Ботулизм: протокол медицинских вмешательств
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Пересмотр
Дата пересмотра: 2026
2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Boud R., Graham K. Botulinum toxin A in the management of children with cerebral Резюме (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6682585/). 2. Губарев Ю.Д., Авдеева И.В., Щеблыкина О.В., Gubarev Yu.D., Avdeeva I.V., Shcheblykina O.V. Atypical course of botulism in the elderly // Научный результат. Т.2, №3, 2016. Резюме (http://rrmedicine.ru/media/medicine) 3. Никифоров В.В., Томилин Ю.Н., Чернобровкина Т.Я., Янковская Я.Д., Бурова С.В. Трудности ранней диагностики и лечения ботулизма//Архив внутренней медицины. 2019. №4 (48). Резюме(https://www.medarhive.ru/jour/article/view/). 4. Ботулизм: Патогенез. Клиника. Лечение. /Под ред. Г.М. Шубы. - Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1991. —284 с. (https://www.rosmedlib.ru/doc). 5. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. (Серия «Национальные руководства»). Резюме (https://jasulib.org.kg/wp-content/uploads/2022/04). 6. Малышев Н.А. Ботулизм (клиника, диагностика и лечение): пособие для врачей/ Малышев Н.А., Никифоров В.В., Санин Б.И., Томилин Ю.Н., Смагулов К.З.- М: Департамент здравоохранения Правительства Москвы. 2003- 31. Резюме (http://ipoeasid.ru/wp-content/uploads/2019/11/KR-Botulizm-05-2019.pdf). 7. Clostridium botulinum. International Programme on Chemical Safety. Poisons information monograph 858. Bacteria. World Health Organization. Резюме (https://inchem.org/documents/pims/bacteria/pim). 8. Ботулизм у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия и профилактика). Пособие для врачей/под ред. Н. В. Скрипченко, СПб, 2007. 31 с. (http://ipoeasid.ru/wp-content/uploads/2019/11/KR-Botulizm-05-11-2019.pdf). 9. Barash J.R., Arnon S.S. A novel strain of Clostridium botulinum that produces type B and type H botulinum toxins. J. Infect. Dis. 2014; 209 (2): 183 -191. Резюме (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/) 10. Клинические рекомендации – Ботулизм у детей. -М. 09.11.2021.-27с. (https://dikb6.ru/wp-content/uploads/2022.pdf). 11."Клинические рекомендации "Ботулизм у детей". – М. 01.01.2023. (http://www.consultant.ru/document/con). 12.Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан) ( 13. Das Gupta BR. Structures of botulinum neurotoxin, its functional domains, and perspectives on the crystalline type A toxin (1994). In: Jankovic J, Hallett M (eds) Therapy with botulinum toxin. Marcel Dekker, New York, pp 15-39. Резюме (https://link.springer.com/chapter). 14. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. Инфекционные болезни. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1056 с.,Резюме (https://www.google.com/search?q). 15. К вопросу о дифференциальной диагностике ботулизма у детей. А.А.Вильниц, Н.В.Скрипченко, М.В.Иванова. Детская медицина Северо-Запада 2011/Т.2 №1, с.31-34. (https://cyberleninka.ru/article/n/sluchay-botulizma-u-rebenka-grudnogo-vozrasta). 16. Rosow L.K, Strober J.B, Infant Botulism: Review and Clinical Update, Pediatric Neurology (2015), doi:\10.1016/ j.pediatrneurol. 2015.01.006. Резюме (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/). 17. Midura TF (1996) Update: infant botulism. Clin Microbiol Rev, 9 (2): 119-125. Резюме (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles). 18.К вопросу о дифференциальной диагностике ботулизма у детей. А.А. Вильниц, Н.В. Скрипченко, М.В. Иванова. Детская медицина Северо-Запада. 2011. - Т. 2 - N 1. 19. Собел Дж., Чатам-Стивенс К., Лукес С. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ботулизма, 2021. Рекомендация MMWR 2021; 70 (№ RR-2): 1-30. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr7002a1внешний значок 20. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ботулизма, 2021 г. | ММВР (cdc.gov) (https://conf.ssmu.ru/pluginfile.php/129630/mod_folder/content/) http://doi.org/10.1093/cid/cix847 http://doi.org/10.1086/592574 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18834318 http://doi.org/10.1086/599030 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19435432 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7002a1.htm https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29293926/ https://icd.who.int/browse11/l-m/ru
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению инфекционные болезни:
- Таджиев Б.М. Директор центра, д м.н., проф. РСНПМЦЭМИПЗ
- Туйчиев Л.Н. Зав. кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, д.м.н, проф. Ташкентская Медицинская Академия
- Таджиева Н.У. Заместитель директора по научной работе, д.м.н. РСНПМЦЭМИПЗ
- Урунова Д.М. Зав. лаборатории эпидемиологии к.м.н. РСНПМЦЭМИПЗ
- Алимов С.Г врач высшей категории клиники, к.м.н. РСНПМЦЭМИПЗ
- Рузметов Д.В Зав.отделением ОРИТ РСНПМЦЭМИПЗ
- Колтон В.А врач инфекционист, реаниматолог РСНПМЦЭМИПЗ
- Исмаилов А.Д главный специалист отдела санитарно-гигиенического контроля, кандидат медицинских наук; Службы санитарно-эпидемиологического благополучия и общественного здоровья
- Раззакова Ш.О докторант РСНПМЦЭМИПЗ
Список основных авторов:
- Алимов Сахибджан Гаппарович - врач высшей категории клиники Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, кандидат медицинских наук;
- Урунова Дилбар Махмудовна - заведующая лаборатории “Эпидемиология инфекционных заболеваний” Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, к.м.н
- Максудова Зулфия Санатовна - ассистент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии;
- Абидов Акром Буриевич - доцент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, кандидат медицинских наук;
Рецензенты:
Ахмедова Муборахон Джалиловна д.м.н., профессор кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской Медицинской Академии
Абуова Гульжан Наркеновна Профессор кафедры инфекционных болезней и дерматовенерологии АО Южно-Казахстанская Медицинская Академия, г.Шымкент, Казахстан
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации инфекционистов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦЭМИПЗ и заместителей), врачей региональных учреждений системы инфекционной службы в онлайн-формате 27 декабрь 2023 г., протокол №9.
Руководитель рабочей группы - д.м.н. Таджиев Б.М., директор РСНПМЦЭМИПЗ
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке со стороны специалистов Министерство здравоохранения Республики Узбекистан. Под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Нуримова, С.Усманова и Г.Джумаевой.
Список сокращений
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Оценка выполнения (да/нет) |
|---|---|---|
| 1 | Проведено исследование реакции нейтрализации ботулотоксинов антитоксином ботулиническим типа A, антитоксином ботулиническим типа B, антитоксином ботулиническим типа E | Да/нет |
| 2 | Проведено определение токсинов возбудителя ботулизма (Clostridium botulinum) в рвотных массах/промывных водах желудка | Да/нет |
| 3 | Выполнено промывание желудка (при поступлении в первые 72 часа от начала болезни) | Да/нет |
| 4 | Выполнена очистительная клизма (при поступлении в первые 72 часа от начала болезни) | Да/нет |
| 5 | Проведена превентивная/плановая назотрахеальная интубация пациентам с афагией | Да/нет |
| 6 | Введены комбинированно антитоксины ботулинический типа A, ботулинический типа B, ботулинический типа E при неустановленном типе ботулотоксина Введен антитоксин ботулинический типа A, или антитоксин ботулинический типа B, или антитоксин ботулинический типа E при установленном типе ботулотоксина | Да/нет |
| 7 | Проведена инфузионная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний) | Да/нет |
| 8 | Обеспечено зондовое питание при наличии дисфагии | Да/нет |
| 9 | Регистрация электрокардиограммы | Да/нет |
| 10 | Проведена терапия антибактериальными препаратами | Да/нет |
| 11 | Проведены консультации врача-кардиолога, врача-невролога (при наличии показаний) | Да/нет |
Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| А | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| В | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| С | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Краткое описание
Приложение
к приказу № 107
от 29 марта 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭПИДЕМИОЛОГИИ МИКРОБИОЛОГИИ, ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «БОТУЛИЗМ»
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ «БОТУЛИЗМ»
Коды по МКБ-11:
1A11 - Ботулизм
1A11.0 - Пищевая интоксикация ботулиническим токсином
1A11.1 - Другие формы ботулизма
1A11.Z - Ботулизм неуточненный
https://icd.who.int/browse11/l-m/ru
Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эпидемиологии микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний
Введение:
По данным Всемирной организации здравоохранения, более 200 заболеваний вызываются при употреблении некачественные пищевые продукты и воды. Среди пищевых отравлений ботулизм считается тяжелым заболеванием и может привести к смерти. Несмотря на четко очерченную клиническую картину, ботулизм относится к заболеваниям, при которых допускается значительное число диагностических ошибок, что связано с его редкостью и недостаточным знакомством врачей различных специальностей с этим заболеванием.
Рекомендации, содержащиеся в клиническом протоколе, касаются общепринятых стандартов медицинской помощи больных ботулизмом. Эти рекомендации сосредоточены на клиническом ведении в острой фазе заболевания.
Определение:
Медицинские вмешательства при ботулизме направлены на введение ботулинического антитоксина для нейтрализацию нейротоксина, детоксикацию, лечению неврологических и других проявлений заболевания. Лечение включает поддерживающую терапию, интубацию и искусственную вентиляцию легких, когда это необходимо.
Пользователи протокола:
Врачи общей практики, терапевты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, невропатологи, клинические ординаторы, магистранты, докторанты мед.вузов.
Категория пациентов в данной нозологии:
больные с ботулизмом
A05.1 – Ботулизм
Методы, подходы, процедуры лечения
1) цель проведения процедуры или вмешательства:
| А | - специфическая и неспецифическая детоксикация; - купирование осложнений |
2) противопоказания к процедуре или вмешательству:
нет;
3) показания к процедуре или вмешательству:
больные с ботулизмом;
4) требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство:
Специализированная медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
5) перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к процедуре или вмешательству:
Медикаментозное лечение проводится только на стационарном уровне: С целью неспецифической дезинтоксикации:
Клинические рекомендации по диагностике и лечению ботулизма, 2021 г. | ММВР (cdc.gov)
| С | - применение сорбентов внутрь или через зонд (полисорб, энтеросгель, смекта) -инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы. |
Специфическая терапия Клинические рекомендации по диагностике и лечению ботулизма, 2021 г. | ММВР (cdc.gov) [4,5,6,8,10,14]:
| А1 | • антитоксическая противоботулиническая сыворотка. • при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. • перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз; • независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида, скорость введения – 60-90 капель в 1 мин., сыворотку вводят однократно; • в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения; • для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона; • наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг. • в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения; • для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона; • наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг. |
| А | В литературе имеются данные о применении нового лошадиного семивалентного ботулинического анатоксина (HBAT [для типов от А до G]) в развитых странах, который заменяет старый трехвалентный анатоксин. Антитоксин не инактивирует токсин, который уже связан в нейромышечном соединении; поэтому предшествующие неврологические нарушения не могут быть быстро купированы. (Окончательное восстановление зависит от регенерации нервных окончаний, что может занять недели или месяцы). Однако антитоксин может замедлить или остановить дальнейшее прогрессирование болезни. У пациентов с раневым ботулизмом антитоксин может уменьшить осложнения и смертность. Сыворотка должна быть назначена сразу после установления клинического диагноза, этого не следует откладывать до получения результатов посева или токсикологического анализа. Антитоксин с меньшей вероятностью будет эффективен, если его применить > 72 часов после начала заболевания. Один 20- или 50-мл флакон семивалентного антитоксина, разведенного 1:10, применяется у взрослых путем медленной инфузии; для детей дозу и скорость инфузии подбирают. HBAT не рекомендуется для младенцев <1 года. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33956777/ Человеческий противоботулинический иммуноглобулин доступен для лечения ботулизма у детей младшего возраста (тип А и В). Доза составляет 50 мг/кг один раз внутривенно, вводится медленно. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ботулизма, 2021 г. | ММВР (cdc.gov) |
Уменьшение риска и последствий аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути:
постоянный назогастральный зонд, при застойном отделяемом - периодическое промывание желудка;
при высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой (25 см вод. ст. - максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи);
препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, пантопразол);
препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид).
Терапия ДН:
| А1 | - утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО2≥53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН). Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный минутный объём допустимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л/мин, остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см вод. ст.). - ИВЛ, как правило, приходится проводить длительно, несколько недель. В связи с этим целесообразно произвести трахеостомию для обеспечения дренирования дыхательных путей, что у больных с нарушенным откашливанием и сниженными резервами дыхания является сложной задачей. - тщательная санация трахеобронхиального дерева (не реже, чем каждые 30 мин. – 1ч.) и использование полноценно стерилизуемой дыхательной аппаратуры для профилактики и предотвращения пневмонии; - согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация. - тесный психологический контакт персонала с больным для выработки его активной позиции в отношении лечебных мероприятий; - нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы. |
Миокардиальные цитопротекторы
| С5 | при поражении миокарда: триметазидин, мельдоний |
| А | Противомикробные препараты не дают никакой пользы при лечении ботулизма. Были высказаны теоретические опасения относительно повышенного выделения ботулинического токсина из лизированных организмов Clostridia после противомикробного лечения. Раневой ботулизм вызывается колонизацией анаэробной раны клостридиями, лечение которых обычно сосредоточено на санации; лечение должно учитывать клиническую ситуацию каждого пациента |
Антибактериальная терапия - при развитии бактериальных осложнений: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (с учетом чувствительности возбудителя):
ротивомикробные препараты
Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
оксациллин 4-12 г/сут в 4-6 введений;
ампициллин 2-6 г/сут в 4 введения;
цефотаксим 3-8 г/сут в 2-3 введения;
цефтриаксон 1-2 г/сут в 1 введение;
цефтазидим 2-4 г/сут в 2 введения.
Рекомендация
Аминогликозиды, магний, клиндамицин, тетрациклин или кальций следует назначать пациентам с ботулизмом только после тщательного обследования и соответствующего мониторинга.
Парентеральная терапия:
| С5 | при застойном отделяемом из желудка - парентеральное питание концентрированными растворами глюкозы (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями, с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта 2000–2500 ккал в сутки на взрослого больного. Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный: октагам, пентаглобин) во все сроки болезни [8,10]. |
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7002a1.htm
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
промывание желудка прокипяченой водой с целью нейтрализации токсина.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
гипербарическая оксигенация;
в случаях раневого ботулизма – соответствующая хирургическая обработка раны, применяют повышенные дозы (до 12–16 млн. ЕД/сут) пенициллина;
7) требования к подготовке пациента:
для специфического лечения перед введением противоботулинической сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз;
для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона;
наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.
8) индикаторы эффективности процедуры или вмешательство:
купирование симптомов заболевания;
купирование осложнений (при их наличии).