Бронхиальная астма у взрослых (Кыргызстан)
Страна
Кыргызстан
Год
2017-2020
Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)
Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2012//Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from: www.ginasthma.org. 2. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma//EurRespir J 2014 43:343-373; published ahead of print 2013. 3. Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations//Am J RespirCrit Care Med. 2009; 180: 59-99. 4. British Guideline on the Management of Asthma//British Thoracic Society (BTS) 2008. Available from: www.brit-thoracic.org.uk. 5. Пульмонология: национальное руководство/Под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 960 с. 6. Пульмонология: клинические рекомендации/ Под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 336 с.
Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г.Бишкек
Ул.Т.Молдо, 3, 720040, Национальный Центр Кардиологии и Терапии
Тел.: 996 312 62 27 71
E-mail: sooronbaev@inbox.ru
Список сокращений
АРЭ – Антагонисты рецепторов эндотелина
АПФ – Ангиотензинпревращающий фермент
БА – Бронхиальная астма
БАС – Баллонная предсердная септостомия
БК – Бациллы Коха
БКК – Блокаторы кальциевых каналов
БОД – Болезни органов дыхания
ВГЛУ – Внутригрудные лимфатические узлы
ВПС – Врожденные пороки сердца
ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека
ГПЖ – Гипертрофия правого желудочка
ГЭРБ – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДЗЛА – Давление заклинивания в легочной артерии
ЗСТ – Заболевания соединительной ткани
ИАГ – Индекс апноэ/гипопноэ
ИВЛ – Искусственная вентиляция легких
ИГКС – Ингаляционные глюкокортикостероиды
ИЗЛ – Интерстициальные заболевания легких
ИЛАГ – Идиопатическая легочная артериальная гипертензия
ИМТ – Индекс массы тела
КПС – Катетеризация правых отделов сердца
КТ – Компьютерная томография
КП – Клинический протокол
ЛА – Легочная артерия
ЛАГ – Легочная артериальная гипертензия
ЛАД – Легочное артериальное давление
ЛГ – Легочная гипертензия
ЛЭ – Легочная эндартерэктомия
МСВ – Максимальная скорость выдоха
ОДН – Острая дыхательная недостаточность
ОФВ1 – Объем форсированного выдоха за первую секунду
ПЖ – Правый желудочек/желудочковый
ПБС – Предсердная баллонная септотомия
ПГ – Простагландины
СИ – Сердечный индекс
СВ – Сердечный выброс
СЛС (ЛСС) - Сосудистое легочное сопротивление
СОАС - Синдром обструктивного апноэ сна
ТПГ - Транспульмональный градиент давления
ФК ВОЗ - Функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения
ХТЛГ - Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких
ЭЛВ - Эндофлебит легочных вен (окклюзионное поражение легочных вен)
SatO2 - Сатурация кислорода
Методология создания клинических протоколов
Состав рабочей группы по созданию клинических протоколов
Для разработки клинических протоколов была создана группа разработчиков:
Руководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, редакцию текста клинического руководства:
Сооронбаев Т.М., Главный пульмонолог МЗ, заведующий отделением пульмонологии и аллергологии с блоком интенсивной пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова, д.м.н., профессор.
Ответственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:
Исакова Г.Б., к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии КГМА им.И.К.Ахунбаева.
Шабыкеева С.Б., к.м.н., с.н.с. отделения пульмонологии и аллергологии, заведующая отделением консультативной аллергологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова.
Осмонова А.Т., к.м.н., ассистент кафедры терапевтических дисциплин № 2 КРСУ.
Акматалиева М., м.н.с. отделения пульмонологии НЦКиТ.
Эшенкулова В.С., врач пульмонолог НЦКиТ.
Эстебесова Б.М., врач пульмонолог НЦКиТ.
Шералиев У., врач пульмонолог НЦКиТ
Орозалиева М.О., м.н.с. отделения пульмонологии НЦиКТ.
Медицинские рецензенты:
Миррахимов Э.М. - зав. кафедрой факультетской терапии КГМА имени И.К.Ахунбаева д.м.н., профессор.
Маасаидова А.Ж. - зав. отделением пульмонологии НГ МЗ КР.
Омурова Ж.Н. - зав. кафедрой семейной медицины КГМИПК.
Внешние эксперты:
Бартон Смит - специалист по семейной медицине, США.
Tsogegal Laud Shaft Latshang - Phd, MD, Университетский госпиталь Цюриха.
Эксперт по методологии разработки клинических руководств, которым проводилась консультативная работа с членами рабочей группы по методологии создания клинических руководств:
Джакубекова А.У., Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и разработки клинических руководств и протоколов.
Цель клинических протоколов:
Настоящие клинические протоколы (КП) - дополненная и переработанная версия КП по пульмонологии 2015 г.
В условиях интенсивного роста объема медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств, врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки поиска, анализа и применения этой информации на практике. В КП вся эта информация излагается в адаптированном для Кыргызстана виде с учетом возможностей диагностического оснащения и лекарственного обеспечения в медучреждениях КР.
Цель КП - предоставить практикующему врачу современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.
Применение клинических протоколов поможет в назначении эффективных и безопасных вмешательств, исключении необоснованных назначений, снижении числа врачебных ошибок, повышении качества медицинской помощи и, в конечном счете, увеличении выживаемости пациентов.
Для кого предназначены:
Настоящие клинические протоколы предназначены для семейных врачей, терапевтов стационаров, пульмонологов, клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских институтов, организаторов здравоохранения, организаций, контролирующих качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Для какой группы больных применимы:
Данные КП применимы для взрослых пациентов. Определены также группы пациентов, к которым применимы данные клинические протоколы по каждому разделу (пол, возраст, степень тяжести, сопутствующие заболевания).
Стратегия поиска
В процессе подготовки КП для оценки предшествующего опыта по выбранным нами проблемам был проведен поиск существующих клинических руководств. Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах:
Сайт www.guideline.gov.
Сайт Evidense-Based Medicine (EBM) Guidelines:www.ebm-guidelines.com.
Сайт www.UpToDate.com,
а также по основным сайтам английских, американских, европейских и российских пульмонологических обществ:
Сайт Pulmonary Vascular Research Institute (PVRI) www.pvri.info.
Сайт Британского Торакального общества www.brit-thoracic.org.uk.
Сайт Американского Торакального общества www.thoracic.org.
Сайт Европейского Респираторного общества www.ersnet.org.
Сайт Российского респираторного общества www.pulmonology.ru.
Сайт Американского колледжа грудных специалистов www.chestnet.org.
Сайт Европейского общества кардиологов www.escardio.org.
Сайт GINA www.ginasthma.org.
Сайт GOLD www.goldcopd.org.
Сайт ARIA www.aria.org.
Международный Союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями www.iuatld.org.
Были найдены следующие руководства и рекомендации на основе принципов доказательной медицины:
- GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2019//Global Initiative for Asthma (GINA) 2019. Available from: www.ginasthma.org.
- International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma//EurRespir J 2014 43:343-373; published ahead of print 2013.
- Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD//Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019 Available from: www.goldcopd.org.
- Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension//EurRespir J 2016; 34: 1219-1263.
- Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension//EurRespir J 2013; 41: 523-538.
- An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management//Am J RespirCrit Care Med. 2018; 183: 788-824.
- Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA) 2012, 2019, доступно на: http//www.aria.org/.
Весь материал, использованный в КП, основан на принципах доказательной медицины. Все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.
Категории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях
| Категория доказательства | Источник доказательства/Определение |
|---|---|
| A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор или крупное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (++), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию |
| B | Высококачественный систематический обзор когортных исследований или исследование случай-контроль (ИСК). Высококачественное когортное или ИСК с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию |
| C | Когортное исследование или ИСК, или контролируемое исследование без рандомизации с невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. РКИ с очень низкой или невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на существующую популяцию |
| D | Описание серии случаев. Неконтролируемые исследования. Мнение экспертов |
Абсолютные показания для ИВЛ
Нарушение сознания (сопор, кома).
Остановка дыхания.
Остановка сердца или фатальные аритмии сердца.
Нестабильные гемодинамические показатели:
АДсист. < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50 или > 160 в минуту.
Выраженное утомление дыхательных мышц.
Критерии перевода из ОРИТ в терапевтическое отделение
- Полное купирование астматического статуса.
- Уменьшение тяжести обострения БА:
свободное отхождение мокроты;
ЧД < 25 в минуту;
Пульс < 110 уд. в минуту
МСВ > 250 л/мин. или > 50% от должной;
SaO2 > 90%.
Показание для выписки из стационара
Легочные функции (ОФВ1 или МСВ) в норме или > 75% от наилучшего показателя до приступа).
Перед выпиской больной с астмой должен иметь
Выписной эпикриз (выписку из стационара), в котором должны быть указаны все проведенные обследования, а также рекомендации по дальнейшему лечению.
Рецепт на пероральный преднизолон если необходимо (доза и продолжительность приема определяется индивидуально).
Ингаляционный глюкокортикостероид.
Сальбутамол.
Пикфлоуметр.
Спейсер.
Знания и навыки правильной техники ингаляции, пикфлоуметрии.
Диспансеризация
- Больной с астмой должен наблюдаться у семейного врача.
- Во время амбулаторного наблюдения семейному врачу следует отработать индивидуальный план длительного лечения астмы.
- Все больные бронхиальной астмой должны пройти обучение по специальной образовательной программе (астма-школу).
- При необходимости должна осуществляться консультация специалиста: пульмонолога или аллерголога.
- Осмотр оториноларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога (при ГЭРБ), паразитолога (с целью профилактики гельминтоза).
Обучение больного
Пациент должен:
Знать основные причинные факторы (возможные аллергены дома и на работе) и уметь их контролировать.
Уметь оценивать свое состояние и вести "Дневник самоконтроля".
Уметь пользоваться пикфлоуметром, знать систему зон "красный, желтый, зеленый".
Уметь правильно пользоваться ингалятором.
Знать основные группы лекарственных средств, уметь контролировать астму и использовать базисные и быстродействующие медикаменты, имеющиеся в наличии.
Знать, когда и куда он должен обратиться за помощью.
Краткое описание
к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 20 декабря 2019 года № 1129
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КР
КЫРГЫЗСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им.М.М.МИРРАХИМОВА
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ по пульмонологии для первичного и вторичного уровней здравоохранения в Кыргызской Республике
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания разработаны для первичного и вторичного уровней здравоохранения, приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Минздрава Кыргызской Республики.
Клиническая проблема
Болезни органов дыхания.
Название документа
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания для первичного и вторичного звена здравоохранения.
Этапы оказания помощи
Первичный и вторичный уровни оказания медицинской помощи.
Цель создания Клинических протоколов
Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике БОД, основанной на принципах доказательной медицины и отражающей последние достижения мировой медицинской науки и практики.
Целевые группы
Семейные врачи; врачи пульмонологических и терапевтических стационаров; организаторы здравоохранения; организации, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Клинические протоколы применимы к пациентам с БОД старше 16 лет.
Дата создания: 2014 год.
Дата пересмотра: 2019 год.
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в 2024 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.
Приложение 9
к приказу
Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
от 20 декабря 2019 года № 1129
КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО для первичного и вторичного уровней здравоохранения "Бронхиальная астма"
Шифр МКБ 10
J45 – Астма
J45.0 – Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 – Неаллергическая астма
J45.8 – Смешанная астма
J45.9 – Астма неуточненная
J46 – Астматический статус [status asthmaticus]
Определение
Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения.
J45 – Астма
J46 – Астматический статус [status asthmaticus]
Таблица 2. Классификация бронхиальной астмы
| Клинические формы (по этиологии) | Атопическая Профессиональная Аспириновая Астма физического усилия |
|---|---|
| Степень тяжести | Легкая интермиттирующая Легкая персистирующая Средне-тяжелая персистирующая Тяжелая персистирующая |
| Уровень контроля | Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая |
| Обострение | Легкое Средней тяжести Тяжелое |
Таблица 3. Классификация первичной бронхиальной астмы по тяжести
(устанавливается при первом обращении пациента на основании симптоматики за предшествовавшие две-четыре недели и показателей функции внешнего дыхания на данный момент (ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ))
| Степень тяжести астмы | Клинические симптомы | Ночные симптомы | Показатели вентиляции (% от должной величины) |
|---|---|---|---|
| Легкая интермиттирующая | Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней). Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями | 2 раза в месяц или реже | МСВ и ОФВ1 > 80%. Вариабельность МСВ < 20% |
| Легкая персистирующая | Симптомы от 1 раза в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушить активность и сон | Чаще 2 раз в месяц, но не еженедельно | МСВ и ОФВ1 > 80%. Вариабельность МСВ 20-30% |
| Средне-тяжелая | Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ежедневный прием β2-агонистов короткого действия | Возникают более 1 раза в неделю | МСВ и ОФВ1 = 60-80%. Вариабельность МСВ > 30% |
| Тяжелая | Постоянные симптомы. Частые обострения. Физическая работоспособность ограничена | Частые ночные симптомы | МСВ и OФB1 < 6O%. Вариабельность МСВ > 30% |
Таблица 4. Уровни контроля ранее леченной бронхиальной астмы
(устанавливаются через 1 месяц после начатого лечения)
| Признак | Контролируемая | Частично контролируемая | Неконтролируемая |
|---|---|---|---|
| Дневные симптомы | ≤ 2 дней в нед. | > 2 дней в нед. | в течение дня |
| Ограничение активности | нет | любое | значительно ограничена |
| Ночные симптомы/просыпания | ≤ 2 раз в месяц | 1-3 раз в неделю | ≥ 4 раз в неделю |
| Потребность в ингаляционных бронходилятаторах (Сальбутамол) | ≤ 2 раз в нед. | > 2 раз в нед. | несколько раз в день |
| Легочные функции (МСВ или ОФВ1) | ≥ 80% | < 80% от должного или наилучшего результата данного пациента | < 60% |
| АСТ-тест | ≥ 20 баллов | 16-19 баллов | ≤ 15 баллов |
| План лечения | Контроль 1-6 месяцев | > на 1 ступень | > на 1-2 ступени, курс пероральных ГКС |
Формулировка диагноза бронхиальной астмы
- Бронхиальная астма атопическая форма, средней степени тяжести, частично контролируемая.
- Бронхиальная астма смешанная форма (атопическая + аспириновая), тяжелое течение, неконтролируемая.
Таблица 1. Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
| Факторы | Описание |
|---|---|
| Внутренние | 1. Генетическая предрасположенность к атопии 2. Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности 3. Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом - у женщин) 4. Ожирение |
| Внешние | 1. Аллергены 1.1. Внутридомашние: клещи домашней пыли, эпидермис домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены. 1.2. Внедомашние: пыльца растений, грибковые аллергены. 2. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) 3. Профессиональные сенсибилизаторы 4. Курение табака (активное, пассивное) 5. Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений 5. Диета 6. Использование парацетамола (ацетаминофена) 7. Стресс |
Cимптомы, течение
Критерии постановки диагноза:
1. Наличие в анамнезе:
эпизодических приступов удушья (см. клинические критерии),
или их эквивалентов:
повторяющихся эпизодов свистящих хрипов (при отсутствии другой возможной причины);
мучительного кашля в ночное время;
кашля или свистящих хрипов после физической нагрузки;
кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди при контакте с аллергенами или поллютантами.
2. Наличие объективных признаков обратимой бронхиальной обструкции:
(в каждом конкретном случае необходимо выбрать одно или два наиболее приемлемых исследования):
положительная бронходилатационная проба;
ухудшение вентилляционных показателей после теста с физической нагрузкой (показание - указание в анамнезе на появление симптомов астмы после физической нагрузки);
положительная бронхопровокационная проба;
суточная вариабельность МСВ > 20%;
улучшение показателя АСТ-теста после месяца противовоспалительной терапии;
прирост ОФВ1 > 12% (+200 мл) или МСВ > 20% (по результатам пикфлоуметрии) после 4 недель противовоспалительной терапии ИГКС в дозе, эквивалентной 200 мкг беклометазона х 2 раза в день или (при выраженной обструкции) - 2-х-недельного приема преднизолона в дозе 30 мг/сутки per os.
Диагноз бронхиальной астмы является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний.
Жалобы и анамнез:
Эпизодические приступы удушья, в том числе ночные эпизоды, проявляющиеся экспираторной одышкой, свистящими хрипами, приступообразным кашлем и чувством стеснения в груди.
Симптомы могут исчезать спонтанно или после приема бронхорасширяющих препаратов (β2-агонистов, теофиллина).
Обострения провоцируются контактом с аллергенами, вирусной инфекцией, приемом лекарств (β-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты), физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха, психоэмоциональным возбуждением.
Сезонность приступов удушья, обусловленная контактом с аллергенами.
Наличие других атопических проявлений у больного (крапивница, отек Квинке, аллергический ринит и др.).
Отягощенная наследственность (семейный анамнез бронхиальной астмы, атопических заболеваний).
Физикальное обследование:
В связи с вариабельностью проявлений БА симптомы заболевания при физикальном исследовании могут отсутствовать. В период обострения чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации. У части больных свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха даже при наличии выраженной бронхиальной обструкции вследствие тяжелого ограничения воздушного потока и вентиляции. Однако у таких больных обычно имеются другие клинические признаки, указывающие на наличие и степень тяжести обострения (цианоз, сонливость, затруднение при разговоре, вздутая грудная клетка, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и втяжение межреберных промежутков).
Обязательные методы исследования:
Суточное мониторирование МСВ с определением вариабельности в домашних условиях (индивидуальным прибором). Характерными являются "симптом утреннего провала" и вариабельность МСВ > 20% (см. приложение 2).
Спирометрия - позволяет подтвердить диагноз при выявлении обструкции дыхательных путей (снижение показателя ОФВ1 и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ).
Примечание: нормальные показатели спирометрии не исключают диагноза бронхиальной астмы.
Бронходилятационная проба - подтверждает обратимость бронхиальной обструкции - прирост ОФВ1 > 12% (+200 мл) или МСВ > 20% (+60 л/мин.) через 10-15 мин. после ингаляции 200-400 мкг сальбутамола.
Примечание: отрицательный результат бронходилятационной пробы не исключает диагноза бронхиальной астмы.
Бронхопровокационная проба (для определения гиперреактивности бронхов) - снижение ОФВ1 > 20% на стандартную дозу метахолина или гистамина (проводится только в условиях специализированного стационара при исходном показателе ОФВ1 ≥ 80%, вне обострения).
Исследования по показаниям:
Рентгенография грудной клетки - для исключения другой патологии со стороны органов дыхания или выявления осложнений БА.
Кожные аллергологические тесты (prick-test) - с целью уточнения аллергологического статуса.
Пульсоксиметрия (у пациентов с признаками тяжелого обострения заболевания).
Определение газов крови (по возможности) - при наличии признаков дыхательной недостаточности.
Также, при динамическом наблюдении за больным бронхиальной астмой, для оценки эффективности терапии через 1 месяц после начатого лечения проводится оценка уровня контроля бронхиальной астмы по ACT тесту (см. приложение 1).
Лечение астмы - это длительный, часто пожизненный процесс, направленный на достижение полного контроля болезни.
Основные компоненты лечения включают:
- Обучение больного.
- Оценку и мониторирование тяжести течения астмы с помощью пикфлоуметрии.
- Контроль триггерных факторов, исключение (элиминацию) провоцирующих факторов.
- Подбор фармакологических средств, включая базисные (ингаляционные глюкокортикостероиды) и симптоматические (бронхолитические) препараты в зависимости от тяжести течения.
Таблица 5. Препараты для контроля бронхиальной астмы
| Препарат | Суточная доза |
|---|---|
| Β2-агонист короткого действия | |
| Сальбутамол (HFA) | 200 мкг 4 раза |
| Β2-агонисты пролонгированного действия | |
| Сальметерол (HFA) | 50 мкг 2 раза |
| Формотерол (DPI) | 12 мкг 2 раза |
| Формотерол (HFA) | 12 мкг 2 раза |
| М-холинолитик короткого действия | |
| Ипратропия бромид | 40 мкг 4 раза |
| М-холинолитик пролонгированного действия | |
| Тиотропия бромид | 18 мкг 1 раз |
| Метилксантин пролонгированного действия | |
| Теофиллин | 200-300 мг 2 раза |
| Ингаляционные кортикостероиды | |
| Беклометазон (HFA) | низкая 100-200 мкг, средняя 200-400 мкг, высокая > 400 мкг |
| Будесонид (DPI) | низкая 200-400 мкг, средняя 400-800 мкг, высокая > 800 мкг |
| Флутиказон (HFA) | низкая 100-250 мкг, средняя 250-500 мкг, высокая > 500 мкг |
| Флутиказон (DPI) | низкая 100-250 мкг, средняя 250-500 мкг, высокая > 500 мкг |
| Комбинированные препараты | |
| Флутиказон/сальметерол (HFA) | 50-250/25 мкг 2 раза |
| Флутиказон/сальметерол (DPI) | 100-500/50 мкг 2 раза |
| Будесонид/формотерол (DPI) | 80-160-320-400/4,5-9-12 мкг 2 раза |
| Системные кортикостероиды | |
| Преднизолон (табл.) | 20-30 мг/сутки |
| Модификаторы лейкотриенов | |
| Монтелукаст | 10 мг 1 раз вечером |
| Зафирлукаст | 20 мг 2 раза |
Примечание: DPI - порошковый ингалятор, HFA - гидрофторалкановый ингалятор.
Таблица 6. Ступенчатая поддерживающая терапия бронхиальной астмы
При всех ступенях для купирования острых приступов астмы следует применять ингаляционный β2-агонист короткого действия (Сальбутамол).
| Ступени | Препараты 1-ой линии (GINA) | Альтернативная терапия (ВОЗ) |
|---|---|---|
| 1 ступень | β2-агонисты по необходимости (не > 1 раза в неделю) | β2-агонисты по необходимости (не > 1 раза в неделю) |
| 2 ступень | ИКС низкие дозы (Беклометазон 250-500 мкг/сутки) или модификаторы лейкотриенов | Продолжить прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия + Низкие дозы ИКС (Беклометазон 250-500 мкг/сутки) |
| 3 ступень | ИКС низкие дозы + пролонгированные β2-агонисты* или | Ингаляционные β2-агонисты короткого действия + Увеличиваем дозу ИКС |
| 4 ступень | ИКС средние/высокие дозы + пролонгированные β2-агонисты* или ИКС высокие дозы + модификаторы лейкотриенов (или Теофиллин) | Ингаляционные β2-агонисты короткого действия + Средние или высокие дозы ИКС + Теофиллины per os (при условии, что пролонгированные β2-агонисты недоступны) |
| 5 ступень | Если эффект не достигается на ступени 4, то добавить: пероральные кортикостероиды низкие дозы ежедневно Дополнительные варианты: Анти-IgE препараты | Если эффект не достигается на ступени 4, то добавить: пероральные кортикостероиды низкие дозы ежедневно (Преднизолон 2,5-5 мг/сут.) |
(*) - могут быть эффективны пролонгированные холинолитики.
ИКС - ингаляционные кортикостероиды.
Примечание:
Ингаляционные препараты следует применять с использованием спейсера.
После ингаляции ИГКС необходимо прополоскать рот и горло теплой водой.
Если пациент использует Сальбутамол в дозах больших, чем рекомендуется, это означает, что его состояние ухудшается и он должен немедленно обратиться к врачу.
Через 1 месяц после начатого лечения проводится оценка уровня контроля бронхиальной астмы по ACT тесту (см. приложение 2).
Для всех ступеней: после достижения контроля над астмой (исчезновение симптомов, нормализация показателей спирометрии/пикфлоуметрии) и сохранения его в течение 3-х месяцев, следует попытаться постепенно уменьшить поддерживающую терапию путем перехода на более легкую ступень, чтобы установить минимальный объем лечения, требующийся для поддержания контроля астмы.
У беременных - необходимо добиваться полного контроля астмы, так как возникновение приступов удушья может оказать на плод больший вред, чем применение рекомендованных лекарственных средств в обычных дозировках.
У пожилых людей следует проявлять осторожность при применении теофиллинов, особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, поражении паренхимы печени.
Снижение уровня лечения, когда астма под контролем (ступень вниз)
При контроле с помощью ингаляций средних и высоких доз глюкокортикостероидов: 50%-е снижение дозы с 3-месячными интервалами.
При контроле с помощью ингаляций низких доз глюкокортикостероидов: сократить прием лекарства до одного раза в день.
При контроле с помощью сочетания ингаляции глюкокортикостероидов и β2-агониста длительного действия, уменьшить дозу ингаляции глюкокортикостероидов на 50% и продолжать применение β2-агониста длительного действия.
Если контроль удается поддерживать, уменьшить дозу ингаляции глюкокортикостероидов до малой и прекратить применение β2-агониста длительного действия.
Ступень лечения вверх при потере контроля астмы
Потребность в повторных ингаляциях β2-агонистов в течение 1-2 дней и более указывает на необходимость в пересмотре и увеличения объема поддерживающей терапии.
Обострение бронхиальной астмы
Обострение бронхиальной астмы - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различные сочетания этих симптомов. Обострение бронхиальной астмы характеризуется ухудшением состояния больного в течение последних нескольких часов или дней.
Причины обострений бронхиальной астмы:
К развитию обострений бронхиальной астмы могут привести различные триггерные факторы, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм:
- бытовые и внешние аллергены;
- аэрополлютанты;
- прием лекарственных препаратов (аспирин, НПВС);
- инфекции дыхательных путей (вирусные, бактериальные);
- бактериальный синусит, ринит;
- гастроэзофагеальный рефлюкс;
- беременность;
- психоэмоциональные факторы;
- метеорологические факторы;
а также - недостаточное использование базисных препаратов (ингаляционных глюкокортикостероидов) при лечении бронхиальной астмы.
Таблица 7. Критерии тяжести приступов (обострений) бронхиальной астмы
| Признак | Легкое | Умеренное | Тяжелое | Угроза остановки дыхания |
|---|---|---|---|---|
| Одышка | При ходьбе | При разговоре | В покое | |
| Разговор | Предложениями | Предложениями Фразами | Словами | |
| Свистящее дыхание | Умеренное, обычно на выдохе | Громкое | Громкое | |
| Положение | Могут лежать | Предпочитают сидеть | Ортопноэ | |
| ЧСС | < 100 | 100-120 | > 120 | |
| Частота дыхания | > 20 | > 20 | > 30 | |
| Участие вспомогательной мускулатуры | Обычно нет | Обычно есть | Обычно есть | |
| МСВ (после приема сальбутамола) | > 80% | 60-80% | < 60% (< 100 мл/мин.) | |
| SaO2 | > 95% | 91-95% | < 90% |
Примечание. В настоящее время термин "астматический статус" не используется, а состояние, характерное для астматического статуса входит в понятие тяжелого обострения астмы.
Лечение обострения бронхиальной астмы в условиях лечебного учреждения первичного звена под контролем врача
1. Бронхолитическая терапия:
Сальбутамол (дозированный ингалятор) через спейсер 4-8 вдохов каждые 20 мин. первый час, далее - до 10 вдохов каждые 1-2 ч.
или
Сальбутамол через небулайзер (в сочетании с физ. раствором): 2,5-5 мг каждые 20 мин. 3 дозы, затем 2,5-10 мг через 1-4 ч по необходимости или 10-15 мг/ч постоянно.
или
Ипратропия бромид 2 мл через небулайзер (в сочетании с физ. раствором) повторять каждые 20 минут 3 раза в течение 1 часа.
2. Если у пациента не наступает облегчения через 10-20 минут после начала приема Сальбутамола, или, если у больного тяжелый приступ астмы, то следует добавить:
Преднизолон 50-60 мг внутривенно струйно медленно на физиологическом растворе
или
если больной может глотать - Преднизолон 30-60 мг в таблетках внутрь или другой глюкокортикостероид в эквивалентной дозе (и далее коротким курсом 30-60 мг/день внутрь в течение 5-7 дней с последующей полной одномоментной отменой).
3. Кислород (по доступности) - до достижения SaО2 = 93-95%.
После купирования острых астматических приступов, снижения суточной потребности в сальбутамоле и увеличения скорости выдоха:
назначается базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), если она не проводилась ранее;
если обострение бронхиальной астмы наступило на фоне базисной терапии ИГКС, то суточная доза ИГКС увеличивается в 1,5 раза от исходной.
Лечение тяжелого приступа (обострения) астмы в стационаре
- Придать удобное положение сидя, опустив ноги вниз.
- Кислород со скоростью 5 л/мин. при SaO2 < 88%, довести до уровня SaO2 = 92-95%.
- Сальбутамол 2,5-5 мг или Ипратропия бромид 500 мкг через небулайзер (в сочетании с физиологическим раствором) повторять каждые 20 минут 3 раза в течение 1 часа
или
Сальбутамол (ДАИ) по 8-10 ингаляционных доз через спейсер каждые 20 минут в течение 1 часа (или Ипратропия бромид в аналогичной дозе). Затем повторять ингаляции Сальбутамола (с Ипратропия бромидом или без) через 1 час, обычно в течение 2-4 часов до улучшения клинических симптомов, МСВ, SaO2. В последующем повторять ингаляции Сальбутамола (или Ипратропия бромида) через каждые 4-6 часов.
4. Преднизолон 1 мг/кг/сут. или другой глюкокортикостероид в эквивалентной дозе внутривенно струйно медленно на физиологическом растворе.
5. Как только больной сможет принимать препараты внутрь, добавить перорально преднизолон 30-60 мг/сутки (из расчета 0,5-1 мг/кг/сутки) в течение 5-7 дней с последующей полной одномоментной отменой. Ежедневную дозу преднизолона можно назначить для однократного приема или разделить на два раза в день: утром и в обед после еды.
6. В случае рефрактерности - магнезия внутривенно-капельно (2 г за 20 мин.), ИВЛ.
7. Антибиотики назначаются только в случае рентгенологически верифицированной пневмонии. Предпочтительно - макролиды, цефалоспорины III поколения, респираторные фторхинолоны.
8. При длительном приступе возможно развитие дегидратации, т.к. в связи с нарушением дыхания больной не может пить. Поэтому суточное потребление жидкости может быть больше обычного. Соблюдать осторожность больным пожилым и с сердечной недостаточностью.
При приступе (обострении) астмы противопоказаны:
Седативные препараты.
Вибромассаж.
После купирования острых астматических приступов, снижения суточной потребности в короткодействующих бронхолитических препаратах (Сальбутамоле) и увеличения скорости выдоха, через 2-3 суток назначаются ингаляции Беклометазона в суточной дозе, в 2 раза превышающую суточную дозу препарата, применяемого при контролируемом течении.
Во время пребывания в стационаре рекомендуется обучение пациента навыкам правильной техники ингаляции и пикфлоуметрии.
Показания к госпитализации:
- Тяжелое обострение астмы (в том числе Status asthmaticus).
- Пациенты с любым из признаков тяжелого приступа астмы, сохраняющегося после первоначального лечения.
- Отсутствие эффекта от лечения приступа удушья в течение часа.
- Наличие у больного тяжелых приступов удушья или нарастание одышки в сочетании с другими симптомами в течение последней недели и более.
- Обострение астмы у пациента, у которого в анамнезе по поводу обострения астмы проводилась интубация (ИВЛ).
Показания к госпитализации в ОРИТ
Больные с тяжелым обострением бронхиальной астмы и отсутствием положительного эффекта от начальной терапии в течение 3-х часов в сочетании с одним из перечисленного:
ЧД > 25 в минуту.
Пульс > 110 ударов в минуту или брадикардия < 50 в минуту.
МСВ < 250 л/минуту или < 50% от должной после применения β2-агонистов короткого действия в течение 3 часов.
SaO2 < 90%.
Аускультативная картина "немого легкого".
РаO2 < 55 мм рт.ст.
РаСO2 > 45 мм рт.ст., рН < 7,3.
Гипоксемическая и/или гиперкапническая кома/спутанность сознания.
Уменьшение воздействия на пациента факторов, провоцирующих обострение бронхиальной астмы:
- Гипоаллергенная диета.
- Отказ от курения (в том числе беременным женщинам и родителям маленьких детей).
- Отказ от пищевых добавок и некоторых лекарственных препаратов (аспирин и его аналоги, желтый пищевой краситель тартразин).
- Уменьшение или исключение воздействия профессиональных факторов.
- Исключение воздействия других факторов риска: аллергенов, вирусных инфекций, воздушных поллютантов.
- Санация очагов хронической носоглоточной инфекции, санация зубов, лечение ГЭРБ, профилактика гельминтоза.
- Здоровый образ жизни.
Предложенные к внедрению индикаторы:
- % лечебных учреждений первичного и вторичного звена здравоохранения, оснащенных спирометрами, небулайзерами и обучающими материалами для пациентов.
- % амбулаторных карт/историй болезней больных бронхиальной астмой, в которых есть запись о проведенной пробе с бронходилятатором (цель = 100%).
- % амбулаторных карт/историй болезней больных бронхиальной астмой, получающих базисную терапию более 1 месяца, в которых есть результаты АСТ-теста (цель = 100%).
- % больных с персистирующей бронхиальной астмой, которым был назначен ингаляционный глюкокортикостероид (цель = 100%).
- % больных с персистирующей бронхиальной астмой, получающих необоснованную терапию системными глюкокортикостероидами (цель = 0%).
- % амбулаторных карт больных ХОБЛ, которым проведено обучение по применению дозированных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров, пикфлоуметров, АСТ-теста (согласно опросам пациентов) (цель = 100%).
Приложение 1
ACT тест (опросник для определения уровня контроля астмы)
Оценивают за последние 4 недели (1 месяц)
Вопрос 1. Как часто астма мешала Вам выполнять обычный объем работы на учебе, на работе или дома?
Ответы:
Все время - 1 балл
Очень часто - 2 балла
Иногда - 3 балла
Редко - 4 балла
Никогда - 5 баллов
Вопрос 2. Как часто Вы отмечали у себя затрудненное дыхание?
Ответы:
Чаще, чем раз в день - 1 балл
Раз в день - 2 балла
От 3 до 6 раз в неделю - 3 балла
Один или два раза в неделю - 4 балла
Ни разу - 5 баллов
Вопрос 3. Как часто Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)?
Ответы:
4 ночи в неделю или чаще - 1 балл
2-3 ночи в неделю - 2 балла
Раз в неделю - 3 балла
Один или два раза - 4 балла
Ни разу - 5 баллов
Вопрос 4. Как часто Вы использовали быстродействующий ингалятор, например, Сальбутамол, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Саламол, Сальбен, Астмопент?
Ответы:
3 раза в день или чаще - 1 балл
или 2 раза в день - 2 балла
или 3 раза в неделю - 3 балла
Один раз в неделю или реже - 4 балла
Ни разу - 5 баллов
Вопрос 5. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму?
Ответы:
Совсем не удавалось контролировать - 1 балл
Плохо удавалось контролировать - 2 балла
В некоторой степени удавалось контролировать - 3 балла
Хорошо удавалось контролировать - 4 балла
Полностью удавалось контролировать - 5 баллов
Оценка результатов ACT теста пациентом
В каждом вопросе выберите ответ по 5 бальной системе, сложите баллы и запишите полученный результат.
Результат 25 баллов - Поздравляем! Вы полностью контролировали Астму за последние 4 недели. У Вас не было симптомов Астмы и связанных с ней ограничений. Проконсультируйтесь с врачом, если ситуация изменится.
Результат 20-24 балла. Вы у цели. Вы хорошо контролировали Астму, но не полностью. Ваш врач может помочь Вам добиться полного контроля.
Результат менее 20 баллов - мимо цели. Вам не удавалось контролировать Астму. Ваш врач может посоветовать Вам, какие меры нужно принять, чтобы добиться улучшения контроля над Вашим заболеванием.
Приложение 2
Техника пикфлоуметрии
- Применять пикфлоуметр нужно стоя или сидя.
- Установите стрелку на исходный уровень.
- Обследуемый должен вдохнуть как можно глубже и взять пикфлоуметр в руки горизонтально.
- Обхватив мундштук плотно губами, сильно и быстро, как можно резче сделать выдох, не закрывая просвет мундштука языком.
- Тест нужно повторить трижды. Если это необходимо, между попытками обследуемый должен отдохнуть.
- Учитывается максимальный результат.
- Все данные пикфлоуметрии должны быть записаны в амбулаторную карту пациента!
С помощью пикфлоуметрии оценивают
- Фактическое значение МСВ в л/мин.
- Определяют % от должной величины МСВ, которая рассчитывается по номограмме (рис. 1). По отклонению от должной величины, с учетом клиники выделяют 3 зоны пикфлоуметрии (красная, желтая, зеленая).
- Бронходилятационная проба. Проводится с сальбутамолом (β2-агонист короткого действия) для определения обратимости бронхиальной обструкции:
Измеряют исходное значение МСВ (до приема сальбутамола) - это МСВ1.
Затем дают пациенту вдохнуть 2-4 ингаляции сальбутамола через спейсер (200-400 мкг сальбутамола).
Через 15 минут после ингаляции сальбутамола повторно измеряют МСВ - это МСВ2.
Проводится расчет по формуле:
(МСВ2 - МСВ1) / МСВ1 х 100%
При бронхиальной астме характерен прирост МСВ > 20% (60 л/мин.), то есть высокая обратимость бронхиальной обструкции.
4. Вариабельность или суточные колебания МСВ - это разница между максимальными и минимальными значениями МСВ, измеренных утром до приема бронходилататоров и вечером после приема бронходилятаторов, измерения проводятся в течение 1-2-х недель.
Вариабельность рассчитывается по формуле:
Увеличение вариабельности до 20% и более свидетельствует о наличии бронхиальной гиперреактивности, характерной для бронхиальной астмы.