Болезнь Бехчета

Документ
Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)

Утверждение
Приказ № 273 от 30.11.2021

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
1. Насонов ЕЛ, редактор. Ревматология: Клинические рекомендации. 2-е изд., испр. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 752 с. [Nasonov EL, editor. Revmatologiya: Klinicheskie rekomendatsii. 2nd ed., ispr. i dop. Moscow:GEOTAR-Media; 2010. 752 p.] 2. Алекберова З.С. Болезнь Бехчета: монография / З. С. Алекберова. — М.: 2007. 86 с. 3. Singer O. Cogan and Behcet Syndromes. Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 75–91 http://dx.doi.org/10.1016/j.rdc.2014.09.007 4. Zeidan M.J., Saadoun D., Garrido M., Klatzmann D., Six A., Cacoub P. Beh?et’s disease physiopathology: a contemporary review. Autoimmun Highlights, 2016 Dec; 7 (1): 4. DOI 10.1007/s13317-016-0074-1 5. International Society for Beh?et Disease. Официальный сайт: http://www.behcetdiseasesociety.org 6. International Study Group for Beh?et’s Disease. Criteria for diagnosis of Beh?et’s disease. Lancet 1990; 335: 1078-80. doi: http://dx.doi.org/10.1016/0140-736(90)92643-V 7. International Team for the Revision of the International Criteria for Beh?et’s Disease (ITR-ICBD). The International Criteria for Beh?et’s Disease (ICBD): a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2014, vol. 28, no. 3, pp. 338–347. 8. Kalra S, Silman A, Akman-Demir G, Bohlega S, Borhani-Haghighi A, Constantinescu CS, Houman H, Mahr A, Salvarani C, Sfikakis PP, Siva A, Al-Araji A. Diagnosis and management of Neuro-Beh?et"s disease: international consensus recommendations. J Neurol. 2014 Sep; 261(9):1662-76. doi: 10.1007/s00415-013-7209-3. 9. Овчаров П. С., Лисицына Т. А., Вельтищев Д. Ю., Тардов М. В., Буренчев Д. В., Алекберова З. С., Насонов Е. Л. Неврологические и психические расстройства при болезни Бехчета. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(6): 76-86 10. Bhakta B.B, Brennan P, James T.E, Chamberlain M.A, Noble B.A, Silman A.J. Beh?et’s disease: evaluation of a new instrument to measure clinical activity. Rheumatology (Oxford). 1999;38: 728–33. http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/38.8.728 11. Zouboulis C., Vaiopoulos G., Macromichelakis N. et al. Onset signs, clinical course, prognosis, treatment and outcome of adult patients with Adamantiades – Behcet’s disease in Greece. Clin. Exp. Rheum. 2003, 21, (suppl.30) S19 - S26 12. Leonardo N M, McNeil J. Behcet’s Disease: Is There Geographical Variation? A Review Far from the Silk Road. International Journal of Rheumatology. Volume 2015, Article ID 945262, 7 pages http://dx.doi.org/10.1155/2015/945262 13. Skef W, Hamilton MJ, Arayssi Th. Gastrointestinal Beh?et"s disease: A review World J Gastroenterol 2015 April 7; 21(13): 3801-3812. DOI: 10.3748/wjg.v21.i13.3801 14. Hatemi G, Silman A, Bang D et al. Management of Beh?et’s disease: a systematic literature review for the EULAR evidence based recommendations for the management of Behcet’s disease. Ann Rheum Dis 2008; 67:1656–1662. doi: 10.1136/ard.2008.087957. 15. Levy-Clarke G, Jabs DA, Read RW, et al. Expert panel recommendations for the use of antitumor necrosis factor biologic agents in patients with ocular inflammatory disorders. Ophthalmology 2014; 121:785–796. 16. Ozguler Y, Hatemi G. Management of Beh?et’s syndrome. Curr Opin Rheumatol. 2016 Jan; 28(1): 45-50. doi: 10.1097/BOR.0000000000000231. 17. Noel N, Wechsler B, Nizard J, Costedoat-Chalumeau N, Boutin du LT, Dommergues M, Vauthier-Brouzes D, Cacoub P, Saadoun D. Beh?et"s disease and pregnancy. See comment in PubMed Commons belowArthritis Rheum. 2013 Sep; 65(9):2450-6. doi: 10.1002/art.38052. 18. Ben-Chetrit E. Beh?et"s syndrome and pregnancy: course of the disease and pregnancy outcome. See comment in PubMed Commons belowClin Exp Rheumatol. 2014 Jul-Aug; 32 (4 Suppl 84):S93-8. 19. Hamza M., Ellench M., Zribi A. Behcet’s disease and pregnancy. Ann. Rheum. Dis. 1988, 47: 350 20. Jadaon J, Shushan A, Ezra Y, Sela HY, Ozcan C, Rojansky N. Beh?et"s disease and pregnancy. See comment in PubMed Commons belowActa Obstet Gynecol Scand. 2005 Oct;84(10):939-44

