Быстро прогрессирующий гломерулонефрит у детей

Клиническая классификация [3]

Таблица 1 - Клиническая классификация БПГН.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК (6 параметров);
ОАМ;
биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, холестерин, общий белок, АЛТ, АСТ, калий, натрий, кальций, СРБ);
определение белка в моче (количественная проба);
УЗИ почек;
УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
УЗДГ сосудов почек.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

ОАК (6 параметров);
ОАМ;
биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, холестерин, общий белок, АЛТ, АСТ, калий, натрий, кальций, СРБ);
определение белка в моче (количественная проба);
УЗИ почек.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ОАК (6 параметров);
ОАМ;
коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ);
биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза, альбумин, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, количественное определение СРБ, калий/натрий, общий кальций, хлориды, компонентов комплемента С3, компонентов комплемента С4);
ИФА исследование крови (определение АНЦА, антитела к гистонам, АНА, ЭНА, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к ВГВ и ВГС, герпес-вирусу);
определение белка в моче (количественная проба);
УЗИ почек;
УЗДГ сосудов почек;
пункционная биопсия почки под контролем УЗИ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

коагулограмма (время кровотечения, время свертывания крови);
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ);
бактериологическое исследование материала (кровь, моча) с определением чувствительности к антибиотикам;
определение суммарных антител к ВИЧ;
определение вируса гепатита В и С методом ПЦР;
определение группы крови;
определение резус-фактора;
иммунограмма («панель для определения иммунного статуса (6 пар)»);
газы крови;
исследование кала (копрограмма);
МРТ головного мозга (при подозрении на системное заболевание с поражением головного мозга);
ЭЭГ;
ФЭГДС;
рентгенография обзорная органов грудной клетки;
КТ грудного сегмента (при подозрении на системное заболевание с поражением легких);
эхоКГ;
ЭКГ;
УЗИ органов брюшной полости.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб и анамнеза;
физикальный осмотр.

Диагностические критерии

Жалобы:
отеки;
уменьшение выделения мочи, отсутствие мочи;
головные боли;
изменение цвета мочи (мясные помои).

Анамнез:
появление симптомов болезни после перенесенной острой респираторной инфекции, вакцинации, переохлаждения;
кожный, суставной, абдоминальный синдромы, поражение сердца, центральной нервной системы, легких, системы крови характерны для системных васкулитов, системных заболеваний соединительной ткани;
появление макрогематурии на фоне острой респираторной инфекции;
наличие вирусных гепатитов В, С;
необратимое длительное течение нефрита (протеинурия, гематурия, периодически – отеки и/или артериальная гипертензия).

Физикальное обследование:

Почечные симптомы:

макрогематурия, олигурия, гипертензия и отеки, иногда с резким подъемом артериального давления с энцефалопатией и застойной сердечной недостаточностью [2].

Внепочечные симптомы:
при вовлечении верхних дыхательных путей: ринорея, полипы, синуситы;
при вовлечении нижних дыхательных путей: пневмония, легочные узелки, астма, легочные кровотечения;
при АНЦА-ассоциированном васкулите, пауц-иммунном васкулите: геморрагическая сыпь;
при болезни Гудпасчера, кровохарканье, легочное кровотечение;
при СКВ, пурпура Шенлейн-Геноха: артралгия, кожная сыпь/пурпура, анемия;
при остром постстрептококковом гломерулонефрите в анамнезе: – боли в горле, пиодермия [3].

Лабораторные исследования (ссылки):

ОАМ: протеинурия от умеренной 0,5г/сут до тяжелой – более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия

ОАК: повышение СОЭ, анемия (ренальная нормохромная, резистентная к лечению одними препаратами железа)

Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, снижение СКФ, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).

Иммунологические исследования:
повышение антистрептолизина О - при постстрептококковом БПГН;
снижение C3-комплемента – при остром постстрептококковом ГН/постинфекционном, волчаночном нефрите и МПГН/C3ГН;
обнаружение АНА, антитела к двуспиральной ДНК - при волчаночном нефрите;
обнаружение АНЦА, сANCA/PR3, рANCA/MPO – при пауц-иммунном васкулите;
обнаружение циркулирующих антител к ГБМ – при анти-ГБМ нефрите, синдроме Гудпасчера (с поражением легких);
обнаружение маркеров гепатита В и С – при гломерулонефритах, связанных с вирусами гепатитов В,С.

Инструментальные исследования:
УЗИ почек: повышение эхогенности паренхимы почек, увеличенные либо нормальные их размеры;
УЗ-допплерографии сосудов почек: снижение кровотока;
Рентген органов грудной клетки – множественные очаговые и сливные затемнения в обоих легочных полях при АНЦА-ассоциированном васкулите, болезни Гудпасчера;
МРТ головного мозга – васкулит сосудов головного мозга при АНЦА-ассоциированном васкулите;
Пункционная биопсия почки: морфологические признаки в соответствии с формами БПГН приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Морфологические признаки при различных формах БПГН [2].

Показания для консультации специалистов:
консультация оториноларинголога – с целью выявления очагов хронической инфекции и их санации;
консультация стоматолога – с целью выявления очагов хронической инфекции и их санации;
консультация гинеколога – для санации инфекции наружных половых органов;
консультация окулиста – для оценки изменений микрососудов, исключения развития катаракты на фоне гормонотерапии;
консультация кардиолога – при артериальной гипертензии, нарушении со стороны ЭКГ и другое;
консультация ревматолога – при признаках системного заболевания;
консультация инфекциониста – при развитии гломерулонефрита на фоне инфекционных заболеваний, при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
консультация хирурга – при наличии острой хирургической патологии;
консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики;
консультация гастроэнтеролога – при возникновении заболеваний желудка на фоне приема иммуносупрессивных препаратов;
консультация гематолога – в целях исключения болезней крови;
консультация пульмонолога – при системных заболеваниях, ставших причиной гломерулонефрита (СКВ, системный васкулит);
консультация анестезиолог-реаниматолога – перед проведением диагностической биопсии почки, катетеризации центральных вен;
консультация клинического фармаколога – при назначении лекарственных средств с узким терапевтическим индексом.

Таблица 3 - Дифференциальная диагностика БПГН и острого нефритического синдрома

Цели лечения:
уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии;
нормализация артериального давления;
исчезновение отеков;
профилактика инфекционных и тромботических осложнений;
уменьшение симптомов почечной недостаточности.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
режим:

постельный – при тяжелой артериальной гипертензии;

палатный – при умеренной артериальной гипертензии, отеках.

диета сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калорий. Исключение соли у пациентов с артериальной гипертензией и отеками (1-2 г/сут).

Медикаментозное лечение

иммуносупрессивная терапия состоит из индукционной и поддерживающей терапии (таблица 4).

Таблица 4 - Схема назначения кортикостероидов и циклофосфамида в лечении полулунного гломерулонефрита [2]

Иммунокомплексный гломерулонефрит

волчаночный нефрит: Класс III (фокальный ВН) и Класс IV (диффузный ВН): терапия метилпреднизолоном (1А) в комбинации с циклофосфамидом (1В) и ММФ (1В) [5]. При повышении активности ВН в течение 3 месяцев терапии, проводится повторная биопсия почки с целью определения дальнейшей тактики лечения.
IgA нефропатия/Нефрит при пурпуре Генох-Шенляйна: терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом [8,9]. (нет степени). ММФ в течение длительного времени 800-1200мг/м2/сут [11].

Пауц-иммунный фокально-сегментарный некротизирующий гломерулонефрит:
индукционная терапия: Циклофосфамид 500-1000мг/м2 внутривенно, всего 6 пульсов с месячным интервалом. Метилпреднизолоном 600-800мг/м2, 3 раза через день в виде инфузий, затем пероральный прием преднизолона 1мг/кг/сут. [12]. (1А). Плазмаферез для пациентов с быстрым нарастанием сывороточного креатинина в течение недели – месяца [13]. (1С).
поддерживающая терапия ММФ 800-1200мг/м2/сут в два приема [14]. (2С).
при АНЦА-ассциированном гломерулонефрите, резистентном к индукционной терапии с использованием циклофосфамида и кортикостероидов, в качестве альтернативной терапии назначают ритуксимаб [15], (1С), внутривенный иммуноглобулин (0,5-2г/кг курсовая доза) [16], (2С) и плазмаферез (2D). Ритуксимаб назначается в дозе 375мг/м2 1 раз в неделю в течение 1-4 недель [15].

Анти-ГБМ гломерулонефрит:
начальная иммуносупрессия с циклофосфамидом и кортикостероидами в сочетании с плазмаферезом [17] (1В).
поддерживающая терапия при анти-ГБМ гломерулонефрите не проводится (1D), так как будет достигнута ремиссия болезни после проведения начальной терапии.
трансплантацию почки после анти-ГБМ ГН следует отложить до тех пор, пока антитела к ГБМ не будут отсутствовать в крови в течение как минимум 6 месяцев (нет степени).

Синдромная терапия

Лечение отеков

Диуретики назначают при значительных отеках. Диуретики не назначают при рвоте, диарее, гиповолемии. При длительно сохраняющихся отеках назначают фуросемид 2-6 мг/кг/сутки внутривенно 3-4 раза в день через равные промежутки времени. Для пациентов с рефрактерными отеками используется комбинация петлевых и тиазидных диуретиков и/или калий-сберегающих диуретиков (спиринолактон), в тяжелых случаях - комбинация диуретиков и альбумина (20% альбумин 1г/кг 2-4 часа + фуросемид 1-2мг/кг в/в) [18].

Лечение артериальной гипертензии:
иАПФ: эналаприл 0,1-0,6 мг/кг/сут, фозиноприл 5-10 мг/сутки. Не назначать иАПФ при уменьшении СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 [19,20].
БРА: валсартан 0,4-3 мг/кг/сут, максимальная доза 160 мг/сутки, лозартан 0,7-1,4 мг/кг/сут, максимально 100 мг/сут (D) [20].
β-блокаторы: атенолол 1-2 мг/кг, максимальная доза 100 мг/сутки.
блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин) [21]. Амлодипин 0,1-0,2 мг/кг/сут, максимальная доза 0,6 мг/кг или 20 мг/сут. Нифедипин 0,5-2 мг/кг/сут в 2-3 приема.

Другие медикаменты:
блокаторы протонной помпы при появлении гастроинтестинальных симптомов и в период терапии кортикостероидами: омепразол 0,5-1,0 мг/кг/сутки;
карбонат кальция на период терапии кортикостероидами с целью профилактики остеопороза: 250-500 мг/сутки [22];
липидоснижающие препараты при гиперхолестеринемии более 5 ммоль/л у подростков: аторвастатин 10 мг/сут, симвастатин 10-20 мг/сут [23].

Профилактика и лечение тромботических осложнений: применяются низкомолекулярные гепарины подкожно в течение длительного времени [21].

Лечение инфекционных осложнений (таблица 5):

Таблица 5 - Лечение инфекционных осложнений

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств:
метилпреднизолон, таблетки 4 мг,16 мг;
мофетила микофенолат, капсулы по 250 мг, 500 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
фозиноприл, таблетки 10 мг;
эналаприл, таблетки 10 мг;
лозартан, таблетки 50 мг;
валсартан, таблетки 160 мг;
кальция карбонат, магния карбонат, таблетки жевательные;
амлодипин, таблетки 5 мг;
атенолол, таблетки по 50 мг;
фуросемид, таблетки 40 мг, раствор для инъекций 1% 2 мл;
гидрохлортиазид, таблетки 25 мг;
спиронолактон, капсула 50 мг;
омепразол, капсулы 20 мг;
амоксициллин+клавулановая кислота, лиофилизат для приготовления раствора 625 мг;
рекомбинантный эритропоэтин шприц-тюбик 2000 Ед.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:
метилпреднизолон, таблетки 4 мг,16 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем 500 мг;
циклофосфамид, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500, 1000 мг;
мофетила микофенолат, капсулы по 250 мг, 500 мг;
иммуноглобулин человека нормальный, 10% раствор для инфузий 100 мл;
ритуксимаб, флакон для внутривенных инфузий 100 мг, 500 мг.

Перечень дополнительных ЛС:
месна, раствор для инъекций во флаконе 100 мг/мл 10,0 мл;
ондансетрон, раствор для инъекций 4 мг/2 мл, 8 мг/4 мл;
фозиноприл, таблетки 10 мг;
эналаприл, таблетки 10 мг;
лозартан, таблетки 50 мг;
валсартан, таблетки 160 мг;
кальция карбонат, магния карбонат, таблетки жевательные;
амлодипин, таблетки 5 мг;
атенолол, таблетки по 50 мг;
фуросемид, таблетки 40 мг, раствор для инъекций 1% 2 мл;
гидрохлортиазид, таблетки 25 мг;
спиронолактон, капсула 50 мг;
флуконазол, капсулы 50 мг, флакон для внутривенных инфузий;
омепразол, капсулы 20 мг;
ацикловир, таблетки 200 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций 250 мг;
надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 ме анти-ха/0,3 мл;
цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций 1 г;
цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1 г;
амоксициллин+клавулановая кислота, лиофилизат для приготовления раствора 625 мг;
гепарин, раствор для инъекций 25 000 ме/5 мл;
альбумин, раствор для инфузий 10% 100 мл, 20% 50 мл.
рекомбинантный эритропоэтин шприц-тюбик 2000 ЕД

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

При артериальной гипертензии (повышение АД более 160/100 мм.рт.ст.) – фуросемид 1-2 мг/кг внутривенно, нифедипин 0.25 мг/кг на дозу под язык. При почечной эклампсии – снижение АД, диазепам в возрастной дозировке.

Другие виды лечения не проводятся.

Хирургическое вмешательство (в случае если таковое не является основным, то необходимо описание его обоснования) – не проводится.

Профилактические мероприятия:
профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций – вакцинация против инфекций в неактивную стадию заболевания при наличии показаний;
профилактика остеопороза – диета с большим содержанием кальция, лечебная физкультура, пероральный прием карбоната кальция;
профилактика эклампсии, сердечно-сосудистой недостаточности – пероральный прием антигипертензивных препаратов, лечебная физкультура.

Дальнейшее ведение (сопровождение пациента на амбулаторном уровне):

Осмотр нефролога зависит от стадии заболевания:
при активной стадии – 1 раз в месяц;
при неактивной - 4 раза в год.

Контроль лабораторных данных в зависимости от стадии заболевания:
в активной стадии заболевания:

ОАК, ОАМ 1 раз в месяц,

биохимический анализ крови (определение креатинина, АЛТ, АСТ, холестерина, глюкозы) 1 раз в 3 месяца,

определение белка в моче (количественная проба) 1 раз в месяц.

в неактивной стадии заболевания:

OAK, OAM 2 раза в год,

биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, холестерин, глюкоза) 2 раза в год,

УЗИ почек 1 раз в год,

определение белка в моче (количественная проба) 1 раз в 6 месяцев,

ЭКГ-по показаниям.

При ухудшении состояния пациента необходимо решение вопроса госпитализации.

Рекомендации по навыкам здорового образа жизни: коррекция факторов риска, психопрофилактика, режим, диета.

Своевременная санация хронических очагов инфекции.

Ограничение физических нагрузок.

Исключение охлаждения и инсоляции.

Индикаторы эффективности лечения:
достижение полной или частичной ремиссии заболевания (купирование/уменьшение отеков, купирование/уменьшение протеинурии до 0,5 г/сут, нормализация АД);
отсутствие инфекционных и тромботических осложнений;
нормализация/замедление уменьшения СКФ.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении