Болезнь Крона у детей (Россия)

Для классификации БК по локализации поражения и фенотипическим вариантам течения рекомендуется использовать, применительно к детям, международную классификацию болезни Крона, принятую в 2010 г. в Париже (табл.1).

Таблица 1. Классификация Болезни Крона

Сейчас выделяют также ВЗК с очень ранним началом (ОРН ВЗК) – до 6 лет, а также младенческие ВЗК – с началом в первые 2 года жизни [8].

По характеру течения выделяют:
Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).

В зависимости от ответа на гормональную терапию и облегчения выбора рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС выделяются:

стероидорезистентность (сохранение активности заболевания несмотря на пероральный прием адекватной дозы ГКС в течение 7-14 дней);
стероидозависимость (определяется при достижении клинической ремиссии на фоне терапии глюкокортикоидами и возобновлении симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после полной отмены, а также в случаях, если терапию глюкокортикоидами не удается прекратить в течение 14-16 недель).

Также определяется педиатрический индекс активности болезни Крона (для определения клинической активности атаки БК) (приложение Г1) [10].

В детском возрасте ВЗК характеризуются более агрессивным течением, чем у взрослых, процесс имеет более распространенный характер, склонен к прогрессирующему нарастанию тяжести, заболевание сопряжено с более вероятным развитием осложнений и требует более интенсивной терапии, в частности, назначения глюкокортикоидов, тиопуринов, #метотрексата** и ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (антицитокиновых препаратов) [12,13]. Вероятность осложнений, требующих хирургического вмешательства, также более высока у пациентов с дебютом БК в детском возрасте. К 30 годам риск резекции части кишки составляет у них 48 ± 5% в сравнении с 14 ± 2% заболевших взрослыми [14].

Клиническая картина на ранних этапах развития БК может быть стертой, симптоматика неспецифичной, что затрудняет своевременную диагностику. Иногда БК протекает латентно, проявляясь лишь задержкой физического развития ребенка, иногда первыми симптомами могут быть осложнения или внекишечные проявления (ВКП).

К осложнениям БК относят: наружные свищи (кишечно-кожные), внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные), инфильтрат брюшной полости, межкишечные или интраабдоминальные абсцессы, стриктуры ЖКТ (с нарушением кишечной проходимости и без таковой), анальные трещины, парапроктит (при аноректальном поражении), кишечное кровотечение (редко).

Более 40% детей имеют внекишечные проявления болезни [10] (табл.2). Вероятность развития ВКП повышается с нарастанием длительности БК, они чаще встречаются при толстокишечной форме БК, ассоциированные с активностью заболевания ВКП нередко сочетаются друг с другом. Принципиально при ВЗК возможны поражения любых органов, но наиболее часто встречаются поражения суставов, печени, глаз и кожи [8].

Таблица 2 – Внекишечные проявления болезни Крона

Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (сопутствующими аутоиммунными заболеваниями), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют неблагоприятный прогноз болезни.

Своевременная и точная диагностика, адекватная терапия способны изменить естественное течение БК, при этом выбор терапии должен соответствовать локализации процесса, его активности, учитывать индивидуальные особенности пациента, в частности, возраст и имеющиеся факторы риска.

Однозначных диагностических критериев БК не существует, диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и патолого-анатомических (гистологических) изменений [15,16].

В практике возможно ориентироваться на критерии диагностики болезни Крона по Lennrd-Johns включающими определение семи основных признаков заболевания:

Поражение любого отдела ЖКТ от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозноепоражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение
Прерывистый характер поражения ЖКТ
Трансмуральный характер поражения: афтозные язвы, язвы-трещины, абсцессы, свищи
Фиброз: стриктуры
Лимфоидное: трансмуральное воспаление, лимфоидные скопления
Муцин: нормальное содержание муцина в зоне
активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки
Обнаружение неказеозной гранулемы

Диагноз БК достоверен: 3 признака или 1 любого признака+гранулема

Также выделяют фенотипы ВЗК в зависимости от частоты и вероятный диагноз в зависимости от первоначального фенотипа (у нелеченного ребенка) [8,17] (табл.3)

Таблица 3. Фенотипы ВЗК в зависимости от частоты и вероятный диагноз в зависимости от первоначального фенотипа (у нелеченного ребенка)

Для верификации периода заболевания (обострение или ремиссия), оценки тяжести обострения, а также для динамической оценки эффективности лечения больного следует использовать расчет Педиатрического индекса активности болезни Крона (PCDAI) (Приложение Г1) [10].

Не применимо.

Патолого-анатомическое исследование взятых в ходе эндоскопического исследования биоптатов и резецированных участков кишечника рекомендуется для диагностики болезни Крона и оценки эффективности лечения [52,53]. В случае эндоскопических признаков поражения пищевода, желудка и 12-перстной кишки также проводится патолого-анатомическое исследование биоптатов, полученных из указанных отделов (до 23% случаев в педиатрической практике) [54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тонкой кишки, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тонкой кишки с применением иммуногистохимических методов, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тонкой кишки с применением гистохимических методов.

Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки с применением иммуногистохимических методов, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки с применением гистохимических методов, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки с применением гистохимических методов, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки с применением иммуногистохимических методов.

Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала пищевода, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала пищевода с применением иммуногистохимических методов, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала пищевода с применением гистохимических методов.

Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала желудка, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала желудка с применением иммуногистохимических методов, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала желудка с применением гистохимических методов.

Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала 12-перстной кишки, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала 12-перстной кишки с применением иммуногистохимических методов, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала 12-перстной кишки с применением гистохимических методов

Рекомендуется брать не менее 2 биоптатов из подвздошной кишки и, по меньшей мере, из 5 участков толстой кишки, включая прямую кишку. При верификации диагноза БК у пациентов с симптомами фульминантного колита рекомендуется взять не менее 2 биоптатов из одного отдела толстой кишки с целью установления диагноза [52,53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: обычно биоптаты берутся из одного отдела, позволяющего выполнить исследование с минимальными осложнениями

Биоптаты рекомендуется брать, как из измененных, так и из эндоскопически нормальных участков с целью установления диагноза [ 52,53 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется в направлении биопсийного материала на патолого-анатомическое исследование указывать информацию о возрасте ребенка, его анамнезе (включая эпидемиологический), жалобах, данные лабораторных и инструментальных исследований (включая протокол эндоскопического исследования) и проводимом лечении с целью точной трактовки полученных результатов для постановки диагноза [52,53 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:
Биоптаты взятые из различных отделов желудочно-кишечного тракта должны быть помещены в отдельную маркированную пробирку с забуференным формалином.

Протокол патолого-анатомического (гистологического) исследования должен содержать информацию о наличии или отсутствии признаков воспалительного заболевания кишечника (хронического воспаления), данные о локализации и активности воспалительных изменений, а также о наличии или отсутствии дисплазии.
К признакам хронического воспаления относятся: базальный плазмоцитоз, нарушение архитектоники желез (крипт), пилорическая метаплазия в подвздошной кишке, неказеозные некриптолитические гранулемы. Отсутствие последних не исключает болезнь Крона. К признакам активного воспаления относятся: криптиты, крипт-абсцессы, эрозии и язвы.
Для болезни Крона характерны сегментарность поражения, фокальный и трансмуралный характер воспаления, хроническое активное воспаление в тонкой кишке и верхних отделах пищеварительного тракта.
Патолого-анатомический (гистологический) протокол должен содержать вывод о наличии воспалительного заболевания кишечника и заключение о том, что наиболее вероятным диагнозом является болезнь Крона.
Рекомендовано при диагностике и ведении детей с БК применять мультидисциплинарный подход с привлечением необходимых специалистов на всех этапах диагностики и лечения с целью обеспечения адекватной диагностики, мониторинга и терапии [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: диагностику и ведение пациентов осуществляет врач-гастроэнтеролог (или врач-педиатр с соответствующей подготовкой), проводятся консультации, при необходимости, врача-диетолога, врача-детского хирурга, врача-клинического фармаколога, врача-детского онколога-гематолога, врача-дерматовенеролога, врача-аллерголога-иммунолога, врача-детского эндокринолога, врача по лечебной физкультуре, медицинского психолога и др. При наличии показаний необходима госпитализация в хирургический стационар.

Дифференциальную диагностику проводят с рядом заболеваний. К ним относят:
язвенный колит (табл. 4),
острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз, паразитозы),
C.difficile -ассоциированную диарею,
цитомегаловирусный колит,
туберкулез кишечника,
системные васкулиты,
неоплазии толстой и тонкой кишки,
болезнь Бехчета,
аппендицит,
синдром раздраженного кишечника,
целиакию (при этом следует учесть, что диагноз целиакии не исключает диагноза болезни Крона, описаны нередкие их сочетания),первичные иммунодефицитные состояния и др (табл. 5). [19,20].

Для исключения/подтверждения данных заболеваний/состояний проводится обследование согласно соответствующим клиническим рекомендациям Болезнь Крона часто приходится дифференцировать с язвенным колитом. Признаки данных заболеваний представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4. Признаки болезни Крона и язвенного колита у детей [52,54].

Таблица 5. Воспалительные заболевания кишечника: дифференциальная диагностика у детей [19]

Первичные иммунодефицитные состояния чаще всего дебютируют у детей младше 2 лет, следует обратить внимание на следующие признаки:

Семейный анамнез первичного иммунодефицита;
Родители или >2 кровных родственников в семье с ранним началом ВЗК;
«Младенческий» (<2 лет) ВЗК;
Тяжелое, рефрактерное к лечению ВЗК, в особенности с перианальным/ректовагинальным вовлечением/абсцессами;
Рецидивирующие инфекции (легочные инфекции, кожные абсцессы) при отсутствии иммуносупрессивной терапии;
Нейтропения, тромбоцитопения, абнормальный иммунный статус (уровень Ig) при отсутствии иммуносупрессивной терапии;
Дистрофия ногтей и заболевания волос (trichorrhexis nodosa);
Заболевания кожи (врожденная экзема, альбинизм) [56].

Цель лечения БК у детей – это:
максимально быстрое достижение «полной» или «глубокой» ремиссии, под которой подразумевается не только клиническая, но и эндоскопическая ремиссия. Достижение морфологической ремиссии в настоящее время не является целью терапии;
как можно более длительное поддержание ремиссии без приема ГКС;
профилактика осложнений;
предупреждение операций, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения;
улучшение качества жизни;
обеспечение нормальных темпов роста и развития ребенка.

Выбор терапии должен проводиться с учетом факторов риска неблагоприятного течения БК. По мнению экспертов ESPGHAN [10], это:

глубокое язвенное поражение толстой кишки при эндоскопическом исследовании
сохраняющееся тяжелое течение заболевания, несмотря на адекватную индукционную терапию
распространенное поражение (тотальное поражение тонкой кишки)
значительное замедление линейного роста (показатель отклонения роста Z> -2,5)
тяжелый остеопороз
стенозирующее и (или) пенетрирующее течение на момент дебюта заболевания (течение заболевания B2 и/или B3)
тяжелое поражение перианальной области.

Наличие даже одного из этих факторов позволяет предположить неблагоприятный исход заболевания, что должно послужить основанием для оптимизации проводимой терапии и применения препаратов, которые, как было установлено, изменяют естественное течение заболевания, таких как тиопурины, #метотрексат** и ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (биологические препараты), а при осложнениях - соответствующей операции.

Выбор терапии БК должен проводиться в соответствии с ее локализацией, распространенностью и тяжестью. Недостаточная эффективность индукционной терапии требует интенсификации лечении. По достижении ремиссии проводится дальнейшая поддерживающая терапия.

Потенциальное влияние БК на рост, половое и эмоциональное развитие пациентов подчеркивает необходимость специфического подхода к лечению в детском возрасте. Целью терапии является не только ослабление симптомов, но также обеспечение физического развития в соответствии с возрастом и удовлетворительного качества жизни [57] Факторы, которые влияют на использование специального энтерального питания включают: выбор пациента и его родителей, характер осложнений, вкусовые предпочтения пациента, отсутствие осложнений при использовании кортикостероидов системного действия, потенциальная польза, в виде улучшения трофического статуса и темпа роста ребёнка

Полное энтеральное питание (ПЭП) в течение 6-8 недель рекомендуется в качестве терапии первой линии для индукции ремиссии у детей с вновь установленным диагнозом БК (за исключением тяжелого панколита, оральной или изолированной перианальной БК) или обострением воспалительной формы БК [19,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

При лечении детей с поражением кишечника, включая поражение толстой кишки, для достижения заживления слизистой оболочки, нормализации минеральной плотности костной ткани и роста должно отдаваться предпочтение ПЭП, а не кортикостероидам системного действия (H02) или кортикостероидам для местного применения (A07EA) в капсулах кишечнорастворимых). ПЭП обладает той же эффективностью, что и ГКС, при индукции ремиссии у детей с активной БК. Однако в отношении эффективности ПЭП у пациентов с тяжелым изолированным панколитом при болезни Крона достоверные данные отсутствуют. Также отсутствуют данные о пользе применения ПЭП при изолированном поражении ротовой полости или перианальной области.
ПЭП может быть повторно использовано в случае рецидива
Энтеральное питание осуществляется с помощью жидких полимерных смесей (продукт детского диетического лечебного питания, продукт энтерального питания, сухая быстрорастворимая полноценная сбалансированная смесь, специализированный продукт для энтерального питания, сухая полноценная смесь), которые лучше переносятся, имеют лучшие органолептические свойства и низкую стоимость. Гидролизованные или аминокислотные смеси следует применять только в случае наличия конкретного медицинского показания для их использования (например, аллергия на белок коровьего молока). В ряде исследований показано преимущество специализированных смесей, обогащенных противовоспалительным компонентом – трансформирующим фактором роста бета-2 (TGF β2) (продукт детского диетического лечебного питания, продукт энтерального питания, сухая быстрорастворимая полноценная сбалансированная смесь, специализированный продукт для энтерального питания, сухая полноценная смесь , .
Необходимый суточный объем смеси рассчитывается в соответствии с возрастными энергетическими потребностями (см. Методические рекомендации MP 2.3.1.2432-08 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 18 декабря 2008 г.) и может быт увеличен у детей с белково-энергетической недостаточностью. Первоначально смесь должна вводиться перорально. Назогастральный зонд может быть использован, когда не удается добиться адекватного перорального приема.
ПЭП рекомендуется на срок не менее 8 недель. Если клинический ответ при использовании ПЭП в течение первых 2 недель отсутствует, следует решить вопрос о применении альтернативных методов лечения.
Решение о применении ПЭП или альтернативных методов лечения следует принимать индивидуально с учетом качества жизни пациента
Доказательная база в отношении перехода к обычному питанию после завершения применения ПЭП отсутствует. Эксперты ESPGHAN предлагают постепенное введение обычной пищи одновременно с уменьшением объема питательной смеси каждые 2-3 дня в течение 2-3 недель[58,59,60]
Рекомендовано применять частичное энтеральное питание в комплексе с медикаментозной терапией при обострении БК или для индукции ремиссии [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частичное энтеральное питание не применяется в виде монотерапии, при этом имеются доказательные данные о том, что оно способствует пролонгированию достигнутой ремиссии на фоне специализированной диеты в сочетании с медикаментозной терапией.

