Бронхиальная астма у детей (Кыргызстан)

Документ
Клинические протоколы КР 2023 (Кыргызстан)

Утверждение
приказу МЗ КР № 542 от 11.05.2023 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Британские рекомендации по диагностике и медикаментозному лечению астмы у детей, SIGN, 2019. 2. Астма: диагностика, мониторинг и лечение хронической астмы, NICE, 2021 3. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. Сокращенный вариант. МЗ Российской федерации. МОО Российское респираторное общество. Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических иммунологов Союз педиатров России. Москва. 2021. 4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022. 5. Карманный справочник «Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных болезней детского возраста». Всемирная организация здравоохранения. Второе издание. Бишкек. 2017. 6. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention for adults and children older than 5 years. A Pocket Guide For Health Professionals. Updated May 2022. 7. icd.who.int/browse10/2019/en (официальный сайт МКБ-10 на сайте Всемирной организации здравоохранения). 8. Akenroye AT, Wood R, Keet C. Asthma, biologics, corticosteroids, and coronavirus disease 2019. Ann Allergy Asthma Immunol 2020; 125:12. 9. Crimi C, Impellizzeri P, Campisi R, et al. Practical considerations for spirometry during the COVID-19 outbreak: Literature review and insights. Pulmonology 2021; 27:438. 10. Hussein MH, Elshazli RM, Attia AS, et al. Asthma and COVID-19; different entities, same outcome: a meta-analysis of 107,983 patients. J Asthma 2021; :1. 11. Rosenthal JA, Awan SF, Fintzi J, et al. Asthma is associated with increased risk of intubation but not hospitalization or death in coronavirus disease 2019. Ann Allergy Asthma Immunol 2021; 126:93. 12. Yang JM, Koh HY, Moon SY, et al. Allergic disorders and susceptibility to and severity of COVID-19: A nationwide cohort study. J Allergy Clin Immunol 2020; 146:790.

Адрес для переписки с рабочей группой

Кыргызская Республика, г. Бишкек

ул. Тоголока Молдо, 1 А, НЦОМиД

Тел: (996-312), 66-05-00

Тел: (996-312), 66-04-49

e-mail: masheraliev@mail.ru

Ашералиев М.Э.

e-mail: boriakiny@gmail.com

Борякин Ю.В.

Данное клиническое руководство может использоваться в публикациях с соответствующей ссылкой.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов
АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия
БА – бронхиальная астма
БГР – бронхиальная гиперреактивность
БДП – беклометазона дипропионат
БО – бронхиальная обструкция
ГКС – глюкокортикостероиды
ГСВ – группа семейных врачей
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор
ДДБА – длительнодействующие β2–агонисты
ДИ – дозированный ингалятор
ДМ – доказательная медицина
ДПИ – дозированный порошковый ингалятор
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГКС – ингаляционные кортикостероиды
КБД – коэффициент бронходилатации
КГМА – Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева
КДБА – короткодействующие β2–агонисты
КП – клинический протокол
КР – клиническое руководство
КС – Карманный справочник «Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных болезней детского возраста»
МАК – медицинская аккредитационная комиссия

МЗ КР - министерство здравоохранения Кыргызской Республики

МСВ - максимальная скорость выдоха

НВЛ - неинвазивная вентиляция легких

НВПС - нестероидные противовоспалительные средства

НЦОМиД - Национальный центр охраны материнства и детства

НЯ - нежелательные явления

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОФВ - объём форсированного выдоха

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1–ю секунду

ПИ - пневмококковая инфекция

ПКВ - пневмококковая конъюгированная вакцина

ППВ-23 - пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина

ПСВ - пиковая скорость выдоха

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

РЦРЗ и ИТ - Республиканский Центр развития здравоохранения и информационных технологий

СГКС - системные глюкокортикостероиды

УДД - уровни достоверности доказательств

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких Фонд ОМС – фонд обязательного медицинского страхования

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦСМ - центр семейной медицины

ЧСС - частота сердечных сокращений
АСТ – Asthma Control Test (тест по контролю над астмой)
BPAP – Biphasic positive airway pressure
сАСТ – Children’s Asthma Control Test (тест по контролю астмы у детей)
CPAP, – Constant Positive Airway Pressur
ACQ – Asthma Control Questionnaire (вопросник по оценке контроля астмы) фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе
FDA – Food and Drug Administration (управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США)
FiO2 – (fraction of inspired oxygen) фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси
GINA – Global Initiative for Asthma (Глобальная инициатива по астме)
GPP – Good Practice Points (сложившаяся клиническая практика)
IgE – Immunoglobulin E (иммуноглобулины класса Е)
PaO2 – Pressure of Oxygen (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови)
PaСO2 – Pressure of Carbon Dioxide (парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови)
SрO2 – Percentage of Saturation Oxygen of Blood Hemoglobin (насыщение гемоглобина кислородом)
Тh2 – (T-helpers 2) Т-лимфоциты хелперы 2 типа

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ

Бронхиальная гиперреактивность – функциональное нарушение, проявляющееся эпизодами бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для здорового человека.

Обострение бронхиальной астмы – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.

Астматический статус - эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА.

Астмоидное дыхание – дыхание, характеризующееся высокими, свистящими звуками при выдохе Эти звуки обусловлены спастическим сужением дистальных отделов дыхательных путей. Для того, чтобы услышать астмоидное дыхание, даже в легких случаях, расположите свое ухо рядом со ртом ребенка и послушайте дыхание, когда ребенок спокоен, или используйте фонедоскоп (КС).

Атопия – наследственно обусловленная гиперчувствительность немедленного типа с повышенной выработкой IgE-антител к аллергену, повышенным количеством Fc-рецепторов для этих антител на тучных клетках, особенностями распределения тучных клеток и повышенной проницаемостью тканевых барьеров.

Таргетная терапия бронхиальной астмы ‒ это вид лечения моноклональными антителами, направленный на установление контроля над тяжелой бронхиальной астмой.

Фенотип – совокупность характеристик организма, развивающаяся в результате взаимодействия генетических факторов и окружающей среды.

Эндотип - субтип болезни, определяемый отличительным патобиологическим механизмом.

СОСТАВ РАБОЧЕЙ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ РУКОВОДСТВА

Для создания клинического руководства по диагностике, лечению и ведению бронхиальной астмы у детей была создана междисциплинарная группа разработчиков. Это было обусловлено тем, что:

1. Бронхиальная астма - это заболевание, к диагностике, лечению и профилактике которого привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины, в первую очередь аллергологи, педиатры и семейные врачи.
2. Создание такой группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных позиций.
3. Создание междисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки

Ответственные за клиническое содержание по амбулаторному и стационарному ведению бронхиальной астмы у детей

Маймерова Г.Ш. - директор НЦОМиД, д.м.н., с.н.с. (руководитель рабочей группы)

Боронбаева Э.К. - и.о. доцента кафедры пропедевтики детских болезней им. Т.И. Покровской КГМА им. И. Ахунбаева, к.м.н.

Ашералиев М.Е. - заведующий отд. аллергологии НЦОМиД, д.м.н., профессор (заместитель руководителя рабочей группы)

Молдогазиева А.С. - доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии им. Д.К. Кудаярова КГМА имени И. Ахунбаева, к.м.н.

Борякин Ю.В. - доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии им. Д.К. Кудаярова КГМА имени И. Ахунбаева, к.м.н.

Джанузакова Н.Э. - ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии им. Д.К. Кудаярова КГМА имени И. Ахунбаева, к.м.н.

