спирометрия);
УЗИ органов брюшной полости;
компьютерная томография органов грудной клетки.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ОАК;
ОАМ;
РаCО2; PаО2;
исследование функции внешнего дыхания (спирография);
биохимический анализ крови на дефицит альфа1-антитрипсина;
молекулярно-генетическое исследование полиморфизмов генов SERPINA;
биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, билирубина, калия, натрия, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, глюкозы, С-реактивный белок);
ИФА на IgE;
компьютерная томография органов грудной клетки.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ПЦР на маркеры гепатита;
ИФА на маркеры гепатита;
магниторезонансная томография гепатобилиарной системы с режимом холангиографии при подозрении на цирроз печени;
бронхоскопия;
биопсия печени.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб и анамнеза;
физикальное обследование;
ЭКГ;
сатурация кислорода в крови.
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы на:
кашель;
свистящее дыхание;
медленно прогрессирующую одышку;
длительная желтуха;
отставание в физическом развитии.
Анамнез:
наличие в семье легочной патологии;
наличие прогрессирующего обструктивного синдрома неуточненной этиологии;
наличие неинфекционного поражения печени.
Недостаточность альфа-1-антитрипсина проявляется клиинически уже в первые 4 месяца жизни. Она характеризуется гепато- и спленомегалией, желтухой. Тяжесть течения гепатита различна. В одних случаях наблюдают только увеличение печени и желтуху, при других – рвоту, геморрагический диатез, мозговые симптомы. Поражения печени проявляются гипербилирубинемией, повышением уровня трансаминаз крови, щелочной фосфатазы. Исход неонатального холестаза вариабелен. В большинстве случаев он разрешается к 3-4-му месяцу жизни, в некоторых случаях заболевание прогрессирует с развитием печеночной недостаточности к 6-8-му месяцу жизни ребенка. Сохраняющаяся гепатомегалия и повышенные показатели трансаминаз у больных с разрешившимся холестазом, рассматривается как неблагоприятные факторы и предсказывает формирование цирроза печени в среднем в течение 6 лет [4].
У детей респираторные симптомы могут быть нечеткими и длительное время расцениваться как проявления других заболеваний. В клинической картине заболевания определяющая роль принадлежит дыхательной недостаточности (ДН). Одышка – главный симптом при дефиците А-1-АТ: ДН вначале возникает или усиливается при физической нагрузке, имеет неуклонно прогрессирующий характер. У некоторых больных одышка сопровождается свистящим дыханием. Эти проявления заболевания ошибочно могут быть приняты за бронхиальную астму. У больных с дефицитом А-1-АТ может отмечаться непродуктивный кашель или со скудной слизистой мокротой. Цианоз менее постоянный и более поздний признак болезни, возникает или усиливается при физической нагрузке, у маленьких детей при кормлении. Частым и прогностически неблагоприятным признаком является утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей в форме «часовых стекол» («пальцы Гиппократа»). У детей более старшего возраста наблюдаются различные деформации грудной клетки.
В поздние стадии заболевания, как правило, отмечаются прогрессирование одышки, формирование легочно-сердечной недостаточности за счет гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения [5].
Физикальное обследование:
При осмотре могут выявляться:
деформация грудной клетки (бочкообразная);
признаки хронической гипоксии: ногти в форме «часовых стёкол», деформация пальцев в виде «барабанных палочек»;
при аускультации: данные соответствуют тяжелому течению хронических обструктивных заболеваний легких и могут быть вариабельными в зависимости от периода заболевания и прогрессирования процесса;
симптомы дыхательной недостаточности;
симптомы холестаза;
гепатоспленомегалия;
симптомы печеночной недостаточности;
отставание в физическом развитии.
Лабораторные исследования:
биохимический анализ крови на дефицит альфа1-антитрипсина при снижении до 0,8г/л (11ммоль/л) [2,3];
молекулярно-генетическое исследование полиморфизмов генов SERPINA.
Инструментальные исследования:
рентгенография грудной клетки: проявления признаков хронического бронхита и эмфиземы;
исследование функции внешнего дыхания (спирография): нарушение ФВД по обструктивному типу;
КТ органов грудной клетки: признаки диффузного поражения, фиброза, эмфиземы;
МРТ гепатобилиарной зоны: фиброз печеночных тканей и диффузные поражения;
Биопсия печени: нарушение внутридольковой архитектоники, интенсивный фиброз, некрозы гепатоцитов, внутридольковый портальный стаз желчи;
ЭХОКГ: выявление признаков легочной гипертензии и сердечной недостаточности.
Показания для консультации специалистов:
Консультация генетика с целью верификации диагноза;
Консультация кардиолога с целью верификации сердечной недостаточности и коррекции терапии;
Консультация торакального хирурга для решения вопроса о оперативной тактике при наличии осложнений;
Консультация трансплантолога для решения вопроса о трансплантации печени (у детей раннего возраста) и легких;
Консультация онколога: для исключения онкологического заболевания;
Консультация анестезиолога для подготовки и проведения анестезиологических пособий;
Консультация невропатолога с целью оценки нервно-психического статуса;
Консультация эндокринолога с целью верификации обменных нарушений и коррекции терапии;
Консультация диетолога с целью оценки нутриционного статуса и коррекция питания;
Консультация гепатолога с целью верификации диагноза и коррекции терапии;
Консультация инфекциониста для верификации диагноза и коррекции терапии;
Консультация нефролога с целью исключения поражения мочевыделительной системы (гломерулонефрит);
Консультация реабилитолога для определения объема реабилитационных мероприятий.
| Заболевания | Диагностические критерии | Результаты |
|---|---|---|
| Муковисцидоз | - Затяжная неонатальная желтуха - Соленый вкус кожи - Отставание в физическом развитии - Рецидивирующие или хронические респираторные симптомы (кашель, одышка) - Неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул: -Хроническая гипоэлектролитемия - Гипопротеинемия | Деформация бронхолегочного рисунка, ателектазы, пневмофиброз, бронхоэктазы |
| Бронхиальная астма | Бронхообструктивный синдром имеет обратимый характер | Положительный эффект от бронхолитической и противовоспалительной терапии (ИГКС) |
| Первичый билиарный цирроз | Определение уровня антимитохондриальных антител. Биопсия печени. | АМА ≥ 1:160 Антипируват дегидрогеназа Е2 Деструктивный холангит Повышенное накопление меди в ткани печени |
Цели лечения:
замедление прогрессирования дыхательной недостаточности;
улучшение качества жизни.
Тактика лечения [1-5]:
Немедикаментозное лечение:
Режим соблюдение санитарно-гигиенического режима (проветривание помещений, исключение контакта с инфекционными больными, исключить пассивное курение) [6];
Сбалансированная диета с высоким содержанием белка и витаминов с преобладанием рыбных продуктов [5].
Медикаментозное лечение:
Заместительная терапия:
Альфа1-АТ: Prolastin-С 60мг/кг массы тела 1 раз в неделю пожизненно (аналоги Aralast, Zemaira);
Ингаляционные бронходилятаторы:
Ипратропия бромид/фенотерол флакон по 20 мл 4 раза в сутки в возрастной дозе;
Сальбутамол, дозированный аэрозоль 100 мкг или раствор для ингаляции в возрастной дозе;
или
Аминофиллин, ампула 5 мл в возрастной дозе.
Антипиретики назначаются даже при незначительном повышении температуры так как при лихорадке полимеризация А1-АТ усиливается:
Парацетамол 10 мг/кг массы тела.
Антибактериальная терапия:
«Защищенные» пенициллины:
амоксициллин + клавулановая кислота, порошок для инъекции, 625 мг или 1,2 г 100 мг/кг массы тела в сутки 3 раза в день в течение 7-14 дней; или суспензия для приема внутрь 125 мг/5 мл, фл. 100 мл 50 мг/кг массы тела в сутки 3 раза в день с течение 7-14 дней;
азитромицин, порошок для приготовления суспензии 100 мг/5 мл (200 мг/5 мл) во флаконе 10 мг/кг массы тела 1 раз в день в течение 3-5 дней;
спирамицин, таблетированная форма 1,5 млн. МЕ или 3,0 млн. МЕ, 150-300 тыс МЕ/кг массы тела в день в течение 7-10 дней.
Цефалоспорины:
цефуроксим порошок д/и 250 мг; 750 мг; 1500 мг новорожденным и детям назначают по 30-100 мг/кг/сут в 3-4 приема. В/м, в/в; порошок для приготовления суспензии 125 мг/5 мл, таблетки 125 мг; 250 мг,500 внутрь 7-14 дней возможно в режиме «ступенчатой» терапии;
цефтриаксон 50 - 80 мг/кг в сутки 1-2раза в сутки в течение 7-14 дней;
цефтазидим, порошок д/и 1 г флакон,50-80мг/кг массы тела в сутки, разделенный в 2 введения в течение 7-14 дней;
цефепим, порошок д/и 1 г 2 раза в день в течение 7-14 дней;
сульперазон (цефоперазон + сульбактам) 40 – 100 мг/кг 2 раза в сутки 7 – 14 дней;
меропенем порошок д/и 1 гр 2 раза в день в течение 10 дней.
Противогрибковые препараты:
флуконазол, капсулы 50 мг ,150 мг 3-5 мг/кг 1 раз в сутки 5-7 дней.
Муколитические средства:
амброксол, р-р для ингаляций и 15 мг/5 мл 100 мл 2-3 раза в день в возрастной дозе;
амброксол, таблетки 30мг 2-3 раза в день в возрастной дозе;
ацетилцистеина раствор для ингаляций 20%, ампула 5 мл 2 раза в день в возрастной дозе;
или
ацетилцистеин + тиамфеникол (Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат); по 125 мг(1 мл), 250 мг (2 мл раствора) или 500 мг 1-2 раза в сутки для ингаляций;
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Prolastin-С (аналоги Aralast, Zemaira) раствор для в/в введения во флаконе.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
амоксициллин + клавулановая кислота суспензия для приема внутрь 125 мг/5 мл, флакон;
азитромицин, порошок для приготовления суспензии 100 мг/5 мл (200 мг/5 мл) во флаконе;
спирамицин, таблетированная форма 1,5 млн МЕ или 3,0 млн. МЕ.
цефуроксим порошок д/и 250 мг; 750 мг; 1500 мг для в/м, в/в введения; порошок для приготовления суспензии 125 мг/5 мл, таблетки 125 мг; 250 мг,500 для в/м, в/в введения;
или
цефтриаксон порошок д/и 50 - 80 мг/кг для в/м, в/в введения;
цефтазидим, порошок д/и 1 г флакон для в/м, в/в введения.
Противогрибковые препараты:
флуконазол, капсулы 50 мг ,150 мг для в/м, в/в введения.
Муколитические средства:
амброксол, р-р для ингаляций и 15 мг/5 мл;
амброксол, таблетки 30 мг для приема внутрь;
ацетилцистеина раствор для ингаляций 20%;
ацетилцистеин + тиамфеникол по 125 мг(1 мл), 250 мг (2 мл раствора) или 500 мг во флаконе для ингаляций.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Prolastin-С (аналоги Aralast, Zemaira) раствор для в/в введения во флаконе.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
амоксициллин + клавулановая кислота, суспензия для приема внутрь 125 мг/5 мл, флакон;
азитромицин, порошок для приготовления суспензии 100 мг/5 мл (200 мг/5 мл) во флаконе;
спирамицин, таблетированная форма 1,5 млн МЕ или 3,0 млн МЕ.
цефуроксим порошок д/и 250 мг; 750 мг; 1500 мг для в/м, в/в введения; порошок для приготовления суспензии 125мг/5мл, таблетки 125мг; 250мг,500 для в/м, в/в введения;
цефтриаксон порошок д/и 50 - 80 мг/кг для в/м, в/в введения;
цефтазидим, порошок д/и 1 г флакон для в/м, в/в введения.
Противогрибковые препараты:
флуконазол, капсулы 50 мг ,150 мг для в/м, в/в введения.
Муколитические средства:
Амброксол, р-р для ингаляций и 15 мг/5 мл;
Амброксол, таблетки 30мг для приема внутрь;
Ацетилцистеина раствор для ингаляций 20%;
или
Ацетилцистеин + тиамфеникол по 125 мг(1 мл), 250 мг (2 мл раствора) или 500 мг во флаконе для ингаляций.
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
оксигенотерапия (неинвазивная вентиляция легких);
кинезотерапия, дыхательная гимнастика.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
оксигенотерапия (неинвазивная вентиляция легких);
кинезотерапия, дыхательная гимнастика.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
дренаж, пункция плевральной полости;
биопсия печени;
резекция легких;
трансплантация легких и печени.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
уменьшение выраженности ДН;
уменьшение симптомов печеночной недостаточности.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Амброксол (Ambroxol) |
| Аминофиллин (Aminophylline) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ацетилцистеин (Acetylcysteine) |
| Ипратропия бромид (Ipratropium bromide) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Сальбутамол (Salbutamol) |
| Спирамицин (Spiramycin) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Thiamphenicol, glycinate acetylcysteinate) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
Показания для экстренной госпитализации:
тяжелая дыхательная недостаточность;
тяжелая печеночная недостаточность;
обострение инфекции дыхательных путей.
Показания для плановой госпитализации:
прогрессирующая эмфизема;
прогрессирование легочно-печеночного поражения.
Профилактические мероприятия:
Прогноз неблагоприятный, все профилактические мероприятия должны быть направлены для предупреждения развития вирусно-бактериальных инфекции и их осложнений.
ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости;
ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ;
поддержание оптимального воздушного режима в помещении;
вакцинация по календарю и по эпидемиологическим показаниям.
Дальнейшее ведение:
пациенты находятся на диспансерном наблюдении пожизненно.