Ботулизм

Краткое описание

Рекомендовано Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «15» сентября 2015 года

Протокол № 9

Ботулизм – острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи, развивающаяся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление токсина возбудителя, блокирующего передачу нервных импульсов [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Ботулизм

Код протокола:

Код МКБ-10:

A 05.1- Ботулизм

Сокращения, используемые в протоколе:

АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада

АД - артериальное давление

АсТ - аспартатаминотрансфераза

АлТ - аланинаминотрансфераза

ДН - дыхательная недостаточность

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИФА - иммуноферментный анализ

КФК-МВ - креатинфосфокиназа МВ

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МЕ - международные единицы

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПВ - протромбиновое время

ПОН - полиорганная недостаточность

ПБС - противоботулиническая сыворотка

ПТИ - пищевая токсикоинфекция

РН - реакция нейтрализации

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, невропатологи, организаторы здравоохранения.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:

Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс II b – польза / эффективность менее убедительны

Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Дифференциальный диагноз [1,8,10]

Алгоритм дифференциальной диагностики при ботулизме

с ПТИ – в начальном периоде при синдроме острого гастроэнтерита;
с миастеническим синдромом – при парезах или параличах;
с дифтерийными полиневритами – при поражении черепных нервов, периферической нервной системы;
с вирусными энцефалитами – при наличии очаговой симптоматики;
с ОНМК – при наличии диплопии, дисфонии, дисфагии, дизартрии;
с синдромом Гийена-Барре – при наличии офтальмоплегии, арефлексии, атаксии.

Цели лечения:
специфическая и неспецифическая детоксикация;
купирование осложнений.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение[1-6]:

Режим постельный или полупостельный.

Диета: стол №10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного.

введение назогастрального зонда для эвакуации застойного содержимого и фракционного промывания желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната с целью инактивации токсина 1-2 раза в сутки в течение 3-4 дней до полной ликвидации застоя;
очищение кишечника с помощью сифонных клизм;
энтеральное питание через назогастральный зонд, инфузией в течение 16 ч. питательными смесями с высокой энергетической плотностью. Объём белка в сутки из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела;
при застойном отделяемом из желудка - парентеральное питание концентрированными растворами глюкозы (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями, с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта 2000–2500 ккал в сутки на взрослого больного.

Медикаментозное лечение [1-6,10]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

С целью неспецифической дезинтоксикации:
применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь;
инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы.

Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка.

при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В).
перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз;
независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения – 60-90 капель в 1 мин.; сыворотку вводят однократно;
в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения [5];
для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона;
наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.

Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина – хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания – внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5–1 г х 4 раза в сутки внутрь.

Перечень основных лекарственных средств:
сыворотки противоботулинические типов А, В, Е, раствор для инъекций;
хлорамфеникол – таблетки 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;
ампициллин – капсулы 250 мг, 500 мг; таблетки 250 мг;
преднизолон раствор для инъекций 25 мг/мл, 30 мг/мл;
карболен – гранулы и таблетки по 0,25 г и 0,5 г активированного угля
10% раствор натрия хлорида 200 мл и 400мл;
калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид раствор для инфузий, 200 мл и 400мл;
натрия гидрокарбонат + калия хлорид + натрия хлорид раствор для инфузий 200 и 400 мл;
альбумин 20%- 200 мл;
гидроксиэтилкрахмал 6% и 10% растворы для инфузий во флаконах по 250 и 500 мл.

Уменьшение риска и последствий аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути:
постоянный назогастральный зонд, при застойном отделяемом — периодическое промывание желудка;
при высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой (25 см вод.ст. — максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи);
препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, пантопразол);
препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид).

Терапия ДН:
утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО2 ≥53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН). Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный минутный объём — допустимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л/мин, остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см вод.ст.).
тщательная санация трахеобронхиального дерева (не реже, чем каждые 30 мин. – 1ч.) и использование полноценно стерилизуемой дыхательной аппаратуры для профилактики и предотвращения пневмонии;
согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация.
тесный психологический контакт персонала с больным для выработки его активной позиции в отношении лечебных мероприятий;
нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы.

Миокардиальные цитопротекторы – при поражении миокарда: триметазидин, мельдоний.

Антибактериальная терапия - при развитии бактериальных осложнений: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (с учетом чувствительности возбудителя): Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

оксациллин 4-12 г/сут в 4-6 введений;
ампициллин 2-6 г/сут в 4 введения;
цефотаксим 3-8 г/сут в 2-3 введения;
цефтриаксон 1-2 г/сут в 1 введение;
цефтазидим 2-4 г/сут в 2 введения.

Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный: октагам, пентаглобин) во все сроки болезни.

Перечень дополнительных лекарственных средств

Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
ранитидин - таблетки 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций 25 мг/мл;
фамотидин таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг; лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте с растворителем;
омепразол капсулы 10мг, 20 мг, порошок для инъекционных растворов во флаконах по 0,04 г;
эзомепразол - таблетки, покрытые оболочкой, 20, 40 мг; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 40 мг;
пантопразол - таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 20, 40 мг; порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
домперидон - таблетки 10 мг; таблетки для рассасывания 10 мг; сироп; капли для приема внутрь; суспензия 1мг/мл;
метоклопрамид - таблетки 10 мг; раствор для инъекций 0,5%, 10мг/2мл, 5 мг/мл;
триметазидин - таблетки 20 мг;
мельдоний – капсулы 250 мг, 500 мг; раствор 10% 5,0 для в/в введения;
нутрифлекс липид эмульсия в пластиковых контейнерах по 1,2 л;
оксациллин флаконы по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций;
ампициллин флаконы по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций;
цефотаксим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0 г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций;
цефтриаксон флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0г порошка для приготовления раствора для инъекций;
цефтазидим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
промывание желудка кипяченой водой с целью нейтрализации токсина.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
гипербарическая оксигенация.

В случаях раневого ботулизма – соответствующая хирургическая обработка раны, применяют повышенные дозы (до 12–16 млн. ЕД/сут) пенициллина.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи [11]:
промывание желудка вначале кипяченой водой для получения материала для лабораторного исследования, а затем 2–5%-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью нейтрализации токсина.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не проводится.

Профилактические (противоэпидемические) мероприятия:

При установлении факта употребления инфицированных продуктов питания проводится специфическая профилактика – введение внутримышечно ПБС в дозах 1000-2000 МЕ каждого типа сыворотки (А, В, Е) однократно.

Дальнейшее ведение:

Правила выписки: Выписку больных проводят после клинического выздоровления при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии осложнений. Примерные сроки нетрудоспособности после выписки определяются индивидуально.

Диспансерное наблюдение не регламентировано. Целесообразно наблюдение не менее 6 мес. с участием невропатолога, офтальмолога и кардиолога.

Рекомендации:
полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков;
обильное питьё (настой шиповника, щёлочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами);
соблюдение физического режима с исключением тяжёлой физической работы, переохлаждения, посещения бани, сауны, занятий спортом (в течение 6-12 месяцев);
приём общеукрепляющих лекарственных средств, адаптогенов, поливитаминов.

Индикаторы эффективности лечения:
купирование симптомов заболевания;
купирование осложнений (при их наличии).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении