Бронхиальная астма (Узбекистан)

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 290 от «9» сентября 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Пересмотр
Дата пересмотра: 2026
2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Jesse, Russell Аспириновая бронхиальная астма / Jesse Russell. - М.: VSD, 2022. - 529 c. 2. А.Тюрин, Н. Бронхиальная астма у детей / Н. А.Тюрин. - М.: Медицина, 2023. - 234 c. 3. Авдеев, С.Н. Бронхиальная астма в таблицах и схемах: моногр. / С.Н. Авдеев. - М.: Атмосфера, 2018. - 223 c. 4. Айткужина, Б. Бронхиальная астма / Б. Айткужина. - Москва: ИЛ, 2017. - 413 c. 5. Балаболкин, Иван Иванович Бронхиальная астма у детей / Балаболкин Иван Иванович. - М.: Медицина, 2022. - 282 c. 6. Балаболкин, Иван Иванович Бронхиальная астма у детей / Балаболкин Иван Иванович. - М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2022. - 813 c. 7. Баур, К. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких / К. Баур. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 332 c. 8. Болевич, С. Б. Бронхиальная астма и свободнорадикальные процессы (патогенетические, клинические и терапевтические аспекты) / С.Б. Болевич. - М.: Медицина, 2019. - 256 c. 9. Болотовский, Г. В. Бронхиальная астма / Г.В. Болотовский. - М.: Омега, 2019. - 176 c. 10. Бронхиальная астма. - М.: АСТ, Сова, Кладезь, 2023. - 128 c. 11. Бронхиальная астма. - М.: Медицина, 2023. - 464 c. 12. Бронхиальная астма. - М.: Слог, 2023. - 160 c. 13. Булатов, П. К. Бронхиальная астма / П.К. Булатов. - М.: Медицина, 2021. - 326 c. 14. Булгакова, Виля БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: моногр. / Виля Булгакова. - М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2022. - 292 c. 15. Звягинцева, С. Г. Бронхиальная астма у детей / С.Г. Звягинцева. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2022. - 208 c. 16. Коган, Б. Б. Бронхиальная астма / Б.Б. Коган. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2021. - 354 c. 17. Ломако, Л. Бронхиальная астма у детей / Л. Ломако, Л. Должникова. - М.: Беларусь, 2019. - 932 c. 18. Минкаилов, К.О. Бронхиальная астма и аллергические заболевания: моногр. / К.О. Минкаилов. - М.: Медицина, 2020. - 106 c. 19. Назаров, А.А. Атопическая бронхиальная астма: моногр. / А.А. Назаров. - М.: Ибн Сины, 2021. - 307 c. 20. Немцов, В. И. Бронхиальная астма: моногр. / В.И. Немцов. - М.: Диля, 2018. - 160 c. 21. О., Козлова und А. Жестков Бронхиальная астма в сочетании с аллергическим ринитом / О. Козлова und А. Жестков. - М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2017. - 120 c. 22. Сергеева, К. М. Бронхиальная астма у детей: моногр. / К.М. Сергеева, Е.П. Успенская. - М.: Медицина, 2018. - 264 c. 23. Фадеев, П.А. Бронхиальная астма: моногр. / П.А. Фадеев. - М.: Книга по Требованию, 2017. - 160 c. 24. Фадеев, Павел Александрович Бронхиальная астма / Фадеев Павел Александрович. - М.: Мир и Образование, 2017. - 299 c. 25. Федосеев, Г. Б. Бронхиальная астма / Г.Б. Федосеев, Г.П. Хлопотова. - М.: Медицина, 2022. - 276 c. 26. Чучалин, А. Г. Бронхиальная астма / А.Г. Чучалин. - М.: Медицина, 2020. - 160 c. 27. Юренев, П. Н. Бронхиальная астма: моногр. / П.Н. Юренев, Н.И. Семенович, А.Г. Чучалин. - М.: Медицина, 2017. - 154 c. 28. Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы: диагностика и лечение. Palmarium Academic Publishing, 2012, 319с. (n.d.). Retrieved February 9, 2024, from https://bookmix.ru/book.phtml?id=2271191 29. Chung, K. F., Wenzel, S. E., Brozek, J. L., Bush, A., Castro, M., Sterk, P. J., Adcock, I. M.,Bateman, E. D., Bel, E. H., Bleecker, E. R., Boulet, L. P., Brightling, C., Chanez, P., Dahlen, S. E., Djukanovic, R., Frey, U., Gaga, M., Gibson, P., Hamid, Q., … Teague, W. G. (2014). International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. The European Respiratory Journal, 43(2), 343–373. https://doi.org/10.1183/09031936.00202013 30. GINA Main Report 2023 Front Cove. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2023. [Электронный ресурс], 10.06.2023. URL: http://www.ginasthma.org/. 31. Barnes, P. J., Szefler, S. J., Reddel, H. K., & Chipps, B. E. (2019). Symptoms and perception of airway obstruction in asthmatic patients: Clinical implications for use of reliever medications. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 144(5), 1180– 1186. https://doi.org/10.1016/J.JACI.2019.06.040 32. Killian, K. J., Watson, R., Otis, J., St. Amand, T. A., & O’Byrne, P. M. (2000). Symptom perception during acute bronchoconstriction. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 162(2 Pt 1), 490–496. https://doi.org/10.1164/AJRCCM.162.2.9905079 33. Louis, R., Satia, I., Ojanguren, I., Schleich, F., Bonini, M., Tonia, T., Rigau, D., Brinke, A. ten, Buhl, R., Loukides, S., Kocks, J. W. H., Boulet, L. P., Bourdin, A., Coleman, C., Needham, K., Thomas, M., Idzko, M., Papi, A., Porsbjerg, C., … Usmani, O. S. (2022). European Respiratory Society Guidelines for the Diagnosis of Asthma in Adults. The European Respiratory Journal, 60(3). https://doi.org/10.1183/13993003.01585-2021 34. Вишнева Е. А., Намазова-Баранова Л. С., Селимзянова Л. Р., Алексеева А. А., Новик Г. А., Эфендиева К. Е., Левина Ю. Г., Добрынина Е. А. Актуальная тактика ведения детей с бронхиальной астмой // Педиатрическая фармакология. 2017. № 14 (6). С. 443– 458. https://doi.org/10.15690/pf.v14i6.1828 35. Bush, A. (2018). Management of asthma in children. Minerva Pediatrica, 70(5), 444–457. https://doi.org/10.23736/S0026-4946.18.05351-3 36. Price, D. B., Rigazio, A., Campbell, J. D., Bleecker, E. R., Corrigan, C. J., Thomas, M., Wenzel, S. E., Wilson, A. M., Small, M. B., Gopalan, G., Ashton, V. L., Burden, A., Hillyer, E. V., Kerkhof, M., & Pavord, I. D. (2015). Blood eosinophil count and prospective annual asthma disease burden: a UK cohort study. The Lancet. Respiratory Medicine, 3(11), 849–858. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00367-7 37. Kerkhof, M., Tran, T. N., Berge, M. van den, Brusselle, G. G., Gopalan, G., Jones, R. C. M., Kocks, J. W. H., Menzies-Gow, A., Nuevo, J., Pavord, I. D., Rastogi, S., & Price, D. B. (2018). Association between blood eosinophil count and risk of readmission for patients with asthma: Historical cohort study. PloS One, 13(7). https://doi.org/10.1371/JOURNAL.PONE.0201143 38. Xepapadaki, P., Adachi, Y., Pozo Beltrán, C. F., El-Sayed, Z. A., Gómez, R. M., Hossny, E., Filipovic, I., Le Souef, P., Morais-Almeida, M., Miligkos, M., Nieto, A., Phipatanakul, W., Pitrez, P. M., Wang, J. Y., Wong, G. W. K., & Papadopoulos, N. G. (2022). Utility of biomarkers in the diagnosis and monitoring of asthmatic children. The World Allergy Organization Journal, 16(1). https://doi.org/10.1016/J.WAOJOU.2022.100727 39. Bonato, M., Bazzan, E., Snijders, D., Turato, G., Biondini, D., Tinè, M., Cosio, M. G., Barbato, A., Saetta, M., & Baraldo, S. (2020). Blood eosinophils relate to atopy and not to tissue eosinophils in wheezing children. Allergy, 75(6), 1497–1501. https://doi.org/10.1111/ALL.14170 40. Diagnosis and Management of Difficult-to-treat & Severe Asthma - Global Initiative for Asthma - GINA. (n.d.). Retrieved February 9, 2024, from https://ginasthma.org/severeasthma/ 41. Barcellos, V. A., dos Santos, V. C. H., Moreira, M. Â. F., & Dalcin, P. de T. R. (2023). Asthma control and sputum eosinophils in adult patients: a cross-sectional study in southern Brazil. Scientific Reports, 13(1). https://doi.org/10.1038/S41598-023-48381-1 42. Atkinson, C. E., Schworer, S. A., Matthews, K., Mills, K., Neighbors, K., Burbank, A. J., & Hernandez, M. L. (2022). Omalizumab is associated with improved asthma outcomes in children and adolescents with serum immunoglobulin E above dosing guidelines. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice, 10(10), 2756-2757.e1. 43. Hew, M., Gillman, A., Sutherland, M., Wark, P., Bowden, J., Guo, M., Reddel, H. K., Jenkins, C., Marks, G. B., Thien, F., Rimmer, J., Katsoulotos, G. P., Cook, M., Yang, I., Katelaris, C., Bowler, S., Langton, D., Wright, C., Bint, M., … Gibson, P. G. (2016). Real-life effectiveness of omalizumab in severe allergic asthma above the recommended dosing range criteria. Clinical and Experimental Allergy: Journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology, 46(11),1407–1415. https://doi.org/10.1111/CEA.12774 44. Louis, R., Satia, I., Ojanguren, I., Schleich, F., Bonini, M., Tonia, T., Rigau, D., Brinke, A. ten, Buhl, R., Loukides, S., Kocks, J. W. H., Boulet, L. P., Bourdin, A., Coleman, C., Needham, K., Thomas, M., Idzko, M., Papi, A., Porsbjerg, C., … Usmani, O. S. (2022). European Respiratory Society Guidelines for the Diagnosis of Asthma in Adults. The European Respiratory Journal, 60(3). https://doi.org/10.1183/13993003.01585-2021 45. Azad, M. B., Chan-Yeung, M., Chan, E. S., Dytnerski, A. M., Kozyrskyj, A. L., Ramsey, C., & Becker, A. B. (2016). Wheezing Patterns in Early Childhood and the Risk of Respiratory and Allergic Disease in Adolescence. JAMA Pediatrics, 170(4), 393–395. https://doi.org/10.1001/JAMAPEDIATRICS.2015.4127 46. Федеральные клинические рекомендации. Первичные иммунодефициты с преимущественной недостаточностью синтеза антител. РААКИ. Национальная Ассоциация Экспертов в области Первичных Иммунодефицитов. 2024г. Retrieved February 9, 2024, https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/735_1 47. Чучалин А.Г. Болезни, ассоциированные с иммуноглобулином G. Терапевтический архив. 2018. Т. 90. №3. c.4-9. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2017-27-3-311-319 48. Gallucci, M., Carbonara, P., Pacilli, A. M. G., di Palmo, E., Ricci, G., & Nava, S. (2019). Use of Symptoms Scores, Spirometry, and Other Pulmonary Function Testing for Asthma Monitoring. Frontiers in Pediatrics, 7(MAR). https://doi.org/10.3389/FPED.2019.00054 49. Спирометрия. Федеральные методические рекомендации. Российское респираторное общество. Российская ассоциация специалистов функциональной диагностики. Российское научное медицинское общество терапевтов. 2023 г. 64с. https://spulmo.ru/upload/kr/Spirometria_2023.pdf?t=1 50. Каменева М.Ю., Черняк А.В., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Бабак С.Л., Белевский А.С., Берестень Н.Ф., Калманова Е.Н., Малявин А.Г., Перельман Ю.М., Приходько А.Г., Стручков П.В., Чикина С.Ю., Чушкин М.И. Спирометрия: методическое руководство по проведению исследования и интерпретации результатов. Пульмонология. 2023; 33 (3): 307–340. https://doi.org/10.18093/08690189-2023-33-3-307-340 51. Shipp, C. L., Gergen, P. J., Gern, J. E., Matsui, E. C., & Guilbert, T. W. (2023). Asthma Management in Children. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice, 11(1), 9–18. https://doi.org/10.1016/J.JAIP.2022.10.031 52. Martin, J., Townshend, J., & Brodlie, M. (2022). Diagnosis and management of asthma in children. BMJ Paediatrics Open, 6(1). https://doi.org/10.1136/BMJPO-2021-001277 53. Gaillard, E. A., Kuehni, C. E., Turner, S., Goutaki, M., Holden, K. A., de Jong, C. C. M., Lex, C., Lo, D. K. H., Lucas, J. S., Midulla, F., Mozun, R., Piacentini, G., Rigau, D., Rottier, B., Thomas, M., Tonia, T., Usemann, J., Yilmaz, O., Zacharasiewicz, A., & Moeller, A. (2021). European Respiratory Society clinical practice guidelines for the diagnosis of asthma in children aged 5-16 years. The European Respiratory Journal, 58(5). https://doi.org/10.1183/13993003.04173-2020 54. Mishra, A., Ugra, D., & Kumar, U. (2020). Study of spirometry parameters in suspected asthmatic children in a tertiary care hospital. International Journal of Contemporary Pediatrics, 7(5), 1023. https://doi.org/10.18203/2349-3291.IJCP20201631

Список основных авторов, дополнительного коллектива авторов:

Разикова И.С. - д.м.н., профессор, директор РСНПМЦАКИ

Дустбабаева Н. Д доцент, Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников , к.м.н,

Айдарова Н.П - заместитель директора по научной работе РСНПМЦАКИ,PhD

Кузиев Г. Э - заместитель директора по лечебной работе РСНПМЦАКИ,

Ишмухаммедова Ш. Б - заведующая отделом аллергологии РСНПМЦАКИ

Қудратуллаева Б. Т - заведующая отделом аллергологии РСНПМЦАКИ

Байбекова В.Ф – ученый секретарь РСНПМЦАКИ

Акромов А. Т - врач аллерголог РСНПМЦАКИ

Хасанова.Ф.Р - врач аллерголог РСНПМЦАКИ

Тураев Н. Т - врач аллерголог РСНПМЦАКИ

Рецензенты:

Ирсалиева Ф.Х Профессор, кафедры аллергологии, клинической иммунологии и сестринского дела , д.м.н

Мавлянова Ш. З Профессор, Республиканский Центр Дерматовенерологии и косметологии, д.м.н

Внешняя экспертная оценка:

Фомина Дарья Сергеевна Руководитель Московского городского научно-практического центра аллергологии и иммунологии, врач аллерголог-иммунолог высшей квалификационной категории, к.м.н, главный внештатный аллерголог-иммунолог доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, организаторов здравоохранения (директор РНСАЦ и их заместителей), врачей региональных учреждений системы аллергологии в онлайн-формате 06 ноябрь 2023 г., протокол №7.

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Республиканский научно специализированный аллергологического центра 28 ноября 2023 г., протокол №8

Список сокращений

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Краткое описание

Приложение 1 к приказу № 290

от «9» сентября 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР АЛЛЕРГОЛОГИИ и КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА»

Вводная часть

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Категория пациентов

Больные, дети и взрослые, с подозрением на бронхиальную астму и с установленным диагнозом бронхиальная астма.

Целевая группа протокола

врач-акушер-гинеколог;

врач-аллерголог-иммунолог;

врач-анестезиолог-реаниматолог;

врач-гастроэнтеролог;

врач-генетик;

врач-дерматовенеролог;

врач-детский хирург;

врач-лабораторный генетик;

врач-неонатолог;

врач общей практики (семейный врач);

врач-ортодонт;

врач-оториноларинголог;

врач-педиатр;

врач-педиатр городской (районный);

врач-педиатр участковый;

врач-пластический хирург;

врач по гигиене детей и подростков;

врач по гигиене труда;

врач по общей гигиене;

врач приемного отделения;

врач скорой медицинской помощи;

врач-стоматолог;

врач-стоматолог детский;

врач-стоматолог-ортопед;

врач-стоматолог-терапевт;

врач-стоматолог-хирург;

врач-терапевт;

врач-терапевт подростковый;

врач-терапевт участковый;

врач-терапевт участковый цехового врачебного участка;

врач-трансфузиолог;

врач функциональной диагностики;

врач-хирург;

врач-челюстно-лицевой хирург;

врач-эндоскопист;

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма ( БА)

В настоящем протоколе, предназначенном для специалистов, оказывающих помощь больным с БА, приведены доступные к настоящему дню клинические доказательства, моменты надлежащей практики, а также мнения экспертов. Была проведена адаптация к местным условиям, были учтены особенности доступности лекарственных препаратов к применению у больных с БА.

Основным требованием при разработке протокола, включившего данные, основанные на лучшем мировом опыте, было использование материалов лучших руководств по данной теме , а также методологии строго отбора научных данных при формировании рекомендаций как Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) , Белорусская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (БААКА), Европейская академия аллергологов и клинических иммунологов (ЕAACI) , Всемирная аллергологическая организация (WAO).

Определение

Бронхиальная астма (БА) — является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Пациентам с БА при необходимости может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренная законодательством Республики Узбекистан.

Диагностику и ведение пациентов с БА осуществляют: врач-аллерголог-иммунолог и/или врач-пульмонолог, также – врач-терапевт или врач-педиатр или врач общей практики (семейный врач), при необходимости осуществляется консультация/проводится лечение врачами других специальностей.

В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачи терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у пациентов симптомов или признаков бронхиальной астмы направляют пациента в медицинскую организацию пульмонологического или аллергологического профиля или в кабинет врача пульмонолога и/или аллерголога иммунолога для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями врача пульмонолога или врача аллерголога-иммунолога. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациенту может быть оказана скорая, в том числе, скорая специализированная медицинская помощь, пациент может быть направлен в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-пульмонологами и/или врачами аллергологами-иммунологами в условиях круглосуточного или дневного стационара.

При осуществлении наблюдения пациентов с БА в амбулаторных условиях следует придерживаться следующей кратности осмотров: в плановом порядке – спустя 1-3 мес от начала лечения и в дальнейшем каждые 3-12 мес в зависимости от ситуации. Во время планового осмотра проводится оценка контроля над симптомами БА, факторов риска развития обострения заболевания. Уменьшение выраженности симптомов и улучшение функции легких начинается уже через несколько дней от начала лечения. Полный эффект может быть достигнут только через 3-4 месяца. В случае тяжелого течения или при длительном отсутствии адекватной терапии БА для достижения контроля может потребоваться больше времени. После обострения БА следует назначить контрольный осмотр в течение 1 недели. Далее пациент наблюдается регулярно в течение нескольких недель, пока не будет достигнут хороший контроль симптомов и наилучшие индивидуальные показатели легочной функции. Дети дошкольного возраста должны быть осмотрены через 1-2 дня после выписки из стационара, и, далее еще раз в течение 1-2 мес или по необходимости.

Этиология бронхиальной астмы

https://raaci.ru/education/clinic_recomendations/1065.html

Причины, по которым возникает бронхиальная астма, до конца не изучены. Считается, что в развитии болезни задействован комплекс факторов: генетические нарушения, воздействие аллергенов и других раздражителей, в том числе табачного дыма.

Так, если у человека есть родственники с астмой, то риск заболеть выше. За это ответственны более 100 генов, регулирующих воспаление и врождённый иммунитет, среди них гены FCER1B, ORMDL3, HLA-DRB1, HLA-DQB1, ADRB2. Если в них есть ошибки, то вероятность развития астмы увеличивается. Однако наследственная предрасположенность не означает, что у человека точно будет астма. Чтобы заболевание стартовало, необходимо воздействие факторов окружающей среды.

Факторы окружающей среды, влияющие на развитие астмы:

аллергены: клещи домашней пыли, шерсть, слюна или выделения домашних животных, тараканов, споры некоторых грибов, пыльца растений и другие;

вирусные инфекции;

профессиональные вредности, например контакт с отходами промышленной и древесной отрасли;

вредные раздражители: диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым;

особенности питания: избыток продуктов высокой степени обработки (колбас, консервов, кондитерских изделий) и жирной пищи, дефицит овощей и фруктов, а также источников омега-3 в рационе (содержится в жирных сортах рыб, растительных маслах, орехах).

Распространённые пусковые факторы астмы:
пылевые клещи, которые живут практически в каждом доме и питаются крошечными чешуйками кожи и волос, оставшимися на подушках, мягкой мебели, игрушках;
плесень — чаще всего вырастает в тёмных и влажных местах: на стенах ванной комнаты, около раковины на кухне, на стенах в подвале;
аллергены тараканов (моча и экскременты вредителей) и домашних животных (шерсть, слюна, выделения);
табачный дым — в нём содержится более 250 различных химических веществ, которые могут раздражать дыхательные пути: бензол, винилхлорид, мышьяк и другие;
пыльца — чаще всего её концентрация в воздухе повышена с февраля по сентябрь;
холодный воздух;
некоторые лекарства — нестероидные противовоспалительные средства и бета- адреноблокаторы, которые применяют для контроля артериального давления;
пищевые аллергены: моллюски, соя, яйца, пшеница, орехи и другие;
высокоинтенсивная физическая активность, при которой сбивается дыхание;
стресс;
гастроэзофагеальный рефлюкс — состояние, при котором содержимое желудка попадает в пищевод.

Патогенез бронхиальной астмы

Патогенез: Патогенез бронхиальной астмы определяется клинико-патогенетическим вариантом.

Патогенез атопической бронхиальной астмы. В иммунологической фазе под влиянием неинфекционного аллергена (пыльца растений, растительные и животные белки, лекарственные средства) в условиях врожденного или приобретенного дефицита Т- супрессорной функции В-лимфоцитами продуцируются реагиновые IgE-антитела, которые фиксируются на тучных клетках. В патохимической стадии при повторном контакте с аллергеном происходит его связывание с иммуноглобулином Е на поверхности тучных клеток слизистой оболочки бронхов, агрегация мембранных IgE-рецепторов, дегрануляция тучных клеток - активный секреторный процесс (экзоцитоз) с выделением медиаторов, не сопровождающийся повреждением и гибелью клетки. Выделяются следующие медиаторы: обладающие бронхоспастическим и вазоактивным эффектом (гистамин; лейкотриены LTA4, LTB4, LTC4, LTD4; медленно действующая субстанция, основными компонентами которой являются LTC4 и LTD4; калликреин-подобное вещество, простагландины F2a, G2, D2, тромбоксан А2); обладающие хемотаксическим действием (эозинофильный и нейтрофильные хемотаксические факторы); протеолитические ферменты; лизосомальные ферменты; фактор активации тромбоцитов. В патофизиологической стадии под влиянием медиаторов развивается гиперреактивность бронхов, что проявляется бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов, гиперкринией и дискринией - гиперсекрецией слизи и повышением ее вязкости. Развитию гиперреактивности бронхов способствует врожденный или приобретенный недостаток в бронхах фермента аденилциклазы. В дальнейшем формируется условно-рефлекторный механизм бронхиальной астмы.

Патогенез инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. В патогенезе инфекционно- зависимого варианта БА участвуют следующие механизмы:

гиперчувствительность замедленного типа, основная роль в развитии которой принадлежит Т-лимфоцитам. При повторных контактах с инфекционным аллергеном они гиперсенсибилизируются и приводят к выделению медиаторов замедленного действия: факторов хемотаксиса нейтрофи-лов, эозинофилов, лимфотоксина, фактора агрегации тромбоцитов. Медиаторы замедленного действия вызывают в клетках-мишенях (тучные клетки, базофилы, макрофаги) освобождение простагландинов (PgD2, F2a), лейкотриенов (LNC4, LND4, LNE4) и др., вследствие чего развивается бронхоспазм. Кроме того, вокруг бронха формируется воспалительный инфильтрат, содержащий нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы. Этот инфильтрат является источником медиаторов немедленного типа (лейкотриены, гистамин), вызывающих спазм бронха и его воспаление. Из гранул эозинофилов выделяются также белки, повреждающие непосредственно мерцательный эпителий бронхов, что затрудняет эвакуацию мокроты;
аллергическая реакция немедленного типа с образованием реагина IgE (аналогично атопической астме). Развивается редко, на ранних стадиях инфекционно-зависимой БА, главным образом при грибковой и нейссериальной астме;
неиммунологические реакции - повреждение токсинами надпочечников и снижение глюкокортикоиднои функции, нарушение функции мерцательного эпителия и понижение активности р2-адренорецепторов.

Патогенез дисгормонального варианта бронхиальной астмы. В патогенезе четко участвуют гормональные факторы. Наиболее изучены нарушения глюкокортикоиднои функции и функции половых желез. Глюкокортикоидная недостаточность развивается преимущественно вследствие длительного лечения глюкокортикоидами, инфекционно- токсических влияний на надпочечники и способствует формированию гиперактивности тучных клеток, повышению уровня гистамина и PgF2a в крови и развитию бронхоспазма. Дизовариальные расстройства проявляются гиперэстрогенизмом и гипопрогестеронемией. Гиперэстрогенизм повышает активность транскортина, который связывает гидрокортизон крови и усугубляет надпочечниковую недостаточность, снижает активность р2- адренорецепторов. Гипопрогестеронемия понижает активность р2-адренорецепторов и способствует бронхоспазму.

Патогенез аутоиммунного варианта бронхиальной астмы.Этот вариант является этапом дальнейшего прогрессирования и усугубления течения атопической и инфекционно- зависимой БА. К патогенетическим механизмам этих форм присоединяются аутоиммунные реакции. При атопической БА выявляются аутоантитела (антиядерные, противолегочные, к гладким мышцам бронхов, к р-адренорецепторам мышц бронхов). Формирование иммунных комплексов (аутоантиген + аутоантитело) ведет к иммунокомплексному повреждению бронхов и р-адренергической блокаде.

Патогенез нервно-психического варианта бронхиальной астмы. Этот вариант, как и другие, может быть ведущим на определенных этапах болезни. Основные патогенетические механизмы следующие. Психоэмоциональные стрессы непосредственно влияют на тонус бронхов, так как при этом развивается повышенная чувствительность бронхов к гистамину и ацетилхолину. Кроме того, эмоциональное напряжение вызывает гипервентиляцию, стимуляцию ирритативных рецепторов бронхов внезапным глубоким вдохом, кашлем, смехом, плачем, что ведет к рефлекторному спазму бронхов.

Патогенез холинергического варианта бронхиальной астмы. Основной патогенетический механизм - выраженная ваготония, что приводит к возбуждению ацетилхолиновых рецепторов и спазму преимущественно крупных и средних бронхов, а также к гиперсекреции слизистых и серозных желез трахеи и бронхов.

Это неиммунологическая бронхиальная астма, она связана не с первичными иммунологическими, эндокринными, нервно-психическими нарушениями, а с врожденной гиперреактивностью бронхов. В развитии гиперреактивности бронхов имеет значение увеличение межэпителиальных промежутков (это способствует прохождению через них различных химических раздражителей из воздуха, вызывающих дегрануляцию тучных клеток) и чрезвычайно выраженная реактивность бронхиальных ирритационных рецепторов, реагирующих сокращением бронха на воздействие холодного воздуха, табачного дыма и т. д.

"Астма от физического усилия" возникает вследствие повышенной чувствительности тучных клеток, альвеолярных макрофагов, слизеобразующих желез и гладких мышц бронхов к различным воздействиям. При интенсивном физическом усилии развивается гипервентиляция, в результате чего происходит испарение влаги бронхов, их охлаждение и дегрануляция тучных клеток, выделение медиаторов аллергии и воспаления, что ведет к спазму и отеку бронхов.

В основе "аспириновой астмы" лежит нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. После их приема из арахидоновой кислоты мембраны клеток вследствие активации 5-липооксигеназного пути образуются лейкотриены, вызывающие бронхоспазм. Одновременно угнетается циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, что ведет к уменьшению образования PgE (расширяет бронхи) и увеличению - PgF2a (суживает бронхи). "Аспириновую астму" вызывают аспирин, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен, вольтарен и др.), баралгин, антастман, теофедрин, а также продукты, содержащие салициловую кислоту (огурцы, цитрусовые, томаты, различные ягоды) или желтые красители (тартразин)

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

https://raaci.ru/education/clinic_recomendations/1065.html

А. По степени тяжести:

У пациентов с впервые выявленной БА (для пациентов, не принимающих ингаляционные или системные кортикостероиды) классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (Табл. 1).

Таблица 1. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести.

Примечание: достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести соответствующей группы, чтобы отнести пациента к данной степени тяжести.

Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии (Табл. 2).

Таблица 2. Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих базисное лечение (для пациентов, принимающих ингаляционные или системные кортикостероиды)

Оценку можно проводить после 3-4 месяцев комплексной терапии, направленной на контроль заболевания, и, по возможности, после попытки снизить интенсивность терапии для определения ее минимального уровня, эффективного у данного пациента. Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет.

Тяжелую БА необходимо отличать от термина «трудная для лечения БА». Единственным отличием этих понятий является то, что трудная для лечения БА не достигает контроля из- за модифицируемых факторов, таких как неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение, сопутствующие заболевания или из-за неправильного диагноза [1-4].

Поэтому, прежде чем будет рассмотрен диагноз тяжелой БА, необходимо исключить наиболее частые причины плохого контроля БА:

плохая техника ингаляции (до 80% больных);

низкая приверженность лечению (до 50% больных);

неправильный диагноз БА;

сопутствующие заболевания и состояния;

продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональныйтриггер).

По уровню контроля выделяют:

контролируемую;

частично контролируемую;

неконтролируемую БА.

При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов).

Таблица 3. Уровни контроля БА

Cимптомы, течение

Клиника бронхиальной астмы

https://raaci.ru/education/clinic_recomendations/1065.html

Таблица 4. Клинические признаки, увеличивающие и уменьшающие вероятность наличия БА

Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек

Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контродю над астмой (АСТ)

Фенотипы БА [1-6]:

Аллергическая БА - часто начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с фенотипом аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). • Неаллергическая БА: Часть пациентов имеют астму, не связанную с аллергией. Клеточный профиль воспаления дыхательных путей может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. Пациенты с неаллергической астмой часто демонстрируют меньший ответ на терапию ИГКС.

Аспириновая БА: выделяют в отдельный фенотип, при наличии гиперчувствительности к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам, сопровождающейся приступами удушья и полипозным риносинуситом.

БА с поздним дебютом: возникает во взрослом возрасте, чаще у женщин, с тенденцией к неаллергическому фенотипу, требуют более высоких доз ИГКС или, являются относительно рефрактерными к терапии ингаляционными ГКС.

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: У ряда пациентов с длительным стажем болезни развивается персистирующая или неполностью обратимая обструкция вследствие ремоделирования дыхательных путей. характеризуется соотношением ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7 после адекватной бронходилятации (сальбутамол 400 мкг), при отсутствии или исключении диагноза ХОБЛ у данного пациента.

БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ1.

Таблица 5. Степени тяжести обострений БА

Для того, чтобы отнести пациента к более тяжелой категории достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.

Астматический статус определяется как не купирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью 6 часов и более с развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам, нарушением дренажной функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии [4,50] В современных классификациях термин «астматический статус» соответствует критериям и эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая БА» и «БА, близкая к фатальной» [26].

Диагностические критерии бронхиальной астмы

Диагноз бронхиальной астмы у детей является клиническим. Он основан на наблюдении за больным и оценке симптомов при исключении других причин бронхиальной обструкции

Таблица 6. Диагностические критерии для постановки впервые выявленной БА [1, 18]

Таблица 7. Диагностические критерии, подтверждающие БА на фоне получаемого лечения [1, 18]

Диагностика в разные возрастные периоды

Клинически в период обострения бронхиальной астмы у детей определяется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука. Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы. Клиническая симптоматика бронхиальной астмы меняется в течение суток. Следует обсудить весь набор симптомов за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2 предшествующих недель. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые их ребенком при дыхании.

Жалобы и анамнез:

Жалобы при БА:
хрипы, одышка, кашель, стеснение в груди, особенно более одного симптома;
симптомы часто усиливаются ночью или рано утром;
симптомы меняются со временем и по интенсивности;
симптомы вызваны вирусными инфекциями (простудой), физическими упражнениями, воздействием аллергенов, изменениями погоды, смехом или раздражителями, такими как выхлопные газы автомобилей, дым или сильные запахи.

Для оценки контроля БА у пациентов рекомендуется использовать тест по контролю над астмой (АСТ) (Приложение 1).

Комментарии: проведение повторной оценки контроля БА требуется не позже, чем через 3 месяца от начала терапии.

Физикальное обследование:

https://raaci.ru/education/clinic_recomendations/1065.html

Наиболее часто при БА выявляют свистящие хрипы, которые у ряда пациентов выслушиваются только во время форсированного выдоха.

В связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать, что не исключает диагноза астмы.

Хрипы могут также отсутствовать и во время тяжелых обострений астмы из-за сильно уменьшенного воздушного потока (так называемое «немое легкое»), но в такие периоды обычно присутствуют другие признаки дыхательной недостаточности.

Обследование верхних дыхательных путей может выявить признаки аллергического ринита или полипозных изменений пазух носа.

Крепитация и хрипы на вдохе, а также односторонняя симптоматика не являются признаками астмы.

NB! Отсутствие симптомов не исключает диагноз БА.

Лабораторная диагностика.

https://raaci.ru/education/clinic_recomendations/1065.html

Инструментальная диагностика

https://raaci.ru/education/clinic_recomendations/1065.html

Пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха (ПСВ). Регистрируется лучший показатель после 3 попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на величину ≥20%ПСВ, измеренной до ингаляции бронхолитика) либо изменение ПСВ в течение суток более чем на 10% указывают на наличие БА.

Мониторирование ПСВ: у пациентов с клиническими симптомами БА, у которых нет возможности провести спирометрию или дополнительные диагностические тесты рекомендуется использовать множественные измерения ПСВ, выполняемые в течение по меньшей мере 2-х недель для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока. Вариабельность ПСВ рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем по отношению к среднему суточному показателю ПСВ в процентах. У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых) подтверждает диагноз БА.

Результаты мониторинга ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации, поскольку вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика БА.
Частая регистрация ПСВ на рабочем месте и вне работы важна при подозрении на наличие профессиональной астмы у пациента.

Проба с физической нагрузкой – снижение ОФВ1 на 10% и 200 мл или более является признаком БА. Пациентам с подозрением на т.н. «астму физического усилия», рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой для исключения бронхоспазма, вызванного охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных путей при физической нагрузке.

У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы следует провести дополнительное исследование для выявления бронхиальной гиперреактивности (БГР). Эти тесты достаточно чувствительны, поэтому нормальные результаты, полученные при их проведении, могут служить подтверждением отсутствия БА.

Провокационные ингаляционные пробы с метахолином проводятся при исходном значении ОФВ1≥80%, в условиях специализированного кабинета/стационара. В связи с риском развития угрожающего жизни бронхоспазма для широкого использования не рекомендуются. Ответ на БГР рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающих 20% падение показателя ОФВ1 (ПК20 или ПД20) с использованием линейной интерполяции логарифма концентрации кривой доза-ответ.

Другие применяемые бронхоконстрикторные тесты – с непрямыми провокационными агентами (маннитол, тест с физической нагрузкой, выявленным аллергеном). Положительный ответ на эти стимулы (т.е. падение ОФВ1 более, чем на 15%) – специфический индикатор БА. Однако эти тесты менее специфичны, чем исследования с метахолином и гистамином, особенно у пациентов, получающих антиастматическую терапию [19].

Другие методы диагностики:

В качестве дополнительного маркера аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) (Табл. 6) [23]. Показатель FeNO (оксид азота в выдыхаемом воздухе) в основном ассоциирован с уровнем эозинофилов в крови и/или мокроты, т.к. отражает активность Т2 воспалительного ответа, он повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Однако уровень FENO не является критерием для постановки или исключения диагноза БА, т.к. также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, вовремя бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FENO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА.

Таблица 8. Методы оценки воспаления дыхательных путей: [12, 26]

Примечание. ПК20 – провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20% падение ОФВ1; # у нелеченных пациентов; **при двухкратном измерении в течение суток; ***при более чем четырехкратных измерениях.

Дополнительным методом подтверждения наличия БА (до окончательной формулировки диагноза) является оценка эффективности пробного лечения: критерием, говорящим о наличии БА, является значительное улучшение ФВД после 4-недельного курса базисной терапии – прирост ОФВ1≥12% или ≥200 мл от первоначальных показателей (или ПСВ>20%). [26]

Кожные пробы с различными аллергенами могут проводиться самостоятельно или вместе с лабораторным определением специфических IgE. Наличие положительного кожного теста или положительного специфического IgE, однако, не означает, что именно этот аллерген вызывает симптомы астмы. Положительные результаты тестов обязательно сопоставляются с симптомами БА и данными анамнеза. Кожные пробы должны проводиться вне обострения БА и сопутствующих патологий, а также вне приема системных ГКС, антигистаминных, антилейкотриеновых средств, бета-адреноблокаторов и т.п.

рентгенологическое исследование органов грудной клетки для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, оценки степени поражения различных органов и систем при тяжелых системных реакциях, для выявления сопутствующих заболеваний, которые могут имитировать и утяжелять течение основного заболевания;

УЗИ органов брюшной полости и малого таза и др. показано для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, оценки степени поражения различных органов и систем при тяжелых системных реакциях, для выявления сопутствующих заболеваний, которые могут имитировать и утяжелять течение основного заболевания.

Показания для консультации специалистов:

https://raaci.ru/education/clinic_recomendations/1065.html

консультация аллерголога-иммунолога;
консультация кардиолога (для выявления сопутствующих БСК);
консультация невролога (с целью выявления сопутствующей неврологической патологии);
консультация оториноларинголога (с целью выявления сопутствующей патологии ЛОР- органов);
консультация гастроэнтеролога (с целью выявления сопутствующей патологии органов пищеварения.

Формулировка диагноза у больного бронхиальной астмой

При формулировке диагноза у больного с бронхиальной астмой рекомендуется следующая последовательность: этиология, форма и степень тяжести с указанием кода по МКБ-10.

Примеры формулировки диагноза.

Бронхиальная астма алллергическая форма, 3 ступень средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли. МКБ J 45.0

Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, 4 ступень тяжёлой степени тяжести частично контролируемое течение. Риносинусит полипозный рецидивирующий. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов («аспириновая триада»). МКБ-10 J 45.8

Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Аллергический ринит, сезонный, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья). МКБ- 10 J 45.0

Бронхиальная астма неаллергическая форма, тяжелое течение; обострение, тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст. МКБ -10 J 45.8

Дифференциальная диагностика

https://raaci.ru/education/clinic_recomendations/1065.html

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,26]

Дифференциальная диагностика БА у взрослых

Проводят со следующими заболеваниями и состояниями в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 до применения бронхолитика:

Отсутствие бронхиальной обструкции:

синдром хронического кашля;

гипервентиляционный синдром;

синдром дисфункции голосовых связок;

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь);

риниты;

заболевания сердца, тромбоэмболии легочных артерий;

легочный фиброз.

Наличие бронхиальной обструкции:

ХОБЛ;

бронхоэктазы;

инородное тело;

облитерирующий бронхиолит;

стеноз крупных дыхательных путей;

рак легких;

саркоидоз.

Таблица 9. Дифференциальный диагноз при уточнении диагноза БА:

Тактика лечения на амбулаторном уровне:

https://raaci.ru/education/clinic_recomendations/1065.html

Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими признаками заболевания, купирование воспаления дыхательных путей, предотвращение обострений и будущих рисков. Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.

У каждого пациента с БА рекомендуется оценивать контроль симптомов, риск развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов лекарств.

Немедикаментозное лечение:

Обучение пациентов и членов их семей является обязательным. Цель обучения: обеспечить пациента необходимой информацией, научить поддержанию контроля, правильному использованию ингаляционных устройств, различию между базисными и неотложными препаратами, когда обращаться за медицинской помощью, как мониторировать свое состояние.

Гипоаллергенная элиминационная диета с исключением определенных продуктов назначается при доказанной сенсибилизации к данным продуктам.

Исключить контакт с причинным аллергеном, влияние неспецифических раздражителей (профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.). Отказ от курения (как активного, так и пассивного).

Нестероидные противовоспалительные средства противопоказаны при наличии связи ухудшения БА с назначением данных средств.

Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж, дыхательные упражнения, виброакустические воздействия и др.

Методы нетрадиционной и альтернативной медицин. В связи с отсутствием доказательств положительного эффекта на течение заболевания и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха [1-3, 26].

Медикаментозное лечение:

Существуют следующие виды медикаментозной терапии БА:

регулярная, контролирующая (базисная): применяется длительно; препараты уменьшают воспаление в дыхательных путях, способствуют контролю симптомов, уменьшают риск обострений;

симптоматическая (скорая помощь): применяется по необходимости, облегчает острые симптомы.

Выбор медикаментозного лечения зависит от тяжести астмы до назначения терапии и текущего контроля БА при уже проводимой терапии. Рекомендуется использовать ступенчатый подход в выборе объема терапии. На каждой ступени терапии пациенты могут использовать препараты неотложной помощи (бронхолитики короткого и длительного действия (только формотерол).

Комбинированные препараты, содержащие формотерол (ИГКС-формотерол) могут использоваться в режиме «единого ингалятора» (доступно для дозировок 4,5/80 и 4,5/160 мкг) с возможностью применения как контролирующего, так и для купирования симптомов (УД А).

Важную роль имеет способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути, обоснованный выбор устройства доставки, в зависимости от клинической ситуации, предполагаемой силы вдоха и предпочтений пациента, и типа ингалятора, обучение пациента адекватной технике использования является обязательным компонентом назначения терапии. Наибольшие трудности пациенты испытывают при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), меньшие – порошковых (ПИ), мягких туманных ингаляторов (mist soft inhaler) или небулайзерных форм (при обострении).

В настоящее время всем пациентам с БА рекомендуется применять противовоспалительную терапию (низкие дозы ИГКС) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА. ИГКС можно применять либо на ежедневной основе в качестве базисной терапии, либо симптоматически при легкой БА в виде фиксированной комбинации низких доз ИГКС-формотерол по потребности.

Монотерапия КДБА более не рекомендуется [1], показано назначение ИГКС при каждом применении КДБА, что позволяет повысить эффективность терапии и снизить частоту применения КДБА. Чрезмерное использование КДБА является небезопасным: выдача ≥3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений БА. Применение ≥12 ингаляторов КДБА в год связано с повышенным риском смерти по причине БА [48, 50]

Ступенчатая терапия БА [1, 2, 26]

Дальнейшее лечение БА рекомендуется проводить по ступенчатому принципу (Приложение 2) с усилением или уменьшением медикаментозной терапии в зависимости от ее эффективности и клинической картины. При неэффективности терапии необходимо переходить на более высокую ступень, но прежде необходимо исключить неучтенное влияние неправильной техники ингаляции, воздействия аллергенов и факторов риска, возможность неправильной постановки диагноза.

Снижение ступени возможно при достижении контроля БА, но не ранее чем через 3 месяца после достижения контроля и низком риске обострений (см.таблица 4). Полная отмена ИГКС не рекомендуется.

СТУПЕНЬ 1 (интермиттирующая БА, обострение меньше 2-х раз в месяц и отсутствие факторов риска):

Приоритетный вариант. Низкие дозы ИГКС-формотерол по требованию в виде однократной ингаляции. Максимально рекомендуемая суточная доза Будесонид/Формотерол соответствует суммарной дозе формотерола 54 мкг.

Альтернативный вариант. При каждом применении КДБА принимать ИГКС-формотерол

СТУПЕНЬ 2 (обычно соответствует легкой персистирующей астме).

Приоритетный вариант (взрослые). Рекомендовано применение низких доз ИГКС- формотерол для купирования симптомов Астмы. Дозировка будесонид/формотерол составляет однократную ингаляцию, соответствующую 160/4,5 мкг, принимаемую для купирования симптомов. Максимально рекомендуемая доза Будесонид/Формотерол в течение дня соответствует 54 мкг Формотерола. Взрослым ранее не принимающих препараты рекомендовано ежедневное применение комбинированного препарата ИГКС – ДДБА.

Альтернативный вариант. Ежедневное применение низких доз ИГКС, при обострении симптомов в дополнение применяется КДБА.

Другие варианты. Применение низких доз ИКГС при каждом применении КДБА. АЛР наименее эффективны при обострении, чем ИГКС. Перед назначением врач должен рассмотреть все риски и преимущества, а также проинформировать пациента о возможных психоневрологических побочных эффектах.

СТУПЕНЬ 3 (обычно соответствует среднетяжелой персистирующей БА). Приоритетный вариант. Применение низких доз ИГКС-формотерол (Будесонид/Формотерол или Бекламетазон/Формотерол) как поддерживающая терапия, так и по потребности (MART терапия). Максимально рекомендуемая суточная доза Формотерола составляет 54 мкг в сочетании Будесонид/Формотерол и 36 мкг в сочетании Беклометазон/Формотерол.

Альтернативный вариант. Поддерживающая терапия ИГКС-ДДБА (Флутиказон пропионат/Формотерол, Будесонид/Формотерол, Мометазон/Формотерол, Мометазон/Индакатерол, Флутиказона фуроат/Вилантерол, Флутиказона пропионат/Сальметерол, Бекламетазон/Формотерол) применение КДБА по потребности. Комбинированные препараты.

Другие варианты. Рассмотреть возможность проведения сублингвальной АСИТ, пациентам с недостаточным контролем Астмы и страдающим Аллергическим ринитом (см. раздел Другие виды лечения). Другой вариант терапии, увеличение ИГКС до средних доз либо низкие дозы ИГКС в сочетании с антагонистами лейкотриеновых рецепторов или с низкими дозами Теофиллина.

СТУПЕНЬ 4 (обычно соответствует тяжелой персистирующей БА).

Приоритетный вариант. Поддерживающая терапия и купирование симптомов Астмы достигается средними дозами ИГКС-Формотерол (MART-терапия), при этом максимально допустимая доза Формотерола в течение для составляет 54 мкг для Будесонид/Формотерола и 36 мкг для Бекламетазон/Формотерола.

Альтернативный вариант. Применение средних или высоких доз ИГКС-ДДБА в качестве поддерживающей терапии и КДБА для купирования обострений применяется в случае, если MART терапия недоступна или пациент контролирует симптомы Астмы на текущей терапии.

Другие варианты. При стойком неконтролируемом течении Астмы на фоне применения высоких доз ИГКС-ДДБА дополнительно назначаются Антагонисты мускариновых рецепторов (М-холиноблокаторы), для пациентов старше 18 лет возможно применение комбинированных препаратов. Рассмотреть возможность проведения сублингвальной АСИТ, пациентам с недостаточным контролем Астмы и страдающим Аллергическим ринитом (см. раздел Другие виды лечения). Другим вариантом лечения для пациентов, находящихся на высоких или средних дозах ИГКС, является дополнительное применение Антагонистов лейкотриеновых рецепторов или низкие дозы теофиллина.

СТУПЕНЬ 5 (тяжелая, неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями). Требуется добавление дополнительных препаратов – тиотропия в виде мягкого туманного ингалятора (mist soft inhaler) и/или пероральных ГКС в минимальных эффективных дозировках (пациент должен быть информирован о риске развития нежелательных эффектов). При среднетяжелой или тяжелой астме с аллергическим генезом, не контролируемой комбинацией других препаратов (включая высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС), целесообразно применение дополнительной терапии (таргетной, биологической).

Биологическая терапия БА [1, 2, 26, 37, 39-42]

Тяжелая бронхиальная астма (ТБА) характеризуется невозможностью достижения контроля над заболеванием даже при использовании максимальных рекомендованных доз стандартных лекарственных препаратов или возможностью его достижения только при использовании максимальных доз, включая регулярное применение оральных/системных глюкокортикостероидов.

Таргетная биологическая терапия БА рассматривается как дополнительная терапия для пациентов с Т2-фенотипом с биомаркерами аллергического или эозинофильного воспаления.

Препараты таргетной биологической терапии назначаются к применению пациентам, с подтвержденным диагнозом тяжелая бронхиальная астма при неэффективности базисной терапии высокими дозами ИГКС в течение не менее 6 месяцев, при применении частых курсов СГКС (таблетки, инфузии) в течение 2 и более раз в год, при максимальной элиминации причинозначимого аллергена и провоцирующих факторов (активное и пассивное курение, побочное действие препаратов, профессиональные факторы риска), при соблюдении адекватной техники ингаляции и высокой приверженности терапии.

Выбор конкретного препарата, дозы, кратности приема, продолжительности курса, а также продолжение терапии и переход с одного препарата на другой для таргетной биологической терапии у конкретного пациента решается решением региональной или республиканской экспертной мультидисциплинарной комиссии по таргетной терапии тяжелой бронхиальной астмы.

Анти ИЛ-5/ИЛ-5R (бенрализумаб) [2, 41, 42] (УД B)

Механизм действия: бенрализумаб связывается с альфа-субъединицей рецептора к интерлейкину-5 (ИЛ-5Rα). По сравнению с другими анти-ИЛ-5-препаратами бенрализумаб действует направленно на циркулирующие эффекторные клетки, а также на эозинофилы и базофилы легочной ткани и не только селективно ингибирует привлечение, активацию и мобилизацию эозинофилов, но также способствует исчезновению эозинофилов из циркулирующей крови, костного мозга и тканей-мишеней, особенно из дыхательных путей и легких у пациентов с БА, что значительно уменьшает эозинофильное воспаление.

Критерии применения

Бенрализумаб представляет собой моноклональное антитело, направленное против рецептора ИЛ-5 альфа, в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелой астмой и эозинофильным фенотипом (количество эозинофилов в периферической крови ≥150 клеток/ мкл). Следует учесть, что ранее существовавшие гельминтные инфекции, такие как эхинококк, стронгилоидоз и т.п., следует лечить до начала лечения бенрализумабом.

Не требует индивидуального дозирования, назначается подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, а затем 1 раз в 8 недель. Если инъекция пропущена в запланированное время, следует ее выполнить как можно быстрее; двойная доза в связи с пропуском не может быть назначена

Предикторы ответа на анти-ИЛ5/ИЛ5R терапию:
высокие уровни эозинофилов крови (строгий предиктор)
высокая частота обострений
начало астмы во взрослом возрасте
назальный полипоз
прием пероральных ГКС в качестве базисной терапии.

Продолжительность терапии - минимум 4 месяца с последующей оценкой ответа. Применение бенрализумаба позволяет большинству пациентов достичь отмены либо снижения дозы сГКС до физиологичной 5мг (в случае НН) [48,49]

Анти IgE терапия (омализумаб). [1, 2, 39] (УД В)

Механизм действия – связывание свободных IgE и препятствование его взаимодействию с рецепторами тучных клеток, базофилов и других участников аллергического воспаления 1- го типа [39].

Критерии применения

Омализумаб показан пациентам с тяжелой IgE зависимой бронхиальной астмой, концентрацией общего IgE от 30 до 1500 МЕ/мл, при наличии подтвержденной сенсибилизации к круглогодичным аллергенам (клещи домашней пыли, перхоть и шерсть животных, плесень и др.)

Препарат дозируется индивидуально, в зависимости от массы тела пациента и исходного уровня общего IgE, назначается в виде подкожных инъекций 1 раз в 2–4 нед.

Предикторы хорошего ответа на анти IgE терапию:

сенсибилизация по данным кожных прик-тестов или специфических IgE

уровень общего IgE и масса тела пациента находятся в рамках возможного режима дозирования

обострения за предшествующий год

Продолжительность терапии - минимум 4 месяца с последующей оценкой ответа.

Анти-ТСЛП /TSLP (тезепелумаб)* [1, 2, 44-47] (УД В)

Механизм действия: Тезепелумаб* представляет собой моноклональное антитело (IgG2λ), направленное против тимусного стромального лимфопоэтина (ТСЛП), предотвращая его взаимодействие с рецептором ТСЛП. При бронхиальной астме, как аллергические, так и неаллергические триггеры индуцируют продукцию ТСЛП. Блокирование ТСЛП с помощью тезепелумаба* снижает широкий спектр биомаркеров и цитокинов, связанных с воспалением дыхательных путей (например, эозинофилы в крови, подслизистые эозинофилы дыхательных путей, IgE, FeNO, IL-5 и IL-13).

Критерии применения Тезепелумаба

Тезепелумаб применяется для дополнительной поддерживающей терапии у пациентов с тяжелой астмой. Минимальный исходный уровень эозинофилов в крови или FeNO не требуется.

Рекомендуемая доза тезепелумаба* составляет 210 мг подкожно каждые 4 недели.

Предикторы ответа на ТСЛП-терапию:

высокие уровни эозинофилов крови +++

высокие уровни FeNO +++

Тезепелумаб* предназначен для длительного лечения. Решение о продолжении терапии должно быть принято коллегиально не реже одного раза в год в зависимости от уровня контроля астмы у пациента.

Моноклональное антитело к IL-4Рα (дупилумаб)* [1, 2, 51-53]

Механизм действия: Дупилумаб ингибирует передачу сигналов как от IL-4, так и от IL-13; начальная доза – 400 или 600 мг, затем – 200 или 300 мг подкожно 1 раз в 2 нед.) рекомендуется пациентам в возрасте 12 лет и старше с эозинофильным фенотипом БА у пациентов с гормонозависимой БА, получающих сГКС.

Критерии применения

Дупилумаб возможен к применению в качестве дополнительной терапии у пациентов с гормонозависимой тяжелой астмой и эозинофильным фенотипом (количество эозинофилов в периферической крови ≥150 клеток/мкл). Следует учесть, что необходимо исключить гельминтные инфекции, такие как эхинококк, стронгилоидоз и т.п. как причину эозинофилии, а их лечение закончить до принятия решения о его назначении

В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.

Другие виды лечения:

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – сублингвальная (SLIT) или подкожная (SCIT*) является одним из методов лечения БА, особенно в сочетании с аллергическим ринитом и сенсибилизацией к клещам домашней пыли, к эпителию и шерсти животных, к спорам плесневым грибкам (УД В). АСИТ назначается и контролируется аллергологом. [1]

Показания к АСИТ:

IgE-зависимая форма, подтвержденная положительными результатами кожных аллерготестов и/или повышенным содержанием специфических IgE в сыворотке крови;

доказанная взаимосвязь выявленной сенсибилизации к аллергену и клинических проявлений заболевания;

пациенты с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой (контролируемой или частично контролируемой), при этом показатели ОФВ1>70% на фоне базисной терапии. Показатели спирографии ПСВ и ОФВ1 контролируются весь период проведения АСИТ, базисная терапия БА продолжается в должном объеме и корректируется лечащим врачом;

неконтролируемая БА при невозможности полной элиминации аллергенов по разным причинам.

Лечение БА в сочетании с АР: нелеченный АР способен ухудшать течение БА (УД А), своевременное лечение АР способно снижать частоту и выраженность обострений БА, особенно при персистирующем, круглогодичном АР с сенсибилизацией к бытовым аллергенам, сопутствующим полипозом носа [33, 44]. Используются топические назальные глюкокортикостероиды и другие препараты. [20, 26].

Вакцинация: снижает риск развития инфекций при БА (например, гриппа, УД D), но не снижает уровень тяжести обострений астмы (УД А) [1]. Вакцинация от пневмококковой инфекции имеет потенциальные положительные эффекты, особенно у пожилых (УД D) [1,25].

Вакцины против COVID-19 должны вводиться в медицинских учреждениях, где может быть оказана экстренная помощь в случае развития анафилаксии. Вакцины не должны применяться у людей с известной аллергией к полиэтиленгликолю или другим компонентам вакцин. [1]

Применение витамина Д: недостаток витамина Д может привести к нарушению легочной функции, учащению обострений и снижению эффекта ИГКС [43]. Применение витамина Д способствует улучшению контроля астмы и снижению риска обострений.

Основные мероприятия по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение системных ГКС, добавление или увеличение доз ИГКС, кислородотерапию.

Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

Параллельно с началом терапии проводится оценка тяжести обострения БА (таблица 5). На амбулаторном этапе возможно добиться купирования симптомов умеренно тяжелого (средней степени тяжести) обострение астмы. Обострение астмы тяжелой степени, жизнеугрожающей и астмы близкой к фатальной требует экстренной госпитализации.

обострение БА легкой или средней степени тяжести: (одышка при разговоре, говорит отдельными фразами, дистанционные хрипы, ЧСС 100-120, ПСВ 60-80%, SpO2 91-95%) сальбутамол 0,5-1,0 мл или ипратропия бромид/фенотерола гидробромид 15-60 кап ч/з небулайзер+будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы). При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. В течение первого часа возможно проведение 3–х ингаляций с интервалом 20 минут. При недостаточном эффекте дополнительно преднизолон 20-30 мг per os, в/в 60-90 мг. При улучшении состояния (ПСВ>80% от должного или индивидуально лучшего значения) и сохранении данного состояния в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение одного часа необходима срочная госпитализация (Рис.2-3).

Таблица 9. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Таблица 10. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

ЛС незарегистрированные на территории РУз.

Хирургическое лечение

Не проводится

Показания к госпитализации

https://raaci.ru/education/clinic_recomendations/1065.html

Показания для госпитализации в стационар:

Неконтролируемая БА средней и тяжелой степени при неэффективности амбулаторной терапии.

Проведение начальных инъекций таргетной биологической терапии и последующих инъекций биологической терапии (при наличии в анамнезе острых аллергических реакций или других факторов повышенного риска).

Проведение специфического обследования in vivo (бронхопровокационное тестирование, аллерген-специфическое ингаляционное тестирование, тестирование с аллергенами in vivo) при невозможности осуществления данных манипуляций в амбулаторных условиях.

Показания для экстренной госпитализации:

умеренно тяжелое обострение БА с отсутствием эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях;

тяжелое обострение БА (жизнеугрожающая астма / астма, близкая к фатальной);

астматический статус.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

Диагностика БА/проведение дифференциальной диагностики, проведение бронхоконстрикторных тестов (в том числе, с физической нагрузкой, с применением лекарственных средств), подбор терапии (при необходимости).

Недостаточная эффективность терапии, проводимой в амбулаторных условиях, в том числе при обострении, в том числе отсутствие ответа на лечение или прогрессивное ухудшение симптомов в течение часа от начальной терапии, направленной на купирование обострения.

Тяжелое и/или угрожающее жизни обострение БА с признаками дыхательной недостаточности.

Проведение терапии ГИБП (плановая) в условиях дневного стационара, в условиях стационара с круглосуточным наблюдением (в отсутствии необходимости динамического наблюдения при введении ГИБП лечение может осуществляться в амбулаторных условиях).

Необходимость проведения ускоренного курса аллерген-специфической иммунотерапии в условиях элиминации аллергена (плановая).

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

Достижение контроля или частичного контроля над симптомами (например, достигнуто уменьшение частоты приступов удушья не чаще чем 1 раз в день и отсутствие приступов удушья ночью на момент выписки из стационара).

Достигнуто увеличение ПСВ и ОФВ1 ≥80% от индивидуального лучшего или расчетного показателя на момент выписки из стационара.

Отсутствие признаков острой дыхательной недостаточности.

Завершение периода наблюдения после введения ГИБП.

Завершение курса аллерген-специфической иммунотерапии.

Остальные критерии возможной выписки пациента из стационара:

Пациентов с БА, у которых показатели функции легких (ПСВ и др.) после лечения не достигли нормы, рекомендуется выписать при условии, что им будет обеспечено адекватное медицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть уверенность, что они будут выполнять врачебные рекомендации.

Если ОФВ1 или ПСВ после лечения составляет 40-60% от должных величин, пациент может быть выписан, но с учетом факторов риска и возможности организации дальнейшего лечения в амбулаторных условиях.

Критерием выписки из стационара ребенка 5 лет и младше является его стабильное состояние (например, он должен вставать с постели, не иметь проблем с приемом пищи, быть активным) Экспертиза по назначению таргетной терапии (препаратами ГИБП) для пациентов с бронхиальной астмой осуществляется с проведением врачебного консилиума.

Алгоритм обследования пациента с подозрением на БА