Цитомегаловирусная инфекция у лиц, живущих с ВИЧ

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу №290 от 9 сентября 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Пересмотр
2023/2026 год.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Приказ МЗ РУз №270 от 31.10.2023г “ Одам иммунитети тащислиги вируси инфекциясига доир профилактика ва даволаш баённомали тyFрисида” https://t.me/SSVbuyruqlar 2. Клинические протоколы МЗ РК , Республика Казахстан, 2017 3. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 802с. https://iasulib■org■kg/wp-content/uploads/2022/04/Юш.vка-Н■Д■- 4. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Евразийские клинические рекомендации. 2021 год. 5. Пособие для руководителей программ ВОЗ для оказания помощи для ЛЖВ. 2021. 6. Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннетта (восьмое издание) Тимоти Р. Стерлинга, Ричарда Э. Чейссона , в, 2015 7. Шахгильдян В.И. Цитомегаловирусная инфекция в кн. «Лекции по инфекционным болезням: в 2 т./Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. 4-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2016: Т.2, 592 с. 8. Шахгильдян В.И. Цитомегаловирусная инфекция в «Вирусные болезни: учебное пособие / под ред. Н.Д. Ющука. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016:540 с. 9. Джабс Д.А., Ван Натта М.Л., Кемпен Дж.Х. и др. Характеристика больных цитомегаловирусным ретинитом в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии. Am J Офтальмол . 2002;133(1):48-61. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11755839. ; 10. Дитерих Д.Т., Рахмин М. Цитомегаловирусный колит при СПИДе: проявление у 44 пациентов и обзор литературы. J Приобретенный иммунодефицитный синдром. 1991 ;4 Приложение 1:С29-35. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1848619. ; 11. Аррибас-младший, Сторч Г.А., Клиффорд Д.Б., Целис А.С. Цитомегаловирусный энцефалит. Энн, интерн, мед. 1996;125(7):577- 587. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8815757. ; 12. Джабс Д.А., Ван Натта М.Л., Холбрук Дж.Т. и др. Продольное исследование глазных осложнений СПИДа: 1. Глазные диагнозы при зачислении. Офтальмология . 2007; 114(4):780-786. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17258320. ; 13. Шварц Л., Чен М.Дж., Виттингхофф Э., Сюй Л., Шварц С. Снижение заболеваемости СПИДопределяющими оппортунистическими заболеваниями: результаты 16-летнего наблюдения за СПИДом среди населения. СПИД . 2013;27(4):597-605. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23079812. ; 14. Джабс Д.А., Ван Натта М.Л., Торн Дж.Э. и др. Течение цитомегаловирусного ретинита в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии: 2. Поражение второго глаза и отслойка сетчатки. Офтальмология . 2004;111(12):2232-2239. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15582079. ; 15. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2009-2010. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2009-2010

Лица, которые внесли свой вклад в разработку национальных клинических протоколов и стандартов:

1. Юсупалиев Б.К- Замиститель министра здравоохранения РУ - Начальник Службы санитарно-эпидемиологического блогополучия и общественного здоровья, д.м.н.профессор
2. Атабеков Н.С-Первый зам. руководителя Службы санитарно эпидемиологического блогополучия и общественного здоровья, д.м.н.профессор
3. Игамбердиев Б.Н. директор, Республиканский центр по борьбе со СПИД,
4. Мустафаева Д.А. заместитель директора по лечебной работе, Республиканский центр по борьбе со СПИД, инфекционист, Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, преподователь курса “Проблемы ВИЧ-инфекции”, к.м.н.
5. Гиясова Г. М. преподователь, Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, к.м.н.
6. Папина Е.С.-Республиканский центр по борьбе со СПИД, заведующая поликлиники, инфекционист
7. Ашурова Х.М - Республиканский центр по борьбе со СПИД, инфекционист
8. Мавлонова Г. А.-Республиканский центр по борьбе со СПИД, педиатр
9. Баимбетов Бахтиёр Нуриддинович Республиканский центр по борьбе со СПИД, инфекционист

Список междисциплинарных групп авторов:

Рецензенты:

Атабеков Н.С - Первый зам.руководителя Службы санитарноэпидемиологического блогополучия и общественного здоровья,

д.м.н.профессор

Бердиева З.И. - старший научный сотрудник лаборатории «Общая эпидемиология» Ташкентского научно-исследовательского института вакцин и сывороток, к.ф.н.

Номер и дата выписки из протокола обсуждения проекта национальных клинических протоколов на заседании междисциплинарной рабочей группы: Ученый Совет был проведен 5 Апреля 2024 года.

Экспертное заключение и редактирование по технической оценке национального клинического протокола и стандартов:

1. Рахимова В.Ш.
2. Гиясова Г.М.

Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, кафедра инфекционных заболеваний, доцент, к.м.н.

Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, курс «Проблемы ВИЧ-инфекции», к.м.н

Экспертное заключение по оценке национального клинического протокола и стандартов специалистами экспертной группы Министерства здравоохранения:

Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработан заместителем министра здравоохранения (полное имя, место работы, должность/звание), главой соответствующей администрации (полное имя, место работы, должность/звание), начальником отдела разработки клинического протокола и стандартов (ФИО, место работы, должность/звание), главными специалистами (ФИО, место работы, должность/звание)

Выписка из протокола заседания координационного совета при Министерстве здравоохранения (дата, номер#).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АЛТ – Аланинаминотрансфераза
АСТ – Аспартатаминотрансфераза
АТ – Антитела
ВААРТ – Высокоактивная антиретровирусная терапия
ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека
ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
ИФА – Иммуноферментный анализ
КТ – Компьютерная томография
МРТ – Магнитно-резонансная томография
ПЦР – Полимеразная цепная реакция
ФГДС – Фиброгастродуоденоскопия
ЦМВИ – Цитомегаловирусная инфекция
ЦНС – Центральная нервная система
ЭКГ – Электрокардиография
ОАК – Общий анализ крови
ОАМ – Общий анализ мочи
IgG – Иммуноглобулины класса G
IgM – Иммуноглобулины класса М

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Краткое описание

Приложение 1
к приказу №290

от 9 сентября 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

КОМИТЕТ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ И ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ РЕСПУБЛИКИ

УЗБЕКИСТАН РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ПО БОРЬБЕ СО СПИД

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ЛИЦ, ЖИВУЩИХ С ВИЧ»

Вводная часть

Краткая аннотация. Данный национальный клинический протокол по цитомегаловирусная инфекция у лиц, живущих с ВИЧ, разработана с целью формирование единой концепции по обеспечению своевременной и качественной диагностики, лечебной тактики, паллиативной помощи направленной на достижение контроля и профилактики индолентных В - клеточных лимфом в соответствии с современными научными данными, основанными на принципах доказательной медицины.

Настоящий национальный клинический протокол по нозологии цитомегаловирусная инфекция у лиц, живущих с ВИЧ, предназначен для оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Узбекистан.

Код(ы) МКБ-11:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2023/2026 год.

Организация, ответственная за разработку национального клинического протокола и стандартов: Республиканский центр по борьбе со СПИД

Пользователи национального протокола и стандарта по данной нозологии:

организаторы здравоохранения

специалисты высших учебных заведений

специалисты научно-практических медицинских центров

специалисты ведомственной медицинской службы(МВД)

врачи общей практики

инфекционисты

педиатры

неврологи

дермато-венерологи

акушер-гинекологи

анестезиологи-реаниматологи

Категория пациентов соответствующие данному клиническому протоколу и стандарту по данной нозологии: ВИЧ-инфицированные пациенты

Основная часть

Введение

Цитомегаловирус (ЦМВ) — это вирус с двухцепочечной ДНК семейства герпесвирусов, который может вызывать диссеминированное или локализованное заболевание органов-мишеней у людей с ВИЧ с выраженной иммуносупрессией. Большинство клинических заболеваний возникает у лиц, ранее инфицированных ЦМВ, у которых наблюдается реактивация латентной инфекции. Также может произойти заражение новым штаммом.

Заболевания органов-мишеней, вызванные ЦМВ, возникают у пациентов с ВИЧ и выраженной иммуносупрессией, обычно у пациентов с числом CD4+ Т - лимфоцитов (CD4) <50 клеток/мм 3, которые не получают антиретровирусную терапию (АРТ), не соблюдают ее или не реагируют на нее. Среди тех, кто получает АРТ и достиг вирусологического контроля, новый диагноз ЦМВ - заболевания органов-мишеней встречается крайне редко.

https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/cytomegalovirus

При выраженном иммунодефиците (менее 50 клеток CD4/мкл) реактивация ЦМВ- инфекции может приводить к воспалению сетчатки (ретинит). В прежние времена ЦМВ- ретинит был частым СПИД-ассоциированным заболеванием, частота слепоты при этом достигала 30 %. Данное заболевание встречается преимущественно у пациентов, не получавших лечения, чаще всего они узнают о ВИЧ-инфекции на момент установления диагноза ЦМВ-ретинита (Jacobson 2000). Задержки в диагностике и лечении ЦМВ- ретинита всегда угрожают потерей зрения. При нарушениях зрения практически во всех случаях имеются поражения такой степени, которые не могут подвергаться полному обратному развитию даже на фоне адекватной терапии. Таким образом, ЦМВ - ретинит даже сегодня остается опасным заболеванием, независимо от того, что внедрение АРТ

