Ботулизм: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Пересмотр
Дата пересмотра: 2026
2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Boud R., Graham K. Botulinum toxin A in the management of children with cerebral Резюме (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6682585/). 2. Губарев Ю.Д., Авдеева И.В., Щеблыкина О.В., Gubarev Yu.D., Avdeeva I.V., Shcheblykina O.V. Atypical course of botulism in the elderly // Научный результат. Т.2, №3, 2016. Резюме (http://rrmedicine.ru/media/medicine) 3. Никифоров В.В., Томилин Ю.Н., Чернобровкина Т.Я., Янковская Я.Д., Бурова С.В. Трудности ранней диагностики и лечения ботулизма//Архив внутренней медицины. 2019. №4 (48). Резюме(https://www.medarhive.ru/jour/article/view/). 4. Ботулизм: Патогенез. Клиника. Лечение. /Под ред. Г.М. Шубы. - Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1991. —284 с. (https://www.rosmedlib.ru/doc). 5. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. (Серия «Национальные руководства»). Резюме (https://jasulib.org.kg/wp-content/uploads/2022/04). 6. Малышев Н.А. Ботулизм (клиника, диагностика и лечение): пособие для врачей/ Малышев Н.А., Никифоров В.В., Санин Б.И., Томилин Ю.Н., Смагулов К.З.- М: Департамент здравоохранения Правительства Москвы. 2003- 31. Резюме (http://ipoeasid.ru/wp-content/uploads/2019/11/KR-Botulizm-05-2019.pdf). 7. Clostridium botulinum. International Programme on Chemical Safety. Poisons information monograph 858. Bacteria. World Health Organization. Резюме (https://inchem.org/documents/pims/bacteria/pim). 8. Ботулизм у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия и профилактика). Пособие для врачей/под ред. Н. В. Скрипченко, СПб, 2007. 31 с. (http://ipoeasid.ru/wp-content/uploads/2019/11/KR-Botulizm-05-11-2019.pdf). 9. Barash J.R., Arnon S.S. A novel strain of Clostridium botulinum that produces type B and type H botulinum toxins. J. Infect. Dis. 2014; 209 (2): 183 -191. Резюме (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/) 10. Клинические рекомендации – Ботулизм у детей. -М. 09.11.2021.-27с. (https://dikb6.ru/wp-content/uploads/2022.pdf). 11."Клинические рекомендации "Ботулизм у детей". – М. 01.01.2023. (http://www.consultant.ru/document/con). 12.Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан) ( 13. Das Gupta BR. Structures of botulinum neurotoxin, its functional domains, and perspectives on the crystalline type A toxin (1994). In: Jankovic J, Hallett M (eds) Therapy with botulinum toxin. Marcel Dekker, New York, pp 15-39. Резюме (https://link.springer.com/chapter). 14. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. Инфекционные болезни. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1056 с.,Резюме (https://www.google.com/search?q). 15. К вопросу о дифференциальной диагностике ботулизма у детей. А.А.Вильниц, Н.В.Скрипченко, М.В.Иванова. Детская медицина Северо-Запада 2011/Т.2 №1, с.31-34. (https://cyberleninka.ru/article/n/sluchay-botulizma-u-rebenka-grudnogo-vozrasta). 16. Rosow L.K, Strober J.B, Infant Botulism: Review and Clinical Update, Pediatric Neurology (2015), doi:\10.1016/ j.pediatrneurol. 2015.01.006. Резюме (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/). 17. Midura TF (1996) Update: infant botulism. Clin Microbiol Rev, 9 (2): 119-125. Резюме (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles). 18.К вопросу о дифференциальной диагностике ботулизма у детей. А.А. Вильниц, Н.В. Скрипченко, М.В. Иванова. Детская медицина Северо-Запада. 2011. - Т. 2 - N 1. 19. Собел Дж., Чатам-Стивенс К., Лукес С. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ботулизма, 2021. Рекомендация MMWR 2021; 70 (№ RR-2): 1-30. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr7002a1внешний значок 20. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ботулизма, 2021 г. | ММВР (cdc.gov) (https://conf.ssmu.ru/pluginfile.php/129630/mod_folder/content/) http://doi.org/10.1093/cid/cix847 http://doi.org/10.1086/592574 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18834318 http://doi.org/10.1086/599030 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19435432 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7002a1.htm https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29293926/ https://icd.who.int/browse11/l-m/ru

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

По организации процесса члены рабочей группы по направлению инфекционные болезни:

1. Таджиев Б.М. Директор центра, д м.н., проф. РСНПМЦЭМИПЗ
2. Туйчиев Л.Н. Зав. кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, д.м.н, проф. Ташкентская Медицинская Академия
3. Таджиева Н.У. Заместитель директора по научной работе, д.м.н. РСНПМЦЭМИПЗ
4. Урунова Д.М. Зав. лаборатории эпидемиологии к.м.н. РСНПМЦЭМИПЗ
5. Алимов С.Г врач высшей категории клиники, к.м.н. РСНПМЦЭМИПЗ
6. Рузметов Д.В Зав.отделением ОРИТ РСНПМЦЭМИПЗ
7. Колтон В.А врач инфекционист, реаниматолог РСНПМЦЭМИПЗ
8. Исмаилов А.Д главный специалист отдела санитарно-гигиенического контроля, кандидат медицинских наук; Службы санитарно-эпидемиологического благополучия и общественного здоровья
9. Раззакова Ш.О докторант РСНПМЦЭМИПЗ

Список основных авторов:

1. Алимов Сахибджан Гаппарович - врач высшей категории клиники Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, кандидат медицинских наук;
2. Урунова Дилбар Махмудовна - заведующая лаборатории “Эпидемиология инфекционных заболеваний” Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, к.м.н
3. Максудова Зулфия Санатовна - ассистент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии;
4. Абидов Акром Буриевич - доцент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, кандидат медицинских наук;

Рецензенты:

Ахмедова Муборахон Джалиловна д.м.н., профессор кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской Медицинской Академии

Абуова Гульжан Наркеновна Профессор кафедры инфекционных болезней и дерматовенерологии АО Южно-Казахстанская Медицинская Академия, г.Шымкент, Казахстан

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации инфекционистов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦЭМИПЗ и заместителей), врачей региональных учреждений системы инфекционной службы в онлайн-формате 27 декабрь 2023 г., протокол №9.

Руководитель рабочей группы - д.м.н. Таджиев Б.М., директор РСНПМЦЭМИПЗ

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке со стороны специалистов Министерство здравоохранения Республики Узбекистан. Под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Нуримова, С.Усманова и Г.Джумаевой.

Список сокращений

Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Краткое описание

Приложение
к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭПИДЕМИОЛОГИИ МИКРОБИОЛОГИИ, ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «БОТУЛИЗМ»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «БОТУЛИЗМ»

Коды по МКБ-10/11: A 05.1

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эпидемиологии микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения, более 200 заболеваний вызываются при употреблении некачественные пищевые продукты и воды. Среди пищевых отравлений ботулизм считается тяжелым заболеванием и может привести к смерти. Несмотря на четко очерченную клиническую картину, ботулизм относится к заболеваниям, при которых допускается значительное число диагностических ошибок, что связано с его редкостью и недостаточным знакомством врачей различных специальностей с этим заболеванием. Наличие ряда симптомов, общих для многих неинфекционных нозологий, обычно заставляет больных обращаться к врачам различных специальностей (неврологам, окулистам, отоларингологам, терапевтам и др), которые правильный первичный диагноз ставят исключительно редко, что может быть связано как с особенностями течения заболевания (в том числе и атипичным), так и с возрастом пациента, имеющим, как правило, сопутствующий терапевтический и/или неврологический анамнез, на который списываются многие важные с диагностической точки зрения симптомы и синдромы.

Ботулизм человека является тяжелой, потенциально смертельной, но относительно редкой болезнью. Это интоксикация, обычно вызываемая в результате потребления высокоактивных нейротоксинов в зараженных пищевых продуктах. Ботулизм не передается от человека к человеку. Clostridium botulinum вырабатывает споры, устойчивые к высоким температурам и широко распространенные в окружающей среде. При отсутствии кислорода эти споры прорастают, переходят на вегетативную форму, развиваются и начинают выделять токсины. Существует семь разных форм ботулотоксина - типы A - G. Четыре из них (типы A, B, E и в редких случаях F) вызывают ботулизм человека. Типы C, D и E вызывают болезнь у млекопитающих, птиц и рыб.

Ботулотоксины попадают в организм при употреблении продуктов, не прошедших надлежащую термическую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины. Основной причиной ботулизма является пищевая интоксикация, но он может быть вызван кишечной инфекцией у детей грудного возраста, раневыми инфекциями и в результате вдыхания споры загрязнённым воздухом.

Определение:

Ботулизм – острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи, развивающаяся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление токсина возбудителя, блокирующего передачу нервных импульсов [4,5,6,8].

Ботулизм у людей в первую очередь обусловлен токсинами Cl. botulinum, однако выявлены нейротоксигенные штаммы других клостридий - Cl. baratii, продуцирующие токсин типа F, и Cl.butyricum, производящие токсин типа Е [1,7,9,11,12]. Интересно, что, несмотря на статус самого сильного биологического яда (ботулотоксин в 15–100 тыс. раз токсичнее), восприимчивость к ботулотоксину значительно варьируется среди позвоночных животных [5,7,11].

Заболевание у человека вызывают токсины А, В, E и очень редко F [1,2,7]. Вегетативные формы бактерий малоустойчивы во внешней среде, погибают при температуре 60 oС [9,12,13,14].

Ботулизм - острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium bоtulinum (Cl.bоtulinum) и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде [4,5,6,8].

Пользователи протокола:

Врачи общей практики, терапевты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, невропатологи, клинические ординаторы, магистранты, докторанты мед.вузов.

Категория пациентов в данной нозологии:

больные с ботулизмом

Методы, подходы и процедуры диагностики

Диагностические критерии

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7002a1.htm

1) Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический:

Начальный период

Симптоматика болезни может быть нечеткой, похожей на симптоматику ряда других заболеваний, что затрудняет возможности ранней диагностики.12

По характеру основных клинических проявлений ботулизма в начальный период условно можно выделить следующие варианты.

При гастроэнтеритическом варианте:

возникают боли в эпигастральной области схваткообразного характера, возможны однократная или повторная рвота съеденной пищей, боли в животе, послабление стула. Заболевание напоминает проявления пищевых токсикоинфекций.

Вместе с этим следует учитывать, что при ботулизме диспепсические признаки кратковременны и исчезают к моменту появления неврологической симптоматики, в начальном периоде не бывает выраженного повышения температуры тела. Развивается сильная сухость слизистых оболочек ротовой полости, которую нельзя объяснить незначительной потерей жидкости, она связана с атропиноподобным действием ботулотоксина. Частым симптомом в начальном периоде бывает затруднение прохождения пищи по пищеводу (комок в горле).

Глазной (офталъмоплегический) вариант проявляется расстройствами зрения — появлением тумана, сетки, мушек перед глазами, теряется четкость контуров предметов, возникает их двоение (диплопия). В некоторых случаях развивается острая дальнозоркость, корригируемая плюсовыми линзами. • Вариант острой дыхательной недостаточности — это наиболее опасный вариант ботулизма с молниеносным развитием острой дыхательной недостаточности (стеснение или тяжесть в груди, чувство нехватки воздуха, одышка, поверхностное дыхание без втяжения межреберных промежутков, исчезновение кашлевого рефлекса, цианоз, тахикардия, патологические типы дыхания). Смерть пациента может развиться через 3—4 ч.

Период разгара

Клинические проявления ботулизма достаточно характерны и отличаются сочетанием ряда синдромов, связанных с поражением ядер различных черепных нервов.

При развитии офталъмоплегического синдрома сохраняются и усиливаются расстройства зрения, описанные в начальном периоде болезни. Можно наблюдать двусторонний блефароптоз, стойкий мидриаз, анизокарию, снижение реакции зрачков на свет, нарушения движения глазных яблок (чаще сходящийся стробизм), вертикальный нистагм, синдром нарушения глотания, выражающийся в затруднении проглатывания сначала твердой, а затем и жидкой пищи (при попытке выпить воду она выливается у больного через нос), гнусавостью голоса, дизартрией,.

При осмотре ротовой полости:

полное отсутствие подвижности мягкого нёба и язычка.

Отсутствует глоточный рефлекс, движения языка ограничены.

Характерны нарушения фонации. дизартрия, гнусавость полная афония, причиной которой является парез голосовых связок.

У больного отсутствует кашлевой толчок, что приводит к приступу удушья при попадании слизи или жидкости в гортань. В ряде случаев, но не постоянно выявляют нарушения иннервации со стороны лицевого нерва мышц мимической мускулатуры, сильнейшая мышечная слабость; походка становится неустойчивой (пьяная походка).

С первых часов заболевания типична выраженная сухость слизистых оболочек полости рта. Развиваются запоры, связанные с парезом кишечника. Температура тела остается нормальной и лишь изредка повышается до субфебрильных цифр. Характерна тахикардия, в некоторых случаях отмечают небольшую артериальную гипертензию.

Сознание и слух полностью сохранены. Характерно отсутствие нарушений со стороны чувствительной сферы.

Расстройства дыхания обусловлены поражением мотонейронов передних рогов шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга с угнетением иннервации диафрагмальных и межреберных мышц.

Период реконвалесценции при ботулизме продолжительный, иногда затягивается на несколько месяцев. Медленно регрессируют неврологические расстройства, долго остаются общая слабость, астеновегетативные проявления.

2). Анамнез заболевания:

острое начала заболевания с картин гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики, либо второй вариант начала заболевания, при котором диспепсический синдром отсутствует и на первый план с самого начала выступает поражение ЦНС.

3). Эпидемиологический анамнез:

Физикальное обследование https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2

Ключевые моменты для клиницистов

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7002a1.htm

Будьте осведомлены о спектре признаков и симптомов ботулизма, начиная от ограниченного паралича черепных нервов (например, птоза) до дыхательной недостаточности и полного паралича конечностей.

-Имейте в виду, что дыхательная система может быть нарушена на ранних стадиях заболевания, когда дыхательные мышцы (например, диафрагма) не затронуты, но верхние дыхательные пути повреждены из-за пареза мышц черепно-мозговых нервов, что приводит к коллапсу глотки или скоплению секрета.

Рекомендации https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7002a1.htm

Следует учитывать ботулизм при подозрении на миастению или синдром Гийена-Барре, а также у пациента с необъяснимым симметричным параличом черепно-мозговых нервов, с парезом других мышц или без него.

Проведите тщательные последовательные неврологические обследования для выявления неврологического дефицита при ботулизме и их прогрессирования.
При подозрении на ботулизм немедленно свяжитесь с персоналом инфекционной службы, чтобы организовать экстренную экспертную клиническую консультацию и, при наличии показаний, запросить ботулинический антитоксин.

Лабораторные исследования

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7002a1.htm

https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29293926/

Основная лабораторная диагностика:

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени

Общий анализ крови: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови:

Инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости:

ЭКГ:

Рентгенография органов грудной клетки:

Показания для консультации специалистов

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7002a1.htm

Клинические рекомендации по диагностике и лечению ботулизма, 2021 г. | ММВР (cdc.gov)

Дифференциальная диагностика ботулизма

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований. :

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7002a1.htm

Клинические рекомендации по диагностике и лечению ботулизма, 2021 г. | ММВР (cdc.gov)

Алгоритм дифференциальной диагностики при Ботулизме

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7002a1.htm

Тактика лечения на амбулаторном уровне:

Тактика лечения на стационарном уровне: Клинические рекомендации по диагностике и лечению ботулизма, 2021 г. | ММВР (cdc.gov)

карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Рекомендации: Клинические рекомендации по диагностике и лечению ботулизма, 2021 г. | ММВР (cdc.gov), https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7002a1.htm

Немедикаментозное лечение:

Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования.

Медикаментозное лечение проводится только на стационарном уровне:

Таблица-1. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения)

Таблица-2. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: не проводится.

Дальнейшее ведение: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2 Медицинское

наблюдение за больными, перенесшими ботулизм, продолжается в течение 14 дней после выписки. При сохранении остаточных явлений назначаются консультации невропатолога, кардиолога и офтальмолога. Диспансерное наблюдение устанавливается до полного выздоровления. Посещать специалистов необходимо каждые полгода. Лекарственная терапия в период реабилитации назначается по показаниям в зависимости от остаточных явлений и определяется лечащим врачом.

Рекомендации по двигательной активности включают в себя: ограничение интенсивных занятий спортом на срок не менее трех месяцев, освобождение от тяжелого физического труда и работы с высокой нагрузкой на органы зрения.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2

купирование бульбарных симптомов заболевания;
купирование осложнений (при наличии пневмонии, токсического миокардита с развитием жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, а также дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности).

Показания для госпитализации с учетом видов оказания медицинской помощи:

1) показания для плановой госпитализации

2) показания для экстренной госпитализации: