Брюшной тиф и паратифы у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» июня 2017 года

Протокол № 24

Брюшной тиф –острое инфекционное заболевание человека, вызванное Salmonellatyphi, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью, поражением лимфоидного аппарата кишечника и образованием язв в тонкой кишке.

Паратифы – инфекции тифо-паратифозной группы, протекающие с температурной реакцией, интоксикационным синдромом, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами различной степени выраженности.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3,6]

Жалобы:
повышение температуры тела;
вялость, адинамия, анорексия;
упорная головная боль, бессонница;
бред, галлюцинации, потеря сознания;
запоры;
вздутие живота;
судороги;
рвота.

Анамнез:

У детей раннего возраста и новорожденных:
острое начало заболевания;
более короткий лихорадочный период;
возможны катаральные явления;
возможны менингеальный и энцефалитический
синдромы при нормальном составе ликвора;
реже наблюдается экзантема;
не наблюдается относительная брадикардия, дикротия пульса;
чем моложе ребенок, тем чаще регистрируется диарейный синдром;
ангина Дюге не встречается;
реже регистрируется лейкопения;
редко наблюдаются кишечные кровотечения и перфорации;
часто развиваются неспецифические осложнения;
более тяжелое течение;
возможен летальный исход.

NB! У детей старшего возраста:
заболевание начинается с упорной головной боли, бессонницы, нарастающего повышения температуры тела, усиливающейся интоксикации;
после возникает угнетение психической деятельности, а при тяжелых формах –тифозный статус. Последний проявляется оглушенностью больных, бредом, галлюцинациями, потерей сознания;
периоды заболевания: нарастания клинических симптомов (5–7 дней), разгара (7–14 дней), угасания (14–21 день) и реконвалесценции (после 21 дня болезни);
средняя продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе в современных условиях составляет 13–15 дней. В остром периоде у большинства заболевших температура тела повышается до 39–40 0C;При тяжелых формах брюшного тифа лихорадка имеет постоянный характер. Следует отметить, что чем меньше суточные температурные размахи, тем тяжелее протекает заболевание. При легких и среднетяжелых формах наблюдается ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка. В современных условиях преобладает лихорадка неправильного, или ремиттирующего, типа, что затрудняет клиническую диагностику инфекции. Изменения со стороны органов пищеварения

Физикальное обследование [1,2,3,6]:
стойкая лихорадка до 39–40оС;
сухие, потрескавшиеся (фулигинозные) губы, могут определяться герпетические высыпания на губах;
фулигинозный язык – увеличенный, обложенный густым, коричневым (или грязно серым) налетом;
ангина Дюге;
метеоризм;
гепатоспленомегалия;
запоры (редко диарея в виде «горохового пюре»);
увеличение мезентериальных лимфатических узлов (симптом Падалки – урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области живота);
относительная брадикардия, дикротия пульса, снижение АД, приглушенность или глухость сердечных тонов;
на 8 - 11 день появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки скудной розеолезной сыпи (2-3 мм в диаметре) с тенденцией к «подсыпанию»; исключительно редко – на лице;
желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича);
при тяжелых формах «тифозный статус», который проявляется оглушенностью, бредом, галлюцинациями, потерей сознания.

Атипичные формы брюшного тифа:

стертая форма брюшного тифа: выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, температура тела повышается до субфебрильных цифр, может наблюдаться кратковременное разжижение стула. Диагностика возможна только на основании бактериологического и серологического исследований, а также при развитии специфических осложнений.

субклиническая форма брюшного тифа манифестных проявлений не имеет и обычно выявляется в очагах после проведения дополнительных обследований.

пневмотиф;
нефротиф;
менинготиф;
энцефалотиф;
колотиф;
тифозный гастроэнтерит;
холанготиф.

NB!При перечисленных разновидностях заболевания в клинической картине на первый план выступают поражения отдельных органов.

Бактерионосители брюшного тифа подразделяются на категории:

1. транзиторные бактерионосители – лица, не болевшие брюшным тифом и паратифами, но выделяющие возбудителей брюшного тифа или паратифов;
2. острые бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение первых трех месяцев после выписки из больницы;
3. хронические бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение трех и более месяцев после выписки из больницы.

Паратиф А – инкубационный период составляет в среднем 6-10 суток. Характерно острое начало заболевания с быстрым повышением температуры тела и наличием в начальном периоде катаральных явлений – насморка, кашля. Лицо больных гиперемировано, сосуды склер инъецированы. Температурная реакция не столь постоянна, как при брюшном тифе, часто принимает неправильный характер, а длительность её меньше. Экзантема появляется рано (4-7-й день болезни). Она более обильная и располагается не только на коже живота и груди, но и на конечностях. Характерны полиморфизм высыпаний и «подсыпания» в динамике заболевания. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, интоксикация выражена умеренно, а её продолжительность меньше, чем при брюшном тифе. Так же, как и брюшной тиф, заболевание может принять рецидивирующее течение.

Паратиф В – инкубационный период составляет 5-10 дней. Заболевание начинается остро, характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями и повышением температуры тела. Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Так же, как при паратифе А, сыпь может носить разнообразный характер, быть обильной и располагаться не только на туловище, но и на конечностях. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, однако известны случаи тяжёлого течения паратифа В с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии.

Паратиф C – в отличие от паратифа A или B протекает в следующих формах:

в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пищевом пути инфицирования, характеризуется коротким инкубационным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мутной слизи, зелени, напоминающих болотную тину;
в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе;
в септической форме, которая характеризуется ремитирующей лихорадкой (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2 С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а также высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др.

Лабораторные исследования[1-6]:

В начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни):
гемограмма – лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, незначительное ускорение СОЭ;
выделение гемокультуры Salmonellatyphi – возможен положительный результат на протяжении всего лихорадочного периода при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта);
реакция Видаля с О- и Н – антигенами – антитела к О- антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень снижается в период реконвалесценции. Положительным считается титр 1:200 и его нарастание в динамике;
метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, "диагностический" титр 1:200 и выше; имеет диагностическое значение 2, 3, 4-х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка при поступлении (на 4 -5 день заболевания), вторая - через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови). Нарастание титров специфических антител в серологических реакциях свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе;
ИФА– обнаружение вкрови специфическихIgM – указывает на текущий инфекционный процесс иIgG свидетельствует о вакцинальной природе антител или перенесенном раннее брюшном тифе;
ПЦР кала и крови– обнаружение ДНК Salmonellatyphi.

В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни)

дополнительно – выделение копро-, уро- и биликультуры Salmonellatyphi;
метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, "диагностический" титр 1:200 и выше; через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови;
реакция Видаляс Н – антигенами. Антитела к Н - антигенам появляются на 8-10 сутки и сохраняются 2-3 месяца после выздоровления. Положительным считается титр 1:200 и при его нарастании в динамике.

По показаниям:
посев скарификата розеол, мокроты, СМЖ с выделением возбудителя.

Критерии диагностической значимости:
положительная реакция РНГА с Н-антигеном свидетельствует о перенесенном раннее заболевании; с Vi-антигеном о хроническом брюшнотифозном носительстве;

Инструментальные исследования:

Рентгенологические методы исследования грудной клетки (возможен пневмотиф) по показаниям;

ЭКГ – для исключения миокардита при тяжелых формах брюшного тифа.

Показания для консультации специалистов:
консультация хирурга при подозрении или развитии кишечного кровотечения, или перфорации кишечника;
консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм [10]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-4]:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,6]

Маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:

Режим– строгий постельный в течение всего лихорадочного периода и еще 5-7 дней с момента нормализации температуры тела, затем разрешается садиться на кровать, а вставать с постели и ходить с 10-12 дня (не ранее 21 дня болезни).

Диета– стол №4(разнообразная, адаптированная к возрасту, легко усвояемая и витаминизированная пища);

из питания исключаютсяпродукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие газообразование и перистальтику кишечника (черный хлеб, бобовые, цитрусовые, квашеная капуста, картофель, цельное молоко и др.);
при наличии рвоты и жидкого частого стулапроводится разгрузка в питании (как при кишечных инфекциях) и дозированное кормление низколактозными продуктами или смесями (низколактозное молоко, 3-дневный кефир, творог и др.), коротким курсом;
расширение диетыпроводится с улучшением аппетита и общего состояния больного (но не ранее 5-6 дня нормальной температуры тела) с исключением продуктов питания, усиливающих перистальтику кишечника и газообразования.

NB! При кишечном кровотечении не кормить в течение суток, через 10-12 часов можно поить холодным чаем, через 24 часа небольшое количество желе, а затем в течение 3-4 дней диету постепенно расширяют и к концу недели переводят на обычный для брюшнотифозных больных стол.

Медикаментозное лечение:

Лечение брюшного тифа и паратифов А, В, С проводится только в стационаре инфекционной больницы (инфекционном отделении) и включает в себя: антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию и симптоматическое лечение.

Лечение направлено на купирование бактериемии и интоксикационного синдрома.Лечение паратифов А, В и С такое же, как и при брюшном тифе. Выписка больных осуществляется не ранее двадцати одного календарного дня после установления нормальной температуры после трехкратного бактериологического исследования кала и мочи. Бактериологического исследования кала и мочи проводится через пять календарных дней после отмены антибиотиков и затем с интервалом пять календарных дней. Кроме того, проводится посев дуоденального содержимого за семь-десять календарных дней до выписки.

Этиотропная антибактериальная терапия [4-9]:

Лечение неосложненного брюшного тифа и паратифов

Лечение тяжелых форм брюшного тифа и паратифов

Антибактериальные препараты назначаются в возрастных дозировках непрерывным курсом. При выборе антибактериального препарата учитывается тяжесть заболевания, возраст ребенка, наличие сопутствующей патологии и осложнений.Если температура у пациента с подтвержденным брюшным тифом или паратифом не снижается в течение 5 дней, следует рассмотреть альтернативные методы антимикробных препаратов.

При легких и среднетяжелых формах и для санации бактерионосителей палочек брюшного тифа и паратифов используются оральные препараты этиотропной терапии с учетом чувствительности в данном регионе (цефиксим 15-20 мг / кг в сутки, в один или два приема в течение 14 дней; азитромицин в дозе 10 мг/кг один раз в день в течение семи дней). При тяжелых формах и наличии осложнений (пневмония и др.) назначаются парентеральные антибиотики.

Цефтриаксон 50-75 мг/кг в сутки в/м или в/в, до одного грамма – один раз в сутки, более одного грамма- два раза в сутки. Курс лечения до 14 дней. Цефотаксим 50- 75 мг/кг в сутки в/м или в/в, в два или три приема. Курс лечения до 14 дней.

Ципрофлоксацин (детям старше шести лет) внутрь – 10-15 мг/кг в 2 приема (максимальная суточная доза 1,5 г) или внутривенно капельно – 7,5-10 мг/кг в 2 приема (максимум 800 мг/сут) при непереносимости препаратов первой линии.

Противогрибковая терапия:

Флуконазол, капсулы 50 мг, 150 мг. Детям с 6 лет назначают 3-6 мг/кг/сутки 1 раз в день (не более 150 мг в сутки), длительность терапии зависит от клинической картины и лабораторных исследований.

Симптоматическая терапия:
для купирования гипертермического синдрома выше 38,5оС назначается ацетаминофен 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот (УД А);
с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней(УД С);
с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг) (УД С);
при судорогах – диазепам – 0,5% - по 0,1 мл на кг (0,2- 0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально).

Лечение осложнений брюшного тифапроводится по общим правилам, в зависимости от характера осложнения:

при кишечном кровотечении– абсолютный покой (лежать на спине), холод на область живота͵ голод на 10-12 часов (разрешается только прием воды в небольших количествах), назначаются также менадиона натрия бисульфит (детям до 1 года 0,4 мг/кг/сутки; 1-2 года 6 мг/кг/сутки; 3-4 года 8 мг/кг/сутки; 5-9 лет 10 мг/кг/сутки; 10-14 лет 15мг/кг/сутки; частота применения 3-4 раза в сутки), аминокапроновая кислота͵(детям до 1 года 5 мл разовая доза, суточная 15 мл; от 2 до 4 лет – 5 -7,5 мл разовая доза, суточная 30 – 45 мл; от 5 до 8 лет – 7,5 - 10 мл разовая доза, суточная 45 – 60 мл; от 9 до 10 лет – 15 мл разовая доза, суточная 90 мл; с 11 до 14 лет – 20 мл разовая доза, суточная 120 мл; с 15 до 18 лет – 28 мл разовая доза, суточная 160 мл; курс 3-14 дней)по показаниям переливание компонентов крови согласно приказа МЗРК от 26.07.2012.№ 501 «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 "Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также

Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» [15];

при перфорации кишечника– срочное хирургическое вмешательство;
при наличии пневмонии – решается вопрос о замене или назначении второго антибактериального препарата.

Перечень основных лекарственных средств[4,6, 7.10,12-14]:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Прочие ирригационные растворы

Хирургическое вмешательство: при развитии перфорации кишечника проводят резекцию перфорированного участка кишки.

Перфорированный участок кишки изолируют мягкими жомами и продолжают ревизию, чтобы установить, нет ли еще одной прободной или готовой к перфорации язвы вблизи от первой. В таком случае может оказаться, что проще и быстрее не ушивать отверстия, а резецировать пораженную петлю кишки. К резекции приходится прибегать и при больших размерах перфорационного дефекта, когда ушивание его грозит нарушением проходимости кишки. Тщательно осушив брюшную полость и введя в нее антибиотики, зашивают рану брюшной стенки, оставляя между швами тоненькую трубку-дренаж для введения в брюшную полость раствора антибиотиков.

Дальнейшее ведение [3]:
все переболевшие брюшным тифом после выписки из стационара подлежат медицинскому наблюдению с термометрией один раз в две недели. Через десять календарных дней после выписки из стационара начинается обследование реконвалесцентов на бактерионосительство, для чего пятикратно исследуются кал и моча с интервалом не менее двух календарных дней. На протяжении трех месяцев ежемесячно проводится бактериологическое однократное исследование кала и мочи.
при положительном результате бактериологического исследования в течение трех месяцев после выписки из стационара обследуемый расценивается как острый носитель.
на четвертом месяце наблюдения проводится бактериологическое исследование желчи и сыворотки крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином. При отрицательных результатах всех исследований переболевшего снимают с диспансерного наблюдения.
при положительном результате серологического исследования проводят пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи. В случае отрицательных результатов оставляют под наблюдением в течение одного года.
через один год после выписки из стационара однократно исследуют бактериологическим методом кал, мочу и сыворотку крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином. При отрицательных результатах исследования переболевшего снимают с диспансерного наблюдения.

Среди бактерионосителей брюшного тифа проводятся мероприятия:

1. у транзиторных бактерионосителей в течение трех месяцев проводят пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи. При отрицательном результате однократно исследуют желчь. В конце наблюдения однократно исследуют сыворотку крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином. При отрицательном результате всех исследований к концу третьего месяца наблюдения их снимают с учета. При положительных результатах бактериологического и серологического исследований расцениваются как острые бактерионосители;
2. за острыми бактерионосителями в течение двух месяцев после выявления проводится медицинское наблюдение с термометрией и в течение трех месяцев ежемесячно однократно проводится бактериологическое исследование кала и мочи.

В конце третьего месяца проводят бактериологическое исследование кала и мочи – пятикратно, желчи – однократно и серологическое исследование сыворотки крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином. При отрицательных результатах бактериологических и серологических исследований обследуемого снимают с диспансерного наблюдения. При положительном результате серологического исследования и отрицательных результатах бактериологического исследования кала и мочи продолжают наблюдение в течение одного года. Через один год однократное исследование сыворотки крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином, кал и мочу – бактериологическое исследование, однократно. При положительном результате серологического исследования исследуются кал и моча пятикратно, желчь однократно. При отрицательных результатах исследований обследуемого снимают с диспансерного наблюдения. При положительном результате обследуемого расценивают как хронического бактерионосителя;

3) хронические бактерионосители состоят на учете в территориальном подразделении ведомства государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, порядок их обследования в течение жизни определяется эпидемиологом. Хронических бактерионосителей обучают приготовлению дезинфицирующих растворов, текущей дезинфекции, правильного гигиенического поведения.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения [1,2,6]:
купирование общетоксического синдрома;
уменьшение гепатоспленомегалии;
отрицательные результаты бактериологических исследований;
отсутствие осложнений.