Адрес для переписки

г. Ташкент 100102, ул. Фароби 3,

Республиканский специализированный научно-практический медицинский Центр Дерматовенерологии и Косметологии Минздрава Республики Узбекистан

Тел: +998 71 214 50 98

Состав рабочей группы по созданию клинического протокола

1. Мирсаидова М.А. - д.м.н., в.н.с. ЭНЛ РСНПМЦДВиК
2. Раджабова Ю.Н - м.н.с. к, м, н. ЭНЛ РСНПМЦДВиК

Руководитель рабочей группы

Мирсаидова М.А – д.м.н., в.н.с ЭНЛ РСНПМЦДВиК

Методологическая поддержка

1. Ядгарова К.Т. – к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов, Национальная палата инновационного здравоохранения.
2. Хашимова А.Р. – главный специалист, Национальная палата инновационного здравоохранения.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций

Список сокращений
АГ – артериальная гипертония
АТ – антитела
ANCA – аутоантитела к компонентам цитоплазме нейтрофилов

ГК-глюкокортикостероиды

КТ- компьютерная томография

КФК-креатининфосфокиназа

МНО - междунородное нормализованное отношение

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

СВ- системный васкулит.

СРБ- С- реактивный белок

СОЭ- скорость оседания эритроцитов

ЦНС- центральная нервная система

УЗДГ- ультразвуковая допплерография

УЗИ- ультразвуковое исследование

ФГДС-фиброгастродуоденоскопия

ЭКГ- электрокардиограмма

ЭХОКГ- эхокардиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МНН - международное непатентованное название

ГИБТ - генно-инженерно-биологическая терапия

Классификация [1,2,27]:

Варианты болезни Бехчета:

I.Полный тип:

при наличии 4-х больших признаков у больного

II.Неполный тип:
3 больших признака;
2 больших и 2 малых признака;
типичные глазные симптомы в сочетании с 1 большим или 2 малыми признаками.

III. Вероятный:

только 2 больших признака;
1 большой и 2 малых признака.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3,27]

Диагностические критерии

Жалобы:
язвы в ротовой полости;
язвы в области половых органов;
ухудшение зрения;
боли и припухлость в суставах;
высыпания на коже;
головная боль;
лихорадка;
похудание;
поносы с кровью.

Анамнез:
наличие повторных случаев заболевания в семьях больных (семейная агрегация);
эпизоды афтозного стоматита (с детского возраста);
эпизоды внезапного ухудшения зрения, или «туман» перед глазами;
обращения к урологу по поводу отека мошонки;
расстройства стула (диарея с кровью);
эпизоды тромбофлебита в анамнезе, преимущественно вен нижних конечностей (чаще у лиц мужского пола);
наличие в анамнезе каких-либо церебральных симптомов, например эпилептиформных приступов.

Физикальное обследование:
афтозный стоматит;
болезненные язвы на коже полового члена и мошонки, язвы на слизистой оболочке вульвы и влагалища, часто болезненные;
иридоциклит, хориоретинит, гипопион, кровоизлияния в сетчатку;
папуло-везикулёзная сыпь, изменения по типу узловатой эритемы, васкулиты, пиодермия;
симметричный полиартрит крупных суставов нижних конечностей без явлений деструкции;
миопатия/миозит.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: увеличение СОЭ, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз.
Общий анализ мочи: умеренная протеинурия, умеренная гематурия.
Биохимический анализ крови: повышение СРБ.
Иммунологический анализ крови: повышение ревматоидного фактора, отсутствие антинуклеарных антител, отсутствие антител к фосфолипидам, отсутствие антител к односпиральной и двуспиральной ДНК.
Показатели гемостазиограммы: повышение фибриногена.

Инструментальные исследования:
Обзорная рентгенография легких (для выявления сосудистых поражений органов дыхания);
УЗИ органов брюшной полости (для выявления органического поражения органов желудочно-кишечного тракта);
ЭКГ (для выявления электрофизиологического поражения сердца);
ЭХОКГ (для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца);
ФГДС (для выявления язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно-кишечного тракта);
Рентгенография пораженных суставов (для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов).

Диагностические критерии болезни Бехчета (ISBD1990 г.)

Поражение глаз, обычно двустороннее, проявляется через несколько лет после развития слизисто-кожных симптомов, часто прогрессирует, приобретая хроническое рецидивирующее течение.

Жалобы со стороны органа зрения могут быть разнообразны и многочисленны и зависят от давности заболевания:

затуманивание, постепенное или внезапное снижение зрения
покраснение глаза
боли в глазу или области орбиты
светобоязнь, слезотечение.

Как правило, при ББ офтальмологические проявления выражаются в виде переднего увеита, заднего увеита, ретинального васкулита, панувеита, отслойки сетчатки.

При предъявлении вышеуказанных жалоб, а также всем пациентам с установленным диагнозом ББ, необходима консультация офтальмолога для своевременной диагностики возможных проявлений, их лечения с целью благоприятного прогноза в отношении зрения у данной группы пациентов (клинические протоколы по офтальмологии: иридоциклит, хориоретинит, дегенеративные состояния глазного яблока).

Диагноз болезни Бехчета считают достоверным, если афтозный стоматит сочетается, по крайней мере, с двумя из следующих признаков: рецицивирующие язвы гениталий, поражение глаз, поражение кожи или положительный тест патергии.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2, 5-9,19,20,27]

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
Рецидивирующие язвы в ротовой полости:

Малые или большие афты или герпетиформные язвочки, обнаруженные врачом или по сведениям больного, заслуживающих доверия, что выше перечисленные язвы рецидивируют по крайней мере 3 раза в течение года. Кроме выше названного критерия для подтверждения диагноза необходимы еще 2 из ниже следующих признаков:

Рецидивирующие язвы гениталий:

Афты или рубчики, преимущественно у мужчин, обнаруженные врачом или со слов пациента, если информация заслуживает доверия.

· Поражение глаз:
передний, задний увеит и клетки в стекловидном теле (при исследовании щелевой лампой);
васкулит сетчатки (обнаруженный офтальмологом).
Поражение кожи: - узловатая эритема (обнаруженная врачом или со слов пациента);
псевдофолликулит и папулопустулезные высыпания;
акнеподобная сыпь (обнаруженная у пациента в постпубертатном периоде и не получающего глюкокортикоиды).
Положительный тест патергии:

У больных с ББ наблюдаются и органные поражения - «малые» критерии заболевания.

поражение желудочно-кишечного тракта: язвы в илеоцекальном отделе кишечника;
сосудистые нарушения;
поражение центральной нервной системы (ЦНС);
эпидидимит;
артрит без деформаций и анкилозов.

Анамнез:
наличие повторных случаев заболевания в семьях больных (семейная агрегация);
эпизоды афтозного стоматита (с детского возраста);
эпизоды внезапного ухудшения зрения, или «туман» перед глазами;
обращения к урологу по поводу отека мошонки;
расстройства стула (диарея с кровью);
эпизоды тромбофлебита в анамнезе, преимущественно вен нижних конечностей (чаще у лиц мужского пола); наличие в анамнезе каких-либо церебральных симптомов, например эпилептиформных приступов.

Фазы клинического течения СВ.

Физикальное обследование:
Слизистая оболочка ротовой полости: афтозный стоматит (99%). Язвы неглубокие, болезненные, существуют от нескольких дней до нескольких недель, заживают без рубца. Половые органы мужчины - болезненные язвы на коже полового члена и мошонки, женщины - язвы на слизистой оболочке вульвы и влагалища, часто болезненные.
Поражения глаз: ирит, иридоциклит, хориоретинит, гипопион, кровоизлияния в сетчатку, отёк диска, атрофия зрительного нерва.
Кожные проявления - папуло-везикулёзная сыпь, изменения по типу узловатой эритемы, васкулиты, пиодермия. Возможно гнёздное выпадение волос. Весьма специфично образование гнойной пустулы в месте инъекции любого лекарственного препарата.
Поражение суставов. Утренняя скованность возникает у 30% пациентов Симметричный полиартрит крупных суставов нижних конечностей без явлений деструкции.
Поражение ЖКТ: афтозно-язвенные изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта, часто клинически неотличимые от таковых при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона.
Поражение лёгких: тромбоз или ТЭЛА, реже - лёгочные инфильтраты, плеврит.
Миопатия или миозит, гангрена, эпидидимит, гломерулонефрит, шизоаффективные расстройства.
Амилоидоз.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: увеличение СОЭ, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз.
Общий анализ мочи: умеренная протеинурия, умеренная гематурия.
Биохимический анализ крови: повышение СРБ, неоптерина, повышение альфа-трипсина.
Иммунологический анализ крови: повышение ревматоидного фактора, повышение циркулирующих иммунных комплексов, повышение криоглобулинов в сыворотке, гипергаммаглобулинемия А, повышение уровня комплемента, отсутствие антинуклеарных антител, отсутствие антител к фосфолипидам, отсутствие антител к односпиральной и двуспиральной ДНК, демиелинизирующие AT при поражении нервной системы.
Серологический анализ: антистрептококковые антитела.
Показатели гемостазиограммы: повышение фибриногена, снижения уровня антитромбина III в плазме крови, увеличение фибринолитической активности плазмы, увеличение Д-димера.
Анализ синовиальной жидкости при активном синовите: в синовиальной жидкости 5 000-20 000 лейкоцитов в 1 мкл, преобладают нейтрофилы.
Гистологическое исследование слизистых ротовой полости, кишечника, синовиальной оболочки, кожи: мононуклеарная периваскулярная инфильтрация, набухание эндотелиальных клеток, частичная облитерация просвета сосудов, мононуклеарная инфильтрация синовиальной оболочки, нейтрофильный дерматит, укладывающийся в картину синдрома Свита, возможно отсутствие морфологических изменений.
Иммуногенетическое обследование: обнаружение HLA – B51;
Иммуноферментный анализ: ИФА на ВПГ, ИФА на HBSag, antiHCV.

Инструментальные исследования:
Обзорная рентгенография легких - для выявления сосудистых поражений органов дыхания;
УЗИ органов брюшной полости - для выявления органического поражения органов желудочно-кишечного тракта;
ЭКГ - для выявления электрофизиологического поражения сердца;
ЭХОКГ - для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца;
ФГДС - для выявления язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно-кишечного тракта;
Рентгенография пораженных суставов - для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов;
МРТ головного мозга без/с контрастированием - для выявления неврологических поражений головного мозга;
УЗДГ сосудов конечностей и органов брюшной полости – для выявления артериальных и венозных тромбозов;
КТГ органов грудной клетки – для выявления тромбоэмболии ветвей легочной артерии;
Аортопульмонография – для выявления и уточнения характера локализации тромбоэмболии ветвей легочной артерии (по показаниям), для выявления аневризм ветвей легочной артерии;
Колоноскопия – для выявления язвенного поражения слизистой ЖКТ;
Биопсия почек – для исключения амилоидоза и гломерулярного поражения почек.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1-3,27]

Тактика лечения [1,2,7,8-13,19,20,24,27]:

Показания для амбулаторного лечения:
Ремиссия;
Минимальная степень активности.

Немедикаментозное лечение: избегать переохлаждений, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения, противопоказаны инсоляция, методы нетрадиционного лечения, диета с достаточным содержанием белка и витаминов, отказ от вредных привычек.

Медикаментозное лечение

Цели лечения:
достижение клинико-лабораторной ремиссии;
снижение риска обострений;
предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов;
снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии;
увеличение продолжительности и качества жизни;
сохранение трудоспособности.

Этапы терапии

Индукция ремиссии (3-6 месяцев);
Поддержание ремиссии ( 2-5 лет).

Доказательность у детей ограничена. EULAR рекомендации для лечения взрослых не были разработаны с учетом детей, но обеспечивают основу для управления болезнью у детей (см. таблицу ниже) [33].

Основные принципы терапии у детей:
С учетом вовлеченных органов;
Менее токсичные препараты должны быть использованы в начале;
Ингибиторы ФНОa (этанерцепт, адалимумаб) все больше и больше используются у детей.

Рекомендации по лечению болезни Бехчета на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств:

Глюкокортикоиды:
триамцинолон 4г, 40мг;
бетаметазон 0,1%, мазь, крем;
дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг, таблетка;
метилпреднизолон 4мг, 16мг в таблетках;
преднизолон, 5 мг, таблетка;
преднизолон, 30 мг, ампула.

Иммуносупрессивные лекарственные средства:
циклоспорин 25 мг, 100 мг, капсула;
азатиоприн (имуран) 50 мг, таблетка;
циклофосфамид 50 мг, драже;
метотрексат 2,5 мг, таблетка, раствор для инъекций 7,5 мг, 10 мг., 15 мг., 20 мг.;
сульфасалазин 0,5 мг.

Нестероидные противовоспалительные средства:
диклофенак 50 мг., 3,0 мл. таблетка, раствор для инъекций;
мелоксикам 15 мг. таблетка;
Напроксен 275 мг.,550 мг. таблетка

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных медикаментов:

Антиагреганты:
Дипиридамол 0,25 в таблетках.

Антисекреторные средства:
Омепразол 20 мг. капсула.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Показания для консультации специалистов:
консультация стоматолога – при поражении слизистых ротовой полости;
консультация дерматолога – при поражении кожи;
консультация офтальмолога – при поражении глаз;
консультация гинеколога и уролога – при поражении половых органов;
консультация невропатолога – при выявлении неврологических симптомов;
консультация гастроэнтеролога –при поражении желудочно-кишечного тракта;
консультация проктолога – при наличии признаков кишечного кровотечения.

Профилактические мероприятия: первичная профилактика не проводится, вторичная профилактика проводится для уменьшения риска обострения и осложнений в виде постоянного приема поддерживающих доз базисных и противовоспалительных препаратов

Мониторинг состояния пациента:

Индивидуальная карта наблюдения пациента с болезнью Бехчета

Индикаторы эффективности лечения:
достижение клинико-лабораторной ремиссии;
отсутствие осложнений;
сохранение трудоспособности.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2, 5-9,19,20,27]

Тактика лечения [1,2,5-9,19-23,27]

Показания для стационарного лечения:
уточнение диагноза;
высокая активность;
развитие осложнений;
подбор иммуносупрессивной терапии;

Немедикаментозное лечение:
Режим полупостельный, постельный в зависимости от тяжести.
Диета с достаточным содержанием белка и витаминов.

Медикаментозное лечение

Этапы терапии:
Индукция ремиссии (3-6 месяцев);
Эскалационная терапия.

Рекомендации по лечению болезни Бехчета на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств:

Глюкокортикоиды:
гидрокортизон 2 мл, суспензия для инъекций;
метилпреднизолон 250 мг, 500мг, 1000мг, порошок для приготовления инъекционного раствора;
триамцинолон 4г, 40мг;
бетаметазон 0,1%, мазь, крем;
дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг, таблетка;
метилпреднизолон 4мг, 16мг в таблетках;
преднизолон, 5 мг, таблетка;
преднизолон, 30 мг, ампула.

Иммуносупрессивные лекарственные средства:
циклоспорин 25 мг, 100 мг, капсула;
азатиоприн 50 мг, таблетка;
циклофосфамид 50 мг, драже;
циклофосфамид 200 мг, флакон;
метотрексат 2,5 мг, таблетка, раствор для инъекций 7,5 мг, 10 мг., 15 мг., 20 мг.;
сульфасалазин 0,5 мг.

Генно-инженерно-биологические препараты:
инфликсимаб 100 мг. флакон;
Адалимумаб 40 мг.

Раствор для подкожного введения:
этанерцепт 50 мг, этанерцепт лиофилизат 25 мг. Раствор для подкожного введения.

Нестероидные противовоспалительные средства:
диклофенак 50 мг., 3,0 мл. таблетка, раствор для инъекций;
мелоксикам 15 мг. таблетка;
Напроксен 275 мг, таблетка;

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных медикаментов:

Противовирусные препараты:
интерферон альфа 3 млн. раствор для инъекций.

Антиагреганты:
дипиридамол 0,25 в таблетках;
алпростадил 20 мкг. ампула.

Антикоагулянты:
гепарин 5000 МЕ, флакон;
эноксапарин 0,4 мл, шприц;
надропарин 0,3 мл, 0,4 мл, шприц

Гастропротекторы:
омепразол 20 мг. капсула.

Препараты кальция:
Альфакальцидол 0,5,1,0гр, капсула.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Показания для консультации специалистов:
консультация дерматолога – при васкулите с поражением кожи;
консультация невропатолога – при выявлении неврологических симптомов;
консультация офтальмолога – при поражении глаз у пациентов с синдромом Бехчета, гранулематозом Вегенера, артериитом Такаясу, гигантоклеточным артериитом;
консультация отоларинголога – при поражении ЛОР-органов при гранулематозе Вегенера;
консультация нефролога – при поражении почек при системных некротизирущих васкулитах;
консультация пульмонолога – при поражении лѐгких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Черджа—Стросса;
консультация инфекциониста и фтизиатра – при носительстве вирусов гепатита В и С, развитие оппортунистических инфекций, туберкулѐза;
консультация сосудистого хирурга – при поражении сосудов при неспецифическом артериите;
консультация хирурга – при развитии абдоминального болевого синдрома при, узелковом полиартериите, геморрагическом васкулите, неспецифическом артериите;

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: осложнения:
артериальные и венозные тромбозы любой локализации;
кишечное кровотечение;
острое нарушение мозгового кровообращения.

Индикаторы эффективности лечения:
достижение минимальной степени активности;
купирование симптомов осложнений.

Дальнейшее ведение: на амбулаторном уровне на основании карты мониторинга состояния ( см. амбулаторный уровень).