Центральная серозная хориоретинопатия
Страна
Казахстан
Год
2019
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «19» ноября 2019 года Протокол №77
Пересмотр
Дата пересмотра: 2019
2015 год (пересмотр 2019 г).
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
1. Дога А. В., Качалина Г. Ф., Клепинина О. Б. Центральная серозная хориоретинопатия: современные аспекты диагностики и лечения: руководство для врачей //Москва: Офтальмология. – 2017. – Т. 226. 2. Bujarborua D. Long-term follow-up of idiopathic central serous chorioretinopathy without laser // Acta Ophthalmol. Scand. – 2001. – Vol. 79. – P. 417-421. 3. Daruich A., Matet A., Dirani A. et al. Central serous chorioretinopathy: Recent findings and new physiopathology hypothesis // Prog. Retin. Eye Res. – 2015. – Vol. 48. – P. 82-118. 4. Nicholson B., Noble J., Forooghian F., Meyerle C. Central Serous Chorioretinopathy: Update on Pathophysiology and Treatment // Surv. Ophthalmol. – 2013. – Vol. 58, № 2. – P. 103-119. 5. Wood, Edward H. MD; Karth, Peter A. MD; Sanislo, Steven R. MD; Moshfeghi, Darius M. MD; Palanker, Daniel V. PhD Nondamaging retinal laser therapy for treatment of central serous chorioretinopathy. What is the Evidence? // RETINA: June 2017 - Volume 37 - Issue 6 - p 1021–1033 doi: 10.1097/IAE.0000000000001386. 6. Nema H. V., Nema N. Gems of Ophthalmology: Diseases of Uvea. – Jaypee Brothers, Medical Publishers Pvt. Limited, 2018. 7. Liegl R, Ulbig M, W: Central Serous Chorioretinopathy. Ophthalmologica 2014; 232:65-76. doi: 10.1159/000360014. 8. Salehi M, Wenick AS, Law HA, Evans JR, Gehlbach P. Interventions for central serous chorioretinopathy: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD011841. DOI: 10.1002/14651858.CD011841.pub2. 9. Uyama M, Matsunaga H, Matsubara T, Fukushima I, Takahashi K, Nishimura T: Indocyanine green angiography and pathophysiology of multifocal posterior pigment epitheliopathy. Retina 1999; 19:12-21. 10. Kanski J, Bowling B: Clinical Ophthalmology: A Systemic Approach. London, Elsevier, 2011). 11. Spaide RF: Central serous chorioretinopathy; in Krieglstein GK, Weinreb RN (eds): Medical Retina. Heidelberg, Springer, 2005, pp 77-95. 12. Fok AC, Chan PP, Lam DS, Lai TY: Risk factors for recurrence of serous macular detachment in untreated patients with central serous chorioretinopathy. Ophthalmic Res 2011;46:160-163. 13. Gueudry J, Genevois O, Adam PA, Muraine M, Brasseur G: Retinal pigment epithelium tear following central serous chorioretinopathy. Acta Ophthalmol 2009;87:691-693. 14. Ishida Y, Kato T, Minamoto A, Yokoyama T, Jian K, Mishima HK: Retinal pigment epithelial tear in a patient with central serous chorioretinopathy treated with corticosteroids. Retina 2004;24:633-636. 15. Ersoz MG, Arf S, Hocaoglu M, et al Patient characteristics and risk factors for central serous chorioretinopathy: an analysis of 811 patients British Journal of Ophthalmology 2019; 103:725-729. 16. Pikkel J, Beiran I, Ophir A, Miller B: Acetazolamide for central serous retinopathy. Ophthalmology 2002;109:1723-1725. 17. Anne Rübsam, Claudia E. Thieme, Juliane Schlomberg, Sibylle Winterhalter, Bert Müller, Antonia M. Joussen, and Nicole Stübiger.Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics.Apr 2017.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/jop.2016.0068. 18. Petkovsek D., Singh R. P. Oral Agents in the Treatment of Central Serous Chorioretinopathy //Central Serous Chorioretinopathy. – Academic Press, 2019. – С. 293-303. 19. Chin EK, Almeida DR, Roybal CN, et al. Oral mineralocorticoid antagonists for recalcitrant central serous chorioretinopathy. Clin Ophthalmol. 2015;9:1449–1456. Published 2015 Aug 11. doi:10.2147/OPTH.S86778. 20. Mohabati D, van Dijk EH, van Rijssen TJ, et al. Clinical spectrum of severe chronic central serous chorioretinopathy and outcome of photodynamic therapy. Clin Ophthalmol. 2018;12:2167–2176. Published 2018 Oct 24. doi:10.2147/OPTH.S17457. 21. Cakir B, Fischer F, Ehlken C, Bühler A, Stahl A, Schlunck G, Böhringer D, Agostini H, Lange C Graefes Clinical experience with eplerenone to treat chronic central serous chorioretinopathy. Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016 Nov; 254(11):2151-2157. 22. Hanumunthadu D, Tan ACS, Singh SR, Sahu NK, Chhablani J. Management of chronic central serous chorioretinopathy. Indian J Ophthalmol. 2018;66(12):1704–1714. 23. Daruich A. et al. Central serous chorioretinopathy: recent findings and new physiopathology hypothesis //Progress in retinal and eye research. – 2015. – Т. 48. – P. 82-118. 24. Eom Y., Oh J., Kim S.-W., Huh K. Systemic factors associated with central serous chorioretinopathy in Koreans // Korean J. Ophthalmol., 26 – 2012 - pp. 260-264. 25. Tittl M.K., Spaide R.F., Wong D., Pilotto E., Yannuzzi L.A., Fisher Y.L., Freund B., Guyer D.R., Slakter J.S., Sorenson J.A. Systemic findings associated with central serous chorioretinopathy // Am. J. Ophthalmol., 128 (1999), pp. 63-68. 26. Nicholson B., Noble J., Forooghian F., Meyerle C. Central serous chorioretinopathy: update on pathophysiology and treatment // Surv. Ophthalmol., 58 (2013), pp. 103-126. 27. Ma J., Meng N., Xu X., F. Zhou, Qu Y. System review and meta-analysis on photodynamic therapy in central serous chorioretinopathy // Acta Ophthalmol., 92 (2014), pp. e594-601.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Степанова Ирина Станиславовна – доктор медицинских наук, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», старший преподаватель ОПО.
Дошаканова Асель Байдаулетовна – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», старший преподаватель ОПО.
Мукажанова Айнагуль Сериковна - врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», Астана.
Досжанова Бакыт Сагатовна - врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, главный внештатный офтальмолог Жамбылской области, зам. директора Жамбылского областного офтальмологического центра.
Ералиева Бибихан Абдалиевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой клинической фармакологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Утельбаева Зауреш Турсуновна – доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней АО «Национальный медицинский университет».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его публикации и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77
Центральная серозная хориоретинопатия – заболевание, характеризующееся развитием серозной отслойки нейросенсорной сетчатки, локальной или мультифокальными областями фильтрации жидкости на уровне ретинального пигментного эпителия с преимущественным поражением макулярной области.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕРОЗНАЯ ХОРИОРЕТИНОПАТИЯ
Код(ы) МКБ-10:
| Код | Название |
|---|---|
| Н 35.7 | Расщепление слоев сетчатки (центральная серозная хориоретинопатия). |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г).
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | артериальное давление | |
|---|---|---|
| ВГД | внутриглазное давление | |
| ДЗН | диск зрительного нерва | |
| ИВВИА | интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза | |
| ЛКС | лазеркоагуляция сетчатки | |
| НЭ | нейроэпителий | |
| ОЗ | острота зрения | |
| ОСТ | оптическая когерентная томография | |
| ПЭС | пигментный эпителий сетчатки | |
| ТТТ | транспупиллярная термотерапия | |
| ФАГ | флюоресцентная ангиография | |
| ФДТ | фотодинамическая терапия | |
| ЦСХР | центральная серозная хориоретинопатия |
Пользователи протокола: врачи-офтальмологи
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| Уровень доказательности | Тип доказательности |
|---|---|
| I | Доказательства, полученные в результате метаанализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. |
| II | Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. |
| III | Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. |
| IV | Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев. |
| V | Доказательства основаны на клинических случаях и примерах. |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
H35.7 – Расщепление слоев сетчатки
По течению (стадии):
острая (до 6 месяцев);
подострая (до 12 месяцев);
хроническая (более 12 месяцев).
