Целиакия (глютеновая энтеропатия) у взрослых

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «16» июля 2020 года Протокол №107

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
1. Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. World Gastroenterology Organisation global guidelines on celiac disease. J Clin Gastroenterol. 2013;47(2):121-126. 2. Schuppan D1, Junker Y, Barisani D.Celiac disease: from pathogenesis to novel therapies. Gastroenterology. 2009 Dec;137(6):1912-33. 3. Zanini B, Caselani F, Magni A, Turini D, Ferraresi A, Lanzarotto F, Villanacci V, Carabellese N, Ricci C, Lanzini A . "Celiac disease with mild enteropathy is not mild disease". Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2013; 11 (3): 253–8. 4. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых. Принят на 42-й Научной сессии ЦНИИГ (2–3 марта 2016 г.). Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2016; 01: 6-19 5. Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, et al. The prevalence of celiac disease in Europe: results of a centralized, international mass screening project. Ann Med. 2010;42:587–595. 6. Turner JM. Diagnosis of Celiac Disease: Taking a Bite Out of the Controversy. Dig Dis Sci. 2018;63(6):1384-1391. 7. Vujasinovic M, Tepes B, Volfand J, Rudolf S. Exocrine pancreatic insufficiency, MRI of the pancreas and serum nutritional markers in patients with coeliac disease. Postgrad Med J. 2015;91(1079):497-500. 8. ГроздоваТ.Ю.Расшифровка целиакии. Электронное периодическое издание «Практическая диетология». 2014. - № 2 (10) 9. Lebwohl B, Rubio-Tapia A, Assiri A, et al. Diagnosis of celiac disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2012; 22(4):661-677. 10. van der Windt DA, Jellema P, Mulder CJ, et al. Diagnostic Testing for Celiac Disease Among Patients With Abdominal Symptoms. JAMA. 2010;303(17):1738. 11. Mulder CJJ, Cellier C. Coeliac disease: changing views. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005;19(3):313-321. doi:10.1016/j.bpg.2005.01.006. 12. Saccone G, Berghella V, Sarno L, Maruotti GM, Cetin I, Greco L, et al. Celiac disease and obstetric complications: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2016;214(2):225–34. 13. Metzger MH, Heier M, Maki M, et al. Mortality excess in individuals with elevated IgA anti-transglutaminase antibodies: the KORA/MONICA Augsburg cohort study 1989-1998. European Journal of Epidemiology. 2006;21:359–365., 14. Chandesris MO, Malamut G, Verkarre V, et al. Enteropathy-associated T-cell lymphoma: a review on clinical presentation, diagnosis, therapeutic strategies and perspectives. Gastroenterologieclinique et biologique. 2010;34:590–605. 15. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. WGO Practice Guideline - Celiac Disease (long version). July 2016; 35 p. 16. Bazzigaluppi E, Parma B, Tronconi GM, Corsin P, Albarello L, Mora S, Barera G. IgA anti-actin antibodies in children with celiac disease: comparison of immunofluorescence with Elisa assay in predicting severe intestinal damage. Ital J Pediatr. 2010 Mar 18;36:25. 17. Giersiepen K, Lelgemann M, Stuhldreher N, Ronfani L, Husby S, Koletzko S, et al. Accuracy of diagnostic antibody tests for coeliac disease in children: summary of an evidence report. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54(2):229–41. 18. Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA.European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613 19. Pallav K, Kabbani T, Tariq S, et al. Clinical utility of celiac disease-associated HLA testing. Dig Dis Sci. 2014;59(9):2199-2206. 20. Hadithi M, von Blomberg BME, Crusius JBA, et al. Accuracy of serologic tests and HLADQ typing for diagnosing celiac disease. Ann Intern Med. 2007;147(5):294-302. 21. Целиакия.Глобальные практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации(WGO). 2016. - 38 c. 22. Lundin K.E.A, Ludvig M. Sollid LM. Advances in Coeliac Disease. Curr Opin Gastroenterol. 2014;30(2):154-162 23. Spada C1, Riccioni ME, Urgesi R, Costamagna G.Capsule endoscopy in celiac disease. World J Gastroenterol. 2008 Jul 14;14(26):4146-51. 24. Chang MS, Rubin M, Lewis SK, Green PH. Diagnosing celiac disease by video capsule endoscopy (VCE) when esophagogastroduodenoscopy (EGD) and biopsy is unable to provide a diagnosis: a case series. BMC Gastroenterol. 2012;12(1):90. 25. Kelly CP, Bai JC, Liu E, Leffler DA. Advances in diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology 2015;148(6):1175–86. 26. Lebwohl B, Kapel RC, Neugut AI, et al. Adherence to biopsy guidelines increases celiac disease diagnosis. Gastrointest Endosc. 2011;74(1):103-109. 27. Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity ('celiac sprue’). Gastroenterology. 1992;102(1):330-354. 28. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11(10):11851194. 29. Lagana SM, Bhagat G. Biopsy Diagnosis of Celiac Disease: The Pathologist’s Perspective in Light of Recent Advances.Gastroenterol Clin North Am.2019;48(1):39-51 30. Nachman F, Sugai E, Vázquez H, González A, Andrenacci P, Niveloni S, et al. Serological tests for celiac disease as indicators of long-term compliance with the gluten-free diet. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23(6):473–80. 31. Hammar F. New Guidelines for the diagnosis of Celiac Disease. ORGENTEC’s. www/http:Autoimmunity Blog.com/2012/03/23/orgentec 32. Rubio-TapiaA., MurrayJ.A. Updated Guidelines by the European Society for the Study of Coeliac Disease //United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):581-582. 33. Лазебник Л.Б., Ткаченко Е.И., Орешко Л.С. Рекомендации по диагностике и лечению целиакии взрослых //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2015. - № 5 (выпуск 117) 34. Mukewar SS, Sharma A, Rubio-Tapia A, et al. Open-capsule budesonide for refractory celiac disease. Am J Gastroenterol 2017; 112: 959–967. 35. Rubio-TapiaA., HillI.D., KellyC.P., CalderwoodA.H., MurrayJ.A. American College of Gastroenterology Clinical Guideline: diagnosis and management of Celiac Disease //Am J Gastroenterol. 2013 May; 108(5): 656–677. 36. Nicholas M.P., Ch.Khosla. Therapeutic approaches for celiac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015; 29(3): 503–521. 37. Ludvigsson JF, Agreus L, Ciacci C, et al. Transition from childhood to adulthood in coeliac disease: the Prague consensus report. Gut. 2016;65(8):1242-1251. 38. Hughey JJ, Ray BK, Lee AR, et al. Self-reported dietary adherence, disease-specific symptoms, and quality of life are associated with healthcare provider follow-up in celiac disease. BMC Gastroenterol. 2017;17(1):156. 39. Abdulbaqi Al-Toma, Umberto Volta, Renata Auricchio*European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders.United European Gastroenterol J. 2019 Jun; 7 (5): 583-613. 40. Husby S, Murray JA, Katzka DA. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Monitoring of Celiac Disease-Changing Utility of Serology and Histologic Measures: Expert Review. Gastroenterology. 2019 Mar;156(4):885-889. 41. Biagi F, Bianchi PI, Marchese A, et al. A score that verifies adherence to a gluten-free diet: a cross-sectional, multicentre validation in real clinical life. Br J Nutr. 2012;108(10):1884-1888.

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Искаков Бауржан Самикович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры гастроэнтерологии, нутрицологии с курсом гепатологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», врач терапевт высшей квалификационной категории, гастроэнтеролог, Президент научно-практического общества гастроэнтерологов, г.Алматы.
Капасова Айсулу Тлеугазыевна – магистр медицинских наук, PhD докторант, ассистент кафедры общей врачебной практики с курсом доказательной медицины НАО «Медицинский университет Астана», врач гастроэнтеролог.
Дербисалина Гульмира Ажмадиновна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедры общей врачебной практики с курсом доказательной медицины НАО «Медицинский университет Астана».
Алдашева Жанна Ахметовна – кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедры гастроэнтерологии, нутрицологии с курсом гепатологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», г.Алматы.
Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Dilip Mahapatra – MD, professor. (National university of Ireland) Clinical Director Lugh Medical Centre. Dublin. Ireland.
Бимбетов Бахытжан Рыскулович – доктор медицинских наук, профессор, главный гастроэнтеролог РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ, гепатолог высшей квалификационной категории.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с более высоким уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «16» июля 2020 года

Протокол №107

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – это хроническое аутоиммунное Т-клеточно-опосредованное полисиндромное заболевание, поражающее тонкую кишку, возникающая при употреблении глютен-содержащей пищи у генетически предрасположенных лиц с генотипом HLA-DQ2 или HLA-DQ8 [1,2].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ЦЕЛИАКИЯ (ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ) У ВЗРОСЛЫХ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2019 год.

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики (ВОП), эндоскописты, морфологи, инфекционисты, дерматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

В зависимости от клинических, иммунологических и гистопатологических характеристик выделены несколько типов целиакии [2,3] (табл.1).

Таблица 1. Клинические варианты целиакии

Течение целиакиихарактеризуется определенными периодами [4]:
латентный
активный
неполной ремиссии
полной ремиссии

a) клиническая ремиссия наблюдается при отсутствии субъективных и объективных признаков заболевания на фоне патогенетической диеты.

b) морфологическая ремиссия характеризуется нормализацией толщины, увеличением соотношения высота ворсинки/глубина крипты, снижением лимфоплазмоцитарной инфильтрации СО ТК

Примеры формулировки диагноза.

Целиакия, симптомная (типичная) форма, период манифестации; белковоэнергетическая недостаточность питания (кахексия); синдром экссудативной энтеропатии;
Целиакия, симптомная, период манифестации, железодефицитная анемия;
Целиакия, симптомная, остеопения; Инсулин-зависимый сахарный диабет.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Основные проявления целиакии и внекишечные симптомы заболевания [5,6,7].

Только у 1/3 пациентов наблюдается классическая форма с мальабсорбцией, основные проявления которой представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Симптомокомплекс синдрома мальабсорбции [8]

Жалобы и анамнез

Если пациент не придерживается БГД, могут развиться как мальабсорбция, так и внекишечные осложнения. Целиакия у взрослых может проявляться разными клиническими симптомами и синдромами [9,10,11]. Характеристики симптомов целиакии и их патогенетические механизмы представлены в таблице 2.

Таблица 2. Клинические симптомы целиакии у взрослых больных

Физикальное обследование

При осмотре больных отмечаются:
нарушения нутритивного статуса (снижение массы тела, низкорослость),
периферические безбелковые отеки,
псевдоатрофии проксимальных групп мышц,
увеличение живота в размерах – он распластан в форме «лягушачьего»,
вздутие живота,
симптомы гиповитаминозов,
герпетиформный дерматит [4].

При пальпации создается ощущение «наполненности» брюшной полости, обусловленное снижением тонуса кишечных петель, шум плеска в проекции слепой кишки, болезненность в пилородуоденальной области [11].

У подростков и взрослых пациентов в клинической картине часто доминируют внекишечные проявления [4,12] (табл. 3).

Таблица 3 - Клинические проявления целиакии у взрослых

При диагностике целиакии необходимо помнить о высокой частоте ее ассоциации с рядом аутоиммунных и генетических заболеваний [4] (табл.4).

Таблица 4 - Ассоциированные с целиакией заболевания

NB. Осложнения целиакии

У пациентов с целиакией высокий риск развития доброкачественных и злокачественных осложнений и, повышенный показатель смертности [13, 14].

Лабораторная диагностика

Исследования сывороточных антител

Анти tTG класса IgA высокочувствительны и специфичны для целиакии. Они определяются в крови методом непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ), иммунобллотинга (ИБ) и иммуноферметным анализом (ELISA) [15,16]. Антитела к эндомизиуму (EmA) IgA (anti-IgAEma) имеет чувствительность 80% и высокую специфичность (100%) из всех серологических методов [17].

Антитела против глиадина (anti-IgA АГА или anti-IgG АГA) не являются ни чувствительными, ни специфичными, а также антитела целиакии в кале, моче и слюне имеют низкую эффективность и не должны использоваться в клинике [15].

NB. Рекомендации [4,18]

(1) Антитела IgA-tTG (anti-IgA-tTG) является единственным тестом для выявления целиакии в любом возрасте (УД А).

(2) Необходимо определение общего IgA наряду с серологическими тестами. Если IgA в дефиците возможен ложноотрицательный результат IgA-tTG (УД В).

(3) У пациентов с селективным общим дефицитом IgA тестирование на основе IgGкдезамидированным пептидам глиадина (DGP) или tTG должно проводиться и при первичной диагностике и при последующем наблюдении (УД B).

(4) Все серологические тесты должны проводиться, когда пациенты находятся на глютенсодержащей диете (УД A).

(5) Антиглиадиновые антитела (anti-AГA), не рекомендуются для первичного выявления целиакии (УД A).

(6) Скрининговые серологические тесты на целиакию рекомендуется пациентам с аутоиммунными и эндокринологическими заболеваниями (группы риска) без изменения диеты (УД A).

В таблице 5 представлены данные о чувствительности и специфичности тестов, применяющиеся для диагностики целиакии [18].

Таблица 5. Чувствительность и специфичность различных серологических тестов.

NB. Рекомендации [18]

У взрослых пациентов серологические тесты на целиакию следует провести в следующих случаях:

(1) при наличии клинико-лабораторных данных мальабсорбции (УД A).

(2) для скрининга бессимптомного члена семьи первой степени родства (УД A).

(3) при повышении аминотрансфераз в сыворотке крови (УД A).

Генетические исследования

Генетическое исследование предполагает определение наличия у пациента характерных аллелей HLA-DQ2/DQ8. Важно идентифицировать гетеродимеры HLA-DQ2: HLA-DQ2.5 (очень высокая предрасположенность) и HLA-DQ2.2 (низкая предрасположенность). Отрицательный результат теста на HLA-DQ2/DQ8 делает диагностику целиакии очень маловероятной (положительное прогностическое значение > 99%) и должно использоваться для исключения целиакии, перед решением проведения глютеновой нагрузки [19].

DQ8 – гетеродимер кодируется DQA1*0301 DQB1*0302. Отрицательные результаты генетического типирования имеют высокую прогностическую ценность, позволяя исключить целиакию.

Ценность генетических маркеров определяется тем, что они не зависят от того, находится ли пациент в момент исследования на БГД или нет [20,21].

NB. Рекомендации[18]

(1) Тестирование HLA-DQ2/DQ8 не следует регулярно использовать при первоначальной диагностике целиакии (УД B).

(2) Тестирование HLA-DQ2/DQ8 должно использоваться при:

(a) положительной серологии и отсутствии гистологических изменении;

(b) отрицательной серологии, но наличии гистологических изменении;

(c) оценке пациентов, у которых не проводилось тестирование до начала БГД;

(d) имеющихся других аутоиммунных и генетических заболеваниях (УД B).

Инструментальная диагностика

1. Эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки;

эндоскопическое исследование позволяет выявить уплощение или исчезновение циркулярных складок СО ДПК, поперечную исчерченность складок, ячеистого рисунка или микронодулярной [15,16]. фестончатость дуоденальных складок;
трещины на складках и мозаичный вид СО;
уплощение складок;
уменьшение количества складок, размер и/или исчезновение складок с максимальной инсуффляцией;
отсутствие ворсинок при увеличении;
гранулярный вид луковицы ДПК.

Эндоскопические изменения при целиакии [22] могут быть следующими (рис. 2):

Рисунок 2.Эндоскопические признаки целиакии [23]

Приблизительно у 1/3 диагностированных случаев целиакции эндоскопический вид является полностью нормальным, что не позволяет использовать ЭГДС в качестве основного диагностического метода. Поэтому, при подозрении на целиакию биопсия должна проводиться даже тогда, когда эндоскопический вид ДПК нормальный [23] (УД A).

Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) имеет лучшую чувствительность (89%) и специфичность (95%) по сравнению с обычной ЭГДС (92% против 55%), однако, неатрофические поражения (Marsh I-II) могут не обнаруживаться. Результаты ВКЭ позволяют выявить стеноз, эрозии, язвы и исключить лимфому, аденокарциному, язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) [24] (УД В).

2. Гистопатологические данные

Диагноз целиакии наряду с положительными результатами серологии должен подкрепляться результатами гистологического исследования биоптатов СО ДПК, которое считается «золотым стандартом». Биопсия должна быть выполнена даже если при осмотре складки выглядят нормальными, но имеются клинические подозрения на целиакию, при этом следует провести по меньшей мере 4 биопсии из 4-х квадратов нисходящей и, еще 1 или 2-х из луковицы ДПК [25,26].

Проведение морфологического исследования должно происходить на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов [4].

По классификации степени энтеропатии по M.N. Marsh (1992) выделяют 3 типа повреждений СО ТК: 1 тип (Marsh 1) - «инфильтративный», 2 тип (Marsh 2) - «гиперпластический» и 3 тип (Marsh 3) - «деструктивный» [27] (рис. 3).

