Цереброваскулярные болезни (педиатрия)

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года Протокол №18

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1) ДжеральдФеничелМ. Педиатрическая неврология: Основы клинической диагностики, 2004.
2) Инсульт (приложение к Журн. неврол. и психиатр.им. С.С. Корсакова) 2003. – 8. – С. 4-9..
3) Бассети К., Дээтвайлер К., Мументалер Марко Дифференциальный диагноз в неврологии. М.: Медицина, 2004.
4) Barners C., DeBerg G. Prothrombotic abnormalities in childhood ischaemicstroke.Thromb Res.2006.
5) DeSchryver E.L., Kappelle L.J. Prognousis of ischemic stroke in childhood. Med Child neurology 2000.
6) DeBergG.Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry. Pediatr Child health.2000.
7) Rob Forsyth, Richard Newton. Pediatric Neurology/Oxford specialist handbooks in pediatrics/2012.
8) Management of Stroke in infants and Children. A Scientific Statement;
9) From a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young // Stroke. — 2008. — Vol. 39. — P. 2644—2774.
10) Воронкова В.В. Центральная гемодинамика и органный кровоток при геморрагических поражениях ЦНС у новорожденных //Визуализация в клинике.-2000.-№16 С.6-10.
11) .Зубарева Е.А., .Зубарев А.Р., Патрушева Е.Н. Нейросонография: итоги и перспективы развития // Ультразвуковая диагностика.- 2000. №2- С. 99-112.
12) Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Озерова В.И.,Пронин И.Н. Нейрорадиология детского возраста. М.: Антидор, 2001.- 436 с.
13) Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Принципы диагностики и лечения больных в остром периоде инсульта // Consiliummedicum 2001. - 5. – С. 221-225.
14) Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Ковалева М.В. Методы нейровизуализации в диагностике инсультов // Рос.мед. журн. – 2003. – 2. – С. 42-48.
15) Гусев Е.И., Скворцова В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. II. Вторичная нейропротекция // Там же. – 2002. – 6. – С. 3-17.
16) Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. – М., 2002.
17) Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Актуальные вопросы и рациональные подходы к лечению артериальной гипертонии при сосудистой патологии мозга. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. - 3(1). – С. 82-87.
18) Суслина З.А., Танашян М.М. Антиагрегантная терапия при ишемических цереброваскулярных заболеваниях: Пособие для практикующих врачей. – М., 2003.
19) Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия при ишемических цереброваскулярных заболеваниях: Пособие для практикующих врачей. – М., 2004.
20) Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. - М.: Мед.книга, 2005.
21) Adams H.P., Adams R.J., Brott T. et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. A Scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association // Stroke. – 2003. – 34. – P. 1056-1083.
22) Adams H.P., Adams R.J., G. delZoppo T. et Goldstein L.B. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. 2005 Guidelines Update. A Scientific statement from the stroke council of the American Heart Association/ American Stroke Association // Ibid. – 2005. – 36. – P. 916-921.
23) Castillo J., Leira R., Garcia M. et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome // Stroke. – 2004. – 35. – P. 520-527.
24) Guidelines for Prevention of Stroke in Patients with ischemic stroke or Transient ischemic attack. A Statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke // Ibid. – 2006. – 37. – P. 577-617
25) Patel A., Knapp M., Perez I. et al. Alternative strategies for stroke care: cost-effectiveness analysis from a prospective randomized controlled trial // Cerebrovasc. Dis. – 2003. – 16 (Suppl.4). – P. 101.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Джаксыбаева Алтыншаш Хайруллаевна – доктор медицинских наук АО «Национальный научный центр материнства и детства», врач невропатолог высшей квалификационной категории, директор по стратегическому развитию главный внештатный детский невропатолог МЗСР РК.
2. Лепесова Маржан Махмудовна – доктор медицинских наук, профессор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» заведующая кафедры детской неврологии, врач невропатолог высшей квалификационной категории.
3. Кенжегулова Раушан Базаргалиевна – кандидат медицинских наук АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач невропатолог высшей квалификационной категории.
4. Бакыбаев Дидар Ержомартович – АО «Национальный центр нейрохирургии» врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Булекбаева Шолпан Адильжановна – доктор медицинских наук, профессор АО «Республиканский детский реабилитационный центр»Председатель правления.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

G45 – Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы
G46 – Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60-I67+)

Клиническая классификация

Классификация нарушений мозгового кровообращения [1-3]

А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга.

начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга;
начальные проявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга.

Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения.

транзиторные ишемические атаки;
гипертонические церебральные кризы.

В. Острое нарушение мозгового кровообращения:

субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние;
геморрагический инсульт – нетравматическое кровоизлияние;
ишемический инсульт (инфаркт).

Г. Хроническая (прогрессирующие) нарушения мозгового кровообращения.

хроническая субдуральная гематома;
последствие ОНМК;
дисциркуляторная энцефалопатия.