Несмотря на то, что ПЭП признано методом выбора при индукции ремиссии при БК у детей, оно часто создает проблемы с комплаенсом: бόльшая часть пациентов считает ПЭП неприемлемым и около половины не уверены в эффективности такого способа лечения. Большинство пациентов предпочитают употребление плотной пищи. В многоцентровом прямом РКИ у детей с легким и средне-тяжелым течением БК показано преимущество использования режима частичного энтерального питания полимерной смесью, обогащенной TGF β2 (продукт детского диетического лечебного питания, продукт энтерального питания, сухая быстрорастворимая полноценная сбалансированная смесь, специализированный продукт для энтерального питания, сухая полноценная смесь плюс специализированнной диеты для болезни Крона (Crohn’s Disease Exclusion Diet, СDED), по сравнению с ПЭП, в отношении переносимости и стойкости ремиссии к 12 неделе.

Рекомендовано при болезни Крона назначать специализированную диету с исключением продуктов и блюд, предположительно способных нарушать кишечную микробиоту, повышать проницаемость кишечного барьера и вызывать хроническое воспаление (глютен, животные жиры, мясные продукты промышленного производства, эмульгаторы, консерванты и др.) с целью предотвращения негативного воздействия питания на состояние кишечника [61] (УУР – А; УДД - 2)

Комментарии: Продукты, которые следует избегать при болезни Крона [62]

Группа продуктов — Продукты, которые следует избегать

Молоко и молочные продукты — Молоко цельное Сливки Сметана Йогурт с ягодами, цедрой апельсина или лимона или орехами Мороженое (кроме обезжиренного или обезжиренного)

Мясо и другие белковые продукты — Жаренные мясные блюда Кобласы Копченые мясные продуктв Продукты фаст-фуд Яйца, сваренные вкрутую, жаренные Яичница-глазунья Орехи

Крупы — На основе цельного зерна хлеб, булочки, крекеры или макароны Коричневый рис и дикий рис Крупы из цельного зерна Любые зерновые продукты, приготовленные из семян или орехов.

Овощи — Свекла Брокколи, брюссельская капуста, кочанная капуста, квашеная, цветная капуста, Кукуруза Зелень (шпинат, горчица, репа и капуста) Лимская фасоль, Грибы, Лук, пастернак, перец

Фрукты — Все сырые фрукты, кроме очищенных яблок, спелых бананов. Консервированные ягоды, консервированная вишня Сухофрукты, включая изюм Сливовый сок

Напитки — Напитки с кофеином, такие как кофе, чай, кола и т.д. Спортивные напитки Избегать сладких фруктовых соков и других напитков, приготовленных с сахаром или кукурузным сиропом, если они усиливают диарею.

Другие ингредиенты — Сахарные спирты (сорбит, маннит и ксилит), которые могут вызывать у ряда пациентов диарею. Эти ингредиенты часто содержатся в жевательных резинках и конфетах без сахара, а также в некоторых лекарствах.

Эффективность кортикостероидов для местного применения и кортикостероидов системного дейтвия

В связи с тем, что только в нескольких исследованиях сообщалось о применении глюкокортикоидов у детей, страдающих ВЗК, стратегия лечения у детей в основном основана на опыте лечения взрослых пациентов [63]. Было проведено два РКИ у детей [64,65], в которых проводилось сравнение преднизолона** и #будесонида**, и одно исследование [66], в котором проводилось сравнение преднизолона** и комбинации преднизолона** с #меркаптопурином** у детей с впервые установленным диагнозом БК. Кроме того, дополнительные данные были получены из регистров детей, страдающих ВЗК, и из популяционных исследований. Значения частоты достижения ремиссии в течение тридцати дней после начала лечения для преднизолона** в исследованиях у детей колебались от 57% [67] до 79% [66] в РКИ и 62% в популяционном исследовании [68]. В исследованиях использовалась схема снижения дозы глюкокортикоидов продолжительностью от восьми до 12 недель. В клинической практике начало применения и снижение дозы глюкокортикоидов не стандартизировано и осуществляется на основании опыта врача. Однократный прием суточной дозы в утреннее время уменьшает потенциальное негативное влияние препаратов, связанное с замедлением роста [69]. Внутривенное введение глюкокортикоидов применяется только для лечения тяжелого обострения заболевания.

Глюкокортикоиды и заживление слизистой оболочки

Клинический ответ при лечении болезни Крона не коррелирует с эндоскопическим улучшением [70], а оценка эндоскопического ответа на применение глюкокортикоидов у детей, страдающих БК, была проведена только в двух исследованиях: Berni Canani [67] установил, что эндоскопическое улучшение наблюдалось у 4 из 10 пациентов, однако ни у одного пациента не было зарегистрировано заживления слизистой оболочки через 8 недель после начала лечения. В исследовании, проведенном Borrelli и соавт.[71], наблюдалось частичное заживление слизистой оболочки у 6 из 18 (33%) пациентов, получавших глюкокортикоиды, на 10 неделе. В исследовании поддерживающей терапии в течение года полное заживление слизистой оболочки при эндоскопическом исследовании было достигнуто при монотерапии #будесонидом** у 24% пациентов, а при его комбинации с азатиоприном** – у 83% пациентов [72].

Варианты лечения и эффективность в зависимости от локализации и течения заболевания

У пациентов с легкой или среднетяжелой формой БК с локализацией патологического процесса в подвздошной кишке или восходящей ободочной кишке применение #будесонида** предпочтительно [64,65,73]. В исследовании, проведенным Levine и соавт. [74], были зарегистрированы лучшие показатели достижения ремиссии и ответа в течение 7 недель при использовании дозы 12 мг, по сравнению со стандартной дозой 9 мг (66% и 74% по сравнению с 42% и 51% соответственно) через 7 недель.

Поддержание ремиссии с использованием глюкокортикоидов не рекомендуется, а в случае развития стероидозависимости обязателен переход на другую терапию (тиопурины или #метотрексат**, биологическая терапия).

Безопасность глюкокортикоидов и нежелательные эффекты

Подавление функции надпочечников может развиваться даже через одну неделю после начала лечения кортикостероидами системного действия [75]. Риски развития нежелательных эффектов зависят от дозы и продолжительности лечения [76]. однако чувствительность у различных пациентов может существенно различаться. Одной из важнейших проблем, возникающих при лечении кортикостероидами системного действия детей с БК, является замедление роста. В связи с этим, длительные курсы кортикостероидов системного действия у детей не допустимы.

Кортикостероиды системного действия рекомендуются для индукции ремиссии у детей со среднетяжелым и тяжелым обострением воспалительной формы БК при повторном обострении, а также при первой атаке, если применение ПЭП невозможно [10, 19,20, 57]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

Рекомендуемая доза преднизолона** (или аналогичного препарата) для приема внутрь при обострении БК для большинства пациентов детского возраста составляет 1 мг/кг (максимальная доза 40 мг/сутки) однократно в сутки утром. При недостаточном эффекте может потребоваться увеличение дозы до 1,5 мг/кг (максимальная доза 60 мг/сутки) [57].
При отсутствии эффекта от перорального применения кортикостероидов системного действия у некоторых пациентов может быть эффективным внутривенное введение кортикостероидов системного действия [57].
Рекомендуется назначение первоначальной дозы в течение 2 недель с последующим постепенным снижением и отменой не позднее 12 недель. Схема снижения дозы преднизолона** приведена в таблице 5.

Таблица 5. Схема снижения дозы преднизолона** при проведении индукционной терапии БК у детей (в соответствии с рекомендациями The Medical Management of Paediatric Crohn’s Disease: an ECCO-ESPGHAN Guideline Update. /Consensus Advance Access publication Paper. October 7, 2020. Journal of Crohn's and Colitis, 2020, 1–24, doi:10.1093/ecco-jcc/jjaa161) [10] 1 .

Масса тела

1 Поскольку схемы постепенного снижения дозы преднизолона** в значительной степени основаны на эмпирических рекомендациях, а не на клинических испытаниях, на практике подходы несколько варьируют. Сокращение каждого этапа с 7 до 5 дней или любое другое изменение режима снижения может рассматриваться в индивидуальном порядке.

У детей с легким и среднетяжелым поражением илеоцекальной области при болезни Крона в качестве альтернативы кортикостероидам системного действия для индукции ремиссии рекомендовано использование #будесонида** (капсулы кишечнорастворимые) [19,20,77, 74.]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Начальная доза #будесонида** – 9 мг ежедневно в течение 7 недель, затем 6 мг ежедневно в течение 3 недель (общий курс лечения - 10 недель).

Не рекомендовано использовать детям кортикостероиды системного действия и кортикостероиды для местного применения в качестве поддерживающей терапии [19,10]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

На фоне лечения кортикостероидами системного действия и кортикостероидами для местного применения, а также при дефицитных состояниях рекомендуется назначение препаратов кальция (например, кальция глюконат**, кальция глицерофосфат (для детей с 2-х летнего возраста), а так же кальция карбонат + кальция лактоглюконат (для детей с 3-х летнего возраста) и с Колекальциферолом** (для детей начиная с раннего возраста препарат применяют в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь) и витамина D и его аналогов (Колекальциферол**(для детей старше 2 недель)), для коррекции недостаточности и снижения риска остеопении/остеопороза, профилактики и лечения гипокальциеми (дефицита кальция) [78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в практике удобнее применять комбинированные препараты (например, Кальция карбонат+Колекальциферол).

Рекомендуется использовать антибактериальные препараты системного действия, такие как #метронидазол** #ципрофлоксацин**, для лечения пациентам с БК с формированием свищей в перианальной области только в комплексе с анти-ФНО терапией при необходимости регуляции микробной колонизации [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

Стандартная суточная доза #метронидазола** составляет 30 мг/кг, а #ципрофлоксацина** – 20 мг/кг, возможно использование рифаксимина (согласно инструкции, противопоказан до 12 лет, по 400 мг каждые 8-12 часов) 14 дней [79]. Длительность терапии не менее 8 недель.
При отсутствии эффекта при комбинированной терапии следует пересмотреть дозу ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (повысить дозу #инфликсимаба** (см. подраздел 3.1.2.4: более высокие дозы – (до 10 мг/кг) и/или более короткие интервалы (до 4х недель) тем, у кого отсутствует реакция на препарат или, когда низкий уровень ЛП. Следует снижать дозу #инфликсимаба** когда минимальный уровень превышает 8-10 мкг/мл и наступает ремиссия) (наилучший эффект – при целевых минимальных уровнях препарата в крови >12,7 мкг/мл )) [10]

Другие препараты могут быть рассмотрены в индивидуальном порядке по клинической ситуации.

При более тяжелом течении заболевания, протекающего с формированием свищей, антибактериальные средства системного действия рекомендуется использовать в качестве дополнительной терапии, например, перед назначением иммуносупрессивной терапии при невозможности ее начала в связи с необходимостью хирургического вмешательства [20]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: могут применяться антибактериальные препараты системного действия курсом до 14 дней (препараты первой линии #метронидазол** 10-20 мг/кг/день перорально в три приема и #ципрофлоксацин** 20 мг/кг/день перорально в 2 приема [80]

Эффективность азатиоприна** и #меркаптопурина**

У детей с БК проведено одно плацебо-контролируемое и семь наблюдательных исследований, в которых оценивалось применение тиопуринов для поддержания ремиссии. В РКИ, проведенном Markowitz [66], частота рецидивов составила 4 и 9% в группе #меркаптопурина** (n = 27 пациентов) и 26 и 47% в группе плацебо (n = 28 пациентов) через 6 и 18 месяцев соответственно после индукции ремиссии с использованием преднизолона** у пациентов с впервые диагностированной среднетяжелой и тяжелой БК. В ретроспективных исследованиях серий случаев при использовании азатиоприна** наблюдался более длительный период поддержания ремиссии, более низкая частота госпитализаций, повторного назначения кортикостероидов системного действия и выполнения хирургических вмешательств [81,82]. Применение азатиоприна** в более высокой дозе 2,5 мг/кг/сутки было более эффективным по сравнению с более низкими дозами 1,0 или 2,0 мг/кг/сутки. При проведении наблюдательных исследований у взрослых было отмечено уменьшение необходимости в выполнении хирургических вмешательств, а также профилактический эффект в отношении поражения перианальной области, в особенности в случае раннего начала лечения [83,84], однако в более поздних исследованиях эффективность тиопуринов в отношении поддержания ремиссии была поставлена под сомнение [85,86]. В исследовании SONIC были получены данные проспективного анализа заживления слизистой оболочки, проведенного у максимального количества взрослых пациентов с БК; из 115 пациентов, получавших азатиоприн**, заживление слизистой оболочки (заживление язв) наблюдалось у 16,5% [87]. В случае применения азатиоприна** в дозе 3 мг/кг наблюдалась стабилизация или улучшение значения показателя отклонения роста (Z-показателя) у 36% детей, страдающих БК [88].

Безопасность и побочные эффекты азатиоприна** и #меркаптопурина**

Побочные реакции при применении тиопуринов были зарегистрированы у 15-46% пациентов [89,90,91]. В 8%–28% случаев они стали причиной снижения дозы препарата, а в 18%–43% случаев лечение было прекращено. Применение азатиоприна** в более высокой дозе 3 мг/кг/сутки у детей, страдающих ВЗК, приводит к отмене препарата у 30% пациентов [88]. Дозозависимая токсичность может проявиться как спустя несколько недель, так и несколько лет после начала лечения и включает в себя гепатотоксичность и миелосупрессию. При применении препаратов в стандартных дозах гематологическая токсичность наблюдается у 1,8%-13,7% пациентов [89,90,91]. Риск развития инфекций составляет ~ 8% [91], однако при анализе данных, полученных из последних крупных регистров детей DEVELOP и взрослых TREAT, было установлено, что применение иммунодепрессантов не было связано с повышенным риском инфекций, в то время как применение иммунодепрессантов – ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (биологических препаратов) более чем удваивало риск инфекций [92,93].

Токсичность, не зависящая от дозы препарата, обычно проявляется в течение первых недель после начала лечения. Панкреатит относится к наиболее частым проявлениям реакции гиперчувствительности и наблюдается у 3-4% пациентов. Другие нежелательные лекарственные реакции, не зависящие от дозы препарата, включают диспепсические расстройства (5-8%), лихорадку, гриппоподобные симптомы, миалгию, артралгию и сыпь (наблюдается ~ 9% пациентов). Замена препарата на #меркаптопурин** может быть успешной примерно у 50% пациентов с непереносимостью азатиоприна**, в особенности при миалгии или артралгии, но также может быть эффективной в случае гепатотоксичности, симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, гриппоподобных проявлений и сыпи [90]. Результаты недавнего небольшого исследования серии случаев позволяют предположить, что попытка применения #меркаптопурина** может быть успешной и безопасной у некоторых пациентов с панкреатитом, индуцированным применением азатиоприна** [94]. Примерно 9% пациентов с ВЗК не отвечают на применение тиопуринов [95], а у пациентов с высокой активностью ТПМТ (>14 Ед/мл эритроцитов) наблюдается меньшая эффективность лечения [96].

На основании долгосрочных наблюдений было установлено, что риск развития лимфомы у пациентов с ВЗК, получающих тиопурины, особенно у мужчин, увеличивается примерно в четыре раза, однако абсолютный риск у детей и подростков был меньшим [97,98]. Было рассчитано, что у детей риск составляет 4,5 случаев/10000 пациенто-лет [99], он был задокументирован в детском регистре DEVELOP [100]. Кроме того, примерно у 40 подростков и взрослых пациентов, страдающих ВЗК, была зарегистрирована Т-клеточная лимфома печени и селезёнки с летальным исходом; практически все пациенты были мужского пола, и у 50% пациентов опухоль возникла в возрасте до 20 лет. Примерно половина этих пациентов получала в течение длительного времени только тиопурины, а другая половина получала длительное время тиопурины в комбинации с ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), длительность экспозиции анти-ФНО терапии при этом существенно варьировала [101]. Применение тиопуринов также было связано с 4-5 кратным увеличением риска развития немеланомного рака кожи даже в возрасте до 50 лет [102,103]. Интересно отметить, что в недавних исследованиях было выявлено, что применение тиопуринов приводит к снижению риска развития новообразований колоректальной области, как у пациентов с БК, так и с ЯК, и данный профилактический эффект, по-видимому, более выражен, чем у аминосалициловой кислоты** и аналогичных препаратов [104]. Следует избегать назначения тиопуринов во время инфекции, вызванной вирусом Эпштейн-Барр (ВЭБ), в связи с риском развития лимфом, ассоциированных с ВЭБ.

Азатиоприн** или #Меркаптопурин**) рекомендованы в качестве лечения для поддержания ремиссии у детей, которым требуется терапия кортикостероидами системного действия и/или #будесонидом** капсулы кишечнорастворимые, а также детей из группы риска неблагоприятного исхода заболевания [19,20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

1. Тиопурины эффективны в поддержании ремиссии БК, достигнутой на фоне кортикостероидов системного действия и/или кортикостероидов для местного применения. Для получения максимального эффекта от тиопуринов может потребоваться от 8 до 16 недель, поэтому начинать терапию ими следует на фоне снижения дозы преднизолона** [10].
2. У пациентов без нарушений метаболизма тиопуринов рекомендуется применение азатиоприна** в дозе 2,0-2,5 мг/кг или #меркаптопурина** в дозе, в среднем, 1,5 мг/кг в сутки перорально [10] (длительность лечения определяется индивидуально и может составлять, в среднем, от 6 мес до 18 мес [66, 105], азатиоприн** может применяться до достижения и поддержания устойчивой ремиссии в течение 2 лет [106].
3. Исследование активности тиопуринметилтрансферазы (ТПМТ) перед началом терапии тиопуринами (норма 230-450 ед/мл) позволяет выявить пациентов с высоким риском миелосупрессии. Если проведение этого исследования невозможно, в начале лечения может быть назначена половинная доза тиопурина с контролем общего анализа крови еженедельно в течение 2 недель [11], если миелосупрессии не отмечается, рекомендуется постепенное увеличения дозы тиопурина до полной. Снижение дозы аналогов пурина (тиопурина) в 2 раза рекомендуется при снижении лейкоцитов в крови ниже 3000/мм 3 , тиопурины противопоказаны в редких случаях, когда абсолютное количество лейкоцитов снижается ниже 1500/мм 3 .
4. В течение первого месяца после начала лечения обязателен контроль общего анализа крови и активности «печеночных» ферментов (определение активности аланинаминторансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы в крови), первоначально – каждые 1-2 недели с последующим уменьшением частоты; а в дальнейшем на протяжении всего лечения тиопуринами необходим контроль этих показателей каждые 3 месяца у всех пациентов (независимо от активности ТПМТ).

6. Панкреатит может развиваться независимо от дозы в ранние сроки после начала применения тиопуринов), при его развитии обычно требуется отмена препарата. Необходимо уделить особое внимание дифференциальной диагностике истинной токсичности, связанной с применением тиопуринов, и внекишечными проявлениями ВЗК в форме панкреатита.

7. Решение о переводе с азатиоприна** (AZA) на #меркаптопурин** (MP) и наоборот может быть принято у пациентов с гриппоподобным синдромом или острыми симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта.

8. Увеличение активности трансаминаз более двух норм может носить транзиторный характер или потребовать снижения дозы препарата или его отмены. При повышении активности ТПМТ и уровня трансаминаз рекомендуется снижение дозы тиопурина и назначение #аллопуринола**.

9. При добавлении к лечению #аллопуринола** доза тиопурина должна быть снижена до 25-33% от первоначальной дозы. Стандартная доза #аллопуринола** для взрослых составляет 100 мг/сутки, доза #аллопуринола** для детей должна быть уменьшена (50-75 мг в зависимости от массы тела).[57]

11. Всем пациентам, которые применяют или ранее применяли тиопурины, рекомендуется избегать воздействия солнечных лучей в течение всей жизни, а также проходить регулярное дерматологическое обследование в связи с повышенным риском опухолей кожи.

Примечание: Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа-источника.

Не рекомендуется применение у детей с БК тиопуринов для индукции ремиссии БК [19,20,10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано селективное проведение (при возможности) исследования активности тиопуринметилтрансферазы (ТПМТ, TPMT) перед началом терапии тиопуринами с целью выявления пациентов с высоким риском миелосупрессии (при доступности данного исследования) [19,20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: исследование позволяет выявить пациентов с высоким риском миелосупрессии (норма 230-450 ед/мл). При отсуствии возможности определения – поэтапное повышение дозы азатиоприна** [8,17]

Рекомендовано селективное определение уровней метаболитов (6-тиогуаниновые нуклеотиды [6-TGN] и 6-метилмеркаптопурин [6-MMP]) (при доступности данного исследования) пациентам с БК, получающим тиопурины с субоптимальным ответом на терапию для выявления причин цитопении или повышенных «печеночных» ферментов, мониторинга жалоб и для оптимизации дозирования [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

При отсутствии возможности определения – поэтапное повышение дозы азатиоприна** [8,17].

Интерпретация уровней метаболитов тиопуринов

a «Отрезные» значения основаны на методе в соответствии с [107]

Более высокие «отрезные» значения [therapeutic range of 6-TGN from 300 to 600 pmol/8×10 8 RBC] необходимы при оценке методом Dervieux and Boulieu. [108]

Эффективность #метотрексата**

Результаты, полученные в 7 ретроспективных когортных исследованиях у детей, позволяют предположить, что эффективность #метотрексата** у детей, у которых лечение тиопуринами было неэффективным или наблюдалась их плохая переносимость, составляет от 50 до 80% [109,110,111,112,113,114,115; при этом частота ремиссии через 6 и 12 месяцев составила 37–62% и 25–33% соответственно, а частота ремиссии в течение всего первого года - 15-35%. В двух небольших исследованиях (n=50) не было выявлено различий между #метотрексатом** и #меркаптопурином** (в отношении поддержания ремиссии БК (ОР 2,63; 95%ДИ 0,74-9,37; P=0,14). У детей, ответивших на лечение отмечена нормализация линейного роста, что может быть косвенным признаком эффективного контроля воспаления слизистой оболочки. Оценка эффективности #метотрексата** заживлять слизистую оболочку не проводилась, за исключением одного исследования у взрослых, в котором оно достигнуто у 2 из 11 пациентов, получавших #метотрексат**, 8 из 18, получавших азатиоприн** (p = 0,011 по сравнению с #метотрексатом**) и 9 из 16 пациентов, получавших инфликсимаб** (p = 0,008 по сравнению с #метотрексатом**) [116].

Безопасность и нежелательные эффекты #метотрексата**

Побочные реакции сдерживают широкое применение #метотрексата**. К ним относятся тошнота/рвота, гриппоподобные симптомы, поражение печени и, значительно реже, миелосупрессия. Проблема тошноты и рвоты может быть особенно неприятной, и данные явления часто становятся причиной прекращения применения препарата [117]; в исследовании, проведенном Uhlen и соавт.[110], тошнота/рвота наблюдалась у 7/61 (11%) пациентов, а в исследовании, проведенном Turner и соавт.[109], у 4/17 (24%) детей, принимавших препарат внутрь, и у 6/39 (15%) пациентов из группы, получавшей препарат подкожно. Появление тошноты и рвоты можно предотвратить путем превентивного применения ондансетрона** (согласно инструкции, противопоказан до 1 мес) [118]. Токсическое влияние на органы дыхания относится к очень серьезным, но крайне редким осложнениям применения #метотрексата**; ни одного случая данного явления у детей с БК зарегистрировано не было. Повышение активности печеночных ферментов может наблюдаться у 30% пациентов и обычно проходит после временного прекращения применения #метотрексата** и/или снижения дозы.

#Метотрексат** рекомендуется в качестве одного из вариантов поддержания ремиссии у детей с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания в качестве препарата первой линии для поддержания ремиссии или при неэффективности или непереносимости тиопуринов [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

#Метотрексат** следует назначать в дозе 15 мг/м 2 1 раз в неделю; максимальная доза – 25 мг.

Если у пациента в течение нескольких месяцев наблюдается стойкая полная ремиссия с нормальными значениями маркеров воспаления, может быть предпринята попытка снижения дозы до 10 мг/м 2 один раз в неделю (максимальная доза – 15 мг).
#Метотрексат** обычно назначается в виде подкожных инъекций, эффективность которых аналогична эффективности внутримышечных инъекций.
На фоне терапии #метотрексатом** рекомендуется прием внутрь #фолиевой кислоты** (5 мг через 24-72 часа после введения #метотрексата** или 1 мг однократно в сутки 5 дней в неделю) [10].
У пациентов со стойкой ремиссией необходим периодический контроль общего анализа крови и активности АЛТ.
#Метотрексат** строго противопоказан при беременности, а также его применение противопоказано половым партнерам женщины при планировании беременности, при необходимости следует использовать эффективный метод контрацепции.
При плохой переносимости #метотрексата** (тошнота) следует назначить ондансетрон** (согласно инструкции, противопоказан до 1 мес) за час до инъекции
Рекомендовано в качестве альтернативы иммунодепрессантам (азатиоприн**) и аналогам пурина (#меркаптопурин**) и #инфликсимабу** при стероидорефрактерной БК средней и тяжелой степени – селективное назначение #такролимуса** 0,1- мг/кг х 2р/дн [119, ].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии : доза (при возможности) корректируется по уровню такролимуса в крови (целевые – в среднем, 10 и 15 нг/мл) (Исследование уровня лекарственных препаратов в крови) [119].

В процессе терапии #такролимусом** следует проводить контрольное обследование: Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня электролитов в крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня общего магния в сыворотке крови), Исследование уровня триглицеридов в крови, измерение артериального давления на периферических артериях, при необходимости - профилактика пневмонии, вызванной P.jirovecii согласно соответствующим рекомендациям.

Эффективность анти-ФНО терапии

Воспалительная форма заболевания. Эффективность инфликсимаба** (по инструкции – детям с 6 лет) для индукции и поддержания ремиссии у детей с БК доказана в нескольких РКИ. В рандомизированном исследовании REACH [120] дети в возрасте от 6 до 17 лет с активной БК после предшествующего недостаточно эффективного лечения глюкокортикоидами и иммунодепрессантами получали инфликсимаб** по схеме 0, 2 и 6 недель. У 98 (88%) из 112 пациентов был достигнут ответ на лечение, у 59% через 10 недель наблюдалась клиническая ремиссия. Пациенты, ответившие на лечение через 10 недель, были рандомизированы для дальнейшего лечения инфликсимабом** (5 мг/кг) каждые 8 недель или каждые 12 недель при продолжающемся лечением одним из тиопуринов). Введение препарата с интервалом 8 недель было более эффективным. Применение инфликсимаба** на ранних стадиях заболевания может привести к лучшим результатам у отдельных пациентов из группы высокого риска [121].

Исследование IMAgINE было первым двойным слепым рандомизированным исследованием [122], в котором была проведена оценка эффективности адалимумаба** (препарат по инструкции показан детям, начиная с 6-летнего возраста) у 192 детей в возрасте 6-17 лет с умеренно тяжелой и тяжелой активной БК (PCDAI>30), несмотря на применение пероральных глюкокортикоидов и/или иммунодепрессантов. В исследование включались пациенты, ранее отвечавшие на лечение инфликсимабом**, у которых эффективность данного препарата была утрачена, и пациенты, которые не переносили данный препарат. После открытой фазы индукции дети были рандомизированы для лечения высокой или низкой дозой адалимумаба**. Через 54 недели у 31/93 детей (33,3%), получавших высокую дозу препарата, наблюдалась клиническая ремиссия. В ретроспективном многоцентровом исследовании, проведенном у 115 пациентов детского возраста, страдающих БК, которые получили, как минимум, 1 дозу адалимумаба** (95% из них ранее получали инфликсимаб**), частота без-стероидной ремиссии в течение 1 года составила 42% [123]. Данные, полученные у детей, были сравнимы с данными, полученными в исследованиях адалимумаба у взрослых.

Пенетрирующая форма заболевания. Данные, подтверждающие эффективность инфликсимаба** у детей с БК, протекающей с формированием свищей, малочисленны. При ретроспективном анализе эффективности инфликсимаба** при сопутствующем поражении перианальной области у 31 пациента в исследовании REACH (28%), было установлено, что через 2 недели после однократной инфузии препарата у 41% было достигнуто частичное или полное закрытие свища [124]. В недавнем исследовании серии случаев у детей GETAID [125] было установлено, что частота ответа на лечение инфликсимабом** через 12 месяцев составила 75% (75/101 пациента с БК), при этом у 54% наблюдалось полное закрытие свища.

Данные, касающиеся закрытия свищей у детей с БК, получавших адалимумаб**, ограничены. При проведении анализа подгрупп в исследовании IMAgINE было установлено, что закрытие свища было достигнуто через 52 недели у 23,8% пациентов (5/21) в группе, получавшей низкую дозу препарата, и у 40% - высокую дозу. У взрослых было установлено существенное преимущество инфликсимаба** перед плацебо (55% пациентов с закрытием всех свищей по сравнению с 13% в группе плацебо) (P=0,002) [126]. Медиана времени до получения ответа на лечение инфликсимабом** составила 14 дней. Что касается адалимумаба**, частота закрытия свищей через 12 недель составила 48% у пациентов, ранее не получавших ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)), и 26% у пациентов, ранее получавших инфликсимаб** [127]. На 24 неделе частота закрытия свищей была значительно выше в группе пациентов, ранее не получавших ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)) (60% и 20%, P<0,01).

Внекишечные проявления БК

У взрослых показано, что инфликсимаб** может быть эффективным для лечения внекишечных проявлений БК [129]. Применение инфликсимаба** у детей с внекишечными проявлениями было описано в исследовании серии случаев пациентов с гангренозной пиодермией, поражением лица и полости рта, эритемой, метастатическим поражением кожи полового члена и кожи мошонки при БК, увеитом, первичным поражением легких, первичным склерозирующим холангитом в сочетании с панкреатитом и остеомиелитом [130,131,132,133,134].

Заживление слизистой оболочки

В недавнем исследовании, проведенном в Польше [135], наблюдалось полное заживление слизистой оболочки через 10 недель у 23% из 66 получавших лечение ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) детей с БК. Заживление слизистой оболочки сопряжено с увеличением скорости роста и формирования костной ткани. Malik и соавт. [136] описали когорту пациентов, в которой у 42%, получавших адалимумаб**, наблюдалось улучшение линейного роста, в особенности у детей, у которых была достигнута ремиссия. При определении концентрации маркеров образования костной ткани в сыворотке крови наблюдалось быстрое их улучшение после лечения ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)как у детей, так и у взрослых с БК [137,138,139,140]. Применение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)снижает необходимость выполнения хирургических вмешательств [84].

Оптимизация (интенсификация) лечения ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)

Для достижения стойкой клинической ремиссии в детской гастроэнтерологической клинической практике иногда требуется оптимизация (интенсификация лечения ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа). Увеличивается доза препарата (с 5 мг/кг до 10 мг/кг инфликсимаба**) и/или сокращаются интервалы между введениями (переход на введение каждые 4 недели для инфликсимаба** и на еженедельное введение для адалимумаба**). Оптимизацию проводят в случае неэффективности лечения или утраты ответа на лечение. Важно поддерживать минимальную остаточную концентрацию препарата в сыворотке крови на определяемом уровне (3-8 мкг/мл) (при возможности определения) - Исследование уровня лекарственных препаратов в крови [141].

Комбинированная терапия

Вопрос о том, следует ли применять ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) в виде монотерапии или в комбинации с иммунодепрессантом, вызывал особенно много споров в детской практике. В исследовании SONIC, проведенном у взрослых пациентов [87], ранее не получавших ни иммунодепрессанты, ни инфликсимаб**, было выявлено умеренное увеличение эффективности инфликсимаба** в случае его комбинации с азатиоприном**. Однако в исследовании SONIC не рассматривался вопрос о преимуществе комбинированной терапии перед монотерапией инфликсимабом**, если предшествующее лечение азатиоприном** было неэффективным. Как в исследовании ACCENT I, так и в исследовании ACCENT II не было выявлено никаких различий в отношении достижения ремиссии и ответа на лечение между пациентами на монотерапии инфликсимабом** и комбинированной терапии [142]. Сходные результаты были получены в отношении адалимумаба** в исследовании CHARM [143]. Но было выявлено незначительное преимущество комбинированной терапии, в особенности в течение первых 6 месяцев лечения [144,145]. Были зарегистрированы более высокие значения концентрации антител к инфликсимабу** и более низкие остаточные концентрации ингибитора фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) препарата у больных, получавших монотерапию инфликсимабом**, что сопровождалось большей частотой инфузионных реакций и менее благоприятным исходом лечения. В недавнем мета-анализе было установлено, что применение комбинированной терапии с использованием азатиоприна** дает лучшие клинические результаты, чем монотерапия инфликсимабом**, даже в случае отсутствия эффекта от азатиоприна** в анамнезе.

Негативным моментом комбинированной терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)и азатиоприном** является повышенный риск развития лимфомы [146]. Комбинация с #метотрексатом** является более привлекательной в связи с отсутствием доказательств повышения риска развития лимфомы, и наличием данных, показавших пользу сочетания #метотрексата** и инфликсимаба** у ревматологических больных. В клиническом исследовании COMMIT взрослые пациенты, страдающие БК в качестве индукционной терапии, получали инфликсимаб** и кортикостероиды системного действия в сочетании с #метотрексатом** или плацебо [147]. Никаких различий в клиническом ответе выявлено не было, но назначение #метотрексата** сопровождалось более высокой концентрацией инфликсимаба** и уменьшением частоты образования антител к нему. При проведении ретроспективного анализа в исследовании ESPGHAN у 70 детей, страдающих БК и получавших лечение адалимумабом** [148], частота достижения ремиссии была выше у тех больных, которые одновременно получали иммунодепрессанты (34/46 (74%) против 9/24 (37%), p=0,003). С учетом этого, можно сделать вывод о допустимости одновременного применения азатиоприна** в течение первых 6 месяцев терапии инфликсимабом**, а затем лучше отменить азатиоприн**, в особенности у мальчиков, однако тактика лечения должна быть индивидуальной и основываться на оценке прогностических факторов. Прекращение комбинированной терапии является обоснованным только у пациентов, у которых была достигнута глубокая ремиссия (заживление слизистой оболочки). Роль #метотрексата** в комбинированной терапии у детей с БК должна быть определена в клинических исследованиях.

Сравнение инфликсимаба** и адалимумаба**

В ретроспективном когортном исследовании [149] было проведено сравнение результатов, полученных у 100 взрослых пациентов, страдающих БК, получавших инфликсимаб**, и 100 пациентов, получавших адалимумаб**, не было выявлено никаких различий в достижении клинического ответа; ответ на лечение через 1 и 2 года наблюдался у 62% и 41% пациентов, получавших адалимумаб**, и 65% и 49% пациентов, получавших инфликсимаб**, соответственно.

Безопасность ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и нежелательные эффекты

Образование антител к ингибиторам фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) может привести к развитию острых инфузионных реакций, отсроченных реакций гиперчувствительности, снижению концентрации препаратов в сыворотке крови, а также потере ответа на лечение [150,151,152]. Нерегулярное введение препаратов может привести к увеличению риска образования антител [152]. В трех небольших исследованиях, проведенных у детей, антитела к инфликсимабу** были выявлены у трети пациентов, страдающих БК [151,152,153]. При проведении мета-анализа 18 исследований (включающих 3326 взрослых пациентов, страдающих БК и получавших инфликсимаб**) [154] было установлено, что частота образование антител к инфликсимабу** составила 45,8% при использовании эпизодических инфузий и 12,4% при проведении регулярной поддерживающей терапии. В исследовании IMAgINE только у 2,3% пациентов в группе, получающей высокую дозу препарата, и у 4,4% пациентов в группе, получающей низкую дозу препарата, обнаружены антитела к адалимумабу**.

Наиболее распространенные симптомы острой инфузионной реакции: одышка, приливы, тошнота, головная боль, гипоксемия и тахикардия. Анализ 18 исследований у детей показал, что острая инфузионная реакция была зарегистрирована у 168 из 1100 пациентов, получавших инфликсимаб** (15%) [10]. Большинство реакций были легкими, и наблюдался быстрый ответ на лечение в виде временного прекращения инфузии препарата или уменьшения скорости инфузии. Применение премедикации (антигистаминных средств системного действия, других анальгетиков и антипиретиков (жаропонижающих препаратов) или глюкокортикоидов), по-видимому, не предотвращает развития острой инфузионной реакции [155,156,157,158]. Частота инфузионных реакций у детей была аналогичной таковой у взрослых [142,159]. Тяжелые инфузионные реакции в виде гипоксии, гипотензии или затруднения дыхания являются противопоказанием для дальнейшего применения инфликсимаба**.

Отсроченные реакции гиперчувствительности могут наблюдаться минимум через день после инфузии препарата и характеризуются развитием артралгии и отеком суставов, которые могут сопровождаться лихорадкой и/или сыпью. Частота возникновения данных реакций у детей, получающих инфликсимаб**, достигает 8% [120], аналогичная ситуация наблюдается и у взрослых [142,159]. У 20-29% детей при этом обнаружены антинуклеарные антитела (АНА). Клиническая значимость положительных АНА после лечения ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) до сих пор остается неясной.

Серьезные инфекции, таких как сепсис, менингит, пневмония, абсцессы, опоясывающий лишай или инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, обусловленный вирусом Эпштейн-Барр, дерматомикозы и оппортунистические грибковые инфекции, были зарегистрированы у 49 из 1483 пациентов, получавших инфликсимаб** (3,3%) [160]. У детей, страдающих БК и получавших адалимумаб** из когорты BSPGHN, частота зарегистрированных серьезных нежелательных явлений составила 6%, включая два случая смерти от сепсиса у пациентов, получавших также иммунодепрессанты и домашнее парентеральное питание [148].

Риск развития оппортунистических инфекций (инвазивные грибковые инфекции, реактивация латентного туберкулеза) увеличивается у пациентов, получающих комбинированную терапию с использованием иммунодепрессантов, а также у пациентов с недостаточностью питания [161]. Если пациент не болел ветряной оспой и у него отсутствуют антитела к данному вирусу, целесообразна вакцинация против ветряной оспы, если возможна отсрочка начала лечения (так как необходим 4-6-недельный интервал между иммунизацией и началом иммуносупрессивной терапии).

При изучении долгосрочной безопасности схем лечения, включающих ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), был выявлен повышенный риск новообразований: гепатолиенальной Т-клеточной лимфомы - у 30 пациентов, страдающих ВЗК и получавших лечения с использованием ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) в комбинации с тиопуринами [162], что позволяет предположить, что развитие лимфомы связано с применением тиопуринов, а комбинация с инфликсимабом** является катализатором [146]. У детей, получавших ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (биологические препараты,) по данным FDA на апрель 2008 года было зарегистрировано 48 случаев злокачественных новообразований, включая лимфому и злокачественные новообразования кожи, в том числе меланому (31 случай после применения инфликсимаба**, 2 случая после применения адалимумаба** и 15 случаев после применения #этанерцепта** (по инструкции – с 12 лет)) [163].

Появление симптомов со стороны кожи, таких как экзема или псориазоподобные поражения, было зарегистрировано у 20% взрослых пациентов, страдающих ВЗК [159], увеличивается их частота и у детей с ВЗК. Псориаз, индуцированный применением инфликсимаба**, наблюдался у 8% (6/73) пациентов детского возраста, страдающих ВЗК [164].

Утрата ответа на лечение

Первичное отсутствие ответа на лечение – это отсутствие ответа на индукционный курс в течение первых 6 месяцев после начала лечения. Утрата ответа на лечение - это ситуация, когда у пациента, который ранее отвечал на лечение ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (биологическим препаратом), ухудшилось течение заболевания или возник рецидив, несмотря на регулярное введение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (биологического препарата), что сопровождается укорочением интервала времени ремиссии после инфузии. Определение минимальной остаточной концентрации препарата может помочь выяснить причину утраты ответа на лечение и решить вопрос о дальнейшей тактике лечения в случае сохранения утраты ответа на лечение.

Неиммунные факторы, ведущие к утрате ответа на лечение, включают усиление воспаления, возникновение воспалительных процессов, на которые не могут подействовать применяемые препараты, осложнения заболевания (стеноз или пенетрация). Возможны проблемы, связанные с приверженностью, субоптимальные схемы лечения и уменьшение концентрации препарата или его метаболитов. Часто встречаются факторы, не связанные с ВЗК, такие как оппортунистические и другие инфекции или синдром раздраженного кишечника, не связанный с воспалительными изменениями. Таким образом, всегда необходимо проводить повторное обследование пациента в случае утраты эффективности лечения, и убедиться в том, что симптомы действительно обусловлены активностью данного заболевания. В настоящее время для лечения пациентов с утратой ответа используется тактика увеличения дозы препарата, которая заключается в применении удвоенной дозы или укорочения интервала между инфузиями /инъекциями, которая может быть эффективной у детей с низкой остаточной концентрацией препарата даже при наличии антител в невысоких титрах. При проведении ретроспективных исследований в Израиле [165] и Бельгии [166] не было выявлено преимуществ использования удвоенной дозы инфликсимаба** по сравнению с укорочением интервала между введениями, но по причинам, связанным с затратами на лечение и удобством пациента, предпочтительнее первоначально использовать удвоение дозы препарата. В целом, у 47% пациентов наблюдался устойчивый ответ в течение 1 года после увеличения дозы или укорочения интервала между введениями [165]. У десяти пациентов с наличием антител к инфликсимабу** использовалась более интенсивная схема лечения, при этом клинический ответ наблюдался у 6 (60%) пациентов. После применения более интенсивной схемы лечения концентрация антител к инфликсимабу** снизилась у пяти пациентов.

В последнее время появились доказательства, позволяющие предположить, что добавление тиопуринов или #метотрексата** к схеме лечения пациентов, получавших инфликсимаб** в виде монотерапии и утративших ответ на лечение по причине образования антител к инфликсимабу**, может привести к исчезновению антител и восстановлению уровня остаточной концентрации, а также клинического ответа [167]. При выявлении соответствующих титров антител к инфликсимабу** может быть как назначена более интенсивная схема, так и добавлен иммунодепрессант. При отсутствии эффекта от использования более интенсивной схемы лечения и комбинированной терапии или при высоком титре антител к инфликсимабу** может быть принято решение о переходе на другой ингибитор фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа). Karmiris и соавт. [168] провели анализ 168 пациентов, которые начали получать адалимумаб** по причине утраты ответа на лечение, обусловленной образованием антител к инфликсимабу**. Клинический ответ был достигнут у 93% пациентов и был устойчивым у 62% пациентов; медиана периода наблюдения составила 20 месяцев. Такая тактика не будет успешной у пациентов с активным заболеванием и достаточной концентрацией препарата в крови; в данном случае показан переход на биологическую терапию молекулами другого класса.

Инфликсимаб** (с 6 лет) или адалимумаб** (с 6 лет) рекомендуются для индукции и поддержания ремиссии у детей с воспалительной формой БК в случае сохраняющейся активности, несмотря на предшествующую оптимизированную терапию иммуносупрессорами [10]. Препарат по инструкции разрешен детям с 6 лет, при необходимости #инфликсимаб назначают в более младшем возрасте (согласно исследованиям, с 2,4 года в дозе 5 мг/кг в/в 0-2-6 и далее каждые 8 нед. (режим дозирования соответствует режиму применения у детей с 6 лет – по инструкции); отсутствуют данные о применении до 2,4 года [169, 170, 171].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Внутривенное введение #инфликсимаба** обычно составляет 5 мг/кг с тремя индукционными дозами в течение 6 недель [Недели 0-2-6], за которыми следует поддерживающая терапия 5 мг/кг каждые 8 недель.

Однако есть достаточно доказательств того, что детям <30 кг и тем, у кого имеется распространенный процесс и низкий уровень сывороточного альбумина, требуются более высокие индукционные дозы #инфликсимаба** до 10 мг/кг, более короткие интервалы дозирования или и то, и другое, чтобы достичь целевых минимальных уровней [9].

#Инфликсимаб** или адалимумаб** рекомендуются для индукции ремиссии у детей с активной БК при гормонорезистентности [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: дозы #инфликсимаба** – см. выше

#Инфликсимаб** или адалимумаб** рекомендуются в качестве препаратов первой линии для индукции и поддержания ремиссии активной болезни Крона у детей при наличии свищей в перианальной области (вместе с соответствующим хирургическим лечением) [19,20,10 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: дозы #инфликсимаба** – см. выше

#Инфликсимаб** или адалимумаб** для поддержания ремиссии у пациентов, ответивших на индукционную терапию ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), рекомендуется применять по схеме с регулярным, а не эпизодическим введением препарата. [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: дозы #инфликсимаба** – см. выше

1. Решение о применении ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) в качестве препарата первой линии для индукции ремиссии может быть принято у отдельных пациентов детского возраста при наличии факторов риска неблагоприятного исхода заболевания (см. выше).

3. Решение о раннем начале применения ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) должно быть принято у пациентов с тяжелыми внекишечными проявлениями заболевания (например, тяжелый артрит, гангренозная пиодермия).

4. Оценка первоначальной эффективности лечения ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) должна проводиться после введения второй или третьей дозы препарата, и при отсутствии значимого эффекта применение препарата должно быть прекращено (первичная неэффективность лечения).

5. У пациентов, ранее не получавших ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (наивные к анти-ФНО терапии), #инфликсимаб** и адалимумаб** имеют равную эффективность и профиль побочных реакций. Выбор препарата проводят в соответствии с доступностью, предпочтительным способом введения, предпочтением пациента, стоимостью и местными нормативными требованиями.

6. Данных для оценки риска/пользы комбинированной или монотерапии детей с БК недостаточно. По-видимому, комбинированная терапия в течение первых 6 месяцев может снижать образование антител и обусловленную ими утрату ответа на лечение. Но это преимущество следует оценивать с учетом увеличения со временем риска развития лимфомы на фоне тиопуринов, поэтому данный вопрос следует решать индивидуально (учитывая факторы неблагоприятного прогноза заболевания). Одновременное применение #метотрексата** в низких дозах может быть более безопасным, чем тиопуринов, но эта комбинация имеет меньшую доказательную базу.

7. Рутинная премедикация парацетамолом**, кортикостероидами системного действия или антигистаминными средствами системного действия (противоаллергическими средствами - H1-гистаминовых рецепторов блокаторами) перед введением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) не показана.

8. Перед началом терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)) обязательно проведение исследования на туберкулез: рентгенография органов грудной клетки, внутрикожная проба с очищенным туберкулином и/или IGRA-тесты (Interferon-γ release assays) – иммунологические методы, основанные на стимуляции Т-лимфоцитов пептидными антигенами и выработке интерферона –γ, секретируемого клетками крови инфицированного M. tuberculosis человека (Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови).

А также уточнения иммунизации – а именно вакцинаии и титра антител к гепатиту В, ветряной оспе, кори [172].

9. Для индукции ремиссии #инфликсимаб** назначают в дозе 5 мг/кг, 3 дозы в течение 6 недель (недели 0-2-6) с последующей поддерживающей терапией с введением препарата в дозе 5 мг/кг каждые 8 недель. У пациентов, у которых наблюдается уменьшение эффективности препарата или при низкой концентрации препарата может потребоваться применение более высоких доз препарата до 10 мг/кг и/или сокращение продолжительности интервалов между введениями до 4-х недель. Однако есть достаточно доказательств того, что детям <30 кг и тем, у кого имеется распространенный процесс и низкий уровень сывороточного альбумина, требуются более высокие индукционные дозы до 10 мг/кг, более короткие интервалы дозирования или и то, и другое, чтобы достичь целевых минимальных уровней [14]. Уменьшение дозы #инфликсимаба** показано, если его остаточная концентрация превышает 8-10 мкг/мл.

10. Для индукции ремиссии адалимумаб** детям с массой тела ˃40 кг назначают в дозе 2,4 мг/кг (максимальная доза 160 мг) на первую инъекцию, 1,2 мг/кг (максимальная доза 80 мг) через 2 недели, с последующим введением препарата в дозе 0,6 мг/кг (максимальная доза 40 мг) каждые 2 недели. У пациентов с массой тела до 40 кг: 80 мг на первую инъекцию, -40мг – через 2 недели, -20 мг – один раз в 2 недели. (40 мг для детей с массой тела ˃40 кг, 20 мг – для детей с массой тела ˂40 кг) Детям с массой тела ˃40 кг возможно назначение в такой ситуации дозы 80 мг один раз в 2 недели. Еженедельное введение показано при снижении эффективности и низкой остаточной концентрацией препарата [173] .

11. В случае недостаточного ответа или снижения эффективности лечения для установления причины целесообразно определение остаточной концентрации #инфликсимаба** и адалимумаба**, а также антител к ним в сыворотке крови.

В случае отсутствия эффективности оптимизированной анти-ФНО терапии рекомендовано селективное применение #устекинумаб** или #ведолизумаб** [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий:

Оба препарата могут быть назначены off-label - в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции по его применению .

#Устекинумаб** – человеческие моноклональные антитела, блокирующие активность интерлейкинов 12 и 13, предотвращая связывание субъединицы р40 с рецептором 12R-?1 на поверхности иммунных клеток. Систематический обзор и мета-анализ, включавший 1947 взрослых пациентов с болезнью Крона, продемонстрировали эффективность #устекинумаба** в индукции ремиссии по сравнению с плацебо (RR: 0,91; 95% CI: 0,86-0,95) [174]. Данные относительно эффективности #устекинумаба** у детей получены в ходе небольших исследований. Назначение #устекинумаба** (без применения глюкокортикоидов) позволило достичь ремиссию к 52 неделе у 39-40% детей с болезнью Крона [174].
Для индукции ремиссии #устекинумаб** вводят внутривенно в дозе 6 мг/кг, округляя до 130 мг (максимальная доза - 520 мг). Эффективность устекинумаба оценивают через 8 недель. Поддерживающую дозу вводят подкожно каждые 8 недель (взрослым – 90 мг; детям – пропорционально поверхности тела, ориентируясь на стандартную поверхность тела взрослого – 1,73 м 2 ) [10].
#Ведолизмумаб** – гуманизированные моноклональные антитела (IgG 1 ), которые связываются с b 4 a 7 -интегрином и молекулами клеточной адгезии слизистой оболочки кишечника адрессином-1 (MAdCAM-1), препятствуя миграции Тh-клеток в кишечную стенку [175]. Назначение #ведолизумаба** позволяет достичь ремиссии к 14 неделе, в среднем, у 40 детей с болезнью Крона [176, 177].
Вероятность достижения ремиссии при назначении #ведолизумаба** выше у детей с Крон-колитом и у анти-ФНО наивных пациентов [176].
Назначение #ведолизумаба** не ассоциируется с повышенным риском оппортунистических инфекций и малигнизации [178].
Для индукции ремиссии пациентам с массой тела более 40 кг #ведолизумаб** вводят внутривенно трижды в дозе 300 мг (0-2-6 недели). Затем препарат вводят в дозе 300 мг каждые 8 недель.
Детям с массой менее 40 кг препарат вводят в дозе 6 мг/кг (максимальная разовая доза – 300 мг) или пропорционально поверхности тела, ориентируясь на стандартную поверхность тела взрослого – 1,73 м 2 [10].
Для достижения ремиссии может потребоваться 14 недель. В связи с этим может быть использована «связующая» терапия глюкокортикоидами [10].
Рекомендовано селективное применение #упадацитиниба** детям с рефрактерными к терапии вариантами болезни Крона с 8 лет в начальной дозе 45 мг/сут 8-12 недель, далее – поддерживающая доза 15 мг в день [179, 180, 181.] или - после начальной дозы 45 мг/кг в течение 12 недель - далее применять по 30 мг/сут, при нормализации уровня кальпротектина – перейти на поддерживающую дозу 15 мг в день [181, 182] с целью достижения и поддержания ремиссии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

В настоящее время зарегистрированы биоаналоги (биосимиляры) ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (анти-ФНО препаратов), которые эквивалентны им по строению, часть из которых в клинических испытаниях показали схожую с оригинальными препаратами эффективность [183], однако не для всех биоаналогов проведены такие исследования.

Переход с оригинального препарата на биосимиляр рекомендовано рассмотреть только после достижения ремиссии (не ранее, чем после введения 3-х доз оригинального #инфликсимаба**) и после обсуждения перехода с пациентом и/или законным представителем с целью достижения максимально возможного эффекта терапии и возможности точной оценки ее результативности [183].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

При применении как оригинальных препаратов, так и биосимиляров, необходим тщательный контроль со своевременной подачей сведений в систему Мониторинга эффективности и безопасности лекарственных препаратов Росздравнадзора (https://roszdravnadzor.gov.ru/drugs/monitpringlp).

Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России» и «Всероссийское общество по изучению воспалительных заболеваний кишечника» по вопросу немедицинского переключения биологической терапии при воспалительных заболеваниях кишечника в рамках Национального саммита по лечению воспалительных заболеваний кишечника 22 июня 2019 г вынесли следующую резолюцию:

Биосимиляр может быть назначен пациентам, не получавшим ранее ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), при наличии соответствующих показаний и в том случае, если его стоимость ниже, чем оригинального ингибитора фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), и поддерживается совместным решением пациента и врача.

Решение о возможности замены оригинального ингибитора фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) на его биосимиляр должно приниматься врачом исходя из индивидуальных особенностей течения ВЗК, а также с учетом отнесения пациента к особым популяциям (дети, беременные, пожилые и др.) и должно быть согласовано с пациентом в соответствии с мировыми практиками.

Не допустима автоматическая замена оригинального препарата на биосимиляр и/или переключение с одного биосимиляра на другой ввиду отсутствия в настоящий момент достаточных данных об их безопасности и эффективности [184].

Не рекомендуются множественные переключения (более одного переключения) между различными биоаналогами (биосимилярами) или между биосимиляром и оригинальным препаратом пациентам с ВЗК так как становится сложным отслеживание лекарственного препарата в случае потери эффективности и/или сигналов безопасности [183,185, 186].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

рименение препаратов аминосалициловой кислоты и ее производных в виде монотерапии рекомендуется только у отдельных пациентов с легким течением заболевания в связи с недостаточной эффективностью [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

Доказательства того, что применение аминосалициловой кислоты и ее производных (месалазин** гранулы с пролонгированным высвобождением для приема внутрь/таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой/таблетки с пролонгированным высвобождением (детям с 6 лет - согласно Инструкции) месалазин** таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой детям с 3 лет (согласно Инструкции)- индуцирует заживление слизистой оболочки, отсутствуют, и в связи с этим данные препараты должны рассматриваться в качестве вспомогательной терапии. Если препарат группы аминосалициловая кислота и ее производные используется в качестве единственного лекарственного средства для лечения легких форм при отсутствии глубоких язвенных дефектов, для подтверждения полной ремиссии необходим тщательный контроль таких показателей, как концентрация CРБ, СОЭ и концентрация фекального кальпротектина, а также должен быть установлен низкий порог для необходимости усиления терапии.
Эффективность аминосалициловой кислоты и ее производных (аминосалицилатов) при применении с целью поддержания ремиссии низкая (не выше 5% по сравнению с плацебо)
Не рекомендуется использовать противодиарейные микроорганизмы (пробиотики) для поддержания ремиссии БК у детей ввиду отсутствия доказательств их эффективности для этой цели [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Имеющиеся доказательства позволяют предположить, что противодиарейные микроорганизмы (пробиотики) могут быть эффективны для уменьшения воспаления в экспериментальных моделях колита и могут оказывать положительное влияние при некоторых клинических ситуациях, таких как поучит и ЯК. Мета-анализ реультатов 7 небольших исследований у пациентов с БК, которые различались в зависимости от исследуемого противодиарейного микроорганизма (пробиотика), качества методики и схемы применения препарата не обнаружил статистически значимого преимущества применения противодиарейных микроорганизмов (пробиотиков) в отношении уменьшения риска рецидива по сравнению со стандартной поддерживающей терапией [10].

Прогрессирующее течение заболевания приводит к развитию кишечных осложнений у каждого второго больного за десятилетний период наблюдения, кроме того, до 90% пациентов с БК подвергаются в течение жизни одной или нескольким операциям [187. Невозможность радикального излечения БК нередко приводит к повторным вмешательствам, увеличивая риск синдрома короткой кишки [188].

Современная стратегия хирургического лечения БК направлена на выполнение экономных резекций кишки, применение малоинвазивных методик и органосохраняющих вмешательств [189]. Оперативное вмешательство может изменить течение заболевания у детей с БК, которые растут физически и интеллектуально, поэтому решение о хирургическом лечении должно быть принято после тщательного рассмотрения показаний и оценки целесообразности операции [10].

Показаниями к хирургическому лечению являются острые и хронические кишечные осложнения БК, а также неэффективность консервативной терапии с задержкой физического развития [10,190,191,192,193].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендовано селективное применение хирургического лечения у детей с БК в препубертатном и пубертатном возрасте, при наличии задержки физического развития (с задержкой костного возраста за 6-12-месячный период) после оптимизации медикаментозной терапии и нутритивной поддержки [194].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: О неэффективности консервативной терапии свидетельствует наличие гормональной зависимости и резистентности; кроме того, проявлением неадекватной лекарственной терапии также может являться задержка физического развития [10, 1, 195]. У детей с тяжелым течением БК, при неэффективности консервативного лечения, особенно в препубертатном или пубертатном возрасте, либо с задержкой роста и локальным поражением кишечника, может быть полезным выполнение резекции кишки для обеспечения практически здорового интервала в 2-3 года[196], и в этих случаях первичный кишечный анастомоз обычно безопасен [197].

Острые осложнения БК.

К ним относят кишечное кровотечение, перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки

Рекомендуется экстренное хирургическое вмешательство пациентам с БК, осложненной перфорацией кишечника с перитонитом, а также при профузном кишечном кровотечении [194, 198].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

При кишечном кровотечении экстренное хирургическое вмешательство показано в случае массивной кровопотери, на фоне проведения адекватной медикаментозной терапии БК, при ухудшении состояния или отсутствии положительной динамики в течение 24-48 часов, несмотря на интенсивную гемостатическую терапию и заместительные гемотрансфузии эритроцитарной массы (у детей важными критериями продолжающегося кишечного кровотечения являются - учащенный более 6 раз в сутки стул с примесью крови, примесь крови в стуле более 10-15% объема циркулирующей крови, тахикардия, снижение гемоглобина менее 80 г/л) [199].
В случае кишечного кровотечения при БК выполняют резекцию тонкой кишки для интерпозиции, с наложением энтеро-энтероанастомоза, или резекцию пораженного участка кишечника и формирование стомы, включая илеостомию, экономную резекцию кишки с наложением анастомоза и/или формированием кишечной стомы; кроме того, с целью выявления дополнительных источников кровотечения, желательно проведение интраоперационной эзофагогастроинтестиноскопии и видеоколоноскопии [200].
Перфорация тонкой кишки в свободную брюшную полость является достаточно редким осложнением и обычно возникает в области патологического участка кишки со стриктурой [201].
При клинико-рентгенологических признаках перитонита (абдоминальный болевой синдром, положительные симптомы раздражения брюшины, свободный газ в брюшной полости - по данным обзорной рентгенографии органов брюшной полости) показано экстренное хирургическое вмешательство, которое в данной ситуации может быть ограничено резекцией пораженного отдела кишки с формированием стомы или анастомоза. В случае экстренной операции рекомендуется избегать формирования первичного кишечного анастомоза без наложения превентивной кишечной стомы.
Перфорация толстой кишки при БК встречается крайне редко, операцией выбора является резекция ободочной кишки с формированием стомы [202].
Рекомендуется пациентам с токсической дилатацией ободочной кишки (токсическим мегаколоном) при неэффективности интенсивной консервативной специфической и симптоматической терапии в течение 24-48 часов, проведение хирургического вмешательства - илеостомии с отключением толстой кишки, либо субтотальной колэктомии с илеостомией, резекции ободочной кишки, лапароскопической резекции толстой кишки, резекции ободочной кишки с формированием стомы [203].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон) является редким осложнением при БК толстой кишки и представляет собой не связанное с обструкцией расширение кишки на фоне симптомов интоксикации [204]. По данным обзорной рентгенографии органов брюшной полости отмечают увеличение диаметра поперечной ободочной кишки: у взрослых пациентов более 60мм в диаметре, у детей старше 11 лет - более 55мм, младше 11 лет - более 40мм. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных средств, применение Противодиарейных, кишечных противовоспалительных и противомикробных препаратов (антидиарейных препаратов). О развитии токсической дилатации толстой кишки свидетельствует вздутие живота, резкое сокращение частоты стула на фоне ранее имевшейся диареи, а также внезапное уменьшение или исчезновение болей в животе с нарастанием симптомов интоксикации (появление тахикардии, артериальной гипотонии, фебрилитета) [203].

Хронические кишечные осложнения.

Хронические осложнения БК включают стриктуры кишки, внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы, внутренние или наружные кишечные свищи, наличие дисплазии эпителия высокой степени - неоплазии [1,194,205 .].

БК в детском возрасте часто представлена более тяжелыми осложненными формами, чем у взрослых, непредсказуемым прогнозом, и нередко приводит к необратимым изменениям не только в результате естественного течения заболевания, но и вследствие перенесенных хирургических вмешательств [32,206,207]. Вероятность повторной резекции кишечника у детей с БК составляет до 29% в течение 10 лет после первого вмешательства [208].

К факторам, достоверно повышающим необходимость в хирургическом лечении БК, относятся: курение ; пенетрирующий и стриктурирующий фенотип БК ; раннее использование гормональной терапии ; поражение подвздошной и тощей кишки и начало заболевания в раннем возрасте [209] .

Рекомендуется пациентам с осложненной формой БК при формировании стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана проведение хирургического вмешательства - резекция илеоцекального угла с наложением анастомоза тонкой кишки в толстую кишку [197.].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Хирургическое лечение рекомендуется как предпочтительный вариант для пациентов с ограниченной илеоцекальной БК, с симптомами кишечной непроходимости, но без значительно выраженного активного воспаления [210]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется наложение анастомоза тонкой кишки в толстую кишку сшивающим аппаратом по типу "бок-в-бок" (функциональный - "конец-в-конец") [211]

(УУР – С; УУР -5)

Комментарий: При стриктурирующем фенотипе илеоцекальной БК формируется стриктура терминального отдела подвздошной кишки или илеоцекальной области [212]. Выявленное супрастенотическое расширение подвздошной кишки более чем на 3см в диаметре у детей с БК, значительно ассоциировано с необратимыми фиброзными изменениями кишки и может являться показанием к хирургическому вмешательству [213, 214.]. Предпочтительной методикой формирования тонко-толстокишечного анастомоза является наложение анастомоза по типу "конец-в-конец" или аппаратного анастомоза по типу «бок-в-бок», что уменьшает вероятность его несостоятельности и последующего развития стриктуры анастомоза [215].

Лапароскопический доступ рекомендовано считать предпочтительным для выполнения илеоцекальных резекций у детей с БК, как минимально инвазивного вмешательства, с хорошим косметическим результатом, более ранним восстановлением в послеоперационном периоде и коротким пребыванием в стационаре [216, 217, 218].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

При более сложных вариантах БК (с межкишечными свищами, внутрибрюшным абсцессом, проксимальной стриктурой кишки) или при повторной кишечной резекции, лапароскопический доступ, как метод первого выбора, может быть рекомендован только в тех учреждениях, где хирурги имеют достаточный опыт проведения подобных операций [219].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при отсутствии инфильтрата и абсцесса предпочтительней выполнение хирургического вмешательства на тонкой кишке и илеоцекальной зоне лапароскопическим способом [220,221,222]. Лапароскопические вмешательства в последнее десятилетие получили большое распространение у детей и взрослых пациентов с БК, как минимальная инвазивная процедура, с хорошим косметическим результатом, более ранним восстановлением в послеоперационном периоде и коротким пребыванием в стационаре [216,223]. После лапароскопических операций реже возникают такие осложнения, как спаечная непроходимость и раневая инфекция, однако частота послеоперационного рецидива БК сравнима с открытыми вмешательствами [224,225,226,227].

Рекомендуется при осложненном течении БК с образованием стриктур тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей операции, альтернативой кишечной резекции выполнение органосохраняющих операций - рассечение рубцовых стриктур тонкой кишки (и стриктуропластика), позволяющих избежать обширных резекций тонкой кишки [194,228,229].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: при коротких стриктурах не более 6-7 см длиной наиболее общепринятой методикой является стриктуропластика по Хайнеке-Микуличу (продольное рассечение кишки в области стриктуры с поперечным анастомозом), при стриктурах кишки длиной 10-25 см используют методику Финнея (наложение широкого анастомоза по типу "бок-в-бок" на петле кишки со стриктурой), а в случае более протяженного поражения - операцию Мичеласси (пересечение кишки проксимальнее стриктуры и создание кишечного анастомоза по типу "бок-в-бок" по всей длине измененного участка) [230]. Противопоказаниями к стриктуропластике являются инфильтраты, абсцессы, злокачественные новообразования кишки или активное кровотечение и выраженное воспаление в области пораженного участка [228].

Рекомендуется детей с активной БК тонкой кишки при выявлении внутрибрюшного абсцесса у лечение начинать с антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия в соответствии с локальными данными о резистентности микрофлоры [32,231], чрескожного или оперативного дренирования абсцесса (вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса), резекция тонкой кишки для интерпозиции, наложение энтеро-энтероанастомоза, илеостомия, энтеростомия), с последующей отсроченной резекцией кишки при необходимости [232,233].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: наименования услуг: вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса), резекция тонкой кишки для интерпозиции, наложение энтеро-энтероанастомоза, илеостомия, энтеростомия).

При БК осложненной формированием внутрибрюшного абсцесса требуется назначение антибактериальной терапии, а также проведение дренирования абсцесса или резекции пораженного участка кишки [232,233], дополнительно к противомикробным препаратам системного действия и дренированию абсцесса должна быть усилена специфическая противовоспалительная терапия БК, снижена доза кортикостероидов системного действия (а также рассмотреть отмену глюкокортикоидов для местного применения (группа АТХ A07EA) в предоперационном периоде), проведена оптимизация энтерального питания. Внутрибрюшные абсцессы у детей с БК в 90% случаев могут быть успешно дренированы чрескожным доступом [32,234]. У пациентов с абсцессами, которые не могут быть дренированы (менее 2см в диаметре), должны использоваться максимальные дозы антибактериальных препаратов системного действия. Радикальное оперативное вмешательство показано в случае внутрибрюшных абсцессов, невосприимчивых к комбинации антимикробной и специфической терапии БК и невозможности проведения дренирования [235].

Рекомендуется пациентам с БК, осложненной межкишечными и кишечно-пузырными свищами, хирургическое лечение - разобщение тонкокишечных свищей, иссечение пузырно-кишечного свища, с резекцией тонкой кишки для интерпозиции с наложением энтеро-энтероанастомоза [ 236.].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При выявлении межкишечных или кишечно-пузырных свищей у пациентов с БК основной целью является разобщение свища с ограниченной резекцией кишечного сегмента, несущего свищ, сохраняющей длину кишки [189]. Оперативное вмешательство следует рассмотреть у пациентов с межкишечными свищами если они сочетаются с внутрибрюшным абсцессом и/или кишечной стриктурой, а также если у пациентов выражена диарея и синдром мальабсорбции [32,188,237]

Рекомендуется пациенту с БК с клинической картиной острого аппендицита, при ревизии брюшной полости и выявлении макроскопически неизмененного червеобразного отростка и терминального илеита, воздержаться от выполнения аппендэктомии, а также резекции кишки [238].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: дебют БК в виде терминального илеита может протекать под маской острого аппендицита, что приводит к госпитализации пациента в стационар общехирургического профиля и нередко к аппендэктомии и неоправданной резекции пораженного отдела подвздошной кишки [239].

Рекомендуется пациентам с ограниченным поражением толстой кишки проведение резекции пораженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей. У пациентов с распространенной БК толстой кишки с тяжелыми клиническим проявлениями, операцией выбора рекомендуется субтотальная колэктомия с наложением одноствольной илеостомы (илеостомия). У пациентов с поражением двух различных отделов толстой кишки рекомендованы две сегментарные резекции толстой кишки (например, Лапароскопическая резекция толстой кишки) [211,240].

(УУР –А , УДД -2) .

Комментарии: пациентам с поражением двух различных отделов толстой кишки две сегментарные резекции толстой кишки (например, Лапароскопическая резекция толстой кишки) – проводятся по решению врача исходя из клинической ситуации.

Не рекомендуются пациентам с локализацией стриктуры в толстой кишке выполнение рассечения рубцовых стриктур толстой кишки (стриктуропластики) в связи с недостаточной эффективностью [230].

(УУР –С, УДД -2) .

Комментарии: Ограниченное поражение толстой кишки при БК (менее трети ободочной кишки) не требует проведения колэктомии [217]. При выявлении стриктуры восходящей ободочной кишки возможно выполнение правосторонней гемиколэктом ии с наложением анастомоза тонкой кишки в толстую кишку . При поражении поперечно-ободочного или нисходящего отдела толстой кишки выполняется резекция измененного участка ободочной кишки с наложением трансверзосигмоанастомоза. При левостороннем поражении выполняется резекция левых отделов с формированием колоректального анастомоза - левосторонняя гемиколэктомия. При выявлении непротяженной стриктуры толстой кишки возможно выполнение эндоскопической дилатации стриктуры [241], однако данная манипуляция связана с более высоким риском рецидива заболевания по сравнению с резекцией пораженного участка кишечника [242].

Рекомендовано пациентам с тяжелым активным колитом и неэффективностью медикаментозного лечения - наложение отводящей илеостомы [243].

(УУР – С, УДД -4) .

Комментарии: Операция «отключения» транзита кишечного содержимого по толстой кишке путем формирования илеостомы показана только у крайне истощенных пациентов на фоне тяжелого активного колита [220]. Данный вид хирургического лечения является временным [244] . Хирургическое вмешательство возможно безопасно выполнить с использованием лапароскопической техники [221,245].

Рекомендуется пациентам с тотальным поражением толстой кишки и неэффективностью консервативной терапии в качестве операции выбора селективное проведение колэктомии с илеостомией. с последующим формированием илео-ректального анастомоза в случае сохранности структуры прямой кишки и отсутстия клинически значимого перианального поражения [211].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при вовлечении в патологический процесс всей ободочной кишки, при минимальной активности воспалительных изменений в прямой кишке, с адекватной функцией анального сфинктера и отсутствии перианальных поражений, возможно формирование илео-ректоанастомоза [206]. Проведение колэктомии в пубертатном периоде улучшает физическое развитие подростков с тяжелой рефрактерной БК толстой кишки [246]. Возможность формирования тонкокишечного резервуарного анастомоза при БК толстой кишки является спорной, учитывая высокий риск осложнений и частую необходимость удаления резервуара в связи с развитием перианальных поражений и БК резервуара [247].

Вовлечение в воспалительный процесс верхних отделов ЖКТ у детей с БК встречается чаще, чем у взрослых (до 30%), является хорошо известной фенотипической особенностью детского возраста [17,248] и обусловливает неблагоприятный прогноз, особенно при стриктурирующем фенотипе [194].

Поражение верхних отделов ЖКТ при БК встречается чаще у детей, чем у взрослых, но потребность в хирургическом вмешательстве не увеличивается.

Рекомендуется пациентам с БК, осложненной стриктурой верхних отделов ЖКТ, рассмотреть проведение эндоскопической баллонной дилатации стриктуры или формирование обходного анастомоза (при локализации стриктуры в 12-перстной кишке), выполнение рассечения рубцовых стриктур (стриктуропластики) или резекции пораженного участка (при локализации стриктуры в тонкой кишке).
В качестве хирургического лечения БК с поражением верхних отделов ЖКТ рекомендовано проведение эндоскопической баллонной дилатации стриктуры или формирование обходного анастомоза тонкой кишки (при локализации стриктуры в 12-перстной кишке), выполнение рассечения рубцовых стриктур тонкой кишки (стриктуропластики) или резекции пораженного участка (при локализации стриктуры в тонкой кишке), [194,249,250].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: прибегать к формированию обходного тонкокишечного анастомоза на изолированной петле следует лишь в исключительных случаях (например, при стриктурах двенадцатиперстной кишки) из-за высокого риска развития синдрома избыточного бактериального роста в отключенной части тонкой кишки и малигнизации [251]. Стриктуры гастродуоденальной зоны (как правило, 12-перстной кишки) поддаются баллонной дилатации [250]. Также эффективным является выполнение стриктуропластики при коротких стриктурах тонкой кишки менее 10 см длиной [230,252]. Обширные резекции способствуют формированию синдрома короткой кишки [253].

Перианальные поражения развиваются у 13-67% детей, могут встречаться при любой локализации БК [284] и представлены гипертрофированными кожными подвесками (воспаленными анальными бахромками), анальными трещинами, параректальными абсцессами и свищами, стенозами ануса и прямой кишки [285]. У 10-12% детей с БК перианальные поражения являются первыми проявлениями заболевания [286].

До настоящего времени нет консенсуса по классификации параректальных свищей при БК. В клинической практике большинство экспертов используют упрощенную классификацию параректальных свищей с разделением на простые или сложные.

В последние годы в стратегию лечения пациентов с перианальными поражениями при БК были внесены изменения, сопряженные с новыми целями:

использовать простые эффективные процедуры;
минимизировать боль;
отдавать предпочтение паллиативной помощи против агрессивного хирургического вмешательства [285].

В клинической практике большинство хирургов используют упрощенную классификацию параректальных свищей у пациентов с болезнью Крона с разделением на простые или сложные, в зависимости от локализации свищевого хода по отношению к сфинктеру и наличию множественных ходов и параректальных затеков и полостей. В 2022 году опубликован консенсус экспертов по модифицированной классификации перианальной фистулизирующей БК у взрослых, которая выделяет четыре группы пациентов со стратификацией в соответствии с тяжестью заболевания, а также исходом после операций. Кроме того, к каждому конкретному классу прилагается предложение по стратегии лечения и клиническим испытаниям [287].

Рекомендуется при БК с перианальными поражениями назначать ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (биологические анти-ФНО) препараты, в качестве первой линии терапии при индукции ремиссии и поддержании ремиссии в комбинации с антибактериальной терапией или хирургической коррекцией [10].

(УУР – С, УДД - 5) .

Комментарий: учитывая высокую эффективность биологической терапии при надлежащем дренировании сложных свищей оправдано раннее назначение анти-ФНО терапии [10,288].

Рекомендуется визуализировать перианальные поражения перед началом хирургического вмешательства. Осмотр под анестезией с проведением дренирования абсцесса является обязательным в лечении сложных свищей с целью оптимизации терапии [211,289.].

(УУР –С, УДД - 5) .

Не рекомендуется пациентам с трещинами анального канала проводить хирургическое вмешательство. Рекомендуется консервативное лечение - противовоспалительная терапия БК и местная терапия препаратами группы «Антисептики и дезинфицирующие средства» (растворами антисептиков) [290, 291].

(УУР –С, УДД -5) .

Комментарии: подход к хирургическому вмешательству на перианальной области должен быть индивидуален для каждого пациента [292, 293, 294].

Не рекомендуется девочкам с бессимптомными низкими ректо-вагинальными (ректо-вестибулярных) свищах хирургическое лечение вследствие того, что при данных состояниях обычно эффективна консервативная терапия [211, 295].

(УУР –С, УДД -5) .

Комментарии : п ри наличии низкого свища между прямой кишкой и преддверием влагалища возможно проведение консервативного лечения [295]. Спонтанного закрытия ректо-вестибулярных свищей не происходит. При наличии клинической симптоматики возможно оперативное лечение под прикрытием отводящей стомы или без наложения стомы [296].

Рекомендуется пациентам с параректальными свищами и абсцессами выполнение их дренирования (с установкой дренажей хирургических (латексных дренажей-сетонов) [297].

(УУР –С, УДД -5) .

Комментарии: во многих клинических рекомендациях по лечению перианальной БК отмечена важная роль мануальной ревизии промежности под наркозом ("exam under anesthesia"), которая является не только ценным диагностическим мероприятием (т.н. "золотым стандартом" в руках опытного хирурга), но и может сопровождаться хирургическим вмешательством - вскрытием и дренированием парапроктита, с проведением дренирующей непересекающей лигатуры, т.н. дренажа хирургического - дренажа-сетона [276, 298,299].

Симптоматические простые перианальные свищи требуют лечения. Размещение дренирующей лигатуры в сочетании с антибиотиками (#метронидазол** 10-20 мг/кг/день перорально в 3 приема и #ципрофлоксацин** 20 мг/кг/день перорально в 2 приема [80]) является предпочтительной стратегией [300].

При наличии у ребенка сложной перианальной БК, после адекватного хирургического дренирования, рекомендовано использование #инфликсимаба** или адалимумаба** (#адалимумаба**) (дозировки подробнее – см. в п.п.3.1.2.4) в качестве терапии первой линии. Комбинация #ципрофлоксацина** 20 мг/кг/день перорально в 2 приема [80] и ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) улучшает краткосрочные результаты. Для усиления эффекта в комплексном лечении сложной перианальной БК можно использовать комбинацию ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) с тиопуринами [57].

(УУР – С, УДД - 5) .

Рекомендовано пациентам со сложными перианальными свищами, особенно с активной БК прямой кишки, с высокой частотой приводящих к развитию гнойно-септических осложнений, отключение пассажа кишечного отделяемого по толстой кишке путем формирования двуствольной илеостомы [221, 301, 302].

(УУР –С, УДД -4) .

Комментарии: прекращение пассажа по кишечнику не приводит к заживлению свища (только уменьшает симптоматику), но позволяет с успехом оперировать в условиях "отключенной" толстой кишки .

Рекомендовано пациентам при отсутствии воспаления в дистальном отделе толстой кишки селективное выполнение низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки с пластикой внутреннего свищевого отверстия с лечебной целью [217, 289, 303, 304.].

(УУР –С, УДД -4) .

Комментарий: показания рассматриваются индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.

Рекомендуется пациентам с БК с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке и неэффективностью консервативной терапии, наложение кишечной стомы с отсроченной резекцией прямой кишки (резекция и формирование стомы), как крайней мерой оперативного лечения [305]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: наличие стриктуры нижне-ампулярного отдела прямой кишки или стеноза анального канала является наиболее неблагоприятным фактором, повышающим вероятность формирования постоянной кишечной стомы [306,307] . Формирование постоянной стомы у детей с перианальными поражениями потребовалось в 10% случаев по данным ретроспективного объединенного обзора из двух центров [308]. В большинстве случаев данные осложнения требуют выполнения резекции прямой кишки [309]. В отдельных ситуациях, при отсутствии активного воспаления в вышележащих отделах кишки, возможно использование малоинвазивных способов коррекции дистальных стриктур, включающих инъекции кортикостероидов системного действия и ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)в область стриктуры, использование баллонной дилатации, бужирование стриктуры расширителями Гегара (при стриктуре анального канала до зубчатой линии), до более травматичных хирургических методов, таких как стриктуропластика (услуга отсутствует в действующей Номенклатуре) или резекция прямой кишки [285, 310].

Прием преднизолона** в суточной дозе более 20 мг в течение более шести недель до операции является значительным фактором риска для хирургических осложнений [254,255].

Комментарии: в значительной степени изучено влияние предоперационной консервативной терапии БК на послеоперационные хирургические осложнения [256]. Напротив, тиопурины можно безопасно использовать в периоперационный период, отмены препарата до операции не требуется [257,258]. В то время как лечение ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) до операции может увеличивать частоту послеоперационных осложнений. Недавние исследования и мета-анализы показали повышенный риск развития послеоперационного сепсиса, раневых инфекций, внутрибрюшных абсцессов и несостоятельности анастомоза у пациентов с БК [259,260,261,262,263]. Сочетание терапии кортикостероидами системного действия и ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)повышает риск послеоперационных осложнений [254.]

Рекомендовано пациентам с потерей 10% массы тела или более в течение 6-месячного периода проводить предоперационную нутритивную поддержку путем парентерального питания с целью снижения вероятности развития осложнений. [264].

(УУР –С , УДД -5) .

Комментарии: Недостаточное питание является значительным фактором риска послеоперационных осложнений, включая несостоятельность анастомоза, поскольку адекватное питание обеспечивает трофические свойства тканей, помогая заживлению ран [265]. Потеря 10% массы тела или более в течение 6-месячного периода, считается выраженным дефицитом веса, сопровождается задержкой физического развития. Уровень сывороточного альбумина не является основным маркером нарушения нутритивного статуса, так как уровень альбумина может зависеть от множества факторов, включая острый или хронический сепсис; в дополнение к уровню альбумина следует использовать другие показатели и инструментальные оценки [266, 267].

Риск рецидива симптомов через 1 год после хирургического лечения достигает 20-37%, а через 3 года после резекции – 43-86% [268,269, 270 ]

Факторами риска послеоперационного рецидива у пациентов с БК являются курение, предшествующая резекция кишки, генетические маркеры, перфорирующее течение БК, протяженность поражения (>40см тонкой кишки), перианальные поражения, две и более резекции кишки в анамнезе и короткая продолжительность болезни перед первой операцией [224,271,272].

Эндоскопические маркеры рецидива появляются раньше симптомов обострения [273].

Рекомендовано спустя 6-12 месяцев после хирургического лечения всем оперированным пациентам с БК проведение контрольного эндоскопического обследования (колоноскопия с илеоскопией, эзофагогастродуоденоскопия) с оценкой активности воспалительных изменений в области анастомоза по шкале Rutgeerts (Приложение Г3) [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Наличие выраженных эндоскопических признаков воспаления (i2-4) свидетельствует о высоком риске повторного хирургического вмешательства и является основанием для эскалации терапии [274,275].

Для выработки тактики ведения пациента, подвергшегося оперативному вмешательству при невозможности визуализировать зону анастомоза рекомендуется констатировать наличие или отсутствие рецидива, основываясь на сочетании данных инструментальных методов (МРТ-энтерографии, видеокапсульной эндоскопии, УЗИ кишечника (тонкой кишки, толстой кишки, сигмовидной и прямой кишки)) и неинвазивных маркеров воспаления - исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня кальпротектина в кале и др. [276,277, 278].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется раннее начало терапии после хирургического лечения с целью предотвращения рецидива [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется раннее начало терапии после хирургического лечения с целью предотвращения рецидива: в течение 4 недель после оперативного вмешательства. Пациентам с высоким риском рецидива (i2-4) показано назначение анти-ФНО терапии [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии :
#инфликсимаб** или адалимумаб** (дозировки и режим см. п.п. 3.1.2.4) имеют, приблизительно, одинаковую эффективность [279].
Пациентам, ранее не получавшим анти-ФНО терапию, для предотвращения послеоперационного рецидива могут быть назначены тиопурины.
Если до хирургического вмешательства пациент получал анти-ФНО терапию, то она может быть продолжена после операции.
В случае выявления эндоскопических признаков рецидива (i2-4) у пациентов, получающих тиопурины, необходима эскалация терапии (назначение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа

Назначение месалазина** (по инструкции применение таблеток, покрытых кишечнорасторимой оболочкой ограничено к применению у детей возрастом до 3 лет, применение препарата в виде гранул показано детям, начиная с 6-летнего возраста) и антибактериальных препаратов системного действияв незначительно снижает риск рецидива после хирургического лечения [280, 281, 282].
В дальнейшем, вне зависимости от характера течения заболевания и клинической манифестации БК, следует не реже раза в 1-3 года выполнять контрольное эндоскопическое исследование, следуя этому же алгоритму выбора противорецидивной терапии [283].
Рекомендована детям с БК посильная физическая нагрузка с целью улучшения тонуса, повышения качества жизни [311, 312].

(УДД – С, УУР -4)

Комментарий: имеются также данные о вероятном положительном влиянии физической активности на минеральную плотность костей у детей с ВЗК [312].

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при болезни Крона (коды по МКБ - 10: K50)

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Баранов Александр Александрович - акад. РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна - акад. РАН, профессор, д.м.н., президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета иснститута материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России

Разумовский Александр Юрьевич - член-корр. РАН, д.м.н., проф., заведующий кафедрой детской хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), руководитель Российской ассоциации детских хирургов

Хавкин Анатолий Ильич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии им. А.В. Мазурина, руководитель Московского областного центра детской гастроэнтерологии и гепатологии Научно-исследовательского клинического института детства Министерства здравоохранения Московской области; профессор кафедры педиатрии с курсом детских хирургических болезней Медицинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета, председатель Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов России, Член Союза педиатров России.

Аверкина Наталья Анатольевна - к.м.н., главный специалист ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, врач-гастроэнтеролог, врач-педиатр детского КДО НМИЦ ТИО им.ак. В.И.Шумакова, член Союза педиатров России

Аксельров Михаил Александрович , д.м.н., доцент, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО Тюменского государственного медицинского университета, заведующий хирургическим отделением для детей №1 ГБУЗ ТО ОКБ №2 г. Тюмень, главный детский хирург Тюменской области, член РАДХ.

Бельмер Сергей Викторович - профессор, доктор медицинских наук профессор кафедры госпитальной педиатрии №2 ПФ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, сопредседатель Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, член союза педиатров России

Боровик Татьяна Эдуардовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией питания здорового и больного ребенка Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей Министерства здравоохранения Российской Федерации; профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет)

Вишнёва Елена Александровна - д.м.н., профессор РАН, заместитель руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (Пироговский Университет) Минздрава России, член Союза педиатров России

Волынец Галина Васильевна - д.м.н., главный научный сотрудник отдела гастроэнтерологии НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Габрусская Татьяна Викторовна - к.м.н., член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа)

Горелов Александр Васильевич - академик РАН, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора д.м.н., профессор кафедры детских болезней ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Горячева Ольга Александровна - к.м.н., педиатр, гастроэнтеролог, ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ», кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова

Гурова Маргарита Михайловна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории Медико-социальных проблем педиатрии НИЦ ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, профессор кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, член Союза педиатров России, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, заместитель главного врача по медицинской части СПб ГБУЗ КДЦД.

Захарова Ирина Николаевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа)

Зокиров Нурали Зоирович - д.м.н., заведующий кафедрой Академии последипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России», член Союза педиатров России

Кайтукова Елена Владимировна – к.м.н., заместитель руководителя по медицинской деятельности - руководитель консультативно-диагностического центра для детей, врач-гастроэнтеролог, в.н.с. отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России

Комарова Елена Владимировна - д.м.н., заместитель руководителя по экспертизе инновационных методов лечения и реабилитации, врач-гастроэнтеролог, гл.н.с. отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России

Камалова Аэлита Асхатовна - д.м.н., доцент, член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа)

Караваева Светлана Александровна , д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, профессор кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реанимации ФГБОУ ВО СПбГПМУ им. акад. И.П. Павлова, ведущий хирург службы неонатальной хирургии детского городского многопрофильного клинического специализированного Центра высоких медицинских технологий (Детская городская больница №1 г.Санкт-Петербурга), член РАДХ.

Корниенко Елена Александровна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ФП и ДПО (Факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования) Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (СПбГПМУ), главный детский гастроэнтеролог и эндоскопист г. Санкт-Петербург

Котин Алексей Николаевич, к.м.н., доцент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ им. И.П.Павлова, врач-детский хирург детского городского многопрофильного клинического специализированного Центра высоких медицинских технологий (Детская городская больница №1 г.Санкт-Петербурга), член РАДХ.

Лохматов Максим Михайлович - д.м.н., заведующий отделением эндоскопических исследований ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, профессор кафедры детской хирургии, урологии и уроандрологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, член Союза педиатров России

Мокрушина Ольга Геннадьевна , д.м.н., профессор кафедры детской хирургии им. Ю.Ф. Исакова РНИМУ им. Н.И. Пирогова, зам главного врача по хирургической помощи ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, член Ассоциации колопроктологов России, член РАДХ.

Морозов Дмитрий Анатольевич , д.м.н., профессор, главный внештатный детский хирурги Минздрава России, директор научно-исследовательского клинического института им. акад. Ю.Е.Вельтищева, заведующий кафедрой детской хирургии и урологии-андрологии им. проф. Л.П.Александрова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (Сеченовский университет) член РАДХ.

Новикова Валерия Павловна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, заведующая лабораторией медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета

Новожилов Владимир Александрович , д.м.н., доцент – заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО Иркутского государственного медицинского университета, профессор кафедры детской хирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, главный врач ОГАУЗ Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница г. Иркутска, член Ассоциации колопроктологов России, член РАДХ.

Панфилова Виктория Николаевна - д.м.н., доцент, член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа)

Петряйкина Елена Ефимовна - д.м.н., директор РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова, профессор кафедры доказательной медицины медицинского института РУДН, Главный внештатный специалист детский эндокринолог Департамента здравоохранения города Москвы

Печкуров Дмитрий Владимирович - д.м.н., профессор, член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа)

Поддубный Игорь Витальевич - д.м.н., проф., заведующий кафедрой детской хирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова

Подкаменев Алексей Владимирович - д.м.н., Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, доцент/проф. кафедры хирургических болезней детского возраста им. академика Г.А. Баирова, главный внештатный специалист детский хирург Минздрава России

Потапов Александр Сергеевич - д.м.н. профессор, начальник центра воспалительных заболеваний кишечника у детей, заведующий гастроэнтерологическим отделением ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет), член Союза педиатров России

Сварич Вячеслав Гаврилович , д.м.н., доцент, профессор кафедры хирургических болезней детского возраста им. Г.А. Баирова ФГБОУ ВО СПбГПМУ, член РАДХ.

Селимзянова Лилия Робертовна , заведующая отделом стандартизации и изучения основ доказательной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России

Сичинава Ирина Вениаминовна – д.м.н., доцент по кафедре, профессор кафедры детских болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), член Союза педиатров России

Скворцова Тамара Андреевна , к.м.н., главный внештатный детский специалист гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москва, руководитель Центра детской гастроэнтерологии и Центра ВЗК, заведующая отделением гастроэнтерологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ»

Степанова Наталия Маратовна , к.м.н., доцент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО Иркутского государственного медицинского университета, руководитель Центра коррекции аномалий развития аноректальной области и колоректальной хирургии детского возраста ОГАУЗ Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска, член Ассоциации колопроктологов России, член РАДХ.

Сурков Андрей Николаевич , д.м.н., заведующий отделением гастроэнтерологии для детей стационара для детей, заведующий отделом научных основ детской гастроэнтерологии, гепатологии и метаболических нарушений НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России, Ассоциации колопроктологов России

Сытьков Валентин Вячеславович , к.м.н., доцент кафедры детской хирургии НОИ клинической медицины им Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, колопроктолог, врач-детский хирург хирургического отделения ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детей и подростков Федерального медико-биологического агентства», член Союза педиатров России, член Российской ассоциации детских хирургов, Российского общества колоректальных хирургов

Рославцева Елена Александровна , к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка Национального исследовательского медицинского центра здоровья детей Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ткаченко Михаил Арнольдович , к.м.н., педиатр, гастроэнтеролог, главный внештатный гастроэнтеролог Комитета по Здравоохранению Ленинградской области, доцент кафедры поликлинической педиатрии имени академика А.Ф. Тура Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Федосеенко М.В. , к.м.н., заведующая отделом разработки научных подходов к иммунизации пациентов с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями, ведущий научный сотрудник, врач-педиатр НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России

Федулова Эльвира Николаевна - д.м.н., профессор, член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа)

Филиппов Дмитрий Владимирович - к.м.н., Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, доцент кафедры хирургических болезней детского возраста им. академика Г.А. Баирова

Цимбалова Екатерина Георгиевна - к.м.н., заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ филиал ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И, Пирогова, руководитель центра гастроэнтерологии РДКБ филиал ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И, Пирогова, координатор педиатрической группы РДКБ филиал ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, , член Союза педиатров России, член детской группы Российского общества по изучению ВЗК , член Европейской ассоциации по изучению язвенного колита и болезни Крона (ECCO)

Шумилов Петр Валентинович - д.м.н., профессор, член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа)

Щербакова Ольга Вячеславовна - д.м.н., заведующая хирургическим отделением ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России»

Щиголева Наталья Евгеньевна - к.м.н., член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа)

Яблокова Екатерина Александровна – к.м.н., доцент кафедры детских болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), член Союза педиатров России

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Врачи-педиатры
Врачи общей практики (семейные врачи)
Врачи-гастроэнтерологи, осуществляющие медицинскую помощь детям
Врачи-колопроктологи
Врачи-детские хирурги
Врачи-эндоскописты
Медицинские работники со средним медицинским образованием
Организаторы здравоохранения
Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы).

Рекомендации составлены на основании данных литературы, Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению БК у детей [9], представленного совместно Европейским обществом по изучению язвенного колита и болезни Крона и Европейским обществом педиатров гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) в 2014г, Британского [322] и Североамериканского [46], а также на основе доказательного консенсуса Всемирной Организации Здравоохранения по лечению ВЗК [11] и лечению перианальной формы БК [285]; клинических рекомендаций по лечению взрослых пациентов с БК - Европейских [194,253] и Российскими рекомендациями по диагностике и лечению болезни Крона у взрослых пациентов Российских Ассоциаций колопроктологов и гастроэнтерологов [1].

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по ключевым вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2 — Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3 — Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2 — Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3 — Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР — Расшифровка

A — Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B — Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C — Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации N 366н от 16 апреля 2012 г.)
«Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля» Приказ от 2 апреля 2010 г. № 206н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология»; приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 906н
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия» приказ Минздрава России от 31 октября 2012 г. № 562н

Информация о лекарственных препаратах: https://grls.rosminzdrav.ru/

Основные нормативно-правовые акты, регулирующие оказание

паллиативной медицинской помощи

Федеральный закон "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи" от 06.03.2019 № 18-ФЗ.
Приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России от 31.05.2019 № 372н «Об утверждении положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья».
Приказ Минздрава России № 348н от 31 мая 2019 года «Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому».
Приказ Минздрава России № 505н от 10 июля 2019 года «Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи».

Прочие нормативно-правовые документы, с учетом которых разработаны клинические рекомендации:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724);
Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10);
04.12.2023) "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2023 N 73664).
Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н (ред. от 09.04.2018) "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.08.2010 N 18247).
Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций».
Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 г. n 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" (вступает в силу с 1 января 2020 года);
Приказ Минздрава России от 24.11.2021 N 1094н "Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов" (Зарегистрировано в Минюсте России 30.11.2021 N 66124)
Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» от 9 августа 2005 г. № 494
Информационное письмо Минздрава России по возможности закупки лекарственного препарата по торговому наименованию (https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/12/18/13043-minzdrav-podgotovil-informatsionnoe-pismo-po-vozmozhnosti-zakupki-lekarstvennogo-preparata-po-torgovomu-naimenovaniyu);
Постановление Правительства РФ от 30 июня 2020 г. № 965 «О внесении изменений в Правила формирования перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями, и о применении лекарственных препаратов с конкретными торговыми наименованиями»
Приказ Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием»

Примеры диагнозов

При формулировании диагноза следует отразить протяженность поражения, характер течения заболевания, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие осложнений БК, состояние роста. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

Болезнь Крона: поражение 12-перстной, тощей и подвздошной кишки (L4a, L4b, L1), стриктурирующая форма (В2) (стриктура тощей кишки с нарушением кишечной проходимости), Хроническое непрерывное течение, гормональная резистентность, тяжелая атака, задержка роста (G1)

[20].

Тест на беременность перед метотрексатом** 1

Рассмотреть определение титров антител к вирусу Epstein-Barr

HbSAg 3

Методы визуализации в случае подозрения на наличие интраабдоминального или параректального абсцесса или фистулы (см. раздел «Инструментальные методы»

1 Только для девушек.

2 Рассмотреть необходимость обследования на гистоплазмоз, в зависимости от региона проживания

3 Рекомендовать соответствующую вакцинацию.

…** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2021 год (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р, от 23 ноября 2020 г. № 3073-р)
# - применение off-label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется согласно ФЗ №323-ФЗ от 21.11.2011г. с изменениями;
*** - медицинское изделие, имплантируемое в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Примеры формулировки диагноза

Болезнь Крона: илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишки (L3), пенетрирующая форма осложненная инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины) (В3р), среднетяжелая атака, хроническое рецидивирующее течение, без нарушения роста (G0)
Болезнь Крона: терминальный илеит (L1), стенозирующая форма (стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости) (В2), хроническое рецидивирующее течение, ремиссия, без нарушения роста (G0).
Болезнь Крона: колит с поражением восходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки (L2), воспалительная форма (В1р), хроническое непрерывное течение, тяжелая атака. Перианальные проявления в виде анальной трещины. Гормональная зависимость, без нарушения роста (G0).
Болезнь Крона: колит с поражением прямой, сигмовидной и нисходящей ободочной кишки (L2), хроническое рецидивирующее течение, минимальной активности, осложненный стриктурой сигмовидной кишки с супрастеностическим расширением (В2), без нарушения роста (G0).

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

[10]

Приложение В. Информация для пациента

БК – хроническое воспалительное заболевание ЖКТ, которое может затрагивать любой отдел ЖКТ, от ротовой полости до заднего прохода и перианальной области.

На настоящий момент способа полностью исцелиться от этого заболевания не существует, поэтому при БК в большинстве случаев проводится постоянное лечение различными препаратами, чтобы подавить и ограничить распространение воспаления, а также, чтобы предотвратить развитие осложнений.

При БК чередуются периоды усиления заболевания (рецидивы) и периоды улучшения самочувствия (наступает ремиссия).

У очень небольшой части больных ремиссия может сохраняться и без лечения, однако, в подавляющем большинстве случаев без постоянной терапии развиваются частые обострения и, главное, прогрессирует необратимое повреждение кишечной стенки. Со временем это приводит к осложнениям, которые включают сужение кишки (стриктуру), свищи (гнойные ходы из кишечника на кожу, во влагалище, в мочевой пузырь или в другую петлю кишки), перианальные поражения, общее истощение организма (кахексию) и даже рак. Эти осложнения могут угрожать жизни и часто требуют операции с удалением части кишечника, иногда – с формированием кишечной стомы.

Поскольку БК – достаточно редкое заболевание, ребенку с этой болезнью необходимо регулярно наблюдаться у врача, специализирующегося на лечении именно данной патологии, и строго следовать его рекомендациям по длительной, нередко, пожизненной, лекарственной терапии.

Следует отказаться от курения, в т.ч., пассивного, т.к. курение негативно влияет на течение болезни. Ни уровень физической нагрузки, ни прием конкретных продуктов питания, не влияют на риск обострения БК так, как влияет на него нерегулярный прием лекарств и несвоевременное обращение к специалисту.

Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники

Название на русском языке: Педиатрический индекс активности болезни Крона PCDAI

Оригинальное название: PCDAI (Pediatric Crohn’s Disease Activity Index)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с

валидацией): [323,324]

Тип: индекс

Назначение: определение активности болезни Крона у детей

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация) PCDAI: <10 : отсутствие активности (ремиссия) 11-30 : легкая или среднетяжелая форма 30-100 : тяжелая форма
Клинический ответ на лечение: Снижение индекса PCDAI ≥ 15 баллов по сравнению с исходным; суммарный индекс PCDAI ≤ 30 баллов
Клиническая ремиссия: PCDAI ≤ 10 баллов
Утрата ответа на лечение: Увеличение PCDAI ≥ 15 баллов или PCDAI> 30 баллов

Пояснения: нет.

Оригинальное название (если есть): ESPGHAN revised Porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Levine A., Koletzko S., Turner D., et al. ESPGHAN revised Porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents – J.Pediatric Gasroenterol Nutr., 2014, v.58 (6), p.795-806 [17]

Тип:

другое (уточнить): критерии

Назначение: постановка диагноза болезни Крона

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация):

Макро- и микроскопические признаки болезни Крона у детей

Макроскопические — Микроскопические

Специфические: Афтозные язвы Щелевидные линейные или извитые язвы Булыжная мостовая в терминальном илеуме Стеноз с престенотической дилатацией Утолщение стенки кишки с сужением просвета Перианальные поражения (свищи, абсцессы, язвы или стеноз анального канала) Язвы в тощей или подвздошной кишках — Специфические: Неказеозные гранулемы на расстоянии от крипт Очаговость и неравномерность воспаления Трансмуральный характер инфильтрата Подслизистый фиброз

Неспецифические: Отек Гиперемия анимость Гранулярность Локальная потеря сосудистого рисунка — Неспецифические: Гранулема, прилежащая к разрыву крипты Слабый воспалительный инфильтрат в собственной пластинке СОК Эрозии и поверхностные язвы СОК Нарушение архитектоники крипт, уменьшение бокаловидных клеток, метаплазия клеток Панета

Пояснения: нет.

Оригинальное название: Rutgeerts scoring system for endoscopic recurrence 158 of Crohn’s Disease

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [37,274,280,325 ]

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка эндоскопической активности послеоперационного рецидива болезни Крона

Содержание:

Ключ (интерпретация):

Пояснения : нет.