привело к улучшению общего прогноза (Salzberger 2005, Thome 2006).

https://mv.ecuo.org/download/vich-2014-15-pod-redaktsiei-kristiana-hoffmana-i-yurgena-k-rokshtro/

Общая характеристика нозологии

Цитомегаловирус (ЦМВ) — это вирус с двухцепочечной ДНК семейства герпесвирусов, который может вызывать диссеминированное или локализованное заболевание органов-мишеней у людей с ВИЧ с выраженной иммуносупрессией.

https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/cytomegalovirus

Клиническая классификация

I. Врождённая ЦМВИ:

а) бессимптомная форма;

б) ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ).

II. Приобретенная ЦМВИ.

1. Острая ЦМВИ:
   1. а) бессимптомная форма;
   2. б) мононуклеозоподобный синдром;
   3. в) ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ).
2. Латентная ЦМВИ.
3. Активная ЦМВИ (реинфекция или реактивация вируса):
   1. а) бессимптомная форма;
   2. б) ЦМВ-ассоциированный синдром.
4. ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ)

https://www.us.elsevierhealth.com/nelson-textbook-of-pediatrics-2-volume-set-9780323529501.

https://iasulib.org.kg/wp-content/uploads/2022/04/Ющvка-НД-Инфекционные-болезни-национальное-руководство 806-807 стр

https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and- adolescent-opportunistic-infections/cytomegalovirus

Диагностические критерии:

Жалобы:
длительная лихорадка, чаще субфебрильная;
слабость;
повышенная утомляемость;
увеличение и болезненность слюнных желез;
увеличение лимфоузлов (чаще шейные, подчелюстные);
боль в горле;
сухой кашель;
желтуха;
тошнота, рвота;
боли в животе;
диарея;
снижение остроты зрения с дефектами полей зрения;
неврологические жалобы (головная боль, головокружение, рвота, парестезии, судороги и т.д.)

Эпидемиологический анамнез:

наличие гематологических и онкологических заболеваний;

наличие в анамнезе гемотрансфузий и трансплантаций органов;

ВИЧ-инфекция.

Рекомендовано обратить внимание на половые контакты с серопозитивным партнером без использования барьерных контрацептивов

Рекомендовано обратить внимание на проведение гемотрансфузии в течение последних 6 месяцев

Рекомендовано обратить внимание на длительную волнообразную лихорадку неправильного типа с подъемами температуры тела выше 38,5°С, выраженную слабость, быструю утомляемость, сонливость, потерю аппетита, существенное снижение веса, реже- потливость по ночам, артралгии, миалгии

Физикальное обследование:

зависит от клинической формы инфекции, путей заражения и степени выраженности иммуносупрессии.

увеличение слюнных желез;

регионарный лимфаденит;

длительная волнообразная лихорадка свыше 38;

артралгии и миалгии;

органные поражения (легкие, печень, ЖКТ, ЦНС).

Физикальное обследование на этапе постановки диагноза:

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: атипичные мононуклеары, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз.

Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия.

Биохимический анализ крови: повышение уровня билирубина, АЛТ, тимоловой пробы, амилазы.

Иммунограмма: снижение CD4+, CD8+, снижение CD4\CD8.

Приобретенная ЦМВИ:

Острая ЦМВИ:

Анти ЦМВ IgM -маркёры «свежей», первичной инфекции определяются от начала заболевания до 8- 12 нед после заражения;

Анти ЦМВ IgM и анти ЦМВ IgG низкой авидности;

ДНК ЦМВ в моче;

ДНК ЦМВ в крови.

Латентная ЦМВИ:

Анти ЦМВ IgM - отрицательные;

Анти ЦМВ IgG (высокой авидности) - положительные.

Активная ЦМВИ (реактивация):

Наличие ^М и высоких титров IgG высокой авидности;

ДНК ЦМВ в моче;

ДНК ЦМВ в крови;

ДНК ЦМВ слюне.

Активная ЦМВИ (реинфекция):

Наличие ^М и высоких титров IgG низкой авидности;

ДНК ЦМВ в моче;

ДНК ЦМВ в крови;

ДНК ЦМВ слюне.

Инструментальные исследования:

Рентгенография органов грудной клетки (интерстициальная пневмония, фиброзирующий бронхиолит и альвеолит);

ФГДС, колоноскопия (воспалительные и язвенные поражения слизистой ЖКТ);

КТ, МРТ (признаки поражения ЦНС);

Спинномозговая пункция (лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка в ликворе при подозрении на менингит, энцефалит);

ЭКГ: признаки миокардита, кардиомиопатии;

Офтальмоскопия (на сетчатке по периферии глазного дна очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов, при прогрессировании инфильтрация с зонами атрофии и очагами кровоизлияний)

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация врача стоматолога (при сиалоадените);

Консультация врача офтальмолога (при ретините);

Консультация врача невролога (при энцефалите, менингите);

Консультация врача акушера-гинеколога (при беременности и гинекологических заболеваниях);

Консультация врача гастроэнтеролога (при поражении ЖКТ);

Консультация врача-пульмонолога (при поражении легких);

Консультация врача-кардиолога (при поражении сердца).

https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/cytomegalovirus

Диагностический алгоритм:

https://sudact.ru>law>klinicheskie-rekomendatsii

Показания для медицинских и/или хирургических вмешательств:

ЦМВ колит встречается у 5-10% пациентов со СПИДом и поражением органов-мишеней ЦМВ частыми клиническими проявлениями являются потеря веса, лихорадка, анорексия, боли в животе, диарея и недомогание.

В толстой кишке, и особенно в слепой кишке, ЦМВ может вызывать перфорацию и проявляться в виде острого живота.

Компьютерная томография может выявить утолщение толстой кишки или образование толстой кишки, которое можно принять за злокачественные новообразования или другие оппортунистические инфекции (ОИ). Кровотечение и перфорация могут быть опасными для жизни.

При осложнении ЦМВ-колите может вызывать перфорацию и проявляться в виде острого живота. Компьютерная томография может выявить утолщение толстой кишки или образование толстой кишки, которое можно принять за злокачественное новообразование. Кровотечение и перфорация могут быть опасными для жизни осложнениями, необходимостью хирургического вмешательства.

ЦМВ-ретинит диагностируется в 77% случаев рецидивирующего ретинита и в 23% случаев спокойного ретинита. При наличии поражений, угрожающих зрению системную терапию дополнить интравитреальным введением инъекции ганцикловира или фоскарнета.

ЦМВ менингоэнцефалит - Вялость, спутанность сознания, деменция, лихорадка, праличи восходящего характера, с вовлечением мышц глотки, гортани, лица, часто парестезии, мышечные спазмы и менингеалыные симптомы.

При спиномозговой пункции в ликворе определяется повышенное содержание белка и 0-15 мононуклеаров; в 65% случаев плеоцитоз отсутствует.

https://dep_pediatr. pnzgu.ru/files/dep_pediatr.pnzgu.ru/cmv_u_detey.pdf

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к процедуре или вмешательству.

Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к процедуре или вмешательству:

Общий анализа крови с определением лейкоцитарной формулы;
Общего анализа мочи;
Биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза ГГТП), амилаза, холестерин, мочевина, креатинин;
Выполнить протеинограмму;
Определить протромбиновый индекс (ПТИ)
Иммуноферментный анализ определение IgM или низкоавидных, высокоавидных IgG к ЦМВ в крови
Молекулярно-биологического исследования - выявление ДНК ЦМВ в крови, моче, слюне, бронхоальвеолярном лаваже (при наличии показаний),
Ликворе (при наличии показаний), плевральной жидкости (при наличии показаний), а также определение количества ДНК ЦМВ в крови, ликворе (при наличии показаний) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Микроскопический (цитоскопический)
Гистологическое исследование биопсийного и аутопсийного материалов
Иммуноблот

Методы инструментальной диагностики:

Такика диагностики и лечения на стационарном уровне.

Немедикаментозное лечение:

Режим: постельный или полупостельный.

Диета: стол № 15 с коррекцией в зависимости от клинической формы.

Медикаментозное лечение:

Проводится в стационаре до стабилизации состояния пациента.

https://t.me/SSVbuyruqlar

Хирургическое вмешательство, при осложнении ЦМВ-колите может вызывать перфорацию и проявляться в виде острого живота. Компьютерная томография может выявить утолщение толстой кишки или образование толстой кишки, которое можно принять за злокачественное новообразование. Кровотечение и перфорация могут быть опасными для жизни осложнениями, необходимостью хирургического вмешательства.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения: не проводится.

Индикаторы эффективности лечения:
Отсутствие клинической симптоматики;
Отсутствие ЦМВ в крови (антиген или ДНК вируса);
Отсутствие анти-ЦМВ IgM

https://nrchd.kz/docs/clinicргоШсо1/педиатрия/инфекционный%20болезней%20детская/ЦМВИ%20у%детей. pdf

Реабилитация определяется как «комплекс мероприятий, направленных на восстановление функциональных возможностей человека и снижение уровня инвалидности у лиц с нарушениями здоровья с учетом условий их проживания».

https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/rehabilitation

МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ:

Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия