Церебральный венозный тромбоз

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «19» ноября 2019 года

Протокол №77

Церебральный венозный тромбоз - это тип инсульта, при котором тромбоз возникает в венозной системе головного мозга, ведущий к окклюзии одной или нескольких вен головного мозга и/или венозного синуса [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Церебральный венозный тромбоз

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2019 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: неврологи, анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
выраженная, диффузная головная боль (90% случаев), головная боль похожая на «раскат грома» как при САК (5-10% случаев);
начало заболевания острое (до 48 часов) или подострое (от 48 часов до 30 дней), с предшествующей головной болью;
головная боль может развиваться от нескольких часов до нескольких недель;
изолированная головная боль без очаговых неврологических симптомов или отек дисков зрительных нервов встречается у 15-25% пациентов с ЦВТ;
тошнота;
судорожный синдром (40% случаев);
очаговый неврологический дефицит (гемипарез, афазия) (20% случаев);
угнетение уровня сознания (14% случаев);
диплопия;
потеря зрения (13% случаев);
подъем АД;
психомоторное возбуждение, психоз.

Анамнез:
чаще возникает у беременных женщин и женщин в послеродовом периоде (период родов и 2-3 недели после родов — до 80%). Риск нарастает при кесаревом сечении, увеличении возраста беременной, наличие коморбидных состояний: артериальной гипертензии, интеркуррентной инфекции и патологической рвоты беременных [2];

Предрасполагающие заболевания и состояния:
заболевания крови, гиперкоагуляционные состояния, антифосфолипидный синдром (который может манифестировать в виде ЦВТ во время беременности) [3];
дефицит белка S и C, дефицит антитромбина III, наличие волчаночного антикоагулянта и мутация фактора V Лейдена;
синуситы (субдуральная эмпиема) — воспалительные заболевания в области лица, уха, придаточных пазух носа, менингит, опухоли;
артериальная гипертензия;
травма и операции;
внутричерепная гипотензия;
прием некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, эпсилон-аминокапроновая кислота, талидомид, тамоксифен, эритропоэтин, фитоэстрогены, L-аспарагиназа, оральные контрацептивы, включая препараты третьего поколения).
другие [4].

Физикальное обследование:
уровень сознания: от нормального до комы;
гемианопсия;
паралич глазодвигательного и отводящего нервов;
слабость лицевых мышц/парез лицевого нерва;
если тромбоз распространяется на яремную вену, у пациента может развиться поражение IX, X, XI и XII черепных нервов с синдромом яремного отверстия;
гемипарез, параплегии верхних или нижних конечностей;
отек диска зрительного нерва;
тромбоз кавернозного синуса с обструкцией глазных вен может проявиться экзофтальмом и ипсилатеральным периорбитальным отеком;
расширение вен на лице или в зоне верхне-передних отделов грудной клетки «голова медузы»;
цианоз слизистой оболочки носа;
петехии и экхимозы, носовые и десневые кровотечения при тромботической тромбоцитопенической пурпуре;
глухота.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови:
полицитемия;
снижение количества тромбоцитов как индикатор наличия тромботической тромбоцитопенической пурпуры;
лейкоцитоз;
повышение скорости оседания эритроцитов;
если в качестве лечения используется гепарин, следует контролировать количество тромбоцитов на предмет тромбоцитопении;

Общий анализ мочи:
белок мочи (нефротический синдром), референсное значение - не более 0,033 г/л.

Биохимический анализ крови:
печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин (цирроз печени);
глюкоза крови;
общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП;
электролиты крови (калий, натрий, кальций);
мочевина, креатинин;
общий белок;
коагулограмма (фибриноген, МНО, АЧТВ, ПДФ, ПТИ);
газы крови – РаО2, РаСО2;
мониторинг противовоспалительных маркеров (СРБ, лейкограмма, СОЭ, прокальцитониновый тест) [5].

Специфические анализы для определения генеза заболевания:
уровень гомоцистеина;
анализ на АФС-синдром: волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные и антикардиолипидные антитела, антитела к b2-гликопротеину;
исследование количественного D-димера: (УД-В) [5]

обследования пациентов, организм которых не реагирует обычным образом на гепарин: определение дефицита антитромбина III, определение мутации фактора V Лейдена; антитела к двухцепочечной ДНК; антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА); мутации протромбина G20210A; определение концентрации или активности протеина С; определение концентрации или активности протеина S;[1]
антиядерные антитела (антинуклеарные антитела) для выявления системной красной волчанки, гранулематоза Вегенера и височного артериита;
уровни комплемента (С3, С4) для выявления состоянии, связанных с врождённым дефицитом белков системы комплемента.

Инструментальные исследования:
Компьютерная томография (КТ) (необходимо проводить с соответствующей защитой живота беременным женщинам) является важным методом визуализации, так как это первый метод исследования в приемном отделении. Возможно выявление признаков инфаркта мозга, которые не соответствует артериальному типу инсульта. Тем не менее, в отсутствие геморрагического компонента, наличие инфаркта может быть отсроченным на 48-72 часов. Также, КТ проводится для дифференциальной диагностики, с целью исключения таких состояний, как новообразование, и для оценки сопутствующих поражений, таких как субдуральная эмпиема. КТ сканирование пазухи необходимо для оценки синусита, в то время как КТ сосцевидного отростка может быть информативно при тромбозе латерального синуса.
В некоторых случаях на контрастных КТ изображениях появляется признак «пустой дельты» (empty delta sign) в результате усиления коллатеральных вен в стенках верхнего сагиттального синуса, окружающих не усиленный тромб в синусе. Раннее разделение верхнего сагиттального синуса может дать ложный признак дельты. Плотный знак «треугольника», образованный свежим сгустком крови в верхнем сагиттальном синусе, и признак «шнура», представляющий тромбированную корковую вену, встречаются реже.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает характер инфаркта мозга, который не соответствует бассейну окклюдированной артерии. Может выявить отсутствие феномена потери сигнала в нормальных венозных синусах. Интенсивность магнитно-резонансного сигнала венозного тромба меняется в зависимости от времени визуализации с момента образования тромба. В острой фазе интенсивность тромба низкая. Первую неделю венозный тромб изоинтенсивный на T1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивный на T2-взвешенных изображениях из-за увеличенного дезоксигемоглобина. Ко второй неделе тромб содержит метгемоглобин, который приводит к гиперинтенсивности на T1- и T2-взвешенных изображениях. Основными ранними признаками ЦВТ на МРТ без контрастирования являются сочетание отсутствия пустоты потока с изменением интенсивности сигнала в синусе.
КТ венография обеспечивает быстрый и надежный способ обнаружения ЦВТ. При данном исследовании вероятность выявляемости ЦВТ больше в подострых или хронических стадиях из-за различной плотности тромба в синусах. Из-за кортикальной кости, плотно прилегающей к синусу, костный артефакт может мешать визуализации расширенного синуса. КТ венография практически эквивалентна магнитно-резонансной венографии при диагностике ЦВТ. Однако недостатками КТ венографии являются: радиационное воздействие, потенциальная аллергия на йодсодержащий контраст и проблемы с использованием контраста при плохой функции почек.
Магнитно-резонансная венография (МРВ) Результаты МРТ зависят от «возраста» тромба, так как интенсивность сигнала меняется. Таким образом, интерпретация МРТ требует детального понимания эволюционных изменений, которые видны рентгенологически. Остро сформировавшийся тромб труднее обнаружить в период от 0 до 7 дней, но ко 2-й неделе обнаруживается легче, и на Т1 и Т2 взвешенных изображениях проявляется как гипертенсивный сигнал. Комбинация патологического сигнала в венозном синусе в сочетании с отсутствием кровотока на МРВ подтверждает диагноз тромбоза вен головного мозга. Наиболее часто используемые методы МРВ - это времяпролетная ангиография (Time Of Flow - TOF) и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Метод двумерного TOF является наиболее часто используемым в настоящее время методом диагностики ЦВТ, поскольку двумерный TOF обладает превосходной чувствительностью к медленному течению по сравнению с трехмерным TOF (УД-В).
Церебральная ангиография, если после МРТ и МРВ диагноз все еще остается под вопросом, то назначается ангиография. Ангиография позволяет лучше визуализировать вены головного мозга и помогает идентифицировать анатомические варианты нормальной венозной анатомии, которые имитируют церебральный венозный тромбоз. Он полезен в редких случаях изолированного тромбоза кортикальной вены без тромбоза синусов и может иметь косвенные признаки, такие как расширенные и извилистые «штопорообразные» коллатерали вен, свидетельство того, что может быть тромбоз ниже по течению от синуса [4].
ЭЭГ - для оценки судорог и исключения эпилепсии.

Показания для консультации специалистов:
анестезиолог – реаниматолог – при нарушении витальных функций и решения вопроса о переводе в отделение интенсивной терапии
гематолог – для определения гиперкоагуляционных состояний, гематологических заболеваний;
терапевт, кардиолог, ревматолог и другие специалисты - для диагностики сопутствующих заболеваний и оценки риска оперативного вмешательства по другим нозологиям, по показаниям;
акушер – гинеколог - для диагностики и лечения женщин при беременности и в после родовом периоде.

Диагностический алгоритм (схема):

[1] Эти анализы не следует проводить, пока пациент находится на антикоагулянтной терапии.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
коррекция жизнеугрожающих осложнений: ВЧК, повышение ВЧД, судороги, кома.
если у пациента развился судорожный синдром, то следует начать специфическую противосудорожную терапию. Если судорожного синдрома не наблюдалось, то не рекомендуется профилактическое введение антиэпилептических препаратов. Продолжение лечения в дальнейшем с учетом результатов ЭЭГ и оценки риска возникновения повторных судорог (УД-В) [8];
при наличии судорожного синдрома у беременных: практически все антиконвульсанты обладают тератогенным эффектом, особенно в первом триместре беременности. Но риск гипоксии и ацидоза у матери и плода во время судорог оправдывает применение этой группы препаратов. Необходимо:
контролировать уровень концентрации антиконвульсантов в крови, учитывая изменения фармакокинетики во время беременности.
помнить о том, что антиконвульсанты изменяют метаболизм фолиевой кислоты и фитоменадиона (витамина К): дополнительный прием Фолиевой кислоты и ее производных и фитоменадион (витамин К).
в случае повышения ВЧД, поднятие головного конца кровати на 30 градусов, возможно назначение маннитола струйно, для снижения ВЧД. Необходимо перевести пациента в отделение интенсивной терапии для тщательного мониторинга ВЧД, с консультацией нейрохирурга, в случае если пациент декомпенсирован, то требуется хирургическое вмешательство (УД-С).
в случае повышения ВЧД у беременных [9] необходимо проведение адекватной оксигенации с учетом следующих моментов:
наличия риска констрикции сосудов матки с развитием гипоксии и ацидоза у плода при значительной гипервентиляции;
наличия риска снижения маточного кровотока на фоне снижения сердечного выброса, обусловленного ИВЛ с положительным давлением;
поддержание нормоволемии и низкого давления в дыхательных путях с целью уменьшения отрицательного воздействия на плод;
гипервентиляция возможна только как краткосрочное мероприятие при экстренной ситуации;
Применение осмотического диуретика маннитола. Лечебная доза от 0.25 до 2 г/кг. массы тела вводится в/в капельно в течение 30-60 минут, при необходимости после первой дозы можно повторить через 4 – 8 часов (1 или 2 раза). Профилактическая доза — 0,5 г/кг. массы тела, максимальная суточная доза не должна превышать 200 г., введение: в/в медленно струйно или капельно.
Учесть следующие факты: эффект действия маннитола на ВЧД непродолжителен (1-2 часа) и развивается на пике через 30-40 минут после внутривенного введения;
Высока вероятность развития, так называемого феномена "отдачи", когда через 2-3 часа ВЧД увеличивается до прежних значений и выше;
Вероятность развития гиповолемии за счет диуретического эффекта и увеличения осмоляльности плазмы с дальнейшей дегидратацией плода (эффект кратковременный). Очень мало данных по использованию маннитола при беременности и влиянию на плод. Применение маннитола при беременности и в период лактации возможно в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода или грудного ребенка;
Применение фуросемида: отсутствует доказательная база по применению у больных с ВЧД;
Профилактика или лечение состояний, способствующих нарастанию ВЧД: любое напряжение в виде кашля, покашливание или рвоты, лихорадка, судороги [9];
Введение низкомолекулярного гепарина необходимо остановить за 24 часа до планируемых родов или операции кесарево сечения [4];
Активное лечение артериальной гипотонии;
Стероиды не рекомендуются (УД-С);
При неэффективности консервативного лечения показана декомпрессивная краниотомия. У беременных вопрос о пролонгировании беременности решается в каждом случае индивидуально [11].

Немедикаментозное лечение:
режим: II
диета: Стол №15

Медикаментозное лечение:
лечение взрослых пациентов в острой фазе ЦВТ проводится гепарином натрия в терапевтической дозировке, даже в случаях наличия у пациента внутримозгового кровоизлияния (УД - А).
лечение пациентов в острой фазе ЦВТ низкомолекулярным гепарином (НМГ) предпочтительней вместо нефракционированного гепарина. Однако, не рекомендуется пациентам с противопоказаниями для НМГ (например, почечная недостаточность) или в ситуациях, когда требуется быстрое изменение антикоагулянтного эффекта (например, пациенты, которым показано нейрохирургическое вмешательство) (УД - В);
дозу гепарина натрия следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой уровень АЧТВ 60-85 сек. то есть в 1.5-2.5 раза больше контрольного, МНО в диапазоне 2-3);
при внутривенном применении оптимальная длительность лечения составляет 7-10 дней, после чего терапию продолжают пероральными антикоагулянтами;
у беременных и женщин в послеродовом периоде рекомендуется подкожное введение НМГ (не вызывает гепарин-индуцированную тромбоцитопению, не противопоказан при беременности и лактации (УД — В);
рекомендовано для антикоагуляции применение полной дозы НМГ вместо НФГ с целью снижения риска тератогенности. Лечение следует продолжать в течение не менее 6 недель после родов, следует избегать применение варфарина натрия из-за тератогенности [12].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство:
рекомендуется проведение декомпрессивной трепанации черепа для пациентов в острой фазе с паренхиматозным кровоизлиянием с целью предотвращения летального исхода (УД - А).
эндоваскулярная хирургия рекомендовано пациентам с абсолютными противопоказаниями для антикоагулянтной терапии или при отсутствии эффекта начальных терапевтических доз антикоагулянтной терапии (УД - С).

Способы анестезии у беременных:
если пациент принимает антикоагулянты введение лечебных доз низкомолекулярного гепарина необходимо прекратить за 24 часа до планируемых родов или операции кесарево сечения [13].
при невозможности ожидания - НМГ частично можно нейтрализовать, назначив протамина сульфат (1 мг на 100 ЕД НМГ) и/или фактор свертывания крови VIIа.
регионарная анестезия показана при отсутствии у пациентки коагулопатий и симптомов внутричерепной гипертензии [14].
преимущество регионарной анестезии заключается в том, что она позволяет проводить постоянный мониторинг неврологического статуса.
общая анестезия показана при повышенном ВЧД [15].
цели общей анестезии: контроль вентиляции, предупреждение гипоксии, профилактика нарастания ВЧД, активное лечение артериальной гипотонии.
при общей анестезии необходимо помнить об инфузионной поддержке перед индукцией; обязательная прекураризация при применении суксаметония хлорида; для интубации трахеи необходима модифицированная быстрая последовательная индукция тиопенталом, рокурония бромидом; гипервентиляцию проводить только при жизнеугрожающем нарастании внутричерепной гипертензии и краткосрочно.
отрицательное воздействие на плод можно минимизировать адекватной инфузионной терапией у матери и минимизацией рефлекса Вальсальвы.
наличие или отсутствие внутричерепной гипертензии является определяющим фактором для выбора вида анестезии. Решается коллегиально.
перед выполнением регионарной анестезии - контроль тромбоэластографии.
мониторинг неврологического статуса.
объективное, «незатянутое» принятие решения о нейрохирургическом лечении с переводом в профильное отделение.

Дальнейшее ведение:
рекомендуется использовать пероральные антикоагулянты (варфарин) в течение индивидуально подобранного периода времени (3–12 месяцев), для предотвращения рецидива ЦВТ и других венозных тромбоэмболических явлений (УД - Б).
беременным, перенесшим ранее синус-тромбоз, необходим постоянный контроль гемостаза и профилактическое назначение низкомолекулярных гепаринов [9, 16].

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ);
отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.);
отсутствие повторных кровоизлияний, геморрагической трансформации.
нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, коагулограмма, D-димера (кроме беременных и женщин в послеродовом периоде), биохимические показатели крови, коагулограмма).

Приложение 1
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз

ДИАГНОСТИКА ЦВТ НА ДО ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Приложение 2
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз

ОБЩИЕ ИНСТРУКЦИИ ПО ДОЗИРОВАНИЮ НАДРОПАРИНА КАЛЬЦИЯ

В СООТВЕТСТВИИ С МАССОЙ ТЕЛА ПАЦИЕНТА

Приложение 3
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ДОЗЫ НМГ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ В ДОРОДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

[17].

Приложение 4
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНСУЛЬТ