Цитомегаловирусная инфекция
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «15» сентября 2015 года Протокол № 9
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. —1032 с. 3. Краснов А.В, Кожевина Г.И., Кулагина О.И., Черных М.В. «ЦМВИ. Методические рекомендации для практических врачей, интернов и студентов медицинских вузов»// Кемерово 2013г. 4. Шахгильдян В.И. Цитомегаловирусная пневмония // Пневмония / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Л.С. Страчунского. — М.: МИА, 2006. —С. 360–385. 5. Кистенева Л.Б., Мартынова К.А., Хижнякова Т.М. Цитомегаловирусная инфекция у беременных. Диагностика, трактовка результатов обследования // Вопросы вирусологии. 2003. № 6. С. 4-6. 6. Корсакова И.И., Пашанина Т.П., Елизарова В.В. Основные параметры иммунного статуса у лиц с цитомегаловирусной инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 3. С. 32-34. Emery V.C. Cytomegalovirus Infection. — Lond.: Current Medicine Group Ltd, 2006. —63 p. 7. Bruylant S., De Ridder C., Nuytten H., Nuytinck G. Comparison of the LIAISON® and AXSYM® assays for serological diagnosis of cytomegalovirus infection. // Corata, Bruges, October 2006. 8. Carles M.J., Douard-Enault C., Lachaud L., Charachon S.Comparative evaluation of the VIDAS® and LIAISON® toxoplasmosis, rubella and cytomegalovirus panels in a French University Hospital. //ECCMID, Nice, Apr. 2006
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК, высшая квалификационная категория.
- Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, АО «Медицинский университет Астана», высшая квалификационная категория.
- Нуралинова Гульнар Инжикановна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», доцент кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней, высшая квалификационная категория.
- Маукаева Сауле Боранбаевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», доцент кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней, высшая квалификационная категория.
- Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии, высшая квалификационная категория.
- Ким Антонина Аркадьевна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующая кафедрой инфекционных болезней.
- Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии», врач – клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.
Рецензенты:
Шопаева Гульжан Амангельдыевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9
Цитомегаловирусная инфекция (синонимы: цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, инклюзионная цитомегалия, болезнь с включениями; salivarygland virus disease – англ.) хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся многообразием форм патологического процесса от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания [1,2].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Цитомегаловирусная инфекция
Код протокола:
Код по МКБ-10:
B25 – Цитомегаловирусная болезнь
B25.0 – Цитомегаловирусный пневмонит
B25.1 – Цитомегаловирусный гепатит
B25.2 – Цитомегаловирусный панкреатит
B25.8 – Другие болезни,вызванные цитомегаловирусом
B25.9 – Цитомегаловирусная болезнь неспецифическая
B27.1 – Цитомегаловирусный мононуклеоз
P35.1 – Врожденная цитомегаловирусная инфекция
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТ – антитела
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, неврологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
P35.1 – Врожденная цитомегаловирусная инфекция
B25 – Цитомегаловирусная болезнь
B27.1 – Цитомегаловирусный мононуклеоз
Клиническая классификация [1,2,3]
Врождённая ЦМВИ:
бессимптомная форма;
манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).
Приобретенная ЦМВИ:
Острая ЦМВИ:
бессимптомная форма;
цитомегаловирусный мононуклеоз;
манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).
Латентная ЦМВИ.
Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция):
бессимптомная форма;
ЦМВ – ассоциированный синдром;
манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК;
ОАМ;
определение цитомегаловирусных антител IgM и IgG в сыворотке крови методом ИФА;
определение индекса авидности методом ИФА.
определение ДНК ЦМВ методом ПЦР (кровь, моча, слюна);
УЗИ плода (у беременных);
иммунограмма CD4+, CD8+, CD4\CD8;
определение антител к ВИЧ методом ИФА.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
определение ДНК ЦМВ в крови методом ПЦР (количественный и качественный);
определение ДНК ЦМВ в слюне, моче методом ПЦР;
определение ДНК ЦМВ в ликворе, плевральной жидкости, отделяемого цервикального канала и уретры и т.д. в зависимости от органной патологии методом ПЦР;
гистологическое исследование биопсийных материалов на цитомегалоклетки.
биохимическое исследование крови (билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, амилаза, глюкоза);
рентгенография органов грудной клетки (при поражении органов дыхания);
ФГДС и колоноскопия (при поражении ЖКТ);
КТ, МРТ (при поражении ЦНС);
спинномозговая пункция (при поражении ЦНС);
офтальмоскопия (при поражении органов зрения);
ЭКГ (при поражении сердечно-сосудистой системы).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии [1,2,3,4,5]
Жалобы: зависят от клинической формы инфекции, путей заражения и степени выраженности иммуносупрессии.
длительная лихорадка, чаще субфебрильная;
слабость;
повышенная утомляемость;
увеличение и болезненность слюнных желез;
увеличение лимфоузлов (чаще шейные, подчелюстные);
боль в горле;
сухой кашель;
желтуха;
тошнота, рвота;
боли в животе;
диарея;
снижение остроты зрения с дефектами полей зрения;
неврологические жалобы (головная боль, головокружение, рвота, парестезии, судороги и т.д.).
Анамнез:
У беременных:
отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, антенатальная гибель плода, мертворожденность и др.);
отягощенный гинекологический анамнез (цервицит, эктопия шейки матки, хронический эндометрит и т.д.);
перенесенные в период беременности мононуклеозоподбные заболевания.
У иммунокомпроментированных лиц:
наличие гематологических и онкологических заболеваний;
лечение цитостатиками и иммуносупрессорами;
наличие в анамнезе гемотрансфузий и трансплантаций органов;
ВИЧ-инфекция.
Физикальное обследование: зависит от клинической формы инфекции, путей заражения и степени выраженности иммуносупрессии.
У беременных симптомы острого мононуклеозопобного синдрома или ЦМВ мононуклеоза:
лихорадка;
тонзиллит;
катаральные явления;
лимфоаденопатия;
гепатоспленомегалия;
экзантема;
сиалоаденит.
У иммунокомпроментированных лиц ЦМВ-ассоциированный синдром:
увеличение слюнных желез;
регионарный лимфаденит;
длительная волнообразная лихорадка свыше 38;
артралгии и миалгии;
органные поражения (легкие, печень, ЖКТ, ЦНС).
У ВИЧ-инфицированных в 3 и 4 стадии: клиника манифестных форм с поражением легких, ЦНС, глаз (ретинит), ЖКТ, печени.
Лабораторные исследования [6,7,8]:
ОАК: тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары.
ОАМ: протеинурия, цилиндрурия.
Биохимическое исследование крови: повышение уровня билирубина, АЛТ, тимоловой пробы, амилазы.
Иммунограмма: снижение CD4+, CD8+, снижение CD4\CD8.
Приобретенная ЦМВИ:
Острая ЦМВИ:
анти ЦМВ IgM -маркёры «свежей», первичной инфекции определяются от начала заболевания до 8– 12 нед после заражения;
анти ЦМВ IgM и анти ЦМВ IgG низкой авидности;
ДНК ЦМВ в моче;
ДНК ЦМВ в крови.
Латентная ЦМВИ:
анти ЦМВ IgM – отрицательные;
анти ЦМВ IgG (высокой авидности) – положительные.
Активная ЦМВИ (реактивация):
наличие IgМ и высоких титров IgG высокой авидности;
ДНК ЦМВ в моче;
ДНК ЦМВ в крови;
ДНК ЦМВ слюне.
Активная ЦМВИ (реинфекция):
наличие IgМ и высоких титров IgG низкой авидности;
ДНК ЦМВ в моче;
ДНК ЦМВ в крови;
ДНК ЦМВ слюне.
Инструментальные исследования:
рентгенография органов грудной клетки (интерстициальная пневмония, фиброзирующий бронхиолит и альвеолит);
ФГДС, колоноскопия (воспалительные и язвенные поражения слизистой ЖКТ);
КТ, МРТ (признаки поражения ЦНС);
спинномозговая пункция (лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка в ликворе при подозрении на менингит, энцефалит);
ЭКГ: признаки миокардита, кардиомиопатии;
офтальмоскопия (на сетчатке по периферии глазного дна очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов, при прогрессировании инфильтрация с зонами атрофии и очагами кровоизлияний).
Показания для консультации узких специалистов в зависимости от клинической формы:
консультация стоматолога (при сиалоадените);
консультация окулиста (при ретините);
консультация невропатолога (при энцефалите, менингите);
консультация акушера-гинеколога (при беременности и гинекологических заболеваниях);
консультация гастроэнтеролога (при поражении ЖКТ).
Дифференциальный диагноз [1,2,3,4]:
Алгоритм дифференциальной диагностики при цитомегаловирусной болезни
Цели лечения:
У беременных - предупреждение генерализации инфекции и внутриутробного заражения плода;
У иммунокомпроментированных – подавление репликации вируса, купирование клинических проявлений, профилактика осложнений.
Тактика лечения [1,2,3,4]
Немедикаментозное лечение
Режим: постельный или полупостельный.
Диета: стол № 15 с коррекцией в зависимости от клинической формы.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Основные лекарственные
С иммуномодулирующей и противовирусной целью:
интерферон рекомбинантный альфа 2 b 500 000 МЕ или 1 000 000 МЕ (виферон) по 1 свече 2 раза в сутки №10, далее 500 000 МЕ по 1 свече 2 раза в сутки через 12 часов 2-3 раза в неделю 1–12 месяцев в зависимости от клинической формы и течения болезни.
Дополнительные лекарственные препараты:
с иммуномодулирующей целью:
меглюмина акридонацетат в таблетках: по 0,45 г (3 табл.) на прием 1 раз в сутки per os по схеме 1,2,4,6,8,11,14,17,21,23 дни., в инъекциях 12,5% - 2 мл в/м, 1 раз №10.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Острая ЦМВИ:
У беременных:
Основные лекарственные препараты:
Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
с иммуномодулирующей и противовирусной целью:
иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный 1 мл/кг/сутки в/в №3 с интервалом в 2-3 недели;
интерферон рекомбинантный альфа 2 b 150 000 МЕ по 1 свече 2 раза в сутки через день №10;
через 4 недели - 150 000 МЕ по 1 свече каждые 12 часов №5;
на 35-40 неделе гестации – 500 000 МЕ по 1 свече 2 раза в сутки ежедневно №5;
Дополнительные лекарственные препараты: нет.
Латентная ЦМВИ: лечение не проводится.
Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция):
Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
Основные лекарственные препараты:
С противовирусной целью:
ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в в течение 14-21 дня;
валганцикловир по 900 мг х 2 раза в сутки внутрь в течение 21 дня;
интерферон рекомбинантный альфа 2 b 500 000 МЕ или 1 000 000 МЕ по 1 свече 2 раза в сутки №10, далее 500 000 МЕ по 1 свече 2 раза 3 раза в неделю 1–12 месяцев;
Дополнительные лекарственные препараты:
с иммуномодулирующей целью:
Панавир 0,004% раствор 5 мл в/в медленно №5 по схеме три инъекции с интервалом 48 часов, две последующие – с интервалом 72 часа и суппозитории ректальные Панавир 200 мкг, по 1 свече на ночь 3-х кратно в течении 1-ой недели с интервалом 48 часов и 2-х кратно в течении 2-ой недели с интервалом 72 часа. Курс лечения 11 дней.
У больных ВИЧ-инфекцией поддерживающая терапия:
Валганцикловир 900 мг в сутки или Ганцикловир 5 мг/кг/сутки в течение месяца, перенёсшим ЦМВ – ретинит на фоне ВААРТ до повышения CD4 – лимфоцитов более 100 кл/мкл, сохраняющегося не менее 3 месяцев. Поддерживающий курс у этих больных при других манифестных формах ЦМВИ должен быть не менее одного месяца.
Патогенетическая терапия: по показаниям:
С целью дезинтоксикационной терапии: обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела, в тяжелых случаях – инфузионная терапия: кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин) в соотношении 3:1 - 2:1;
С десенсибилизирующей, противотёчной, противовоспалительной целью при генерализованной ЦМВИ с поражением ЦНС: кортикостероидные препараты: преднизолон 2-5 мг\кг в сутки;
Антибактериальная терапия при наслоении бактериальной инфекции рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
цефтриаксон по 1,0г х 2-3 раза в сутки, в/внутривенно 5-7 дней;
цефепим флаконы по 2,0 г х 2- 3 раза в сутки 5-7 дней;
ципрофлоксацин 0,2% -200 мг/100 мл, в/в, капельно х 2 раза в сутки 5-7 дней;
ципрофлоксацин по 250 мг х 2 раза в сутки 5-7 дней.
Перечень основных лекарственных средств:
С иммуномодулирующей и противовирусной целью рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
ганцикловир – порошок по 546 мг;
валганцикловир – 450 мг.
интерферон рекомбинантный альфа 2b – суппозитории 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ, 3 000 000 МЕ;
иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный – раствор 500 ЕД (10мл), 1000 ЕД (20мл), 2500 ЕД (50мл);
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
С целью иммуномодулирующей:
меглюмина акридонацетат в таблетках: по 0,45 г (3 табл.) на прием 1 раз в сутки per os по схеме 1,2,4,6,8,11,14,17,21,23 дни., в инъекциях 12,5% - 2 мл в/м, 1 раз №10.
панавир – раствор для иньекций в ампулах по 5 мл с концентрацией 0,04 мг/м; суппозитории ректальные;
для дезинтоксикационной терапии:
10% раствор натрия хлорида 200 мл и 400мл;
Рингер раствор для инфузий, 200 мл и 400мл;
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Другие виды лечения: нет.
Хирургические вмешательства:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: нет.
Профилактические мероприятия [1,10,11,12]
Специфическая профилактика не разработана.
С профилактической целью – ганциклавир (реципиентам костного мозга, сердца, почек и печени; больным, получающим цитостатические препараты, беременным).
Дальнейшее ведение:
диспансерное наблюдение.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
предупреждение генерализации инфекции и внутриутробного заражения плода;
подавление репликации вируса;
купирование клинических проявлений;
профилактика осложнений.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Валганцикловир (Valganciclovir) |
| Ганцикловир (Ganciclovir) |
| Декстран (Dextran) |
| Иммуноглобулин человека против цитомегаловируса (Immunoglobulin against human cytomegalovirus) |
| Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Меглюмин (Meglumine) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum (The purified extract of plant shoots Solanum tuberosum) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Показания для госпитализации [1,2,3,4]
Показания для экстренной госпитализации: больные, в. т.ч. беременные с тяжелыми генерализованными формами цитомегаловирусной болезни.
Показания для плановой госпитализации: больные, в т.ч. беременные (в сроки до 30 недель беременности в инфекционный стационар, свыше 30 недель в родильные дома, перинатальный центр) с клинически выраженными формами ЦМВИ.