По характеру и степени изменения пигментного эпителия (по данным ФАГ):
ЦСХР с локальным дефектом пигментного эпителия (с точкой просачивания);
ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия и диффузным просачиванием;
ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия в сочетании с точкой ликеджа (рецидив просачивания).
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
жалобы:
снижение остроты зрения, «размытое» зрение, появление полупрозрачного «пятна» перед глазом, реже – искажение формы рассматриваемых предметов (метаморфопсии), уменьшение или увеличение рассматриваемых предметов (микро – или макропсии).
анамнез:
наличие общих заболеваний: артериальной гипо – или гипертонии, синдрома Иценко-Кушинга, системной красной волчанки, желудочно-пищеводного рефлюкса, анемии;
перенесенный стресс или значительная физическая нагрузка, переутомление;
влияние высоких температур (посещение бани или сауны);
применение лекарственных препаратов (стероидов, стимулирующих эректильную функцию, психогенных препаратов, длительное применение антибиотиков);
употребление алкоголя;
перенесенная вирусная инфекция, беременность.
Физикальное обследование:
измерение артериального давления (низкое/высокое АД – фактор риска развития ЦСХР).
Лабораторные исследования: не информативны
Инструментальные исследования:
визометрия: острота зрения снижается на 0,2 - 0,3 и может повышаться до исходного показателя при слабой гиперметропической коррекции (диоптрийный синдром);
рефрактометрия: изменение рефракции в сторону гиперметропии по сравнению с предыдущими данными - признак наличия отека сетчатки в макулярной зоне.
тест Амслера - искажение линий, затуманивание рисунка (поражение макулярной зоны).
периметрия: центральная относительная или (редко) абсолютная скотома.
офтальмоскопия и/или биомикроскопия с асферической линзой или с трехзеркальной линзой Гольдмана: дисковидная серозная отслойка нейроэпителия в макулярной области, в виде проминирующего очага, округлой или овальной формы с нечеткими границами, ограниченная дуговым рефлексом. Иногда можно видеть зону локального дефекта пигментного эпителия. Макулярный рефлекс размыт или отсутствует. В пределах серозной отслойки могут выявляться сероватые или желтоватые точки с четкими контурами - преципитаты на задней поверхности сетчатки (преципитаты Бэра). В бескрасном свете лучше видна зона серозной отслойки, цвет зоны отека становится более темным, по сравнению с остальной частью глазного дна, край отека различим четче.
OСТ: скопление серозной жидкости между слоем нейроэпителия и комплексом хориокапилляров и ПЭС, а также дефекты пигментного эпителия (соответствующие точкам просачивания), через которые жидкость проникает в субретинальное пространство, образуя отслойку нейроэпителия. Резкий контраст между слабо рефлектирующей серозной жидкостью и имеющей высокую степень светового отражения тканью сетчатки позволяет выявить даже небольшие участки нейросенсорной отслойки и расслоение сетчатки. ОСТ-ангиография выявляет хориоидальную неоваскуляризацию (при хронической стадии ЦСХР).
Аутофлуоресцентная визуализация глазного дна – неинвазивный метод оценки функционального состояния клеток ретинального пигментного эпителия, основанный на возбуждении пигментного эпителия, в частности, липофусцина, светом определенных длин волн, вызывая характерную флуоресценцию. При острой стадии ЦСХР отмечается повышенная аутофлуоресценция в месте просачивания, что указывает на повышенную активность пигментного эпителия в ответ на увеличенные объемы субретинальной жидкости. Выраженная гипоаутофлуоресценция - часто связана с дисфункцией или атрофией ПЭ – признак хронической стадии ЦСХР.
ФАГ: определяет зону отслойки ПЭС. При острой стадии типично наличие точки (пятна) гиперфлюоресценции на уровне ПЭС в хориоидальную и/или раннюю артериальную фазу с последующим формированием картины, напоминающей флаг, гриб или «фару в тумане». При хронической стадии определяется умеренный ликедж в зонах атрофии ПЭ, обширные зоны атрофии ПЭ без признаков просачивания флюоресцеина.
Показания для консультации узких специалистов:
консультация терапевта – для оценки общего состояния пациента;
по показаниям консультация:
эндокринолога (для выявления заболеваний, сопровождающихся нарушением гормонального статуса);
ревматолога (при системных заболеваниях);
гематолога (при наличии анемии);
кардиолога (при наличии сердечно-сосудистых заболеваний);
психолога и/или психотерапевта (при эмоциональной мобильности у пациентов с аффективным типом личности - тип А).
Диагностический алгоритм:
смотрите приложение 1.
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных методов обследования:
Дифференциальный диагноз ЦСХР проводится с возрастной макулярной дегенерацией, синдромом Ирвина-Гасса, синдромом Фогта – Коянаги – Харада, макулярным разрывом, острой задней плакоидной эпителиопатией.
| Диагноз | Обоснование для дифференциального диагноза | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) | Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения | Опрос Офтальмоскопия Оптическая когерентная томография | Возраст старше 40 лет. Чаще двустороннее поражение. Постепенное снижение зрения Ретинальные друзы (твердые и мягкие), атрофия ПЭ. Дистрофические изменения в хориокапиллярном слое, ПЭ и мембране Бруха (экссудативно-геморрагическая отслойка ПЭ и/или НЭ, субретинальная неоваскулярная мембрана. Наличие друз, атрофии и гипертрофии пигментного эпителия сетчатки, отслойки пигментного эпителия, отслойки нейроэпителия, хориоидальной неоваскуляризации, субретинального фиброза. |
| Синдром Ирвина-Гасса | Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения | Опрос Офтальмоскопия ФАГ ОСТ | Снижение зрения развивается через 2-3 недели – 3 месяца после ФЭК Макулярный рефлекс отсутствует. Макулярная зона тусклая, незначительно проминирует в стекловидное тело, при значительном отеке могут быть стушеваны границы ДЗН. Мелкоочаговая гиперфлюоресценция в артерио-венозную фазу. Чаще несколько ячеек кистозного отека, расположенных во внутреннем и наружном ядерных слоях. |
| Синдром Фогта – Коянаги – Харада (увео-энцефало-менингеальный синдром, увеоэнцефалит | Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения | Опрос Биомикроскопия Офтальмоскопия ВГД ОСТ ФАГ | Начало острое - общее недомогание, тошнота, рвота, повышение температуры тела, головная боль, головокружение, боль в суставах. Неврологические симптомы, характерные для базалыю-стволового серозного менингоэнцефалита. Иногда уже в начале болезни, а чаще на 2—4-й неделе, зрение быстро ухудшается вследствие развития двустороннего тяжелого пластического или серозного иридоциклита. В стекловидном теле плавающие помутнения. Границы ДЗН стушеваны, ретинальные сосуды расширены, по ходу сосудов - серовато-желтоватые очажки. В макулярной области — резкий отек сетчатки, который на 3—4-й неделе заболевания может завершиться ее отслойкой; возможно самопроизвольное прилегание сетчатки. ВГД значительно понижено вследствие уменьшения продукции водянистой влаги. Профиль сетчатки неровный, зазубренные складки сетчатки. Расширение и деформация кровеносных сосудов. Серозная отслойка сетчатки. Отслойка и/или разрывы ПЭ. Деструкция и фрагментация зоны соединения наружных /внутренних сегментов фоторецепторов. Диффузный отек слоя нервных волокон и ганглиозных клеток. Фиброзные изменения в зоне отслойки ПЭ. Субретинальный фиброз. Ранняя гиперфлюоресценция стромальных сосудов хориоидеи. Гипофлюореценция в виде пятен. Нечеткость контуров сосудов стромы. Гиперфлюореценция ДЗН |
| Макулярный разрыв | Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения | Опрос Офтальмоскопия ОСТ ФАГ | В анамнезе травма глаза и/или головы, миопию высокой степени, тяжелые физические нагрузки, наличие гипертонической болезни, частные стрессовые ситуации. На стадии ламеллярного разрыва- жалобы на незначительное снижение ОЗ, метаморфопсии (нарушение восприятия форм и размеров предметов в пространстве). При полном разрыве жалобы на значительное (до сотых) снижение зрения и абсолютная центральная скотома в поле зрения. Дефект сетчатки в центральной зоне (круглый, ярко красного цвета очаг с четкими контурами). Наличие желтоватых включений свидетельствует о давности процесса. При ламеллярном разрыве – центральная ямка становится глубже. Нарушается нормальный профиль сетчатки на уровне внутренних слоев. Щели расширяются в стороны от разрыва. Часто можно наблюдать ассиметричную горизонтальную щель, проходящую через наружный плексиформный слой. В ядерных слоях могут наблюдаться оптически пустые мелкие полости, связанные с кистозным отеком; наружные слои сетчатки, расположенные над пигментным эпителием, как правило, не изменяются. При сквозном разрыве – полная утрата ткани в зоне центральной ямки. Перед разрывом может располагаться псевдокрышечка. Отек сетчатки по краям разрыва. Очаг гиперфлюоресценции с четкими контурами. |
| Острая задняя плакоидная эпителиопатия | Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения. Молодой возраст, чаще женщины. | Опрос Биомикроскопия Офтальмоскопия ОСТ ФАГ | Снижение зрения на обоих глазах, чаще незначительное, но может быть и счет пальцев у лица, после перенесенной вирусной инфекции. В стекловидном теле воспалительная инфильтрация (не более 2+) В макулярной зоне очаги, размером в ½ диаметра ДЗН, беловато-желтого (чаще кремового) цвета с четкими контурами. По мере прогрессирования процесса очаги располагаются по всей сетчатке. Иногда может быть отек ДЗН. Гиперрефлективные очаги на уровне фоторецепторов ПЭ Отсутствие флюоресценции (гипофлюоресценция) очага в раннюю (хориоидальную) фазу с гиперфлюоресценцией очага в поздние фазы |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
У молодых пациентов (не получающих кортикостероиды экзогенно) при острой стадии ЦСХР может наблюдаться самопроизвольное прилегание отслойки НЭ и регресс заболевания, в этих случаях возможно динамическое наблюдение до 3-х месяцев без проведения лечения. Показаниями к безотлагательному лечению ЦСХР является:
длительно (более 3-х месяцев) персистирующая макулярная отслойка, особенно при наличии преципитатов Бэра;
наличие в анамнезе многочисленного рецидивирования процесса;
ранее не леченный эпизод ЦСХР, приведший к низким зрительным функциям на парном глазу;
быстрое восстановление бинокулярного зрения необходимо по профессиональным навыкам;
прием пациентами экзогенных кортикостероидов.
Методы лечения:
лазерное: лазеркоагуляция сетчатки и транспупиллярная термотерапия (УД – С), фотодинамическая терапия* (УД- А); (*применение возможно после регистрации на территории РК).
медикаментозное (применение препаратов, направленных на дегидратацию и укрепление сосудистой стенки (при острой и подострой стадии ЦСХР) (УД - С).
Немедикаментозное лечение:
режим общий, с исключением нервных стрессов, повышенной физической нагрузки, работы, связанной с перепадом температур, снижение дозы или прекращение приема кортикостероидов.
стол №15.
Лазерное лечение
Лазеркоагуляция сетчатки проводится с целью блокирования зон просачивания (дефектов ПЭ) и уменьшения отека в макулярной зоне (УД-С).
Показания к лазеркоагуляции:
наличие серозной отслойки сетчатки в течение 3-х и более месяцев;
рецидив ЦСХР в глазу с имеющимся снижением ОЗ при невозможности выполнения пациентом профессиональной деятельности и/или при необходимости быстрого восстановления зрения.
увеличение отека сетчатки (по данным ОСТ).
Методы лазеркоагуляции:
фокальная (в зоне дефекта пигментного эпителия);
барраж макулы – по краю отека (при расположении дефекта пигментного эпителия в зоне папиломакулярного пучка или ближе 500 микрон к фовеоле).
Транспупиллярная термотерапия ДЗН – направлена на устранение хориоидальной ишемии, уменьшение проницаемости хориокапилляров и стабилизацию сосудистой стенки (УД –С).
Показания: подострая или хроническая стадия ЦСХР (при диффузной атрофии пигментного эпителия с отслойкой нейроэпителия без наличия точек фильтрации).
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение направлено на восстановление целостности сосудистой стенки, уменьшение/купирование макулярного отека. Включает препараты для дегидратационной терапии, а также препараты фармакологического сопровождения лазерного лечения и ИВВИА (противовоспалительные, антибактериальные, гипотензивные).
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| М-холинолитик | Тропикамид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле | С |
| Альфа-адреномиметик | Фенилэфрин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле | С |
| Комбинация альфа-адреномиметика и блокатора М-холинорецепторов | Тропикамид в комбинации с другими препаратами капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1-2 капли | С |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Местноанестезирующее средство | Проксиметакаин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость непосредственно перед лазерным вмешательством | В |
| Нестероидный противовоспалительный препарат для местного применения в офтальмологии | Бромфенак капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки 14 дней (после ИВВИА, ЛК и для уменьшения отека сетчатки) | С |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Офлоксацин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки5- 7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА, ЛК или ТТТ) | В |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Моксифлоксацин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 5-7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА, ЛК или ТТТ) | В |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Левофлоксацин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 5- 7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА, ЛК или ТТТ) | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Ацетазоламид таблетки | по1/2-1 таблетке в день (с целью дегидратации),в течении 3 дней, затем 7 дней перерыв. Длительность приема – на усмотрение врача | В |
| Ретинопротектор | Аскорбиновая кислота раствор для инъекций | по 200 мг (2мл) внутримышечно 1 раз в день, 5-10 инъекций | С |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон раствор для инъекций | по 2 мг/мл (0,5 мл) - 4 мг/мл (1 мл) парабульбарно (для уменьшения макулярного отека при отсутствии метаболических нарушений) | С |
| Бета-адреноблокаторы селективные | Бетаксолол капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) | В |
| Бета-адреноблокаторы неселективные | Тимолола малеат капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Дорзоламид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Бринзоламид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) | В |
Хирургическое лечение: нет.
Дальнейшее ведение:
частота осмотров определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от стадии заболевания и вида проводимого лечения.
Профилактические меры:
проведение мероприятий по нейтрализации стрессовых ситуаций;
правильное распределение физических нагрузок;
дозированное и контролируемое употребление гормональных препаратов;
контроль АД.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
повышение остроты зрения;
восстановление поля зрения (исчезновение центральной скотомы или переход положительной центральной скотомы в отрицательную);
уменьшение макулярного отека.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Лечение на стационарном уровне направлено на уменьшение ишемии, предотвращение выработки вазопролиферативного фактора, развития неоваскуляризации хориоидеи и уменьшение/купирование макулярного отека.
Методы лечения:
Медикаментозное: ИВВИА (УД - С);
Фотодинамическая терапия* (УД - А);
(*применение возможно после регистрации на территории РК).
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (Приложение1,2).
Немедикаментозное лечение:
режим общий, с исключением нервных стрессов, повышенной физической нагрузки, работы, связанной с перепадом температур, снижение дозы или прекращение приема кортикостероидов.
стол №15.
Медикаментозное лечение: на стационарном уровне включает ингибиторы ангиогенеза, а также препараты фармакологического сопровождения ИВВИА (противовоспалительные, антибактериальные, гипотензивные).
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| М-холинолитик | Тропикамид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле | С |
| Альфа-адреномиметик | Фенилэфрин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле | С |
| Комбинация альфа-адреномиметика и блокатора М-холинорецепторов | Тропикамид в комбинации с другими препаратами капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1-2 капли | С |
| Местноанестезирующее средство | Проксиметакаин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость непосредственно перед лазерным вмешательством | В |
| Ингибитор ангиогенеза | Афлиберцепт раствор для инъекций | Интравитреально 0,05 мл (с интервалом в 2 месяца) Количество инъекций зависит от выраженности неоваскуляризации и определяется врачом-офтальмологом индивидуально для каждого пациента. | С |
| Ингибитор ангиогенеза | Ранибизумаб раствор для инъекций | Интравитреально 0,05 мл (с интервалом в 1 месяц). Количество инъекций зависит от выраженности неоваскуляризации и определяется врачом-офтальмологом индивидуально для каждого пациента. | С |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Нестероидный противовоспалительный препарат для местного применения в офтальмологии | Бромфенак капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки 14 дней (после ИВВИА, ЛК и для уменьшения отека сетчатки) | С |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Офлоксацин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки5- 7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА, ЛК или ТТТ) | В |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Моксифлоксацин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 5-7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА, ЛК или ТТТ) | В |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Левофлоксацин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 5- 7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА, ЛК или ТТТ) | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Ацетазоламид таблетки | по1/2-1 таблетке в день (с целью дегидратации), в течении 3 дней, затем 7 дней перерыв. Длительность приема – на усмотрение врача | В |
| Бета-адреноблокаторы селективные | Бетаксолол капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) | В |
| Бета-адреноблокаторы неселективные | Тимолола малеат капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Дорзоламид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Бринзоламид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) | В |
| Фотосенсибилизатор (препарт, применяемый для ФДТ)* | *Вертепорфин | Внутривенно, капельно, в течение 10 минут. (Растворить в воде для инъекций объемом 7 мл (получится раствор с концентрацией 2 мг/мл объемом 7,5 мл.) Для получения дозы 6 мг/м2 поверхности тела необходимое количество препарата следует растворить в растворе глюкозы 5% до объема 30 мл. | А |
(* только после регистрации на территории РК).
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (УД- С):
Ингибиторы ангиогенеза применяются с целью блокирования вазопролиферативного фактора, неоваскуляризации хориоидеи и уменьшения/купирования макулярного отека.
Показания к ИВВИА:
хроническая стадия ЦСХР с неоваскуляризацией.
Противопоказания к ИВВИА:
окулярная или периокулярная инфекция;
активное тяжелое интраокулярное воспаление;
перенесенное острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения в течение первых 3 месяцев.
Афлиберцепт - с целью ингибирования связывания и активации нативных рецепторов VEGF, подавления неоваскуляризации, уменьшения макулярного отека. Интравитреально 0,05. Количество инъекций зависит от выраженности неоваскуляризации и определяется врачом-офтальмологом индивидуально для каждого пациента (УД – С). При отсутствии эффекта от 3-х инъекций введение препарата прекращают.
Ранибизумаб – с целью ингибирования VEGF-фактора и уменьшения макулярного отека. Интравитреально 0,05 мл. Количество инъекций зависит от выраженности неоваскуляризации и определяется врачом-офтальмологом индивидуально для каждого пациента (УД-С). При отсутствии эффекта от 3-х инъекций введение препарата прекращают.
Фотодинамическая терапия*(*- применение возможно после регистрации на территории РК) – вызывает кратковременную гипоперфузию хориокапилляра и долговременное ремоделирование сосудистой оболочки с последующим снижением сосудистой гиперпроницаемости (УД - А), проводится путем внутривенного введения *вертепорфина и последующей активацией этого красителя лазерным излучением с длиной волны 689 нм.
Показания: хроническая стадия ЦСХР с наличием или без неоваскуляризации, в том числе при отсутствии эффекта от ранее проводимой ТТТ и/или ИВВИА.
Противопоказания: индивидуальная гиперчувствительность к вертепорфину, дополнительным компонентам; гепатит (тяжелое течение); беременность; лактация; порфирия, наличие сахарного диабета.
Хирургическое лечение: нет.
Дальнейшее ведение:
частота осмотров определяется врачом-офтальмологом индивидуально в зависимости от стадии заболевания и вида проводимого лечения.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
повышение остроты зрения;
восстановление поля зрения (исчезновение центральной скотомы или переход положительной центральной скотомы в отрицательную);
уменьшение макулярного отека (по данным ОСТ).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Хроническая стадия ЦСХР с наличием неоваскуляризации.
Показания для плановой госпитализации:
В дневной стационар
хроническая стадия ЦСХР с наличием неоваскуляризации для ИВВИА.
Показания к экстренной госпитализации: нет.
Приложение 1
Алгоритм диагностики центральной серозной хориоретинопатии
Приложение 2
Алгоритм лечения центральной серозной хориоретинопатии