Омушева С.Э. - старший научный сотрудник отделения аллергологии НЦОМиД, к.м.н.

Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и поиск ключевых рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клинического содержания о руководства.

Медицинские консультанты по разделам руководства:

Нажимидинова Г.Т. - доцент кафедры педиатрии, акушерства и гинекологии Международной высшей школы медицины УНПК МУК

Черикчиева К.Б. - клинический руководитель ГСВ ЦСМ №7 г.Бишкек, врач высшей категории.

Бектурсунов Т.М. - и.о. доцента кафедры пропедевтики детских болезней им. Т.И. Покровской КГМА им. И. Ахунбаева, к.м.н. (ответственный за перевод на государственный язык);

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающие в повседневной практике с бронхиальной астмой. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить применимость отдельных рекомендаций в реальной медицинской практике, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения амбулаторного и стационарного уровней Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком, ответственным за ведение протоколов была Омушева С.Э., старший научный сотрудник отделения аллергологии НЦОМиД, к.м.н.

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по разработке национального клинического руководства по бронхиальной астме у детей, на рабочем совещании согласительной комиссии, все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики и лечения бронхиальной астмы

Процесс утверждения клинического руководства

На совещании мультидисциплинарной рабочей группы принято решение разработать руководство с полным описанием лучшей международной практики для повышения информированности специалистов, и дополнить национальное клиническое руководство краткими клиническими протоколами или алгоритмами или блок-схемами в зависимости от уровней оказания медицинской специализированной помощи. Представить данные документы в удобном для использования формате, по мере возможности клинические протоколы упростить для практического использования, отразить клинические рекомендации для улучшения оснащения организаций здравоохранения. Также рассмотреть разработку стандартов и индикаторов для последующего мониторинга и оценки оказываемой медицинской помощи на местах для улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

На расширенном заседании с членами МДРГ был обсужден финальный формат и клиническое содержание подготовленной версии клинического руководства и решено обсудить подготовленные разделы руководства для окончательной компановки.

Также было принято решение на утверждение подготовить и клинические протоколы или алгоритмы, стандарты и индикаторы для оценки оказываемой медицинской помощи при бронхиальной астме у детей.

Процесс апробации клинического руководства

В течении 2022 были подготовлены алгоритмы и клинические протоколы для различных уровней здравоохранения. В течение 2022 разработанные алгоритмы и клинические протоколы были апробированы в регионах при обучении членами мультидисциплинарной группы по бронхиальной астме у детей.

От непосредственных пользователей были получены отзывы для улучшения формата представления ключевых рекомендаций, удобству применения и возможности использования ключевых рекомендаций на местах в виде кратких блок-схем и чек-листов.

Ответственная за методологическое содержание руководства и формирование клинических рекомендаций по результатам обсуждения

Зурдинова А.А. - д.м.н., профессор, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР, специалист по ДМ

Ответственный исполнитель осуществлял систематизированный поиск имеющихся международных клинических руководств, критическую оценку найденных руководств, методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства.

Методологическая помощь

Матоморова А.А. - зав. отделом ДМиМТ, ЦРЗиМТ при МЗ КР

Оценка клинического содержания клинического руководства (рецензенты)

Узаков О.Ж.

Батырханов Ш.К.

Рецензенты проводили независимую оценку клинического руководства и алгоритмов по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по диагностике и лечению бронхиальной астмы с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах.

Оценка методологического качества клинического руководства

Шараева А.Т. - доцент каф. базисной и клинической фармакологии КРСУ, к.м.н., эксперт-методолог

Методологами была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в клинической практике на местах согласно инструменту AGREE II.

Декларация конфликта интересов

Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире разработано и обновлено большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных диагностике, лечению и ведению бронхиальной астмы у детей.

Рабочей мультидисциплинарной группой было принято решение о разработке национального клинического руководства по диагностике, лечению и ведению бронхиальной астмы у детей путем адаптирования уже разработанных международных клинических руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ

Поиск клинических руководств по бронхиальной астме у детей осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Дополнительный поиск информации не проводился, т.к. было найдено достаточно клинических руководств по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей.

Найденные клинические руководства были оценены мультидисциплинарной рабочей группой.

Критерии включения/исключения публикаций

В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было включать в клиническое руководство, в качестве опорных клинических руководств нами выбраны только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины, с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств и посвященные диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей.

При подготовке руководства были установлены временные ограничения для клинических руководств с 2016 по 2021 год. Использовались руководства, разработанные для лечения БА у детей. Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведённого поиска было найдено 4 клинических руководства, освещающих вопросы диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы.

Характеристика отобранных клинических рекомендаций по бронхиальной астме у детей

Предпочтение для разработки руководства основывались на данных международных согласительных документов по БА – GINA, SIGN, NICE, РФ. По черновому варианту были получены комментарии и замечания специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.

Так как в найденных клинических руководствах мультидисциплинарной рабочей группой были найдены необходимые рекомендации по диагностике, лечению и ведению бронхиальной астмы у детей (БА), то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

В связи с тем, что на сегодняшний день имеются доказательства по различным вмешательствам (диагностике, лечению и ведению) БА, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода Делфи).

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. Ключевые рекомендации с представлением их уровни доказательности и убедительности были адаптированы по шкале SIGN-50 на 4 уровня A, B, C, D.

Данное национальное клиническое руководство дополнено краткими клиническими протоколами для амбулаторного и стационарного уровней здравоохранения, алгоритмами, справочником лекарственных средств, чек-листами (см. Приложения 1-16).

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.К. АХУНБАЕВА

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Приложение 1
к приказу МЗ КР № 542

от 11.05.2023 г.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ диагностика, ведение и лечение

Клиническое руководство для всех уровней здравоохранения

Клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению бронхиальной астмы у детей

Клиническая проблема

Бронхиальная астма у детей

Название документа

Клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению бронхиальной астмы у детей разработано для специалистов здравоохранения всех уровней здравоохранения

Этапы оказания помощи

Амбулаторный и стационарный уровни оказания медицинской помощи

Цель создания Клинического руководства

Внедрение и организация системы единого подхода по диагностике, лечению и ведению бронхиальной астмы у детей, основанного на международных клинических руководствах высокого методологического качества и адаптированных к местным условиям.

Целевые группы

Семейные врачи, врачи первичного, вторичного и третичного уровня здравоохранения, педиатры, врачи других специальностей; организаторы здравоохранения; специалисты, контролирующие качество оказания медицинской помощи (МАК, Фонд ОМС при МЗ КР и другие).

Клиническое руководство применимо к детям с бронхиальной астмой, обратившихся на амбулаторный уровень и стационарное лечение.

Дата создания: февраль 2022 - март 2023

Данное клиническое руководство разработано на основании новых обновленных данных по наилучшей клинической практике по бронхиальной астме у детей, в дальнейшем будет обновляться по мере появления новых доказательств.

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) - одно из самых распространенных заболеваний в мире, и количество больных увеличивается, особенно среди детей. Распространенность симптомов БА в детском возрасте колеблется от 0 до 30% в зависимости от популяции, с наибольшим уровнем в Австралии, Новой Зеландии, Шотландии и Англии.

Большинство пациентов, страдающих БА, хорошо отвечают на традиционную терапию, достигая контроля заболевания. Однако существенная часть больных (20–30%) имеет сложные для терапии фенотипы БА (тяжелая атопическая БА, БА при ожирении, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной бронхиальной обструкцией) и может быть рефрактерна к традиционной терапии. У них отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью [1, 2].

Впервые на основании анкетирования детей по международной программе ISAAC (под руководством д.м.н., проф. Иманалиевой Ч.А., 2003) установлено, что вероятность наличия БА в г. Бишкек составляет от 12,2% до 14,6% (среди детей 6-7 и 13-14 лет соответственно) [3].

Заболеваемость бронхиальной астмой в Кыргызской Республике

(2017-2020 гг., по данным центра электронного здравоохранения МЗ КР )

Заболеваемость бронхиальной астмой в Кыргызской Республике у детей до 14 лет

Рис. 1. Заболеваемость БА у детей по данным центра электронного здравоохранения МЗ КР, на 100 тыс. населения (2017-2020 гг.)

Болезни органов дыхания в структуре общей заболеваемости [4]

Рис. 2. Доля болезней органов дыхания от % общей заболеваемости в Кыргызской Республике на 100 тыс. населения, 2016-2020 гг.

С 2005 г. изданы три клинических руководства/протокола: «БА у детей для первичного звена здравоохранения» (2005 г.), «Ведение детей с болезнями органов дыхания» (2010 г.) и «Бронхиальная астма у детей» (2013 г.), в которых учитывались рекомендации, имеющие доказательную основу по диагностике, лечению и профилактике БА у детей.

Несмотря на то, что были определены критерии диагностики и лечения БА у детей, тем не менее, на сегодняшний день имеется стереотип использования необоснованных рекомендаций, не имеющих доказательную базу.

Данное клиническое руководство (КР) – дополненная и переработанная версия клинического руководства и протокола по лечению БА у детей.

Особенностью настоящего КР является объединение протоколов по лечению обострения БА и дальнейшему ведению детей с БА на амбулаторном и стационарном уровнях здравоохранения с учетом обновленных рекомендаций, основанных на доказательной медицине.

КР предназначено для медицинских работников всех уровней ОЗ КР, принимающих участие в ведении, диагностике, лечении, реабилитации и профилактики детей с БА, а также специалистов, контролирующих качество оказания медицинской помощи (Фонд ОМС).

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ

СОЗДАНИЯ РУКОВОДСТВА ПО БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ

Цель: Повышение знаний, умений и навыков врачей/медицинских работников всех специальностей в оказании качественной квалифицированной медико-санитарной помощи больным детям с БА на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики (КР) с учетом обновленных руководств/протоколов, имеющих доказательную основу.

Задачи:

1. Внедрение в практику единых научно-обоснованных клинико-лабораторных критериев диагностики, научно-обоснованных принципов и подходов в лечении и ведении БА у детей на всех уровнях организаций здравоохранения КР.
2. Применение единого алгоритма действий на всех уровнях оказания медицинской помощи больным детям с БА у детей для:

своевременной диагностики заболевания;
правильного квалифицированного ведения и лечения болезни в зависимости от формы и течения заболевания.

3. Снижение риска развития и прогрессирования осложнений у детей с БА.

Целевая группа руководства

Клиническое руководство рекомендуется использовать для оказания квалифицированной качественной помощи при БА у детей.

Клиническое руководство разработано для медицинских работников всех уровней ОЗ КР, принимающих участие в ведении, диагностике, лечении и ведению БА у детей.

Ожидаемые результаты применения национального клинического руководства:
Улучшение качества диагностики будет способствовать своевременному выявлению, следовательно, лечению БА у детей;
Рациональное лечение и профилактика БА будут способствовать сокращению осложнений, снижению материальных и иных затрат у больного и государства.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) - заболевание, сопровождающееся хроническим воспалением бронхов, их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья, в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима [3].

КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ-10 [7]

J45 – Бронхиальная астма:
J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма
J45.8 – Смешанная бронхиальная астма
J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная
J46 – Астматический статус

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Классификация БА по фенотипам [1-4]

Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа – таргетную терапию, и персонифицированные методы профилактики [1].

Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).

Неаллергическая БА: встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Классификация БА по степени тяжести у пациентов с впервые выявленной БА проводится на основании клинической картины. Классификацию по тяжести БА целесообразно использовать диагностике и определения начальной терапии [1-4]. У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести [1-4]

Примечание: Достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести соответствующей группы, чтобы отнести пациента к более тяжелой степени тяжести.

Классификация обострений БА по степени тяжести

Пациенты с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда пациентов с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые 2 2 и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией. Степень тяжести обострений БА устанавливается по клиническим критериям, для того, чтобы отнести пациента к более тяжелой категории достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.

Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» (сопорозное состояние) и «астма, близкая к фатальной» (гипоксемическая кома).

Определение степени тяжести обострений БА [1]

Необходимо зарегистрировать следующие клинические признаки:
Частота пульса - нарастающая тахикардия обычно свидетельствует об ухудшении астмы; падение пульса при угрожающей жизни астме является претерминальным событием.
Частота дыхания и степень одышки - слишком сильная одышка, чтобы закончить предложение на одном дыхании или покормить.
Использование вспомогательных дыхательных мышц - лучше всего определяется при пальпации мышц шеи.
Количество хрипов, которые могут стать двухфазными или менее явными с увеличением обструкции дыхательных путей обструкции
Степень возбуждения и уровень сознания - всегда успокаивайте пациента.

Оценка тяжести обострений у детей до 5 лет [1]

Примечание: * Любой из этих признаков указывает на тяжелое обострение астмы.
** Перед оксигенотерапией или назначением бронходилататора.
*** Необходимо принимать во внимание уровень развития ребенка.

Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии.

Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение

Для определения эффекта проводимой терапии и коррекции используют классификацию БА по уровню контроля через 1 месяц от начала терапии.

Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля [1-4]

Примечание: * за исключением использования бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) перед физической нагрузкой.

У детей 6-11 лет возможно применение специальных вопросников по оценке астмы для уточнения правильности оценки контроля, факторов риска, сопутствующих заболеваний (АСТ-тест).

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ [5-8]

В развитии БА у детей имеет значение комплексное воздействие ряда внутренних и внешних факторов, приведенных в табл. 1.

Факторы риска бронхиальной астмы у детей

В целом 13% случаев БА у детей можно отнести за счёт загрязнения воздуха автомобилями – «traffic-related air pollution» (Achakulwisut et al, Lancet Plan Health 2019) [4].

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ [1-4]

Диагностика БА у детей основана на оценке клинических симптомов, наличии факторов риска развития БА при исключении других причин бронхиальной обструкции.

Центральное место во всех определениях занимает наличие симптомов (более одного - хрипы, одышка, стеснение в груди, кашель) и переменной обструкции воздушного потока [SIGN,2021]:

Единого диагностического теста для астмы не существует.
Диагноз ставится на основании клинической оценки, подкрепленной объективными тестами, которые призваны продемонстрировать переменную обструкцию воздушного потока или наличие воспаления дыхательных путей.

Жалобы у детей

Ключевые симптомы БА [5-8]

Ключевые анамнестичекие данные [5-8]

При сборе анамнеза следует обсудить весь набор симптомов за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2-х предшествующих недель. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые их ребенком при дыхании.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ [3]

Дети первых двух лет жизни

Для детей от 0 до 2 лет с БА характерна наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям (особенно по материнской линии), высокая распространенность аллергических проявлений со стороны кожных покровов и аллергических реакций на пищевые продукты и медикаменты, отчетливый эффект бронхолитической терапии.

Во время острой респираторной вирусной инфекции у таких детей в ранние сроки развивается выраженный бронхообструктивный синдром. Однако на практике ни один из указанных признаков в отдельности, а также уровень общего иммуноглобулина Е (IgE) не может служить достоверным дифференциально-диагностическим критерием острого бронхита с бронхообструктивным синдромом и БА.

Дети 2–5 лет

Ключевым критерием диагностики БА в этом возрасте является персистирование симптомов на протяжении последнего года, за исключением случаев только пыльцевой сенсибилизации (Табл.5).

Наиболее частые триггеры – респираторные вирусы, аллергены (клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, пыльца аллергенных растений, пищевые), а также физическая нагрузка.

Характеристики, позволяющие заподозрить бронхиальную астму у детей в возрасте 5 лет и младше

Дети 6–12 лет

В данной возрастной группе вирусиндуцированная астма остается частой формой заболевания.

Подростки старше 12 лет

БА может дебютировать в подростковом возрасте. При этом частым проявлением у них является бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.

Следует также учитывать, что пациенты нередко курят, а страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников.

НАЧАЛЬНАЯ СТРУКТУРИРОВАННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА [1]

Прогностическая ценность отдельных симптомов или признаков невелика, поэтому следует провести структурированную клиническую оценку данных физикального обследования и анамнеза.

Показатели первоначальной структурированной клинической оценке включают:

Эпизодические симптомы

Наличие более одного из таких симптомов, как свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель, возникающих приступообразно, с периодами полного отсутствия (или минимальной выраженности) между приступами. Кашель как изолированный симптом при этом не учитывается. Например:
подтвержденные документально острые приступы бронхиальной обструкции, вызванные вирусной инфекцией или воздействием аллергена, с симптоматическим и объективным улучшением со временем и/или на фоне назначенного лечения
астматические приступы, спровоцированные вирусной инфекцией или воздействием аллергенов, усиливаются физическими упражнениями и холодным воздухом, а также эмоциями или смехом
Подтверждение обструктивного характера приступов одышки более низкими показателями ОФВ₁ или ПСВ по сравнению с бессимптомными периодами в анамнезе

Характер хрипов, определенных при аускультации

Исключение стридора или дистанционных хрипов при обструктивном бронхите.
Исключение астмы при исчезновении аускультативной симптоматики при наличии других объективных симптомов.

Динамика суточной симптоматики

Признаки астмы усиливаются ночью или ранним утром.

Атопический анамнез

Атопический анамнез ребенка (например, экзема или аллергический ринит) или семейный анамнез астмы и/или атопических болезней, подтвержденный повышениями аллерген-специфического IgE, положительными кожными прик-тестами на аэроаллергены или эозинофилией.

Отсутствие данных, позволяющих предположить альтернативный диагноз (ХОБЛ, дисфункцию дыхания, ожирение).

Первоначальная оценка

Дети младше 6 лет

Диагностика БА у детей младше 6 лет затруднена из-за [3-4]:
невозможности проведения исследования функции легких и
совпадение симптомов ОРВИ (обструктивного бронхита) с симптомами астмы.

Свистящие хрипы являются наиболее специфическим признаком астмы.

свистящие хрипы - это пронзительный свистящий звук, обычно слышимый на выдохе, который
требует подтверждения данными физикального обследования (аускультацией), поскольку свистящее дыхание может сопровождать состояния, не связанные с астмой.

Дети старше 6 лет

Оценка вероятности БА [1]

Высокая вероятность [1]

Дети с типичной клинической картиной, включающей повторяющиеся эпизоды симптомов (приступы), хрипы при аускультации, с положительным атопическим анамнезом и данными об обратимой обструкции в прошлом (без каких-либо признаков, позволяющих предположить альтернативный диагноз), имеют высокую вероятность БА.

При высокой вероятности астмы:
зарегистрируйте пациента как вероятного больного БА и начните контролируемый курс лечения ингаляционными кортикостероидами (как правило, в течение шести недель);
оцените состояние пациента с помощью валидированного опросника симптомов, подтвержденных тестами функции легких (ОФВ1 при посещении клиники или пикфлоуметрией в домашних условиях для регистрации наличия/отсутствия симптомов).
подтвердите диагноз БА при хорошем симптоматическом и объективном ответе на лечение астмы и обоснуйте;
если реакция слабая или неоднозначная, проверьте правильность техники проведения и режима использования ингаляций, в случае отсутствия погрешностей назначьте дополнительные обследования и рассмотрите альтернативные диагнозы.

Низкая вероятность [1]

Дети, у которых не отмечается ни одного из положительных признаков первоначальной структурированной клинической оценке или у которых наблюдаются симптомы, указывающие на альтернативный диагноз, имеют низкую вероятность БА.

Если вероятность БА низка и/или более вероятен альтернативный диагноз, подтвердите альтернативный диагноз; пересмотрите диагноз астмы, если клиническая картина изменится или альтернативный диагноз не подтвердился.
В случае пересмотра диагноза БА проведите или направьте на дополнительные исследования для уточнения диагноза астмы.

Промежуточная вероятность [1]

Дети, которые имеют некоторые типичные признаки БА при первоначальной структурированной клинической оценке или которые плохо реагируют на начало лечения под наблюдением врача имеют промежуточную вероятность развития БА.

Клинические признаки, увеличивающие и уменьшающие вероятность наличия БА [1]

Вероятность БА у детей младше 5 лет [1]

Шкала риска астмы у детей (PARS - Pediatric Asthma Risk Score) — это первая система непрерывной оценки для прогнозирования риска развития астмы у детей младшего возраста.

Шкала оценки риска развития бронхиальной астмы у детей (PARS) [1]

Интерпретация шкалы по оценке риска развития БА [1]

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ [1]

Примечание: *В межприступный период без клинических симптомов болезни аускультативно могут прослушиваться сухие свистящие хрипы при форсированном дыхании, которые свидетельствуют о наличии явлений скрытого бронхоспазма.
**Если диагноз неясен, дайте одну дозу быстродействующего бронхолитического средства (сальбутамол). Ребенку с тяжелой БА может потребоваться быстрое последовательное введение нескольких доз бронхолитического средства, прежде чем станет заметен его эффект [3].

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИЛИ ТЕСТЫ [1]

1. Пульсоксиметрия (SpO2)

Точные измерения насыщения кислородом (SpO2) необходимы для оценки состояния всех детей с дистанционными хрипами.

Пульсоксиметры должны быть доступны для использования всеми медицинскими работниками, оценивающими острую БА на амбулаторном и стационарном уровнях.

2. Спирометрия у детей в возрасте ≥ 6 лет

ПРИМЕЧАНИЕ. Отрицательные результаты спирометрии не обязательно исключают диагноз БА, особенно если у ребенка нет симптомов или его состояние хорошо контролируется противоастматическими препаратами.

Особенности спирометрии:
Наиболее целесообразно проводить этот тест, когда у пациентов есть симптомы БА.
Выполнение спирометрии является важной частью диагностического процесса, хотя у 30% пациентов с диагноз астмы не подтверждается при проведении тестирования функции легких.
Детям младше 6 лет часто не могут надежно провести спирометрию.

Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) для детей старше 5 лет (см. приложение 2).

Комментарии: Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование. Нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.

3. Тесты бронхиальной гиперреактивности

Если спирометрия в норме, а подозрение на БА сохраняется, можно провести провокацию физической нагрузкой или бронходилатационый тест, особенно если ребенок не реагирует на стандартную терапию астмы.
Указанные тесты целесообразны для исключения диагноза у пациента с симптомами БА.

Показания для проведения теста:
Атипичные симптомы БА или любое другое заболевание с бронхиальной обструкцией;
Плохой контроль над БА (плохая функция легких, стойкие симптомы астмы) или тяжелые обострения БА (≥ 1 курса системных стероидов в год), несмотря на достаточные дозы ингаляционных кортикостероидов (при правильной технике и соблюдении режима лечения)
Пациенту и/или лицам, контролирующим его лечение, требуется детальная оценка и управление потенциальными триггерами окружающей среды.

1. Пикфлоуметрия

Пикфлоуметрия – это метод функциональной диагностики, предназначенный для оценки проходимости бронхиальных путей, который позволяет измерять только один параметр – пиковую скорость выдоха (ПСВ).

Диагноз БА при выявлении повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>13% у детей) у пациентов с типичными респираторными симптомами подтверждает диагноз БА.

Результаты мониторинга ПСВ с применением исследований неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации, поскольку вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика БА.

Пикфлоуметры идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях. В целях диагностики наиболее информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2–3 недель. Следует помнить, что пикфлоуметрия является менее точным методом диагностики по сравнению со спирометрией.

2. Рентген грудной клетки

Аллергологическое обследование [3]:

Дополнительные методы обследования [3]:

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ [1]

Диагностические показания для направления

На любом этапе диагностического алгоритма может потребоваться направление на дополнительные исследования и/или консультация специалиста.

Направьте детей на дополнительное обследование и консультацию специалиста, если:
диагноз неясен;
плохой ответ на контролируемое начало лечения БА;
тяжелый/опасный для жизни приступ БА.

Индикаторы других заболеваний:
Необъяснимые клинические признаки (например, очаговые признаки, аномальный голос или «кряхтение», дисфагия, инспираторный стридор);
Симптомы присутствуют с рождения или перинатальные проблемы с легкими;
Тяжелая инфекция верхних дыхательных путей;
Постоянный продуктивный кашель;
Семейный анамнез необычного бронхолегочного заболевания.

1. Определение фракционного выдыхаемого оксид азота (FeNO) [1]

На сегодняшний день изучены различные аспекты клинического использования определения уровня оксида азота (FeNO) в выдыхаемом воздухе:

Выявление повышенного уровня выдыхаемого оксида азота рекомендуется в качестве скринингового теста при диагностике бронхиальной астмы, в том числе, при эпидемиологических исследованиях.
Нормализация уровня выдыхаемого оксида азота в процессе лечения используется для оценки эффективности базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы и индивидуальной оптимизации дозировок используемых препаратов.
Стойкое повышение уровня выдыхаемого оксида азота может свидетельствовать о низком комплайнсе (приверженности) пациента с бронхиальной астмой вследствие несоблюдения режима базисной терапии, погрешностей ингаляционной техники или неадекватном объеме базисного противовоспалительного лечения
Повышение уровня выдыхаемого оксида азота помогает спрогнозировать обострение бронхиальной астмы до появления клинических симптомов и характерных функциональных нарушений.

Определение содержания FeNO в составе выдыхаемого газа производится при помощи аппаратов – газоанализаторов. Пациент выдыхает из легких воздух в специальный, портативный прибор — газоанализатор.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

ЗАБОЛЕВАНИЯ, С КОТОРЫМИ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ БРОНХИАЛЬНУЮ АСТМУ [4]

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ [1-4]

В диагнозе должны быть указаны:
этиология (если установлена);
степень тяжести;
уровень контроля;
сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;
при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.

Примеры формулировки диагноза:

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ [1-4]

Целью лечения БА является достижение и длительное поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания.

4 компонента лечения БА:
Компонент 1. Сотрудничество между пациентом (семьей пациента) и медицинским работником.
Компонент 2. Выявление факторов риска БА и уменьшение их воздействия.
Компонент 3. Оценка уровня контроля, терапия и мониторирование БА.
Компонент 4. Лечение обострений БА.

КОМПОНЕНТ 1

РАЗВИТИЕ СОТРУДНИЧЕСТВА МЕЖДУ ПАЦИЕНТОМ И МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКОМ

Внедрение образовательных программ, включающих управляемое ведение БА с участием самих пациентов и их родителей, призвано улучшить исходы заболевания (Kneale et al, Thorax 2019) [4]:

Снижение посещений отделений неотложной помощи.
Меньше госпитализаций.
Меньше дней с ограниченной активностью.

Комментарии: Программа обучения пациентов с БА должна включать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, и обучение технике управляемого самоведения.

Физическая реабилитация улучшает сердечно-легочную функцию. В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и увеличивается максимальная вентиляция легких. По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшают течение БА.

КОМПОНЕНТ 2

ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И УМЕНЬШЕНИЕ ИХ ВОЗДЕЙСТВИЯ [1]

Для улучшения контроля над БА и снижения потребности в лекарственных препаратах пациенты должны принимать меры по ограничению контакта с факторами риска астмы.

У значительной части пациентов существует представление о том, что многочисленные экологические, диетические и иные факторы могут быть триггерами БА и исключение этих факторов может улучшить течение заболевания и уменьшить объем медикаментозной терапии.

В настоящее время существуют лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы. Доказательств того, что нефармакологическими методами возможно влиять на течение БА недостаточно и требуется проведение широкомасштабных клинических исследований.

Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/триггеров позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.

Рекомендации по профилактике БА приведены в Приложении 3.

Вакцинация

Вакцинацию против пневмококковой инфекции (ПИ) рекомендуется проводить согласно национальному календарю прививок.

КОМПОНЕНТ 3

ОЦЕНКА УРОВНЯ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ТЕРАПИЯ И МОНИТОРИРОВАНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ [1]

Уровень контроля БА (табл. 4) оценивается с целью определения эффективности терапии и коррекции объема терапии.

Оценить уровень контроля БА позволяет тест по контролю над астмой (приложение 4).

Оценка контроля над астмой

Чек-лист по контролю симптомов БА [5-8]

Интерпретация полученных баллов:

0 баллов = хорошо контролируемые симптомы астмы

1-2 балла = частично контролируемые симптомы астмы

≥ 3 баллов = неконтролируемые симптомы астмы

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ [1]

Аэрозольные системы для доставки препаратов:
дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), бесфреоновые ДАИ, ДАИ, активируемые вдохом;
комбинация дозированных ингаляторов со спейсерами;
дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ): однодозовые капсульные, мультидозовые резервуарные, мультидозовые блистреные;
небулайзеры: струйные или компрессорные (конвекционный, активируемые вдохом, синхронизованные с дыханием), ультразвуковые;
новые виды ингаляционных систем: жидкостной дозированный ингалятор, имеет компактный дизайн и снабжен цифровым счетчиком доз.

Прежде чем начинать новую лекарственную терапию, практикующие врачи должны проверить приверженность к существующим методам лечения, проверить технику ингаляции и использование спейсера, а также устранить триггерные факторы.

Препараты первой помощи при приступе БА

Детям с диагнозом БА следует назначить бронходилятаторы короткого действия для купирования симптомов. Для пациентов с нечастыми кратковременными хрипами эпизодическое использование броходилататоров короткого действия может быть единственным необходимым лечением.

Бронходиляторы короткого действия:
Ингаляционные короткодействующие ингаляционные β2-агонисты (КДБА);
Блокаторы М-холинорецепторов (ингаляционный ипратропия бромид);
Метилксантины (ингибиторы фосфодиэстеразы) – аминофиллин, теофиллин®.

Короткодействующие ингаляционные β2-агонисты действуют быстрее и/или с меньшим количеством побочных эффектов, чем альтернативные препараты.

Хороший контроль астмы связан с минимальной потребностью или отсутствием потребности в КДБА. КДБА следует использовать только по мере необходимости для облегчения симптомов.

Ингаляционные β2-агонисты:
Короткого действия (КДБА) – сальбутамол, фенотерол, тербуталин;
Длительного действия (ДДБА) – сальметерол, формотерол, индекатерол (не рекомендуется в качестве монотерапии, только в комбинации с ИГКС).

Меры предосторожности

Среди побочных эффектов адреномиметиков при бесконтрольном и частом применении следует также отметить:

синдром «рикошета» - усиление бронхоспазма вследствие β2- блокирующего действия метаболитов адреномиметиков;
синдром «замыкания легких» - обусловленный отеком слизистой бронхов в результате повышения проницаемости капилляров из-за излишней стимуляции β2-рецепторов и дилатации сосудов бронхов.

Следует отметить, что в развитии толерантности к адреномиметикам или усиления бронхоспазма на фоне их приема, кроме указанных синдромов может иметь значение снижение ответа β2-рецепторов в результате отсутствия контроля лечения, а также феномена «холодного аэрозоля», высокой скорости ингаляции препарата, действия растворителей.

Регулярная профилактическая терапия

Лекарства оцениваются по их способности улучшать симптомы, улучшать функции легких и предотвращать приступы астмы при приемлемом профиле безопасности.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

К ним относятся следующие препараты:
беклометазона дипропионат;
флутиказон;
будесонид;
флунизолид;
триамцинолон;
циклесонид.

У многих неатопических детей в возрасте до 5 лет с повторяющимися эпизодами хрипов, вызванных вирусами (ОРВИ), хрипы не переходят в хроническую атопическую астму. Большинству из них не требуется лечения ИГКС.

Начальная доза ИГКС

Рекомендуется подбирать дозу ИГКС до самой низкой, при которой сохраняется эффективный контроль над астмой (не менее 1 месяца).

Начинать лечение пациентов с дозы ИГКС, соответствующей тяжести заболевания. Разумной начальной дозой ИГКС у детей должна быть низкая доза (Приложение 6).

При легкой и умеренной астме начало приема высоких доз ИГКС и их постепенное снижение не приносит пользы.

Частота назначения ИГКС

Циклесонид только назначается один раз в день.

Безопасность применения ИГКС [SIGN, 2021]

Альтернативные лекарственные средства

Недокромил натрия рекомендован для детей старше 5 лет. Нет четких доказательств пользы кромогликата натрия у детей в возрасте младше 5 лет

Теофиллины оказывают некоторое благоприятное воздействие.

Обзор применения ДДБА у детей младше 12 лет, используемых в сочетании с ИГКС, в контроле над астмой риски ухудшения невелики, перевешивают любые очевидные риски.

Комбинированный препарат (ИГКС + ДДБА)

Лечение бронхиальной астмы подразделяется на 5 ступеней в зависимости от степени тяжести и объема терапии. На каждой последующей ступени объем терапии увеличивается.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы [1-4]

Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переход на более высокую ступень) до достижения контроля.

Некоторым пациентам может потребоваться применение ИГКС в средней дозе, если астма не контролируется низкими дозами, несмотря на хорошую приверженность и правильную технику.

Высокие дозы ИГКС (в сочетании с ДДБА или отдельно) необходимы небольшой доле больных БА. Их длительное применение приводит к увеличению риска локальных и системных побочных эффектов, что требует сопоставления с потенциальной пользой (Приложение 6) [1].

СТУПЕНЬ 1

В настоящее время всем детям с БА рекомендуется применять противовоспалительную терапию (низкие дозы ИГКС) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА.

Предпочтение в доставке ИГКС отдается небулайзерной терапии у детей (с 6 месяцев – будесонид суспензия, с 6 лет – также бекламетазона дипропионат через спейсер, с 1 года – флутиказона пропионат со спейсером).

Меры предосторожности по КДБА

Чрезмерное использование КДБА является небезопасным:
применение ≥3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений БА [5-8];
применение ≥12 ингаляторов КДБА в год связано с повышенным риском смерти по причине БА;
Регулярное или частое применения КДБА связано с нежелательными явлениями;
Снижение чувствительности β-адренорецепторов, снижение бронхопротекции, рикошет гиперреактивности, снижение бронхолитического ответа.

СТУПЕНЬ 2

Комментарии: В случае присоединения интеркуррентного заболевания такие пациенты должны использовать конкретные письменные рекомендации.

СТУПЕНЬ 3

СТУПЕНЬ 4

Если целесообразно более интенсивное лечение, можно рассмотреть следующие альтернативы.

Если после добавления ДДБА улучшения не произошло, отмените ДДБА и попробуйте увеличить до средней дозы ИГКС (общая доза беклометазона 400 мкг в день или эквивалент);
Если при добавлении ДДБА наблюдается улучшение, но контроль остается недостаточным - продолжить ДДБА и увеличить дозу ИГКС с очень низкой до низкой (используя комбинированный ингалятор) (общая доза беклометазона 400 мкг в день или эквивалент) или продолжать ДДБА и очень низкие дозы ИГКС (комбинированный ингалятор) и рассмотреть возможность применения АЛТР.

Если симптомы не исчезают направить на стационарный уровень.

Если пробное дополнительное лечение неэффективно, отмените препарат (или в случае увеличения дозы ИГКС, уменьшите до исходной дозы).

Дети, принимающие высокие дозы ИГКС, должны иметь при себе «стероидную карточку», чтобы включить в нее план экстренной заместительной терапии стероидами во время нереспираторного интеркуррентного заболевания.

Высокие дозы ИГКС могут применяться с помощью ДАИ со спейсером или через небулайзер.

Прежде чем приступить к непрерывному или частому применению пероральных ГКС, направьте детей с неадекватно контролируемой астмой к специалисту.

Используйте ежедневный пероральный ГКС в самой низкой дозе, обеспечивающей адекватный контроль.
Поддерживать терапию средними дозами ИГКС (беклометазон 800 мкг/день или эквивалент)
Рассмотрите другие варианты лечения, чтобы свести к минимуму потребность в пероральных стероидах.

Пациенты, длительное время принимающие стероиды в таблетках (например, более трех месяцев) или нуждающиеся в частых курсах стероидов в таблетках (например, три-четыре в год), будут подвергаться риску системных побочных эффектов, поэтому может потребоваться мониторинг.

Пероральные ГКС следует назначать в начале лечения острых приступов астмы у детей. Пероральный преднизолон один раз в день является стероидом выбора при приступах астмы у детей, если пациент не может переносить дозу:

Детям до 2 лет - 10 мг преднизолона в сутки;
Детям в возрасте 2-5 лет - 20 мг преднизолона в сутки;
Детям старше 5 лет - 30–40 мг преднизолона в сутки.

Те, кто уже получает поддерживающие стероиды в таблетках, должны получать преднизолон в дозе 2 мг/кг в сутки до максимальной дозы 60 мг.

Обычно достаточно лечения до трех дней, но продолжительность курса должна соответствовать количеству дней, необходимых для выздоровления. В снижении дозы нет необходимости, если курс стероидов не превышает 14 дней.

У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно назначить более высокие дозы ИГКС (> 800 мкг/сутки) прежде чем перейти к ступени 5.

СТУПЕНЬ 5

МОНИТОРИНГ ЛЕЧЕНИЯ БА

Для поддержания контроля над заболеванием с использованием минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, способствующих снижению затрат и риска нежелательных лекарственных реакций, необходимо постоянное наблюдение за больными.

Предостережения!

Повышенный риск побочных эффектов возникает при применении следующих доз или выше: беклометазон 400 мкг/день; будесонид 800 мкг/день; флутиказон 400 мкг/день.

Высокие эквивалентные дозы беклометазона 800 мкг или выше несут риск надпочечниковой недостаточности (нарушение сознания, гипогликемия), особенно при нереспираторных интеркуррентных заболеваниях. Обратитесь к специалисту (аллергологу, пульмонологу), если пациент принимает эту дозу. Нельзя резко прекращать прием лекарств. Необходимы стероидная карта (препарат, дозировка, длительность применения) и план неотложной терапии (преднизолон перорально 0,2 мг/кг/день или гидрокортизон внутримышечно 4 мг/кг каждые 6-8 часов).

Дети, получающие средние или высокие дозы ИГКС, должны находиться под наблюдением врача ГСВ (или педиатра) в течение всего периода лечения. Конкретные письменные рекомендации по заместительной терапии ГКС в случае тяжелого интеркуррентного заболевания должны быть частью плана лечения (стероидная карта = план лечения + неотложная терапия при развитии острой надпочечниковой недостаточности).

КОМПОНЕНТ 4

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Цель лечения обострений БА:
быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии;
предотвращение дальнейших рецидивов.

Основные мероприятия по лечению обострений:
повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия;
раннее применение СГКС (системные ГКС);
кислородотерапия.

Оценка степени тяжести обострения (приступа) БА для детей

COVID-19 И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ [8, 9, 10, 11, 12]

Спирометрия может распространять вирусные частицы и подвергать персонал и пациентов риску заражения.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ [1-4]

Если применение КДБА полностью купирует приступ (для детей старше 5 лет ПСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3-4 часов, то необходимость в дополнительных лекарственных препаратах отсутствует.

Если дыхательная недостаточность купирована, и у ребенка нет учащенного дыхания, рекомендуйте матери давать ребенку в домашних условиях сальбутамол из дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер (который можно изготовить самостоятельно из пластиковой бутылки) [5].

Повторные дозы ипратропия бромида используют для лечения детей, которые плохо отвечают на КДБА.

Если ингаляции КДБА требуются чаще чем каждые 4 часа, то следует отменить ДДБА.

Дополнительные дозы бронходилататоров даются по мере необходимости во время ожидания врача при выраженных симптомах.

Во время доставки ребенка с тяжелым приступом БА в отделение неотложной помощи назначается бронхолитик + суспензия будесонида через небулайзер с кислородом.

Необходимо индивидуализировать дозу препарата в зависимости от тяжести и ответной реакции пациента.

В случае невозможности госпитализации ребенка, необходимо продолжить лечение кортикостероидами (1 мг/кг/сутки) в течение 3-х дней

При необходимости длительность курса должна увеличиваться до стабилизации состояния.

Лечение обострений БА на догоспитальной этапе у детей 6-11 лет [5-8]

Показания для лечения БА на догоспитальном этапе:

Нетяжелые обострения со снижением ПСВ на 25-50%, ночными пробуждениями из-за БА и повышенной потребности в КДБА.

При легком и умеренном обострении - короткодействующие бронхолитики в ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы.

При отсутствии ответа или сомнениях – направление в интенсивную терапию.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ У ДЕТЕЙ 6-11 ЛЕТ

Лечение обострений БА на догоспитальном этапе у детей 5 лет и младше [1]

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ У ДЕТЕЙ 5 ЛЕТ И МЛАДШЕ

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОБОСТРЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ [3, 4]

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ В СТАЦИОНАРЕ [1]

Детям, принятым на лечение в стационар, немедленно назначьте кислород, быстродействующее бронхолитическое средство и первую дозу кортикостероидных препаратов.

1. Кислородотерапия.

Оксигенотерапия проводится для поддержания адекватного уровня газов крови.

При отсутствии назальных канюлей, в качестве альтернативных методов подачи могут использоваться назальные или носоглоточные катетеры.

2. Ингаляционные β2-агонисты короткого действия (КДБА)

При необходимости в тяжелых случаях можно давать через каждый час в течение 2-4 часов, т.е. до улучшения состояния больного (клинические симптомы, ПСВ, SрO2).

Техника ингаляции сальбутамолом через небулайзер

Производительность небулайзера должна составлять как минимум 6–9 л/мин. Рекомендуется использовать воздушный компрессор, ультразвуковой ингалятор или кислородный баллон, но в случаях угрожающей жизни бронхиальной астмы должен обязательно применяться кислород. Если указанных выше приспособлений нет в наличии, используйте ингалятор со спейсером. Также можно использовать простой в обращении ножной насос, однако это менее эффективно.

Техника ингаляции сальбутамолом из дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер

Выпускаются спейсеры объемом 750 мл.

2. Комбинированные ингаляционные бронходилятаторы

Техника применения раствора и аэрозоля комбинированного бронхолитика

3. 0,1% (1:1000) раствор эпинефрина (адреналина)

Техника выполнения инъекции эпинефрина

Детям в возрасте старше 2-х лет п/к инъекции проводят в наружную сторону бедра или в верхний наружный квадрант ягодицы, на достаточном расстоянии от седалищного нерва.

Для выполнения инъекций детям более раннего возраста или детям с тяжелым нарушением питания используйте среднюю часть наружной стороны бедра или место над дельтовидной мышцей плеча.

4. Глюкокортикостероиды (ГКС)

Как только больной сможет принимать препараты внутрь, дайте преднизолон в табл. 0,5-1мг/кг в течение 3 дней с последующей одномоментной отменой.

Преднизолон используется в дозе 20 мг для детей в возрасте от 2 до 5 лет и в дозе от 30 до 40 мг для детей старше 5 лет. У детей, уже получающих стероиды перорально, преднизолон назначается из расчета 2 мг/кг до максимальной дозы 60 мг.

Если у ребенка наблюдалась рвота, преднизолон назначается повторно. Возможно внутривенное введение ГКС в случаях, когда пероральный прием препарата затруднен или невозможен. Обычно достаточно лечения пероральным преднизолоном в течение трех дней, но длительность его приема может быть увеличена до 14 дней для полного купирования симптомов.

При необходимости длительность курса должна увеличиваться до стабилизации состояния. Затем следует назначить базисную терапию ИГКС.

5. Сульфат магния

Внутривенное введение сульфата магния может дать дополнительный лечебный эффект у детей с тяжелой бронхиальной астмой, получающих бронхолитические и кортикостероидные препараты. Сульфат магния является более безопасным препаратом при лечении тяжелого приступа бронхиальной астмы, чем аминофиллин. Как более широко доступное лекарственное средство сульфат магния может применяться у детей, которые не реагируют на лечение препаратами, описанными выше.

6. Аминофиллин

При неэффективности терапии вышеизложенными мероприятиями, необходимо ввести препараты второго ряда - аминофиллин (под контролем ЭКГ).

Техника введения аминофиллина

Меры предосторожности!

Аминофиллин не рекомендуется назначать при легких или среднетяжелых приступах бронхиальной астмы. Его следует использовать как препарат резерва для тех детей, состояние которых не улучшается после нескольких доз быстродействующего бронхолитического средства, вводимых через короткие промежутки времени вместе с пероральным преднизолоном.

7. Антибиотики

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ В СТАЦИОНАРЕ

Лечение обострений бронхиальной астмы на госпитальном этапе у детей 6-11 лет [1]

Лечение в стационарах с ОРИТ.

Лечение обострений бронхиальной астмы на госпитальном этапе у детей 5 лет и младше [1]

Лечение обострений бронхиальной астмы на госпитальном этапе у детей в возрасте младше 2 лет [1]

Поддерживающее лечение

Критерии перевода в ОРИТ из соматического отделения:

а. Больные с тяжелым обострением астмы и отсутствием положительного эффекта от начальной терапии в течение 2-3-х часов.

б. Больные с обострением астмы, угрожающим жизни (астматический статус).

в. Нестабильное течение астмы с эпизодами госпитализации в ОРИТ в анамнезе.

г. Любые признаки тяжелого обострения.

д. Снижение сатурации кислорода на фоне проводимой терапии.

Критерии перевода из ОРИТ в соматическое отделение:

а. Полное купирование астматического статуса

б. Улучшение состояние больного (клинических симптомов, ПСВ, SAO2).

НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К ВЫПИСКЕ [2]:

Рекомендации при выписке пациента из стационара [2]:

Приложение 1

ПИКФЛОУМЕТРИЯ: ПРИМЕНЕНИЕ И ТЕХНИКА

Техника измерения ПСВ у детей:

Как определить индивидуальную норму ПСВ?

Должные значения ПСВ в зависимости от роста (л/мин)*

Polger G., Promedhat V. Pulmonary Function Testing in Children: Techniques Standards. Philadelphia Pa; W.B. Saunders Company, 1971.

Величина показателей ПСВ зависит от тяжести обострения БА:

Приложение 2

СПИРОМЕТРИЯ

Приложение 3

ПЕРЕЧЕНЬ ФАКТОРОВ РИСКА И МЕРОПРИЯТИЯ ПО УДАЛЕНИЮ ПРИЧИН ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ДИЕТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Приложение 4

ОЦЕНКА КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

АСТ-тест (Asthma Control Test) - опросник для определения уровня контроля БА

Тест по контролю над астмой у детей в возрасте 4-11 лет

(Children Asthma Control Test)

Оценка результатов АСТ теста

Тест по контролю над астмой у детей от 12 лет и старше

(Children Asthma Control Test)

Оценка результатов АСТ теста

УРОВНИ КОНТРОЛЯ СИМПТОМОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ ДО 6 ЛЕТ

ОЦЕНКА КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 6 ЛЕТ, ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ

Приложение 5

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕХНИКА

Краткая характеристика основных способов доставки ингаляционных лекарственных средств и техника ингаляций

Приложение 6

Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у взрослых и подростков СТАРШЕ 12 ЛЕТ

Это НЕ таблица эквивалентности. Это предложенные общие суточные дозы для вариантов лечения «низкой», «средней» и «высокой» дозой различными ИГКС.

Препарат не зарегистрирован в КР

Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у детей 6-11 ЛЕТ

Это НЕ таблица эквивалентности. Это предложенные общие суточные дозы для вариантов лечения «низкой», «средней» и «высокой» дозой различными ИГКС.

Препарат не зарегистрирован в КР

Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у детей 5 ЛЕТ И МЛАДШЕ

Это НЕ таблица эквивалентности. Это предложенные общие суточные дозы для вариантов лечения «низкой», «средней» и «высокой» дозой различными ИГКС.

Препарат не зарегистрирован в КР

Приложение 7

ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ

Приложение 8

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

Носовые канюли установите неглубоко в просвет ноздрей и закрепите с помощью клейкой ленты на щеках (см. рисунок). Следите за тем, чтобы ноздри были свободны от слизи, которая может заблокировать поток кислорода.

Установите скорость подачи кислорода 1–2 л/мин (0,5 л/мин для младенцев раннего возраста), обеспечьте концентрацию кислорода на вдохе максимально до 40%. При использовании носовых канюль увлажнения кислорода не требуется.

Носовой катетер. Катетер калибра 6 или 8 (по шкале Шарьера), введите в заднюю часть носовой полости. Вводите катетер на глубину, равную расстоянию от края ноздри до внутренней границы брови. Установите скорость подачи кислорода 1–2 л/мин. При использовании носового катетера увлажнения кислорода не требуется.

Носоглоточный катетер. Катетер калибра 6 или 8 (по шкале Шарьера), введите в глотку прямо под уровнем язычка мягкого нёба. Вводите катетер на глубину, равную расстоянию от края ноздри до козелка ушной раковины (см. рисунок). Если ввести катетер слишком глубоко, это может вызвать рвотные позывы с рвотой и, редко, вздутие желудка.

Установите скорость подачи кислорода 1–2 л/мин, чтобы избежать вздутия желудка. Требуется увлажнение кислорода.

Наблюдение

Проверяйте состояние ребенка по крайней мере каждые 3 часа:

Продолжительность кислородотерапии

Если у вас нет пульсоксиметра, необходимую продолжительность кислородотерапии определить по клиническим признакам*:

в диагностическом плане менее надежны.

Приложение 9

ДНЕВНИК САМОНТРОЛЯ

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

ГРАФИК ПИКФЛОУМЕТРИИ

(пример заполнения)

Дата октябрь 2022 г. (месяц, год)

Приложение 10

ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА ВРАЧА ДЛЯ ПОСТУПАЮЩИХ

В СТАЦИОНАР

(ЧЕК-ЛИСТ)

ПРИЗНАКИ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА «БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА»:

Приложение 11

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ

ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

У ДЕТЕЙ 6-11 ЛЕТ

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ

ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

У ДЕТЕЙ 5 ЛЕТ И МЛАДШЕ

Приложение 12

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Приложение 13

СТАНДАРТЫ И ИНДИКАТОРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И АУДИТА

ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА ПО БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

АМБУЛАТОРНЫЙ УРОВЕНЬ

СТАЦИОНАРНЫЙ УРОВЕНЬ

БИБЛИОГРАФИЯ

Базисная литература

1. Британские рекомендации по диагностике и медикаментозному лечению астмы у детей, SIGN, 2019.
2. Астма: диагностика, мониторинг и лечение хронической астмы, NICE, 2021
3. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. Сокращенный вариант. МЗ Российской федерации. МОО Российское респираторное общество. Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических иммунологов Союз педиатров России. Москва. 2021.
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022.

Дополнительная литература

5. Карманный справочник «Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных болезней детского возраста». Всемирная организация здравоохранения. Второе издание. Бишкек. 2017.

6. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention for adults and children older than 5 years. A Pocket Guide For Health Professionals. Updated May 2022.

7. icd.who.int/browse10/2019/en (официальный сайт МКБ-10 на сайте Всемирной организации здравоохранения).

8. Akenroye AT, Wood R, Keet C. Asthma, biologics, corticosteroids, and coronavirus disease 2019. Ann Allergy Asthma Immunol 2020; 125:12. 9. Crimi C, Impellizzeri P, Campisi R, et al. Practical considerations for spirometry during the COVID-19 outbreak: Literature review and insights. Pulmonology 2021; 27:438.

10. Hussein MH, Elshazli RM, Attia AS, et al. Asthma and COVID-19; different entities, same outcome: a meta-analysis of 107,983 patients. J Asthma 2021; :1.

11. Rosenthal JA, Awan SF, Fintzi J, et al. Asthma is associated with increased risk of intubation but not hospitalization or death in coronavirus disease 2019. Ann Allergy Asthma Immunol 2021; 126:93.

12. Yang JM, Koh HY, Moon SY, et al. Allergic disorders and susceptibility to and severity of COVID-19: A nationwide cohort study. J Allergy Clin Immunol 2020; 146:790.