Выделяют три варианта течения кровоизлияний

острый;
подострый;
хронический.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК (6 параметров)
Биохимический анализ крови (общий белок, КФК, ЛДГ, лактат, глюкоза)
офтальмоскопия
ЭхоЭГ
УЗИ головного мозга у детей до 1 года
Допплерография магистральных сосудов головного мозга.
ЭКГ

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
МРТ/КТ головного или спинного мозга (показания: при наличии очаговой неврологической симптоматики, при головных болях с выраженной общемозговой симптоматикой рвота, головокружение);
допплерография брахиоцефальных сосудов
ЭЭГ
видео мониторингЭЭГ.
дуплексное сканирование магистральных сосудов.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

офтальмоскопия;
ЭхоЭГ;
УЗДГ магистральных сосудов головы.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
офтальмоскопия;
МРТ/КТ головного или спинного мозга (для выявления внутримозгового кровоизлияния).
УЗИ головного мозга у детей до 1 года
допплерография магистральных сосудов головного мозга.
ЭКГ
коагулология (определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови, определение фибриногена в плазме, определение фибринолитической активности плазмы крови, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов (ГАТ), исследование толерантности плазмы к гепарину, определение активности антиплазмина в плазме, определение времени кровотечения, определение тромбинового времени (ТВ) в плазме крови, определение растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), определение фактора VIII в плазме, определение фактора XI в плазме);
общий анализ крови (6 параметров);
биохимический анализ крови (определение КФК, лактат, глюкозы, определение мочевины, креатинина, общего белка в сыворотке, кальций, калий, натрий, хлор);
исследование спинномозговой пункции.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ЭЭГ/видеомониторинг ЭЭГ;
МРТ с контрастированием;
рентгенография черепа в двух проекциях;
дуплексное сканирование магистральных сосудов;
холтеровское мониторирование ЭКГ;
ЭхоКГ;
рентгенография органов грудной клетки;
ОАМ;
бактериологическое исследование крови на стерильность.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб и анамнеза;
физикальное исследование;
биохимический анализ крови (глюкоза).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Жалобы зависят от сосудистого бассейна, который поражен, от типа инсульта.

резкую головную боль;
тошнота;
рвота;
головокружение;
онемение языка;
слабость или невозможность движения в конечностях;
острое нарушение зрения;
судороги.

Физикальное обследование:

Физикальное обследование состоит из тщательного неврологического осмотра, выявление очагового поражения. Неврологический статус также зависит от бассейна, который поражен:

Симптомы нарушения кровообращения в передней мозговой артерии:
неравномерный гемипарез и гемигипестезия с преимущественным поражением проекции ноги на противоположной очагу стороне. Парезы руки быстро проходят;
центральный парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов (отклонение языка, асимметрия лицевой мускулатуры;
левосторонняя апраксия (нарушение целенаправленных действий);
недержание мочи;
лобная гемиатаксия (пошатывание в одну сторону);
изменения психики – ―лобная психика‖;
гиперкинезы лица и руки;

 нарушение обоняния.

Симптомы нарушения кровообращения в средней мозговой артерии:
гемипарез (слабость мышц) на противоположной очагу стороне;
гемигипестезия или гемианестезия (нарушение чусвтительности);
поворот головы и взора в сторону очага;
моторная афазия (понимание, но невозможность произнести слова);
сенсорная афазия;
двухсторонняя апраксия;
астереогноз, анозогнозия, нарушение схемы тела;
контралатеральная гемианопсия;
таламический синдром.

Симптомы нарушения кровообращения в задней мозговой артерии:
центральная гомонимная гемианопсия, квадрантная на противоположной очагу стороне
зрительная агнозия
таламический синдром на противоположной очагу стороне
амнестическая афазия, алексия
атетоидныехореоформные гиперкинезы
альтернирующие синдромы поражения среднего мозга
периферическая гемианопсия

Клиника закупорки основной артерии:
параличи конечностей;
расстройства чувствительности с одной или с обеих сторон;
поражение черепно-мозговых нервов – альтернирующие синдромы;
изменение мышечного тонуса – гипотония, гипертония, децеребрационная ригидность, горметония.

Симптомы нарушения кровообращения в бассейне позвоночной артерии:
гемиплегия и гемианестезия на противоположной очагу стороне;
нарушения поверхностной чувствительности на лице и симптомы поражения бульбарных ЧМН на стороне очага;
альтернирующий синдром Валленберга-Захарченко;
вестибулярные нарушения, нарушение статики и координации.

Окклюзия задней мозговой артерии (ЗМА):
сочетание гомонимной гемианопсии с амнезией, дислексией (без дисграфии)
легкмйконтрлатеральный гемипарез с гемианестезией
либо сочетание поражения ипсилатерального глазодвигательного нерва с контрлатеральными непроизвольными движениями и контрлатеральной гемиплегией или атаксией

Лабораторные исследования:
общий анализ крови: снижение гемоглобина (менее 80г/л);
коагулология:нарушение свертывающей системы крови;
биохимический анализ крови: нарушение электролитного баланса;
в спинномозговой жидкости:повышение количества эритроцитов, повышение уровня белка при субарахноидальном кровоизлиянии

Инструментальные исследования:
Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ): наличие смещения срединных структур;
Офтальмоскопия: застойные явления диска зрительного нерва;
МРТ/КТ головного или спинного мозга: внутримозговое кровоизлияние, участки ишемии;
УЗИ головного мозга у детей до 1 года: наличие внутримозгового кровоизлияния, участки ишемии;
Допплерография магистральных сосудов головного мозга: наличиеучастки ишемии;
ЭЭГ/видеомониторинг ЭЭГ: наличие фокальности;
дуплексное сканирование магистральных сосудов: наличиеучастки ишемии.

Показания для консультации узких специалистов:
Консультация нейрохирурга: с целью исключения опухолей и инсультов головного мозга;
Консультация офтальмолога: с целью проведения офтальмоскопии;
Консультация психолога – в целях диагностики, коррекции и профилактики психопатологических состояний, проведение консультирования;
Консультация оториноларинголога – с целью исключения патологии верхних дыхательных путей (гаймориты, синуситы).

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:
нарастание общемозговой симптоматики (рвота, головокружение);
появление очаговой неврологической симптоматики;
нарушение сознания.

Показания для плановой госпитализации:
некупируемые головные боли
ухудшение состояния ребенка по данным УЗДГ сосудов головы и по данным офтальмоскопии (глазного дна)
выраженные перепады АД.