Рисунок 3. Типы повреждения слизистой по классификации Marsh M. (1992)

Гистопатология СО ТК при целиакии, включает: увеличение количества интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ), различную степень атрофии ворсинок и гиперплазию крипт. Тип 3 указывает на классическую целиакию [27] (УД A).

3 степени атрофических изменений [28,29] включает в себя 5 типов повреждений СО ТК (табл. 6).

Таблица 6 - Гистологическая классификация целиакии Marsh-Оberhuber (1999)

Выявление при микроскопическом исследовании 2, 3A-C типов повреждения, является достаточным основанием для диагностики целиакии у серопозитивных пациентов, даже при отсутствии у них клинических проявлений. Гистологические изменения при различных типах целиакии по классификации Marsh-Оberhuber (1999) представлена на рисунке 4.

Рис. 4 - Гистологическая классификация целиакии Marsh-Оberhuber [35]

В таблице 7 представлены характеристики стадии повреждения СО ТК целиакии в соответствии с модифицированной классификацией Марша [29].

Таблица 7 Модифицированная классификация Марша повреждений СО ТК

В отчете о гистопатологии должно быть четко указано следующее [30]:

1. количество биопсий (включая луковицу ДПК) и ориентация;
2. архитектурные особенности - наличие гиперплазии склепа, высоты ворсинки: соотношения глубины склепа и субэпителиального коллагена.
3. инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами, а иногда и нейтрофилами собственной пластинки.
4. Присутствие желез Бруннера.
5. Количество по крайней мере 25 ИЭЛ/100 эпителиальных клеток представляет определенное увеличение ИЭЛ (тип 1 по Marsh-Oberhuber).
6. В отчете должен быть сделан вывод, изложенный в соответствии с модифицированной классификацией.

NB.Рекомендации [30]

(1) У взрослых при подозрении на целиакию, даже если эндоскопический вид ДПК нормальный, следует проводить биопсию, что повышает диагностику (УД А).

(2) Увеличение ИЭЛ при биопсии ДПК (Marsh 1) не является специфическим для целиакии, однако, при этом следует исключить другие причины (УД A).

(3) Инфекция H.pylori часто связана с гистологией Marsh 1, эрадикация может привести к нормализации количества ИЭЛ в ДПК. При подозрении на H.pylori необходима биопсия СО желудка или проведение серологии (УД A).

Пациентам с моносимптомным/бессимптомным течением целиакии комплекс первичной диагностики (ЭГДС, серологические тесты, HLA-типирование) может быть осуществлен в амбулаторных условиях.

Показания для консультации специалистов.

Таблица 9. Консультации специалистов при внекишечных симптомах целиакии

Диагностический алгоритм (схема)

Диагноз классической (рис.5) и бессимптомной (рис.6) целиакии основываются на сочетании клинических, серологических и гистопатологических данных.

NB. Рекомендации [18,4,15]

Подтверждение диагноза целиакии должно основываться на клинических данных, положительной серологии и гистологии ДПК (УД A).
Улучшение симптомов или обострение после повторного введения глютена имеет очень низкую прогностическую ценность для целиакии и не должно использоваться для диагностики в отсутствие других доказательств (УД A).
Положительная специфическая серология у пациентов на глютеновой диете, подтверждает диагноз целиакия (УД A).
У бессимптомных пациентов с положительными (но с низким титром) серологическими тестами рекомендуется биопсия с повторением серологии через 3–6 месяцев (УД D).
В случае повышенного титра tTG и нормальной гистологии биопсия должна быть рассмотрена патологом, знакомым с целиакией (УД C).
Рекомендуется повторить биопсию после введения глютена, если пациент не находился на диете, содержащей глютен (УД C).
HLA-DQ2/8 обязательна. Тестирование на наличие других антител, например, DGP и/или EmA может иметь дополнительную ценность (УД C).
У пациентов с симптомами и/или аномальными лабораторными анализами с: если оба анти-tTG2 и EmA положительные, тогда вероятен целиакия; если EmA отрицательна, то отсутствие HLA-DQ2/8 исключает целиакию; в присутствии HLA-DQ2/8 целесообразно повторить серологию через 6–12 месяцев (УД B).
Серонегативная целиакия требует тщательной оценки с помощью теста HLA-DQ2/8 и ответа на БГД после исключения других причин (УД C).

Состояния, связанные с повышенным риском целиакии и требующие проведения скрининга [4,15,18]:

Сахарный диабет тип 1
Аутоиммунные заболевание щитовидной железы
Аутоиммунное заболевание печени
Синдром Дауна
Синдром Тернера
Синдром Вильямса
Селективный дефицит иммуноглобулина A (IgA)
Необъяснимое повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови
Прямые родственники пациентов с целиакией

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

В таблице 8 представлены дифференциально-диагностические критерии заболеваний, имеющие наиболее сходные клинические симптомы с целиакией.

Таблица 8. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [4,15,18]

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: режим, диета [15,32].

Единственным методом лечения целиакии является пожизненная БГД, которая предполагает исключение продуктов, содержащих глютен: это все продукты, имеющие в составе пшеницу, рожь, ячмень. Однако следует помнить, что глютен, помимо хлебобулочных изделий и каш может содержаться в кондитерских изделиях, в том числе мороженом, шоколаде, соусах, консервах и др.

Молочные продукты лучше исключать, так как ГЭ часто сопровождается гиполактазией.

Разрешается употребление риса, гречки, кукурузы, продуктов, богатые белком (мясо, рыба, творог, соя), а также фрукты, овощи, сливочное и растительное масла, яйца.

При переходе на эту диету более чем у 80% больных определяется отчетливый эффект. Клиническое улучшение состояния наступает обычно через несколько недель БГД, а нормализация лабораторных маркеров и гистологической картины СО ТК наступает через 3—6 мес.

NB. Рекомендации[4,15,18]

(1) Пациенты с целиакией должны придерживаться БГД всю жизнь (УД А).

(2) Овес безопасно переносится большинством пациентов, но его применение должно быть осторожным (УД B).

(3) Пациентам следует рекомендовать придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки, дополненной цельнозерновым рисом, кукурузой, картофелем и достаточным количеством овощей (УД В).

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия при неосложненном течении целиакии не требуется.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Одним из важных элементов наблюдения состояния пациентов с целиакией, является диетическое питание – БГД [37,38].

В течение первого года после установления диагноза необходимо проводить частые наблюдения, чтобы оптимизировать шансы на соблюдение БГД, оказывать психологическую поддержку и оптимально мотивировать пациента к адаптации.

После того, как заболевание станет стабильным, и пациенты без проблем соблюдают БГД, следует начинать ежегодные или двухгодичные наблюдения. Рекомендуется проверить целостность абсорбции ТК, связанных с ней аутоиммунных состояний (в частности, расстройств щитовидной железы и СД1), заболеваний печени и соблюдения диеты путем измерения специфических для целиакии антител (анти-tTG или EmA/DGP) [39].

Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, клиническое исследование крови, биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды); УЗИ ОБП и щитовидной железы, у девочек старше 12 лет - УЗИ органов малого таза, денситометрия поясничного отдела позвоночника; серологическое обследование.

По показаниям проводится ЭГДС с биопсией СОТК, консультации специалистов (эндокринолога, стоматолога, остеолога, психолога и пр.). Серологическое исследование (IgG, IgA, анти-TTG, AGA) рекомендуется повторять ежегодно с целью объективного контроля за соблюдением БГД.

В случае стойкой ремиссии при установленном диагнозе целиакии, подтвержденном морфологически/гистологически, проведение повторных ЭГДС/биопсий является необоснованным [40].

В таблице 11 представлена систематизированная схема наблюдения за взрослыми пациентами с установленным диагнозом целиакии [18].

Таблица 11. Схема наблюдения для взрослых пациентов с целиакией

Ключевыми конечными точками при наблюдении пациентов с целиакии являются отсутствие симптомов и достижение заживления СО ТК [41].

Критериями оценки качества медицинской помощи больным с целиакией являются полнота проведения диагностических мероприятий и эффективность пожизненной БГД (табл.12).

Таблица 12. Критерии качества оценки медицинской помощи

NB. Рекомендации [18,40]

Периодическое медицинское наблюдение должно выполняться гастроэнтерологом на наличие новых симптомов и осложнений. Приверженность к БГД должен выполняться диетологом (УД B).
Рекомендуется последующая биопсия ДПК для мониторинга в случаях отсутствия клинического ответа или рецидива симптомов, несмотря на БГД (УД B.)
Денситометрию следует повторять каждые 5 лет у лиц с высоким риском остеопороза, особенно у пациентов с мальабсорбцией (УД С).
Более короткий интервал (2–3 года) для проведения денситометрии необходим в случае низкой плотности кости или не соблюдения БГД (УД С).
Серология играет важную роль в выявлении продолжающегося повреждения кишечника. Отрицательная серология у пролеченного пациента не гарантирует заживление СО ТК. Постоянно положительная серология обычно указывает на продолжающееся повреждение кишечника и воздействие глютена (УД А).
Пациентам с постоянными или рецидивирующими симптомами, без других очевидных объяснений этих симптомов, следует пройти эндоскопическую биопсию для определения заживления СО ТК даже в присутствии отрицательного anti-IgAtTG2 (УД А).

Индикаторы эффективности лечения:
купирование клинических симптомов;
улучшение качества жизни больных;
восстановление гистологической структуры СО ТК (уменьшение ИЭЛ);
нормализация показателей периферической крови (гемоглобин, эритроциты);
БХА - повышение уровня общего белка и альбуминов, железа сыворотки;
восстановление и нормализация электролитного состава крови (K,Na,Mg, Ca);
снижение уровней иммуноглобулинов antitTG, EmA, DGP.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Ключевые моменты в лечении больных целиакией:

1. консультация с опытным диетологом,
2. образование в отношении болезни,
3. пожизненное соблюдение БГД,
4. диагностика синдрома мальдигестии:

определение содержания общего белка и альбумина в крови
определение уровня витамина Д и В12 в крови
определение содержания кальция в крови
определение содержания ферритина

5) лечение синдрома мальдигестии (см.раздел 5.3).

6) продолжительное наблюдение мультидисциплинарной группой специалистов.

Немедикаментозное лечение

Задачи лечебного питания при целиакии:
нормализация функции органов пищеварения;
восстановление слизистой оболочки тонкой кишки;
обеспечение потребности организма в питательных веществах в условиях недостаточного расщепления и переваривания;
устранение нарушений обмена, возникших в организме.

Безуспешность БГД может быть при:
ошибочности диагноза;
при рефрактерном тяжелом варианте целиакии;
несоблюдении больным диеты.

В этом случае лечение больного зависит от тяжести синдрома нарушенного всасывания и включает восстановление метаболических нарушений.

Медикаментозное лечение:

В медикаментозном лечении нуждаются только пациенты с рефрактерной целиакией, имеющая тяжелое течение с гиповолемией, тяжелой водянистой диареей, ацидозом, гипокальциемией и гипоальбуминемией. Пациенты часто истощаются и имеют недостатки питания, вызванные многолетним не леченным заболеванием.

Лечение рефрактерной целиакии [33,34,35,36]

Применение глюкокортикоидных препаратов (ГКС) рекомендуется при белково-энергетической недостаточности и в качестве заместительной терапии при надпочечниковой недостаточности (УД B).
Если пациенты могут принимать пероральные лекарства, на начальном этапе может применяться будесонид в стандартной суточной дозе 9 мг в течение 4–8 недель с постепенным снижением суточной дозы до 6 мг и 3 мг (УД B).
При нарушениях белкового и водно-электролитного обмена рекомендуется посиндромная терапия, в тяжелых случаях - парентеральное питание (УД В).
При анемии назначаются препараты фолиевой кислоты (УД В).
Пациентам с остеопорозомрекомендуется также ежедневный прием витамина D до 800–100 МЕ для увеличения костной массы (УД В).
При нарушении кальциевого обмена рекомендуется ежедневный прием кальция до 1200–1500 мг, однократно можно приминать не более 600 мг, лучше разделить прием кальция на два приема (УД В).

Перечень основных и дополнительных ЛС рекомендованные для лечения рефрактерной целиакии представлен в таблицах 9 и 10.

Таблица 9. Перечень основных лекарственных средств, рекомендованные при лечении рефрактерной целиакии

Таблица 10. Перечень дополнительных лекарственных средств, рекомендованные при лечении резистентной целиакии

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: смотрите Амбулаторный уровень

Индикаторы эффективности лечения: смотрите Амбулаторный уровень

Исходы и прогноз

Поздняя диагностика значительно увеличивает риск развития серьезных осложнений, таких как бесплодие, остеопороз, неврологические нарушения и онкологические заболевания (в частности, Т-клеточной лимфомы тонкой кишки). При строгом пожизненном соблюдении БГД прогноз благоприятный.

При строгом соблюдении БГД более 5 лет риск онкологических заболеваний приближается к популяционному.

Риск возникновения аутоиммунных заболеваний (в особенности аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1 типа) и остеопороза остается повышенным, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении.