Болезнь Бехчета у детей

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «08» августа 2025 года

Протокол №237

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА У ДЕТЕЙ

Болезнь Бехчета (ББ) – системное воспалительное мультиорганное заболевание, проявляющее черты как аутовоспаления, так и васкулита. Классифицируемое как «вариабельный сосудистый васкулит», заболевание характеризуется поражением слизистой рта, кожи, глаз, суставов, кишечника и центральной нервной системы.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10/МКБ-11:

Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотр 2022 год).

Пользователи клинического протокола: врачи общей практики, педиатры, ревматологи.

Категория пациентов: дети.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

Шкала уровня доказательности:

Классификация [15,17]:

Консенсус классификации педиатрической ББ Бирмингемский индекс активности системного васкулита (СВ) (Birmingham Vasculitis Activity Score, BVAS)

Фазы клинического течения СВ [1,5,14].

Cимптомы, течение

Клиническая картина [5,17]

Диагноз ББ выставляется при наличии не менее трех баллов из 6.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии ББ (ISBD 2013г.) [1,6,14,18,21]

Диагноз ББ считают достоверным, если афтозный стоматит сочетается, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:

✓ Рецидивирующие язвы гениталий;

✓ Поражение глаз;

✓ Поражение кожи или положительный тест патергии.

Жалобы [2,5,7,13,14,16,18,20,21]:
Рецидивирующие язвы в ротовой полости:

Малые или большие афты или герпетиформные язвочки, обнаруженные врачом или по сведениям больного, и факт того, что, вышеперечисленные язвы рецидивируют по крайней мере 3 раза в течение года.

Рецидивирующие язвы гениталий:

Афты или рубчики, преимущественно у мальчиков

Жалобы со стороны органа зрения (разнообразны и многочисленны и зависят от давности заболевания):

✓ затуманивание, постепенное или внезапное снижение зрения

✓ покраснение глаза

✓ боли в глазу или области орбиты

✓ светобоязнь, слезотечение

Поражение кожи:

✓ Узловатая эритема;

✓ Псевдофолликулит и папулопустулезные высыпания;

✓ Акнеподобная сыпь (постпубертатный период и/или пациент не получающий глюкокортикоиды).

Лихорадка;
Похудение.

Анамнез:
случаи заболевания ББ в семье;
тромбофлебит в анамнезе, преимущественно вен нижних конечностей (чаще улиц мужского пола);
церебральные симптомы в анамнезе, например, эпилептиформных приступов
эпизоды афтозного стоматита;
внезапного ухудшения зрения, или «туман» перед глазами;
отека мошонки;
расстройства стула (диарея с кровью)

Физикальное обследование [2,5,7,9,10,13,16,18,20,21]:
слизистая оболочка ротовой полости: афтозный стоматит (99%)- язвы неглубокие, болезненные, существуют от нескольких дней до нескольких недель, заживают без рубца;
язвенные поражения половых органов:

✓ у мальчиков–болезненные язвы на коже полового члена и мошонки;

✓ у девочек –язвы на слизистой оболочке вульвы и влагалища, часто болезненные;

эпидидимит;
поражения глаз:

✓ передний увеит (редко бывает изолированным - 10% случаев)

✓ задний увеит.

✓ ретинальный васкулит (преимущественно венозный и часто окклюзионный).

✓ макулярный отек и очаги некроза сетчатки.

✓ редко: конъюктивальная афта, эписклерит, кератит.

Кожные проявления: папуло-везикулѐзная сыпь, изменения по типу узловатой эритемы, васкулиты, пиодермия;
Положительный тест патергии:

Патергия – это реакция кожи на укол иглой.

Оценка теста патергии [1,2,5]:

✓ Положительный тест: после прокола кожи стерильной иглой на предплечье в течение от 24 до 48 часов формируется папула (возвышающаяся над кожей округлая сыпь) или пустула (возвышающаяся над кожей округлая сыпь с гноевидным содержимым);

✓ Отрицательный тест: отсутствие реакции кожи.

гнездное выпадение волос.
поражение суставов:

✓ Утренняя скованность возникает у 30% пациентов;

✓ Симметричный полиартрит крупных суставов нижних конечностей без явлений деструкции;

✓ артрит без деформаций и анкилозов;

поражение ЖКТ:

✓ афтозно-язвенные изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта, часто клинически неотличимые от таковых при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона;

✓ язвы в илеоцекальном отделе кишечника;

поражение лёгких: тромбоз или тромбоэмболия легочной артерии, реже–легочные инфильтраты, плеврит.
миопатия или миозит;
гангрена;
гломерулонефрит;
шизоаффективные расстройства;
сосудистые нарушения;
поражение центральной нервной системы;
амилоидоз.

Международные критерии ББ (The International Criteria for Behçet's Disease - ICBD) (совместное исследование 27 стран по чувствительности и специфичности новых критериев 2013) [1,6,16].

Интерпретация: наличие 4 баллов и больше указывает на наличии болезни Бехчета.

Тест на патергию является необязательным, и первичная система оценки не включает тест на патергию. Однако при проведении патергической пробы за положительный результат может быть присвоен один дополнительный балл.

Основные лабораторные исследования [1,3,4,5,9,13,15,17,18,20,21 ]:
общий анализ крови: увеличение СОЭ, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз;
общий анализ мочи: умеренная протеинурия, умеренная гематурия;
биохимический анализ крови: повышение СРБ;
коагулограмма: повышение фибриногена, снижение уровня антитромбина III в плазме крови, увеличение фибринолитической активности плазмы, увеличение Д-димера.

Дополнительные лабораторные исследования:
определение фекального кальпротектина методом ИФА (Показание: обострении кишечной формы болезни Бехчета, а также для проведения дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями кишечника): повышение фекального кальпротектина.
определение человеческого лейкоцитарного антиген В 51 (HLA B-51) с помощью метода проточной цитометрии:

✓ позитивность по HLA B5(51) не является диагностическим критерием болезни Бехчета, но выявление HLA-B51 значительно увеличивает вероятность заболевания;

✓ изолированное наличие HLA-B51 без других критериев заболевания не позволяет поставить диагноз, но сообщает о возможном риске его развития (значимо повышает вероятность наличия у пациента болезни Бехчета);

✓ наличие генотипа HLA-B51 повышает вероятность развития поражения глаз у пациента с ББ;

✓ отсутствие генотипа HLA-B51 снижает вероятность наличия заболевания из данной группы, но не исключает ее: существуют HLA-B51-отрицательные варианты ББ;

Биохимический анализ крови (Показание: высокая воспалительная активность крови на фоне лихорадки): повышение уровня прокальцитонина для исключения септического процесса;
Иммунологический анализ крови (Показание: фиксированный суставной синдром, лихорадка, фиксированный кожный синдром): повышение ревматоидного фактора, отсутствие антинуклеарных антител, отсутствие антител к фосфолипидам, отсутствие антител к односпиральной и двуспиральной ДНК, отсутствие ANCA;
определение уровня сывороточного амилоида А (с целью определения активности заболевания, при вторичной неэффективности и сложности в подборе биологической терапии): повышение уровня сывороточного амилоида А;
гистологическое исследование слизистых ротовой полости, кишечника, синовиальной оболочки, кожи (Показание: атипичный формы кожных и суставных синдромов):

✓ мононуклеарная периваскулярная инфильтрация, набухание эндотелиальных клеток, частичная облитерация просвета сосудов, мононуклеарная инфильтрация синовиальной оболочки, нейтрофильный дерматит, укладывающийся в картину синдрома Свита;

✓ возможно отсутствие морфологических изменений.

Квантифероновый тест/ Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении для исключения латентного туберкулеза;
Молекулярно-генетическое исследование:

✓ полноэкзомное секвенирование, Сангер секвенирование – для генетической диагностики с целью исключения других аутовоспалительных заболеваний (Гаплонедостаточность A20, MEFV) [23,27];

✓ Человеческий лейкоцитарный антиген В-27 (HLA B-27) с помощью метода проточной цитометрии –при наличии суставного синдрома, поражения глаз, картины сакроилеита[24,25,26];

Определение наличия антител к Адалимумабу – при неэффективности терапии Адалимумабом.

Основные инструментальные исследования [15,16,17,18,20,21]:
УЗИ органов брюшной полости: картина выпота и полисерозитов;
ЭКГ: нарушения ритма и процессов реполяризации;
ФГДС: картина язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно-кишечного тракта.

Дополнительные инструментальные исследования:
Обзорная рентгенография легких (Показание: исключение спец процесса перед назначением биологической терапии-анти ФНО терапии): картина васкулита сосудов легочной ткани, легочной артерии;
МРТ головного мозга без/ с контрастированием (Показание: подозрение на нейробехчет – наличие неврологической симптоматики): паренхиматозное (очаговое) поражение диэнцефальных структур, ствола, спинного мозга; характерно сочетание с поражением глаз, преобладание мужского пола, высокая смертность, васкулиты и тромбозы сосудов головного мозга;
УЗДГ сосудов конечностей и органов брюшной полости (Показание: подозрение тромбоза): васкулиты сосудов всех калибров как артериальной системы (артерий, артериол, капилляров), так и венозной (вен, венул, капилляров), артериальные и венозные тромбозы;
ЭХОКГ (Показание: наличие гемодинамических нарушений): картина перикардита, эндокардита, дилатация аорты, образование аневризмы аорты, коронарного синуса, легочной артерии;
Ангиография сосудов (Показание: подозрение тромбоза): наличие тромбоэмболических сосудистых осложнений;
КТ органов грудной клетки (Показания: подозрение тромбоза): тромбоэмболия ветвей легочной артерии, васкулиты сосудов легочной ткани, легочной артерии);
Колоноскопия (Показания: высокий показатель кальпротектина, гемоколит): язвенные поражения слизистой ЖКТ, преимущественно, илеоцекального отдела кишечника;
Биопсия почек (Показания: наличие стойкой протеинурии): поражение почек по типу амилоидоза и гломерулярная болезнь почек;
Рентгенография пораженных суставов (Показания: фиксированный суставной синдром): остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза, сужение суставных щелей, костные эрозии;
Рентгенденситометрия (Показания: пациентам, начинающим длительную терапию кортикостероидами (> 7,5 мг/день эквивалента преднизолона в течении > 3 месяцев), а также тем, кто проходит терапию кортикостероидами в течение > 3 месяцев): снижение плотности косной ткани.

Показания для консультации специалистов [2,6,7,9,15,17,20]:
консультация стоматолога – при поражении слизистых ротовой полости, и при плохой гигиене ротовой полости;
консультация гинеколога– при поражении половых органов;
консультация уролога – при поражении половых органов;
консультация гастроэнтеролога –при поражении желудочно-кишечного тракта;
консультация проктолога – при наличии признаков кишечного кровотечения.
консультация дерматолога–при васкулите с поражением кожи;
консультация невропатолога–при выявлении неврологических симптомов;
консультация офтальмолога – при поражении глаз у пациентов с ББ;
консультация сосудистого хирурга–при поражении сосудов.
консультация психолога –при лабильной психоэмоциональной сфере и при отсутствии приверженности к лечению.

Диагностический алгоритм при ББ [16,17,18]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3,7,10,12-20,21]

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [4,5,9,13,15,16,17,18,21]

Немедикаментозное лечение [2,5,9,13,15,16,17]:

Режим: общий (свободный).

Диета: сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи;

При кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету. Диету с низким содержанием жиров, натрия и сахара.

Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и эргокальциферола для профилактики остеопороза.

Терапия кортикостероидами повышает риск инфицирования и может способствовать возникновению скрытых инфекций. Поэтому целесообразно предотвращать их вакцинацией: сезонная вакцинация против гриппа, противопневмококковая вакцинация. (Вакцинация против пневмококковых инфекций должна проводиться 13 – валентной конъюгированной полиозидной вакциной по схеме, адаптированной к возрасту пациента, и последующим введением 23 – валентной полиозидной неконъюгированной вакцины (если возраст> 2 лет)).

Медикаментозное лечение [2,4,5,13,17]

Цели лечения:
достижение клинико-лабораторной ремиссии;
снижение риска обострений;
предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов;
снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии;
увеличение продолжительности и качества жизни;
сохранение трудоспособности

Этапы терапии:
индукция ремиссии (3 – 6 месяцев);
поддержание ремиссии (2 – 5 лет).

Основные принципы терапии у детей:
использование менее токсичных препаратов в начале лечения;
применение низких доз глюкокортикоидов.

Тактика медикаментозной терапии:

Терапия первой линии:

✓ колхицина;

✓ ГКС

Терапия второй линии (со стероид сберегающей целью):

✓ болезнь модифицирующая антиревматическая терапия (АЗА, МТХ, ММФ)

Показания: неэффективность и непереносимость колхицина и ГКС терапии.

✓ биологические препараты (ингибиторы ФНО (адалимумаб, инфликсимаб) применение с учетом вовлеченных органов.

Терапия третьей линии:

✓ ингибитор фосфодиэстеразы 4 (апремиласт);

✓ ингибиторы ИЛ-1 (анакинра, канакинумаб, ингибиторов ИЛ-6 тоцилизумаб).

NB!

Решение о применении биологических препаратов третьей линии принимается консилиумом с участием МДГ!

Рекомендации по лечению ББ на амбулаторном уровне [2,4,5,7,9,10,13,15,17]:

Лечение в зависимости от органного поражения.

Лечение кожных и слизистых проявлений зависит от их тяжести.

Препаратами первой линии при поражении слизистых оболочек и кожи являются местные противовоспалительные средства и мази, содержащие кортикостероиды или антисептики.

У пациентов с частыми рецидивами слизисто-кожных обострений не поддающиеся контролю над заболеванием рекомендуется противовоспалительная терапия с НПВС, системное лечение короткими курсами кортикостероидов с целью уменьшения боли и воспаления, одномоментно с колхицином*, имунносупресивные препараты целевые синтетические БМАРП, как азатиоприн, циклоспорин, метотрексат.

Биологические препараты ингибиторы ФНО-a: инфликсимаб, адалимумаб, являются эффективными средствами при различных тяжелых проявлениях ББ и могут быть препаратами первой линии в комбинации с БМАРП при тяжелых формах ББ. При неэффективности ингибиторов ФНО-а показаны другие биологические препараты как препараты второй и третьей линии: тоцилизумаб, инфликсимаб, анакинра, канакинумаб, апремиласт в зависимости от вовлечения органов, систем и воспалительной активности крови, применяются для снижения активности иммунной системы и предотвращения обострений.

Алгоритм лечения Болезни Бехчета [10,15,17,34]:

Сопроводительная терапия [5,9,10,15]:
Меры по защите желудочно-кишечного тракта: омепразол или лансопразол;
Препараты кальция и витамин Д3 при гормональной терапии глюкокортикостероидами;
Антибиотики широкого спектра действия: при бактериальной инфекции.

Основные лекарственные средства:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

В соответствии с правилами применения ЛС незарегистрированных на территории РК.

Хирургическое вмешательство: нет.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,3,4,5, 7,9,10,15,17,18]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента [5,15,17,18]:

Немедикаментозное лечение:

Режим в зависимости от степени активности процесса:

✓ при высокой степени активности–полупостельный, постельный;

✓ при средней степени активности – палатный.

Диета: с достаточным содержанием белка и витаминов при высоких дозах ГКС.

Медикаментозное лечение:

Этапы терапии

Индукция ремиссии (3 – 6 месяцев);
Эскалационная терапия.

Рекомендации по лечению Болезни Бехчета на стационарном уровне [4,5,9,10,15,18]:

Гормональная терапия: краткосрочная пероральная терапия ГКС применяется при поражении кожи и слизистых.

Высокие дозы ГКС и парентеральное введение в режиме пульс-терапии, с дальнейшим переходом на пероральный прием рекомендуется при высокой степени активности заболевания, с вовлечением паренхиматозных органов, центральной нервной системы и сосудистых нарушений.

Иммуносупрессивная терапия: В случаях отсутствия эффекта от ГКС и колхицина*, необходимо лечение БМАРП.

Биологическая терапия: Персонифицированный подбор терапии, с учетом высокой степени активности, паренхиматозном поражении органов и систем, отсутствии эффекта от БМАРП.

Нестероидные противовоспалительные средства: при наличии лихорадки, суставного синдрома. Использование НПВП кратким курсом из-за риска возможных побочных эффектов (гастропатии, кровоточивость).

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

В соответствии с правилами применения ЛС незарегистрированных на территории РК.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [9]:

Профилактические мероприятия:

✓ Первичная профилактика не проводится;

✓ Вторичная профилактика проводится для уменьшения риска обострения и осложнений в виде постоянного приема поддерживающих доз базисных и противовоспалительных препаратов.

✓ Сезонные вакцины против гриппа, 13 – валентное пневмококковые конъюгированные вакцины вне активности.

Рекомендации по ведению пациентов с Болезнью Бехчета [22]

(согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 октября 2020 года № ҚР ДСМ-149/2020 «Об утверждении правил организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований»)

Ведение пациентов с Болезнью Бехчета [5,9,15,22]:
пациенты с ББ подлежат диспансерному наблюдению;
определение инвалидности в соответствии с правилами, установленными уполномоченным органом;
занятия ЛФК ежедневно;
временные противопоказания для вакцинации живыми вакцинами: применение стероидов при различной патологии, а также других препаратов, обладающих иммуносупрессивными свойствами (согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 21 октября 2020 года № ҚР ДСМ-146/2020 «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок»);
стероидная диета при приеме высоких доз ГКС (усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения [5,9,15]:
улучшение общего состояния здоровья пациента, снижение воспалительной активности крови (СОЭ, С-реактивный белок) на 50% в первые 3 месяца заболевания;
достижение клинико-лабораторной ремиссии через 6 – 12 месяцев на фоне медикаментозной терапии;
достижение минимальной степени активности.