Цирроз печени у взрослых

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2020 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» апреля 2021 года Протокол №135

Пересмотр
Дата пересмотра: 2020
2015 год (пересмотр 2020 г).

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2020
1) EASL Clinical Practice Guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Journal of Hepatology, 2010 vol. 53 j 397–417.
2) Юджин Р. Шифф, МайклФ. Соррел, УиллисС.Мэддрей. Болезни печени поШиффу. Цирроз печени и его осложнения. Трансплантация печени// –М.: ИзД «ГЭОТАР- Медиа», 2012.
3) Мехтиев С.Н. Портальная гипертензия – современное понимание проблемы. Гепатологическийфорум. 2008. №1, с. 11-15.
4) Portal hypertensiv bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, management: 2016 Practice Gaigance by the American Association for the study of the liver diseases. Hepatology, vol 65, 1, 2017, p 310-342.
5) Bernardi M., Moreau L., Angeli P. Mechanisms of decompensation and organ failure in cirrhosis. J Hepatology 2015, 63:1272-1284.
6) Rimola А, García-Tsao G, Navasa M et all. Diagnosis, Treatment and Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis: A Consensus Document. International Ascites Club J Hepatol. 2000 Jan; 32(1):142-53. doi: 10.1016/s0168-8278(00)80201-9.
7) M Gravito-Soares, E Gravito-Soares, S Lopes, G Ribeiro, P Figueiredo. Spontaneous fungal peritonitis: a rare but severe complication of liver cirrhosis. European journal of gastroenterology & hepatology2017, 29 (9), р.1010-1016.
8) Гастроэнтерология. Руководство под редакцией академика РАМН В.Т.Ивашкина, канд. мед.наук Т.Л.Лапиной –М.: ИзД «ГЭОТАР-Медиа», 2008, с. 657-676.
9) EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology, 2014 Feb; 60(2):392-420.
10) Bacon BR, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS. Diagnosis and management of hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 2011 Jul; 54(1):328-43.
11) EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson's disease. J Hepatol. 2012 Mar; 56(3):671-85.
12) Hepatic Encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guidline by the AASLD and EASL. Hepatology, vol 60, 2, 2014, p 715 - 733.
13) Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Roberto de Franchis, on behalf of the Baveno VI Faculty. Journal of Hepatology, 2015 vol. 63: 743–752.
14) Salemo F., Gerbes A. Diagnosis, prevention and treatment of the hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007, 56, p 1310 – 1318.
15) Бакулин И.Г., Варламичева А.А. Гепаторенальный синдром: практические рекомендации по диагностике и лечению. Альманах клинической медицины. 2014, № 13, с 23-31.
16) EASL.Clinical Practice Guidelines: management of Hepatitis C virus infection J. of Hepatology, 2011, 55, p 245 – 264.
17) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. JOURNAL OF HEPATOLOGY, 2018 vol. 69 p. 406–460.
18) Yong L., Daimining F. Hepato-pulmonary syndrome. Digestiv diseases and Sciences, 2015.
19) Stine JG, Wang J, Shah PM, et al. Decreased portal vein velocity is predictive of the development of portal vein thrombosis: a matched case-control study. Liver Int. 2017; 38:94–101.
20) EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver., J Hepatol. 2016 Jan; 64(1):179-202. doi: 10.1016
21) Hung HC, Lee JC, Cheng CH, et al. Protein S for Portal Vein Thrombosis in Cirrhotic Patients Waiting for Liver Transplantation. J Clin Med. 2020 Apr 20;9(4). pii: E1181. doi: 10.3390/jcm9041181.
22) Yerdel MA, Gunson B, Mirza D, et al. Portal vein thrombosis in adults undergoing liver transplantation: risk factors, screening, management, and outcome. Transplantation. 2000; 69:1873–1881.
23) EASL.Clinical Practice Guidelines. Recommendation on treatment of hepatitis C JOURNAL OF HEPATOLOGY, 2018 vol. 69, p.461 – 511.
24) AASLD – IDSA –Recommendation for testing, managing and treatment hepatitis C virus infection. Clin.Inf.Diseases 2018, p 1477-1492.
25) https://www.nebi.nlm.nih.gov/pms articles/pmc 4200683/
26) Lisman T., Bongers T.N., Adelmeijer J. Et al. Elevated levels of fon Willebrand Factor in cirrhosis support platelet adhesion despite reduced functional capacity. Hepatology.2006; 44:53-61.
27) Kaplan PW, Rossetti AO. EEG patterns and imaging correlations in encephalopathy: encephalopathy part II. J Clin Neurophysiol 2011; 28:233-251.
28) Saunders JB, Walters JRF, Davies P, Paton A. A 20-year prospective study of cirrhosis. BMJ 1981; 282:263-266.
29) Coltorti M, Del Vecchio-Blanco C, Caporaso N, Gallo C, Castellano L. Liver cirrhosis in Italy. A multicentre study on presenting modalities and the impact on health care resources. National Project on Liver Cirrhosis Group. Ital J Gastroenterol 1991; 23:42-48.
30) Bajaj JS. Management options for minimal hepatic encephalopathy. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2008; 2:785-790.
31) Benvegnou L, Gios M, Boccato S, Alberti A. Natural history of compensated viral cirrhosis: a prospective study on the incidence and hierarchy of major complications. Gut 2004; 53:744-749.
32) Amodio P, Pellegrini A, Ubiali E, Mathy I, Piccolo FD, Orsato R et al. The EEG assessment of low-grade hepatic encephalopathy: comparison of an artificial neural network-expert system (ANNES) based evaluation with visual EEG readings and EEG spectral analysis. Clin Neurophysiol 2006; 117:2243-2251.
33) EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J. of Hepatology 2017, vol 67, p370-398.
34) Simplified HCV Treatment Algorithm for Treatment-Naive Adults With Compensated Cirrhosis. Updated: December 10, 2019 © 2019 American Association for the Study of Liver Diseases and the Infectious Diseases Society of America. Available at: https://www.hcvguidelines.org/sites/default/files/full-guidance-pdf/AASLD-IDSA_HCV-Guidance_TxN-Simplified-Tx-Comp-Cirr_c.pdf assessed 11.06.2020.
35) Павлов Ч.С., Дамулин В.Д., Ивашкин В.Т. Печеночная энцефалопатия: патогенез, клиника, диагностика, терапия. РЖГГК 2016, 1, с 44-53
36) Лечение осложнений цирроза печени. Методические рекомендации под редакцией академика РАМН, проф. Ивашкина В.Т., М. 2009г
37) EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. Journal of Hepatology 2018 vol. xxx j xxx–xxx.
38) KASL CPG for liver cirrhosis. Clin. Mol. Hepatol. 2020 April;26(2):83-127. doi:10.3350/cmh2019.0010n.Epub 2020 Jan 10.
39) EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology 2017 vol. 67: 187, 188, 238-240.
40) Stewart C.A., Menon K.V.N., Kamath P.S. Hepatic encephalopathy — diagnosis and management. In: Neurological Therapeutics Principles and Practice. Second ed. Vol. 2. Ed. by J.H.Noseworthy. Ch. 119. Abingdon: Informa Healthcare; 2006. P. 1432-40.
41) European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology 2015 vol. 63(4): 971–1004. DOI:10.1016/j.jhep.2015.06.030
42) Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases, https://doi.org/10.1002/hep.31065
43) EASL CPG HCC. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology 2018 vol. 69 j 182–236; doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019

Сокращения, используемые в протоколе:

Организационные аспекты протокола

Список разработчиков протокола:
Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна – доктор медицинских наук, профессор «Национальный научный онкологический центр», главный внештатный гастроэнтеролог/гепатолог МЗ РК, главный внештатный гастроэнтеролог/гепатолог Управление общественного здравоохранения города Нур-Султан, президент ассоциации гастроэнтерологов/гепатологов и трансплантологов «GHTG», член EASL, IAP.
Отунбаева Джамал Исаковна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»
Есмембетов Кахарман Избасарович – кандидат медицинских наук, вице-президент ассоциации «GHTG» по науке, гастроэнтеролог/гепатолог клиники гастроэнтерологии, заболеваний обмена веществ и интенсивной медицины, Университетская Клиника Ахен, г.Ахен, Германия.
Ларюшина Елена Михайловна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, НАО «Медицинский университет Караганды», заведующая кафедрой внутренних болезней №2.
Сатликова Наталья Владимировна – РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ, врач гастроэнтеролог/гепатолог, секретарь ассоциации «GHTG».
Батырбеков Канат Умирзакович – PhD, «Национальный научный онкологический центр» заведующий центром экспертной эндоскопии, Президент ОО «Казахское Эндоскопическое Общество».
Спатаев Жанат Сейтбатталович – «Национальный научный онкологический центр» заведующий отделением гепатобилиарной хирургии и трансплантации печени, главный внештатный трансплантолог Управление общественного здравоохранения города Нур-Султан, вице-президент ассоциации «GHTG» по трансплантации печени, врач хирург высшей категории.
Рахимбекова Гульнар Аяпбековна – доктор медицинских наук, НАО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры внутренних болезней №2, врач гематолог высшей категории.
Умбетжанов Ерлан Урумбаевич – «Национальный научный онкологический центр» заведующий центром реанимации и интенсивной терапии, врач анестезиолог/реаниматолог высшей категории.
Тен Ирина Эдуардовна – «Национальный научный онкологический центр», врач рентген-хирург.
Ахмадьяр Нуржамал Садыровна – доктор медицинских наук, НАО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой клинической фармакологии, врач клинический фармаколог высшей категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент: Пальгова Людмила Константиновна – доктор медицинских наук, профессор, выполняющий лечебную работу научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии Института высоких технологий федерального государственного бюджетного образовательного центра «Санкт-Петербургский государственный университет». Санкт-Петербург, Россия.

Указание условий пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» апреля 2021 года

Протокол №135

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ У ВЗРОСЛЫХ

Цирроз печени - поздняя стадия прогрессирующего фиброза печени, характеризующаяся нарушением структуры печени и образованием узлов регенерации[1];

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2020 г).

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, гепатологи, инфекционисты, хирурги, трансплантологи, онкологи, терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Клиническая классификация цирроза печени основана на указании:
этиологического фактора;
класса тяжести – Child- Turcotte-Pugh;
индекса прогноза смертности пациента –MELD;
осложнений.

Клиническая классификация причин развития фиброза и цирроза печени указана в таблице 1 [2];

Таблица 1. Причины развития фиброза и цирроза печени

Оценка состояния компенсации больных циррозом печени по Child-Turcotte-Pugh (CTP) 1973 г (таблицы 2, 3)

Таблица 2. Классификация тяжести цирроза печени по CTP

Примечание: при сумме баллов менее 5, средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме баллов 12 и более – 2 месяца.

Таблица 3. Балльная оценка класса тяжести по CTP

MELDModel:
MELD – Model for End-Stage Liver Disease;
MELD– числовая шкала от 6 до 40.

Принята в США с 2002 года для определения очерёдности трансплантации печени. С 2016 года используется MELD-Na. Онлайн калькуляторы могут автоматически вычислить данный показатель.

Таблица 4. MELD и выживаемость больных:

Классификация осложнений ЦП:

Печеночная энцефалопатия

Таблица 5. Классификация ПЭ по West-Haven[12];

Гепаторенальный синдром, острая почечная недостаточность

Таблица 6. Классификация ГРС

ОПН – абсолютное увеличение уровня креатинина. Все виды ОПН могут возникать у пациентов с ЦП, самая частая преренальная в 68% случаев.

Таблица 7. Классификация ОПН

Таблица 8. Классификация ВРВ (JSPH, 1991) [25];

Таблица 9. Классификация тромбоза воротной вены* по BavenoVI [13];

ВВ-воротная вена

Таблица 10. Классификация асцита по шкале IAC (International Ascites Club, 2003)

Таблица 11. Классификация инфицирования асцитической жидкости [6,7];

Таблица12. Классификация портальной гипертензивной гастропатии (McCormack Т., 1983).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии компенсированного цирроза печени

Цирроз печени компенсированный, класса тяжести «А» по CTP характеризуется длительным (в течение десятилетий), бессимптомным или малосимптомным течением: повышенная утомляемость, дискомфорт в правом подреберье, периодически носовые кровотечения. Компенсированный ЦП нередко выявляется при обследовании по поводу других заболеваний, или при биохимическом исследовании крови. При прогрессировании до декомпенсации (класс В и С по CTP) определяются клинические проявления портальной гипертензии - (асцит, кровотечение), печеночной недостаточности (энцефалопатия) и желтуха. ПГ расценивается как системный многоуровневый синдром с наличием факторов его прогрессирования, органами - «мишенями» и выше указанными осложнениями [3]. Пациенты ЦП на стадии компенсации имеют минимальную степень ПГ, далее - клинически значимую ПГ (КЗПГ- выше 10 mmHG), нарастание которой в течение многих лет ведет к развитию выраженной ПГ. Различают 2 формы КЗПГ: 1) с наличием варикозных гастроэзофагеальных вен и 2) отсутствием их. Пациенты с минимальной ПГ имеют значительно меньший риск прогрессирования до декомпенсации в течение 5 лет, поэтому целью терапии является предотвращение развития КЗПГ и профилактика образования ВРВ [4], схема 1.

Схема 1. Стадии и подстадии цирроза печени[4];

NB! Компенсированная стадия длительная, бессимптомная. Имеет 2 подстадии: 1) минимальную ПГ и 2) КЗПГ с ВРВП и без ВРВП. Декомпенсированная стадия быстро прогрессирует с развитием печёночной (ПЭ, ВК, желтуха) и почечной (ГРС) недостаточности.

Анамнез: особенности анамнеза заболевания зависят от этиологии и хронологии прогрессирования ЦП.

Физикальное обследование выявляет характерные «стигматы печени»:
единичные телеангиоэктазии в области верхней половины тела и лица;
умеренно выраженная ладонная/пальмарная эритема;
гепатомегалия, уплотнение печени, реже спленомегалия.

При развитии декомпенсации ЦП

становится системным заболеванием с полиорганными дисфункциями [5];

Клиническая картина обусловлена развитием осложнений ЦП.

Жалобы:
сонливость, слабость, повышенная утомляемость (при выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печёночную энцефалопатию);
кожный зуд, иктеричность склер и слизистых оболочек, уздечки языка, потемнение мочи;
увеличение живота в объёме за счёт скопившейся жидкости, при большом её количестве создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка;
рвота с примесью крови, мелена, ректальные кровотечения из варикозно расширенных вен;
лихорадка (при присоединении инфекций);
затруднение дыхания при выраженном асците (вследствие повышенного внутрибрюшного давления и ограниченной подвижности диафрагмы, гидроторакса);
снижение либидо, аменорея, гинекомастия.

Физикальное обследование:
множественные телеангиоэктазии в области верхней половины тела и лица;
ладонная/пальмарная эритема, реже плантарная эритема, желтуха;
гинекомастия;
атрофия яичек;
отёки ног (при асците);
расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы»;
шум Крювелье – Баумгартена (сосудистый шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей);
контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени;
изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек;
атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения на лобке и в подмышечных впадинах (у мужчин);
признаки гипоксемии при гепатопульмональном и портопульмональном синдромах в виде цианоза пальцев рук, цианоз слизистых и одышка;
увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);
ксантомы (внутрикожные отложения холестерина вдоль мышечных сухожилий) и ксантелазмы (внутрикожные отложения холестерина на коже век и периорбитальной области), гиперкератоз и гиперпигментацию кожи часто выявляют у пациентов с ПБХ и ПСХ;
печёночный запах (возникает при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печёночной комы и сопровождает его);
хлопающий тремор;
кровоподтеки и другие проявления геморрагического синдрома;
афты, язвы в полости рта;
гепатомегалия или уменьшение печени, спленомегалия.

Лабораторные исследования:
изменения общего анализа крови: часто выявляют тромбоцитопению, снижение гемоглобина, в ряде случаев при выраженной иммунной цитопении – снижение всех трех ростков крови, повышение СОЭ, лимфоцитопению - при кахексии, мегалобластоз – при алкогольном поражении печени и дефиците витамина В12, лейкоцитоз – при спонтанном бактериальном перитоните;
изменения биохимического анализа крови: повышение активности АЛТ и в большей степени АСТ, отражающие степень цитолиза, ГГТП – как цитолиза, так и холестаза при сочетании с повышением ЩФ, общего и прямого билирубина, креатинина – при ГРС, мочевины – при печеночной энцефалопатии,
снижение церулоплазмина при болезни Вильсона-Коновалова, особенно в сочетании с повышенной суточной экскреции меди с мочой;
изменения фракций общего белка: снижение альбумина как проявления печеночной декомпенсации, снижение α1-фракции при дефиците α1-антитрипсина, нарастание гаммаглобулинемии при ЦП;
определение антиядерных, печеночно-микросомальных антител, а также антител против гладкой мускулатуры – при АИГ;
изменения коагулограммы: снижение фибриногена и протромбинового индекса, повышение МНО, удлинение тромбинового времени и АЧТВ;
тромбоэластография/тромбоэластометрия – метод интегральной оценки системы гемостаза с использованием тромбоэластографа, который регистрирует данные о времени образования сгустка в цельной крови, скорости его роста и величины, упругости и растворения сгустка в процессе фибринолиза; обеспечивает оценку практически всех ключевых моментов в системе гемостаза, включая вклад плазматических и клеточных компонентов; позволяет оценить баланс между прокоагулянтами и антикоагулянтами у пациентов с циррозом печени;
повышение уровня иммуноглобулинов: IgA при ХЗП, особенно алкогольной этиологии, IgM при ПБЦ, IgG при АИГ и ЦП любой этиологии;
повышение АФП – при уровне до 400 нг/мл при ХЗП и ЦП любой этиологии, выше 400 нг/мл – при ГЦК;
подсчет нейтрофилов и культура асцитической жидкости (АЖ) (забор по 10 мл АЖ для посева) для исключения бактериального перитонита. Количество нейтрофилов >250/мм3 требует подтверждения диагноза СБП;
концентрация общего белка в АЖ для выявления пациентов с повышенным риском развития СБП;
следует рассчитать альбуминовый градиент при неясном генезе асцита, и при подозрении на ЦП. При исследовании АЖ – градиент концентрации альбумина в АЖ и сыворотке крови более 11 г/л свидетельствует в пользу печеночной этиологии;
содержание белка в плевральном выпоте при неосложненном печеночном гидротораксе снижено, а градиент альбумина сыворотки к плевральной жидкости превышает 1,1 г/дл.
цитологическое исследование АЖ для дифференцирования с асцитом при новообразованиях.

Инструментальные исследования:
непрямая эластометрия печени позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и их компьютерного анализа c помощью аппарата «FibroScan». Стадии фиброза по METAVIR: F0-1,5-5,8кПа-88,6%, F1-5,9-7,2кПа-87,2%, F2-7,3-9,5кПа-93,2%, F3-9,6-12,4кПа-90,9%, F4-более 12,4кПа-95,5%[23];
офтальмологический осмотр (для исключения болезни Вильсона-Коновалова);
при УЗИ органов брюшной полости – изменение размеров печени (чаще гепатомегалия), увеличение плотности паренхимы печени с формированием узлов-регенератов, признаки портальной гипертензии: дилатация сосудов портальной системы, реканализация пупочной вены, развитие коллатералей, спленомегалия, асцит;
УЗИ плевральных полостей – печеночный гидроторакс, чаще правосторонний;
ЭГДС – ВРВП и желудка, портальная гастропатия. Выделяют 3 степени ВРВП: при 1 степени ВРВП спадаются при нагнетании воздуха в пищевод, при 2 степени вены не спадаются полностью, при 3 степени – ВРВП не спадаются и могут закрывать просвет пищевода;
измерение портокавального градиента давления - определение давления заклинивания в печеночной вене (ДЗПВ). Катетеризация печеночной вены с помощью баллонного катетера осуществляется через яремную или бедренную вены. При заклинивании катетера в небольшой ветви печеночной вены определяемое давление практически равно давлению в воротной вене. Когда кончик катетера лежит в печеночной вене свободно, измеряемое при этом свободное давление в норме должно быть на 1–4 мм рт. ст. меньше, чем ДЗПВ. Разница между ДЗПВ и свободным давлением в печеночной вене известна как градиент печеночного венозного давления (портогепатической градиент). ДЗПВ повышается при синусоидальной (в том числе при ЦП) и постсинусоидальной ПГ, но не изменяется при пресинусоидальной ПГ;
при биопсии печени (чрескожной, трансюгулярной и лапароскопической) – гистологические признаки ЦП на основании степени фиброза и активности.

NB! Противопоказаниями к проведению чрескожной биопсия печени являются: тромбоцитопения ниже 60*109/л, МНО более 1,5, при которых показано предварительное переливание тромбомассы или проведение трансюгулярной биопсии.

при рентгенографии органов грудной клетки – выпот в плевральной полости;
при КТ/МРТ органов брюшной полости (с контрастным усилением) – изменение размеров печени, увеличение плотности паренхимы печени с формированием узлов-регенератов, признаки портальной гипертензии: дилатация сосудов портальной системы, реканализация пупочной вены, развитие коллатералей, спленомегалия, асцит;
диагностический парацентез рекомендуется при впервые выявленном асците;
диагностический торакоцентез рекомендуется для исключения бактериальной инфекции, диагностики первичных заболеваний плевры.

Таблица 13. Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика осложнений ЦП.

Показания для консультации специалистов:
гематолога – при выраженной цитопении, при подозрениях на тромбофилию при первичных тромбозах портальной и селезеночной вен, для уточнения генеза анемии либо при подозрении на наличие гемохроматоза печени;
торакального хирурга – при развитии выраженного печеночного гидроторакса;
кардиолога – при проведении дифференциального диагноза между печеночным и кардиальным происхождением ЦП и его осложнений;
эндоскописта – при наличии показаний для эндоскопического лигирования и склерозирования ВРВП;
консультация интервенционного рентген-хирурга – при планировании эмболизации селезеночной артерии, варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, спленэктомии, TIPS;
консультация офтальмолога – для исключения колец Кайзера-Флейшера при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова, отека мозга;
консультация трансплантолога – для оценки возможности проведения трансплантации печени;
консультация онколога – при обнаружении очаговых образований в печени;
реаниматолога при выраженной гипоксемии для взятия артериальной крови и проверки газов крови и уровня оксигенации, при экстренных ситуациях;
эндокринолога – при сопутствующих заболеваниях как аутоимунный тиреоидит, сахарный диабет 2-типа для коррекции гормональной и сахароснижающей терапии;
психиатра при алкогольной зависимости, а также печёночной энцефалопатии для дифференциального диагноза с психиатрической патологией, при определении противопоказаний к противовирусной терапии;
невропатолога: с целью дифференциальной диагностики печеночной энцефалопатии;
оториноларинголога: при развитии поражений полости рта, при подготовке больного к ТП;
стоматолога: с целью санации, при подготовке больного к ТП.

Диагностический алгоритм:

Схема 2. Алгоритм диагностики при патологии печени

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 14. Дифференциальный диагноз ЦП различной этиологии

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Устранение этиологического фактора в целях достижения регресса или приостановления прогрессирования заболевания; предупреждение развития осложнений ЦП и ГЦК.

Немедикаментозное лечение

Режим:
пациентам с ЦП, по возможности, рекомендуется избегать гипомобильности, и постепенно увеличивать физическую активность, чтобы предотвратить и /или уменьшить саркопению (Класс II-1, C2) [37]. При компенсированной стадии ЦП пациенты могут выполнять регулярные умеренные физические нагрузки (аэробные упражнения, ходьба, плавание). Достаточный сон. Избегать поднятия тяжестей, переохлаждения, перегревания, пребывания на солнце, физиотерапевтических и бальнеологических процедур;
исключить контакт с ядохимикатами, токсичными веществами;
исключение алкоголя, курения, наркотических веществ, гепатотоксических ЛС.

Диета:
общие принципы: энергетическая ценность рациона 30-35 ккал/кг (II-2, B1); белки – 1,2-1,5 г/кг (20-30% дневной калорийности) (II-2, B1), жиры составляют в рационе 70-80 г жиров в сутки (2/3 - животного, 1/3 - растительного происхождения, 10-20% дневной калорийности), углеводы -300–350 г, из них 60–70 г простых (50-60% дневной калорийности). Режим питания – дробный, 6 приемов пищи в день небольшими порциями. Кулинарная обработка пищи: термически щадящая, приготовленная на пару, отварная, тушеная, при необходимости протертая пища. Включение в рацион продуктов, богатых пищевыми волокнами. Адекватное содержание витаминов и микроэлементов (А, D, Е, К, цинка и кальция), при дефиците проводить коррекцию (II-1, C1). Рацион питания соответствует диете №5, тем не менее, по возможности необходимо избегать ненужных диетических ограничений [37];
гипокалорийная диета и нормализация образа жизни при наличии ожирения (ИМТ > 30 кг/м2 с поправкой на задержку воды) (II-2, С1). Индивидуальная, умеренно гипокалорийная (-500-800 ккал/сут) диета, включая адекватное потребление белка (> 1,5 г/кг идеальной массы тела/день) может быть принята для достижения веса у пациентов с ожирением и ЦП (II-1, C2) [37].

Медикаментозное лечение

Таблица 15. Этиотропная и базисная патогенетическая терапия компенсированного ЦП (класс А по СТР) (УД А-В) [23,24,33,34,39,41,42];

После регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Таблица 16. Перечень основных лекарственных средств на амбулаторном уровне[4,9,12,16,23,24,33,34,38];

После регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Таблица 17. Перечень дополнительных лекарственных средств на амбулаторном уровне[8,20,31,38,39,41,42];

Хирургическое вмешательство: на амбулаторном уровне не проводится.

Дальнейшее ведение:
для пациентов с компенсированным ЦП (без ВРВП, асцита и ПЭ) - натуральный кофе 2-3 чашки в день при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем (сердечно-сосудистой, верхних отделов ЖКТ и т.д.);
контроль ОАК, биохимического анализа крови, вирусологическая диагностика не реже, чем каждые 3 месяца при ЦП вирусной этиологии и не реже, чем каждые 6 мес при ЦП невирусной этиологии;
УЗИ ОБП, ЭГДС проводятся не реже, чем каждые 2 года при исходном отсутствии ВРВ пищевода и желудка при компенсированном ЦП;
УЗИ и ЭГДС – не реже 1 раза в год при исходном наличии ВРВ пищевода и желудка.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

профилактика развития осложнений ЦП, снижение частоты развития осложнений ЦП;
достижение компенсации состояния;
повышение выживаемости.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
этиологическое лечение;
лечение осложнений ЦП: ВРВП, ПЭ, рефрактерного асцита, гиперспленизма и цитопении, ГРС, ОПН, ГПС, СБП, ПГГ;
профилактика дальнейшего нарастания осложнений ЦП;
подбор оптимальной терапии для повышения качества и продолжительности жизни пациентов с декомпенсированным ЦП;
определение показаний и подготовка к трансплантации печени.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Пациенты с ЦП часто подлежат пожизненному лечению и обязательному динамическому наблюдению в целях оценки эффективности этиотропной терапии (если таковая проводится), компенсации заболевания печени, профилактики и коррекции осложнений, а также скрининга ГЦК.

Таблица 18. Мониторинг пациента с циррозом печени.

Исследования, необходимые для конкретного осложнения (например, электролиты крови при диуретической терапии асцита, рентгенография органов грудной клетки при гидротораксе, другие исследования по показаниям);

При прогрессировании и декомпенсации ЦП кратность контроля исследований может быть большей (по показаниям).

Немедикаментозное лечение:

Режим:
режим I, II. Пациентам с ЦП, по возможности, рекомендуется избегать гипомобильности, и постепенно увеличивать физическую активность, чтобы предотвратить и /или уменьшить саркопению (Класс II-1, C2) [37]. Пациенты с ЦП в стадии декомпенсации могут осуществлять специальные комплексы лечебной физкультуры после консультации врача. Достаточный сон. Избегать поднятия тяжестей, переохлаждения, перегревания, пребывания на солнце, физиотерапевтических и бальнеологических процедур;
исключить контакт с ядохимикатами, токсичными веществами;
исключение алкоголя, курения, наркотических веществ, гепатотоксических ЛС - обеспечение пассажа кишечника, при отсутствии ежедневного стула - применение лактулозы (см. ниже); очистительная клизма, возможно с применением лактулозы;
кровопускания при наследственном гемохроматозе – флеботомия заключается в удалении 400-500 мл крови (200-250 мг железа) еженедельно или каждые 2 недели (II-3;) [10].

Диета:
стол №5. При асците необходимо обучать пациентов контролю за приёмом пищевой соли (II-2;1) [17]. Умеренное ограничение потребления натрия (80–120 ммоль/день, соответствующий 4,6–6,9 г соли) у пациентов с умеренным, неосложненным асцитом (I;1), что эквивалентно диете без добавления соли [17, 37], с исключением заранее приготовленных блюд, фаст-фудов, консервированных, готовых замороженных, засушенных блюд, фабричных соусов, продуктов, содержащих пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка);
добавки аминокислот с разветвленной боковой цепью и добавки, обогащенные лейцином, назначаются при декомпенсированным ЦП, когда адекватное потребление азота не достигается оральной диетой (II-1, С1) [37];
пациентам с признаками нутритивной недостаточности показана коррекция питания (II-2, С2), возможно периодически назначение энтерального питания (II-1, B1) [37];
при развитии ПЭ оптимальное ежедневное потребление белка и энергетическая ценность пищи не должно быть ниже, чем общие рекомендации для пациентов с ЦП (II-1, A1), необходимо поощрять потребление овощей и молочного белка (11-3, В1). Пациенты с ПЭ III-IV степени нуждаются в обеспечение питания через назогастральный зонд или парентеральное питание (II-1, B1) [37].

Медикаментозное лечение: Тактика лечения противовирусными лекарственными средствами пациентов с декомпенсированным ЦП (ДЦП) в исходе вирусных гепатитов В и С.

Декомпенсированный ЦП в исходе ХГВ (CTP В или С) [33];

всем пациентам с ДЦП определяются показания к ТП в соответствии с оценочными шкалами СТР и MELD (УД А);
противопоказано лечение Пег-ИФН при ДЦП в исходе вирусных гепатитов;
всем пациентам с ДЦП показана противовирусная терапия препаратами аналогов нуклеозидов постоянно при наличии любого определяемого уровня HBV ДНК (УД А);
рекомендован регулярный контроль HBV ДНК и контроль переносимости АН для выявления побочных эффектов со стороны почек (УД А);
при снижении клиренса креатинина менее 50 мл/мин необходима коррекция дозы АН в соответствии с инструкцией препарата (УД А);
все пациенты с ЦП, независимо от ПВТ, должны скринироваться на ГЦК каждые 6 месяцев;
всем пациентам с ДЦП на листе ожидания по проведению ТП – назначаются АН (УД А);
в связи с риском рецидива ХГВ у HBsAg-негативных реципиентов от доноров с HBsAg-негативной, разрешившейся HBV-инфекцией назначаются АН (УД А).

Декомпенсированный ЦП в исходе ХГС (CTP В или С) с показаниями к ТП, без ГЦК [23,24];

противопоказаны режимы ПВТ с наличием ингибиторов протеаз;
пациенты, имеющие уровень менее 18-20 по шкале MELD, должны быть пролечены антивирусными препаратами до ТП;
рекомендовано лечение пациентов: Софосбувир/Ледипасвир при генотипе 1; Софосбувир/Даклатасвир или Софосбувир/Велпатасвир* при всех генотипах в комбинации с Рибавирином (1000 -1200 мг в /сутки в зависимости от веса), или без Рибавирина при наличии противопоказаний к нему;
пациентам с уровнем MELD более 18-20 рекомендована ПВТ после ТП;
пациентам с уровнем MELD более 18-20 возможно проведение ПВТ до ТП, если время ожидания превышает 6 месяцев.

Режимы ПВТ

Генотипы 1а и 1в:
Ледипасвир/Софосбувир 90/400 мг/с 24 нед или + Рибавирин 12 нед;
Софосбувир/Даклатасвир 400/60 мг/с 24 нед или + Рибавирин 12 нед;
Софосбувир/Велпатасвир* 400/100 мг/с 24 нед или + Рибавирин 12 нед.

Генотип 2:
Софосбувир/Даклатасвир 400/60мг в/с 24 нед или +Рибав 12нед;
Софосбувир/Велпатасвир* 400/100мг в/с 24нед или +Рибав 12нед;
Глекапревир/Пибрентасвир 100/40 мг в/с, не одобрен.

Генотип 3:
Софосбувир/Даклатасвир 400/60 мг в/с + Рибавирин 24 нед;
Софосбувир/Велпатасвир* 400/100 мг в/с + Рибавирин 24 нед;
Глекапревир/Пибрентасвир 100/40 мг, не одобрен;
Софосбувир/Велпатасвир*/Воксилапревир*, не одобрен.

После регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Декомпенсированный ЦП в исходе ХГС (CTP В или С) без показаний к ТП [23, 24];

пациентам без тяжелых сопутствующих заболеваний ПВТ показана в экстренном порядке;
противопоказаны режимы ПВТ с наличием ингибиторов протеаз;
рекомендовано лечение пациентов: Софосбувир/Ледипасвир при генотипе 1; Софосбувир/Даклатасвир или Софосбувир/Велпатасвир* при всех генотипах в комбинации с Рибавирином (1000 -1200 мг в /сутки в зависимости от веса), или без Рибавирина при наличии противопоказаний к нему.

Режимы ПВТ

Генотипы 1а и 1в:
Ледипасвир/Софосбувир 90/400 мг/с 24 нед или + Рибавирин 12 нед;
Софосбувир/Даклатасвир 400/60 мг/с 24 нед или + Рибавирин 12 нед;
Софосбувир/Велпатасвир* 400/100 мг/с 24 нед или + Рибавирин 12 нед.

Генотип 2:
Софосбувир/Даклатасвир 400/60мг в/с 24 нед или +Рибав 12нед;
Софосбувир/Велпатасвир* 400/100мг в/с 24нед или +Рибав 12нед;
Глекапревир/Пибрентасвир 100/40 мг в/с не одобрен.

Генотип 3:
Софосбувир/Даклатасвир 400/60 мг в/с + Рибавирин 24 нед;
Софосбувир/Велпатасвир* 400/100 мг в/с + Рибавирин 24 нед;
Глекапревир/Пибрентасвир 100/40 мг, не одобрен;
Софосбувир/Велпатасвир*/Воксилапревир*, не одобрен.

После регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Таблица 19. Перечень основных лекарственных средств на стационарном уровне [1,4,6,9,10,12,14,15,17, 23,24, 33,34,38,39,41,42];

После регистрации и разрешения к применению в РК по соответствующим показаниям

Таблица 20. Перечень дополнительных лекарственных средств на стационарном уровне [8,12,15,17,27];

Основные принципы лечения осложнений ЦП

Лечение асцита. Пациенты с ЦП и асцитом имеют высокий риск развития других осложнений заболевания печени: рефрактерного асцита, СБП, гипонатриемии разведения или ГРС. Принципы терапии асцита в зависимости от его степени представлены в таблице 21.

Таблица 21. Терапия асцита в зависимости от степени градации [17];

Лечение спонтанного бактериального перитонита [6,17];

Эмпирическая антибактериальная терапия (АТ) назначается незамедлительно после постановки диагноза СБП.
Цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим по 2 г каждые 8 ч и др.) рекомендуются как терапия первого ряда (I, 1). При бактериальной устойчивости: пиперациллин/тазобактам или карбапенем (II-2; 1).
Менеджмент спонтанной бактериальной эмпиемы (СБЭ) проводится аналогично СБП (II-2; 2).

Схема 3 Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии СПБ и СБЭ

* СБЭ плевры возникает у пациентов с гидротораксом. Диагноз устанавливается при высевании микрофлоры и количестве нейтрофилов в плевральной жидкости ≥250 в 1 мм3 либо при негативном результате посева и количестве нейтрофилов ≥500 в 1 мм3.
** внебольничный – диагноз установлен в первые 48–72 ч от момента поступления пациента без его госпитализации в предшествующие 6 месяцев; чаще представлена СБП и мочевой инфекцией;
***ассоциированный с оказанием медицинской помощи – диагноз установлен в первые 48–72 ч от момента поступления больного, имевшего не менее 2 дней госпитализации в предшествующие 6 месяцев;

# нозокомиальный – диагноз установлен после 48 –72 ч от момента поступления больного.

Рекомендовано введение 20% альбумина из расчета 1,5 г/кг при диагностике СБП в течение первых 48 часов и 1 г/кг на 3-й день лечения (I, 1).
Профилактика СБП: первичная профилактика норфлоксацином (400 мг/сут) рекомендуется пациентам с СТР ≥9 баллов, уровнем сывороточного билирубина ≥3 мг/дл, нарушением функции почек, гипонатриемией и белком асцитической жидкости ниже 15 г/л (I, 1);

Основные принципы лечения печеночной энцефалопатии ПЭ [12]:
Эпизод клинически выраженной ПЭ (спонтанный или спровоцированный) требует активного лечения;
После эпизода явной ПЭ рекомендуется активная профилактика ПЭ;
Рецидивирующая, стойкая к лечению, ПЭ с признаками печеночной недостаточности является показанием к ТП.

Таблица 22. Терапия ПЭ типа С (УД А-В) [12,38,40];

Варикозное расширение вен пищевода и желудка. Пациенты с ЦП могут нуждаться в экстренной помощи по поводу кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, а также в плановой терапии портальной гипертензии, направленной на первичную и вторичную профилактику данных кровотечений [4,17]; Менеджмент кровотечений из ВРВ пищевода и желудка систематизирован в таблице 23.

Таблица 23. Менеджмент кровотечений из ВРВ пищевода и желудка (УД А-В)

Плановая терапия портальной гипертензии у пациентов с ВРВ заключается в выполнении эндоскопического лигирования, проводимого согласно соответствующим протоколам (при пищеводной локализации вариксов), в комбинации с назначением β-блокаторов.

При использовании β-блокаторов следует руководствоваться следующими положениями (1 А-В):
β-блокаторы назначаются при сформировавшихся ВРВ. Использование β-блокаторов с целью профилактики образования ВРВ не эффективно;
В качестве препаратов выбора используются неселективные β-блокаторы (пропранолол) или кардиоселективные β-блокаторы (карведилол);
Лечение начинают с низких доз, с их последующим постепенным увеличением до целевого снижения частоты сердечных сокращений на 25%, но не менее 55 ударов в минуту (в среднем до 55-60 ударов в минуту);
Пропранолол назначается в начальной дозе 10-20 мг в сутки с дальнейшим титрованием дозы до достижения целевого значения ЧСС ударов в минуту; при этом в некоторых случаях суточная доза может превышать 60 мг/сутки; Карведилол назначается в начальной дозе 6,25 мг в сутки с дальнейшим титрованием дозы до 25 мг в сутки;
Около 30% пациентов не отвечают на терапию β-блокаторами, несмотря на адекватные дозы. Эта категория пациентов может быть выявлена только при использовании инвазивных методов определения градиента печеночного венозного давления;
При назначении β-блокаторов учитывают противопоказания, указанные в инструкции, а также ряд специфических предосторожностей, касающихся ЦП. В частности, β-блокаторы противопоказаны пациентам со СБП и небезопасны (особенно кардиоселективные) при декомпенсированном ЦП. Кроме того, использование β-блокаторов ассоциируется с рядом побочных явлений (например, гипотонией, блокадами сердца, слабостью, импотенцией), что может повлиять на приверженность пациентов к лечению.

Помимо ВРВ, портальная гипертензия у пациентов с ЦП может проявляться портальной гипертензивной гастропатией, которую необходимо отличать от гастрита антрального отдела желудка. Лечение ПГГ так же, как и в случае ВРВ, предусматривает назначение β-блокаторов с целью предотвращения кровотечения и его рецидива (1 А), а при их неэффективности – установку TIPS (4D).

Гепаторенальный синдром. Менеджмент ГРС предусматривает общие меры и базисную терапию. Общие меры при ГРС:

госпитализация, наблюдение в отделении интенсивной терапии (УД А);
парацентез при напряженном асците (УД А);
отмена диуретиков (спиронолактон, фуросемид) (УД А);
отмена бета-блокаторов (УД В).

Базисная терапия в зависимости от типа ГРС представлена в таблице 24.

Таблица 24. Базисная терапия ГРС (УД А-В) [17];

При определении показаний и планировании ТП у пациентов с ГРС рекомендуются следующие положения:

ТП – наилучший метод лечения декомпенсированного заболевания печени с ГРС (УД А);
ГРС должен быть, по возможности, купирован перед ТП, так как это может улучшить выживаемость (УД А); У пациентов с ГРС, ответивших на терапию вазопрессорами, следует рассматривать проведение ТП;
у пациентов с ГРС, не ответивших на терапию вазопрессорами, и нуждающихся в поддержании почечной функции (заместительной почечной терапии) свыше 12 недель, следует рассматривать проведение ТП с трансплантацией почек (УД В).

Профилактика ГРС предусматривает:
инфузии альбумина у пациентов с СБП (УД А);

Назначение норфлоксацина пациентам с ЦП и эпизодами СПБ в анамнезе (УД В).

Тромбоз воротной вены.

Лечебная стратегия включает терапию антикоагулянтами и наложение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS).

Рисунок 2. Алгоритм клинического менеджмента неопухолевого тромбоза портальной вены ManagementofNon‐tumoralPortalVeinThrombosisinPatientswithCirrhosis. Jonathan G. Stine, Patrick G. Northup. Digestive Diseases and Sciences https://doi.org/10.1007/s10620-018-5427-3

У пациентов с окклюзионным/неокклюзионным тромбозом ствола или обеих ветвей портальной вены, расширением или тромбом в верхней брыжеечной вене, наличием симптомов, связанных с тромбозом портальной вены показана АК терапия или TIPS;
У кандидатов на трансплантацию печени при прогрессирующем ТВВ, без эффекта АК терапии, рекомендуется обсуждение возможности проведения TIPS (II-2; 1);
До назначения АК необходимо провести оценку риска развития кровотечения, соотношение риск/польза от назначения терапии АК (см. рис.2);
До терапии АК всем пациентам проводится ЭГДС. При обнаружении средне/больших ВРВ и/или стигм высокого риска кровотечения, в целях профилактики кровотечения используются β-блокаторы (пропранолол или карведилол), возможно проведение эндоскопического лигирования ВРВП. При повторяющихся эпизодах кровотечения из ВРВ показано хирургическое лечение (TIPS, шунтирующие операции, спленэктомия, ТП).
Пациентам с восходящим тромбозом брыжеечной вены, в анамнезе которых предполагается кишечная ишемия или кандидатов на ТП, рекомендуется рассматривать вопрос о пожизненной терапии АК (III; 1);
При рецидивирующем ТВВ возможно пролонгирование терапии АК на несколько месяцев, а у кандидатов на ТП до ее пересадки (II-2; 1);
АК терапию проводят низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия 0,5-1 мг/кг 1-2 раза в сутки п/кожно или надропарин кальция 0,3-0,4 мл п/кожно 1-2 раза в сутки, фондапаринукс в фиксированной дозе п/кожно 1 раз в сутки) или антагонистами витамина К (варфарин с титрованием дозы до достижения МНО 2-2,5) (III; 1). При длительной АК терапии возможно применение прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан, апиксабан, дабигатран), однако их назначение следует избегать при ЦП класса В и С по СТР.

Гепато-пульмональный синдром: при гипоксемии в покое – оксигенотерапия, антибиотикотерапия для подавления эндотоксин-индуцированного выброса цитокинов. TIPS позволяет улучшить краткосрочный прогноз при ГПС, при прогрессирующей и рефрактерной гипоксемии необходима ТП. Тяжелая гипоксемия является неблагоприятным фактором посттрансплантационной выживаемости и относительным противопоказанием к пересадке.

Гепатоцеллюлярная карцинома. Скрининг на ГЦК (УЗИ ОБП и определение АФП) проводится у пациентов с ЦП вирусной этиологии каждые 3 месяца, с ЦП невирусной этиологии – каждые 6 месяцев. Менеджмент ГЦК согласно соответствующему протоколу и, в зависимости от стадии, предусматривает использование хирургических методов (резекция или ТП), локальных интервенций (радиочастотная абляция, трансартериальная химиоэмболизация, радиоэмболизация), таргетной терапии (сорафениб) и симптоматической терапии.

Хирургическое вмешательство:
хирургическое лечение желудочно-кишечного кровотечения (табл 23);
при отсутствии эффекта от фармакотерапии и интервенционных методов лечения (парциальная эмболизация селезеночной артерии) в случаях гиперспленизма у пациентов с ЦП рекомендована спленэктомия;
резекция печени (при ГЦК): рекомендуется проводить при одиночной ГЦК любого размера. В частности, при опухолях >2 см, когда функция печени сохранена (компенсированный цирроз, класс А по Child-Pugh) и при достаточном объёме оставшейся печени [43];
трансплантация печени: показана при терминальных стадиях заболеваний печени; продвинутых стадиях цирроза печени (классы B и C по Child-Pugh); является опцией первой линии для пациентов с ГЦК в рамках Миланских критериев (Mazzaferro et al., 1996). Для успешности трансплантации печени при ГЦК оценивается диаметр опухоли: одна опухоль диаметром не больше 5 см, либо до 3 опухолей диаметром не более 3 см каждая, без сосудистой инвазии [43].

Дальнейшее ведение

Бессолевая диета (ограничение пищевой соли до 2 г/сутки);
Ежедневный контроль АД и ЧСС у всех пациентов, веса, диуреза, окружности живота и температуры у пациентов с асцитом в анамнезе;
Регулярно (каждые 1-6 месяцев в зависимости от тяжести состояния) - консультация гепатолога с обновлением информации о приоритетности данного пациента согласно листу ожидания трансплантации печени (контроль МНО, общего билирубина, альбумина, натрия и креатинина в динамике);
УЗИ ОБП и АФП сыворотки крови у всех пациентов с ЦП через каждые 6 месяцев, если не оговорен иной интервал в отдельных случаях, с целью профилактики ГЦК;
ЭГДС с оценкой ВРВП каждые 12 месяцев, или чаще при наличии показаний;
Скрининг ТВВ c помощью допплерографического исследования сосудов печени и селезенки показан всем пациентам с ЦП не реже чем каждые шесть месяцев, а пациентам, находящимся в списке ожидания для ТП - каждые 3 месяца.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

снижение частоты развития осложнений ЦП и ГЦК;
достижение компенсации состояния;
повышение выживаемости.