Боковой амиотрофический склероз и другие болезни двигательного нейрона: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Разработчики
1. – Якубова М.М. – д.м.н., профессор кафедры неврологии и медицинской психологии ТМА
2. – Рахимбаева Г.С. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии и медицинской психологии ТМА
3. – Маджидова Ё. Н. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии, детской неврологии и медицинской генетики ТашПМИ
4. – Джурабекова А.Т. – д.м.н., зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии СГМУ
5. – Нурмухамедова М.А. – к.м.н., доцент кафедры неврологии, детской неврологии и медицинской генетики ТашПМИ
6. – Худаярова С.М. – PhD, ассистент кафедры неврологии и медицинской психологии ТМА
7. – Рустамова Ч.Р. – невролог частной клиники “IXMED”

Рецензенты
1. – Ахмадеева Л.Р. – д.м.н., профессор кафедры неврологии Башкирского государственного медицинского университета
2. – Раимова М.М. – д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ТГСИ
Руководитель рабочей группы - д.м.н. профессор Маджидова Е.Н
Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Ташкентского педиатрического медицинского института» 30 марта 2023 г., протокол №5
Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор Даминов Б.Т. (эту часть надо заполнить про ученый совет, заседание рабочей группы)

Пересмотр
Дата пересмотра: 2027
2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Talbot K., Turner M.R. Amyotrophic lateral sclerosis. In: Hilton-Jones D., Turner M. R. Oxford text book of neuromuscular disorders. Oxford: Oxford University Press, 2014; pp.8-25. URL: https://library.mededtech.ru/rest/documents/BAS_1/#l1 2. Asai H., Hirano M., Udaka F. Et al. Sympathetic disturbances increase risk of sudden cardiac arrest in sporadic ALS. Journal of the neurological sciences, 2007; № 254, pp.78. URL: https://library.mededtech.ru/rest/documents/BAS_1/#l2 3. Talbott E.O., Malek A.M., Lacomis D. The epidemiology of amyotrophic lateral sclerosis. Neuroepidemiology. In: Aminoff M.J., Boller F., Swaab D.F. Handbook of Clinical Neurology. Elsevier, 2016; №138, pp. 225-238. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27637961/ 4. Al-Chalabi A., Calvo A., Chio A. Analysis of amyotrophic lateral sclerosis as a multistep process: a population-based modelling study. The Lancet, 2014; №13 (11): pp.1108–1113. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25300936/ 5. Renton A.E., Chio A., Traynor B. State of play in amyotrofic lateral sclerosis genetics. Nature neuroscience, 2014; №17 (1): pp. 18-20. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24369373/ 6. Beghi E., Millul A., Micheli A., Vitelli E., Logroscino G. Incidence of ALS in Lombardy. Italy Neurology, 2007; №68, pp.141–145. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17210896/ 7. Forbes R.B., Colville S., Cran G.W., Swingler R. J. Scottish Motor Neurone Disease Register. Unexpected decline in survival from amyotrophic lateral sclerosis/motor neurone disease. Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry, 2004; №75, pp.1753–5. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15548498/ 8. Haverkamp L.J., Appel V., Appel S.H. Natural history of amyotrophic lateral sclerosis in a database population. Brain,1995; № 118, pp.707–719. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7600088/ 9. Logroscino G., Traynor B.J., Hardiman O. et al. Descriptive epidemiology of amyotrophic lateral sclerosis: new evidence and unsolved issues. Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry,1995; № 79, pp.6–11. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18079297/ 10. Wijesekera L.C., Mathers S., et al. Natural history and clinical features of the flail arm and flail leg ALS variants. Neurology, 2009; №72, pp.1087–1094. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19307543/ 11. Shoesmith C.L., Findlater K., Rowe A., Strong M.J. Prognosis of amyotrophic lateral sclerosis with respiratory onset. Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry, 2007; № 78, pp.629–31. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17088331/ 12. Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD et al. EFNS guidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis (MALS)-revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol, 2012. V.19(3): pp.360-75. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21914052/ 13. Nice Guideline: motor neuron disease assessment and management// Feb 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng42 14. Ferreira D.H., Silva J.P., Quinn S., et al. Blinded Patient Preference for Morphine Compared to Placebo in the Setting of Chronic Refractory Breathlessness--An Exploratory Study. Journal of Pain Symptom Manage, 2016; № 51, p.247 URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26598037/ 15. Viola R., Kiteley C., Lloyd N.S. et al. The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review. Journal of Support Care Cancer, 2008; №16, p.329. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18214551/ 16. Simon S. T. et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults //Cochrane Database Syst Rev. –2010. – Т. 1. URL: https://www.cochrane.org/CD007354/SYMPT_benzodiazepines-reliefbreathlessness-advanced-diseases-adults 17. Navigante A.H., Cerchietti L.C., Castro M.A. et al. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced cancer. Journal of Pain Symptom Manage 2006; № 31, p.38. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16442481/ 18. Bredin M., Corner J., Krishnasamy M. et al. Multicentre randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer. BMJ 1999; №318, p.901. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10102851/ 19. Bausewein C., Booth S., Gysels M. et al. Effectiveness of a hand-held fan for breathlessness: a randomised phase II trial. BMC Palliative Care 2010; №9, p.22. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20958972/ 20. Galbraith S., Fagan P., Perkins P., et al. Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized, controlled, crossover trial. Journal of Pain Symptom Manage 2010; № 39, p.831. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20471544/ 21. Wong S.L., Leong S.M., Chan C.M., et al. The Effect of Using an Electric Fan on Dyspnea in Chinese Patients with Terminal Cancer. The American journal of hospice and palliative care 2017; № 34, p.42. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26518352/ 22. McCarthy B. et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease // The Cochrane Library. – 2015. URL: https://www.cochrane.org/CD003793/AIRWAYS_pulmonary-rehabilitation-forchronic-obstructive-pulmonary-disease 23. Plowman E. K. et al. Discriminant ability of the Eating Assessment Tool-10 to detect aspiration in individuals with amyotrophic lateral sclerosis // Neurogastroenterology & Motility. – 2016. – V. 28. – №. 1. – pp. 85-90. URL: https://www.researchgate.net/publication/283324713_Discriminant_ability_of_the _Eating_Assessment_Tool10_to_detect_aspiration_in_individuals_with_amyotrophic_lateral_sclerosis 24. Swigert N.B. The Source of Dysphagia: Third Edition. East Moline 2007. URL: https://redshelf.com/app/ecom/book/146219/source-for-dysphagia-thirdedition-33717e-146219-9781416408833-nancy-b-swigert 25. Ertekin C., Keskin A., Kiylioglu N., et al. The Effect of Head and Neck Positions on Oropharyngeal Swallow: a Clinical and Electrophysiologic Study. Archives Physical Medicine Rehabilitation, 2001; № 82(9): pp.1255-1260. URL: https://www.researchgate.net/publication/11795758_The_effect_of_head_and_nec k_positions_on_oropharyngeal_swallowing_A_clinical_and_electrophysiologic_st udy 26. Logemann J.A., Pauoski B.R., Colangelo L., Lazarus C., Fujiu M., Kahrialis P.J. Effects of a Sour Bolus on Oropharyngeal Swallowing Measures in Patients with Neurogenic Dysphagia. Journal of Speech Language and Hearing Research, 1995; №38, pp.556-563. URL: https://www.researchgate.net/publication/15523807_Effects_of_a_Sour_Bolus_on _Oropharyngeal_Swallowing_Measures_in_Patients_With_Neurogenic_Dysphagi a 27. Bülow M., Olsson R., Ekberg O. Videoradiographic analysis of how carbonated thin liquids and thickened liquids affect the physiology of swallowing in subjects with aspiration on thin liquids //Acta Radiologica. – 2003. – V. 44. – №. 4. – pp. 366-372. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12846685/ 28. Panther K. The Frazier free water protocol //Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders (Dysphagia). – 2005. – V. 14. – №. 1. – pp. 4-9. URL: https://www.researchgate.net/publication/244868969_The_Frazier_Free_Water_Pr otocol 29. Nübling G.S. et al. Increased prevalence of bladder and intestinal dysfunction in amyotrophic lateral sclerosis. Journal Amyotrophic Lateral Sclerosis and FrontotemporaL Degeneration, 2014; №15(3-4): pp.174-179. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24479577/ 30. Krout R. E. The effects of single-session music therapy interventions on the observed and self-reported levels of pain control, physical comfort, and relaxation of hospice patients //American Journal of Hospice and Palliative Medicine®. – 2001. – V. 18. – №. 6. – pp. 383-390. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11712719/ 31. Horne-Thompson A., Grocke D. The effect of music therapy on anxiety in patients who are terminally ill //Journal of palliative medicine. – 2008. – V. 11. – №. 4. – pp. 582-590. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18454611/ 32. Raglio A. et al. Active music therapy approach in amyotrophic lateral sclerosis: a randomized-controlled trial //International Journal of Rehabilitation Research. –2016. – V. 39. – №. 4. – pp. 365-367. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27437724/ 33. Traynor B. J. et al. Amyotrophic lateral sclerosis mimic syndromes: a population-based study//Archives of neurology. – 2000. – V. 57. – №. 1. – pp. 109- 113. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10634456/ 34. Evangelista T. et al. Motor neuropathies mimicking amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease //Journal of the neurological sciences. – 1996. – V. 139. – pp. 95-98. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8899666/ 35. Logroscino G. et al. Descriptive epidemiology of amyotrophic lateral sclerosis: new evidence and unsolved issues //Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. –2008. – V. 79. – №. 1. – pp. 6-11. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18079297/ 36. Roche J. C. et al. A proposed staging system for amyotrophic lateral sclerosis //Brain. – 2012. – V. 135. – №. 3. – pp. 847-852. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22271664/ 37. Tanaka Y. et al. Cardiac sympathetic function in the patients with amyotrophic lateral sclerosis: analysis using cardiac [123 I] MIBG scintigraphy // Journal of neurology. –2013. – V. 260. – №. 9. – pp. 2380-2386. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23784610/ 38. Neudert C. et al. The course of the terminal phase in patients with amyotrophic lateral sclerosis //Journal of neurology. – 2001. – V. 248. – №. 7. – pp. 612-616. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11518004/ 39. Brylev L. et al. The epidemiology of amyotrophic lateral sclerosis in Moscow (Russia)//Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration. – 2020. –pp. 1-6. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32476476/ 40. Mitsumoto H. et al. Promoting excellence in end-of-life care in ALS //Amyotrophic Lateral Sclerosis. – 2005. – V. 6. – №. 3. – С. 145-154. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16183556/ 41. Talbot K, Turner MR, Marsden R, Botell R. 2009. Talbot K. et al. Motor neuron disease: a practical manual. – Oxford University Press, 2010. URL: https://www.sci-hub.ru/10.1136/jnnp.2009.188151

Список авторов:

Рецензенты:

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации неврологов Узбекистана, организаторов здравоохранения , врачей региональных учреждений в онлайн- формате 7 апреля 2023 г., протокол №1.

Руководитель рабочей группы - д.м.н. профессор Маджидова Е.Н.

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Ташкентского педиатрического медицинского института» 30 марта 2023 г., протокол №5.

Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор Даминов Б.Т. (эту часть надо заполнить про ученый совет, заседание рабочей группы)

Экспертная оценка со стороны специалистов Экспертной группы при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан:

Данный клинический протокол был разработан при организационной и методической поддержки под руководством заместителя министра д.м.н., Ф. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш. Алмарданова, начальника отдела Разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С. Убайдуллаевой, главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш. Нуримова, С. Усманова и Г. Джумаевой.

Список сокращений

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Краткое описание

Приложение
к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ И ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕЙРОНА»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ “СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ”

Вводная часть

Коды по МКБ-11:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола: Ташкентский педиатрический медицинский институт.

Пользователи клинического протокола:

1. Врачи неврологи
2. Врачи терапевты
3. Врачи пульмонологи
4. Врачи анестезиологи-реаниматологи
5. Врачи по паллиативной медицинской помощи
6. Врач по медицинской реабилитации
7. Врач-физиотерапевт
8. Врач-диетолог
9. Семейные врачи
10. Педиатры
11. Врачи лаборанты
12. Организаторы здравоохранения
13. Клинические фармакологи
14. Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов

Категории пациентов: пациенты с БАС.

Основная часть

Введение

Боковой амиотрофический склероз (БАС) является фатальным нейродегенеративным заболеванием с преимущественным поражением мотонейронов первичной моторной коры, кортикоспинальных (пирамидных) трактов и мотонейронов передних рогов спинного мозга. Клинически заболевание проявляется неуклонно прогрессирующими смешанными (спастико-атрофическими) парезами, поражением бульбарной и дыхательной мускулатуры, что в подавляющем большинстве случаев приводит к гибели пациентов через несколько лет после дебюта болезни [1, 2].

Достигнутый в последние годы прогресс в области изучения механизмов развития и распространения патологического процесса при БАС позволяет по-новому взглянуть на БАС как заболевание всего мозга в целом, а не только как на болезнь моторной системы. Получены многочисленные доказательства мультисистемности поражения головного мозга при БАС [3]. До 32–50% пациентов с БАС имеют когнитивные и поведенческие нарушения различной степени выраженности, в 19% случаев соответствующие диагностическим критериям лобно-височной деменции [4].

До настоящего времени ранняя диагностика БАС является серьезной проблемой. Полиморфизм клинических проявлений заболевания, особенно в дебюте, гетерогенность клинического течения требуют разработки объективных диагностических и прогностических маркеров [5–7].

Использование современных методов структурной и функциональной визуализации наряду с использованием нейрофизиологических методик является ведущим подходом к изучению нервной системы при БАС in vivo – оценке структурной патологии серого и белого вещества, изменений рецепторного профиля, содержания различных метаболитов, изменений нейронных сетей и коннективности [8–10].

В последние годы возможности нейровизуализационных методов существенно расширились [11] и не ограничиваются только «негативной» диагностикой, т.е. исключением структурной патологии, которая может стать причиной развития БАС- подобных синдромов.

В многочисленных исследованиях с применением методов нейровизуализации у пациентов с БАС были выявлены разнообразные структурные и функциональные изменения как головного, так и спинного мозга [9, 13, 14]. Обычно в эти исследования включались пациенты с достоверным диагнозом, а анализируемые показатели оценивались на уровне групповых различий.

Определения

Болезни двигательного нейрона согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра — это группа заболеваний мотонейронов, объединяющая боковой амиотрофический склероз (БАС), первичный латеральный склероз (ПЛС), прогрессирующий бульбарный паралич (ПБП), прогрессирующую мышечную атрофию (ПМА) и другие редкие варианты патологии мотонейронов.

Несмотря на относительную клиническую гетерогенность, тактика лечения данных патологий аналогична ведению пациента с БАС, наиболее частым (около 80 %) из БДН.

БАС — нейродегенеративное заболевание с неуклонно прогрессирующим течением и неизбежным летальным исходом, в результате которого происходит гибель преимущественно центральных и периферических мотонейронов, ответственных за произвольные движения.

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — нейродегенеративное заболевание с неуклонно прогрессирующим течением и неизбежным летальным исходом, в результате которого происходит гибель преимущественно центральных и периферических мотонейронов, ответственных за произвольные движения.

Болезни двигательного нейрона (БДН) — группа болезней двигательного нейрона, объединяющая боковой амиотрофический склероз, первичный латеральный склероз, прогрессирующий бульбарный паралич, прогрессирующую мышечную атрофию и другие редкие варианты патологии мотонейронов.

Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ) — методика проведения респираторной поддержки созданием искусственных дыхательных путей.

Инструментальная диагностика — диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) — методика проведения респираторной поддержки при помощи вспомогательного дыхательного аппарата через естественные дыхательные пути.

В настоящее время доказано, что БАС является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого играют роль как экзогенные воздействия, так и генетическая предрасположенность (таб. 1).

Таблица 1.

Факторы риска БАС [3]

Согласно одному из исследований, для запуска необратимого патологического процесса при БАС необходимо прохождение до шести ступеней, каждая из которых может соответствовать воздействию внешнего или генетического фактора риска. Такая мультиступенчатая модель патогенеза сближает БАС с онкологическими заболеваниями и объясняет трудности в поиске отдельных факторов риска, так как заболевание, по- видимому, обусловлено последовательным воздействием многих факторов [4].

Эпидемиологические исследования демонстрируют значение различных внешних факторов. На роль повторных травм и высоких физических нагрузок указывает высокая заболеваемость среди спортсменов, особенно футболистов, лётчиков. Кроме того, обсуждается роль курения, воздействия электромагнитных полей, а также участие нейротропных вирусов (энтеровирусов, ретровирусов) в этиологии БАС (таб. 1).

Генетическая предрасположенность, по мнению многих экспертов, является обязательным условием развития заболевания, однако не все гены, повреждение которых повышает риск БАС, на сегодняшний день известны. В семейных случаях болезни генетическую причину удается выявить в 68% случаев, а при спорадических случаях — в 11% (таб. 2).

Таблица 2.

Основные гены, ответственные за предрасположенность к БАС [5]

Мультифакториальная природа заболевания объясняет отсутствие в настоящее время специфической этиотропной терапии при БАС. Экзогенный или эндогенный фактор инициирует развитие целого каскада патологических реакций, приводящих к гибели мотонейрона. К ним относятся: эксайтотоксичность, окислительный стресс, нарушение процессинга РНК, митохондриальная дисфункция и нарушение кальциевого гомеостаза, конформационные изменения белков и их агрегирование, дисбаланс протеолитической системы, нарушение функции белков цитоскелета и аксонального транспорта, дефицит нейротрофических факторов, активация микроглии и др.

Критерии установления диагноза

Согласно модифицированной версии международных критериев El Escorial, диагноз БАС базируется на клиническом и электромиографическом подтверждении сочетанного поражения ПМН и ЦМН на основных уровнях двигательной оси: бульбарном, шейном, грудном и поясничном. Если поражен один из этих уровней, то устанавливается диагноз возможного БАС, два уровня — вероятный БАС, три уровня — достоверный БАС. Следует, однако, отметить, что существенная часть пациентов за все время болезни, несмотря на очевидность диагноза, по данным критериям попадают лишь в категорию вероятного БАС, что затрудняет использование данных критериев в повседневной практике. Диагноз, таким образом, основан на клинической и миографической картине поражения ПМН и ЦМН при прогрессирующем течении заболевания и исключении других возможных причин данного состояния с использованием инструментальных и лабораторных методик.

Жалобы и анамнез (клинико-анамнестические данные)

В зависимости от формы заболевания симптомы начинаются со слабости в разных группах мышц. В 35% случаев пациенты жалуются на появление первых симптомов в виде слабости в руках, в 3% — в ногах, в 30% — бульбарной мускулатуре, в 2% случаев болезнь дебютирует со слабости в мышцах туловища и шеи, в 1 - 2% — с изолированного нарушения дыхания. Пациенты обращают внимание на прогрессирующую слабость, неловкость, похудание мышц и в некоторых случаях на скованность, при этом отсутствуют жалобы на чувствительные и тазовые нарушения. При шейно-грудном дебюте в первую очередь появляется слабость мышц кисти и гипотрофия тенара, при пояснично-крестцовом — слабость в тыльных сгибателях стопы с одной стороны. При вовлечении бульбарной мускулатуры пациенты жалуются на нарушение речи и глотания, причем в подавляющем большинстве случаев речь нарушается прежде глотания. Речь становится невнятной, растянутой, с гнусавым оттенком, при приеме пищи пациенту сложно жевать и проглатывать, пища и жидкость попадают в дыхательные пути, вызывая кашель. Бульбарные нарушения развиваются за все время течения болезни у 80% больных БАС.

Псевдобульбарный аффект (эмоциональная лабильность, насильственный плач и смех) является следствием вовлечения кортикобульбарных путей. Эти симптомы более характерны для пациентов с когнитивным снижением, но часто встречаются у когнитивно сохранных больных. Нарушения когнитивных функций за все время болезни в легкой степени выявляется у 40% больных, а у 5 - 10% достигает степени деменции, в большинстве случаев речь идет о поведенческом варианте лобно-височной деменции. Поведенческие нарушения могут проявляться в диапазоне от апатии до дезингибиции. В большинстве случаев выявленные в дебюте когнитивные нарушения прогрессируют по мере течения болезни.

Заболевание проявляются неуклонно нарастающей мышечной слабостью, которая по мере течения БАС неизбежно распространяется на всю поперечнополосатую мускулатуру за исключением глазодвигательных мышц.

В 10% БАС является семейным заболеванием, то есть у пациента в семье были подтвержденные случаи БАС или лобно-височной деменции [6, 7].

Физикальное обследование

Наличие следующий признаков ставит диагноз БАС под сомнение:
все симптомы могут быть обусловлены единственным очагом поражения нервной системы;
отсутствие прогрессирования;
стойкие чувствительные нарушения;
стойкий болевой синдром;
отсутствие мышечной слабости;
симметричное начало заболевания;
мышечная слабость без развития гипотрофий.

Основным клиническим проявлением БАС является прогрессирующая мышечная слабость с признаками поражения центрального и периферического мотонейронов без чувствительных и тазовых расстройств. В дебюте заболевания мышечная слабость асимметрична, при осмотре выявляется сочетание фасцикуляций и гипотрофий с повышенными и патологическими рефлексами. Симметричная атрофия языка с фибрилляциями на любой стадии заболевания является практически патогномоничной, хотя встречается крайне редко также при полиневропатиях. Изолированные фасцикуляции, на которые пациент жалуется, более характерны для синдрома доброкачественных фасцикуляций, так как при БАС пациенты в большинстве случаев не выделяют фасцикуляции в качестве основной жалобы, и фасцикуляции сочетаются с гипотрофиями и мышечной слабостью.

Лабораторные обследования

Креатининфосфокиназа (может быть отмечено повышение уровня КФК при БАС, однако повышение КФК выше 1000 МЕ/л требует исключения миопатии).

В рамках дифференциальной диагностики избирательно с учетом клинической картины необходимо провести ряд лабораторных исследований, которые делятся на обязательные и факультативные [41].

Единственный лабораторный метод, позволяющий подтвердить диагноз БАС, — молекулярно-генетический анализ. Наличие каузативных мутаций (таб. 2) у больного с клинической картиной БАС позволяет отнести его в категорию «лабораторно подтвержденного БАС». Других специфических лабораторных показателей, поддерживающих диагноз БАС, не существует. Генетическое исследование показано пациентам с семейной формой, исследование генов SOD1 и C9Orf, позволяет выявить причину в большинстве случаев, при отрицательном результате в семейном случае заболевания спектр исследования целесообразно расширить. При спорадической вероятность выявления мутации составляет около 11%.

Инструментальные обследования

Игольчатую ЭМГ при БАС проводят для того, чтобы: (1) выявить электрофизиологические признаки поражения периферических мотонейронов при обследовании клинически менее поражённых или незаинтересованных мышц (2) исключить другой патологический процесс; стимуляционную ЭНМГ — для исключения другого патологического процесса. Результаты миографии следует интерпретировать строго в контексте клинической картины. Даже в исполнении экспертов ЭНМГ в отрыве от клинических проявлений обладает лишь 60% чувствительностью при диагностике БАС [1].

МРТ головного и спинного мозга необходимы для дифференциальной диагностики БАС, в том числе для исключения миелопатии, сирингомиелии, инсульта, рассеянного склероза, объемных образований. Область исследования определяется клинической картиной. БАС может сочетаться с клинически незначимыми нейровизуализационными признаками остеохондроза и спондилеза, которые принимают за причину прогрессирующей слабости. В результате часть больных БАС (до 5%) подвергается неоправданным операциям на позвоночнике. При МРТ головного и спинного мозга у больных БАС в 17 - 67% случаев выявляют признаки дегенерации пирамидных трактов, что более характерно для классического и пирамидного вариантов БАС [1]. Чувствительность этих изменений составляет около 50%, а специфичность - 70%. Таким образом, МРТ позволяет исключить другие заболевания, но результаты должны трактоваться строго в контексте клинической картины, так как в противном случае повышается риск ошибки в диагностике и выборе тактики лечения.

Стадирование заболевания

Дифференциальная диагностика

На основании исследований по ошибочной диагностике БАС, можно заключить, что основные заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз, — это шейная миелопатия, очаговые поражения ствола головного мозга (сосудистые заболевания, опухоли, рассеянный склероз, сирингобульбия), миастения, инфекционные заболевания (ВИЧ, HTLV-1, боррелиоз), миозит с включениями, моторные полинейропатии и спинальные мышечные атрофии [35].

В таблице 3 представлен алгоритм дифференциальной диагностике в зависимости от предполагаемой формы и варианта течения БАС.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика БАС [1]

Консервативное лечение

При БАС используются препараты и методы, позволяющие контролировать основные симптомы, корректировать дыхательные нарушения и нутриционную недостаточность. К наиболее распространенным симптомам БАС, на которые жалуются пациенты, относятся мышечная слабость (94%), дисфагия (80 - 90%), одышка (85%), боль (73%), потеря массы тела (71%), нарушения речи (71%), запоры (54%), кашель (48%), нарушения сна (29%), эмоциональная лабильность (27%), слюнотечение (25%).

Терапия дыхательных нарушений Мониторинг клинической ситуации

Спирометрия позволяет получить данные о снижении объема легких, что выражается в виде падения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) в % от должных величин в двух положениях: сидя и лежа (оценивается разница в % между абсолютным показателем ЖЕЛ сидя и лежа, разница более 25% указывает на слабость диафрагмы). Стандарт проведения исследования подразумевает не менее трех попыток каждого маневра, чтобы последние две попытки были сопоставимы по минимум трем параметрам спирометрии. Для правильного выполнения маневра необходимо, чтобы длина выдоха была не менее 6 секунд, что не всегда возможно у больных с выраженной слабостью дыхательной мускулатуры. Для проведения исследования необходим плотный обхват губами загубника или мундштука. Если у пациента преобладают бульбарные расстройства, выполнение маневра не всегда возможно, в такой ситуации вместо загубника допустимо использовать маску. Нормальным показателем для спирометрии является ЖЕЛ от 80 % от должных значений и выше [13].

Неинвазивное измерение сатурации является простым методом диагностики дыхательной недостаточности у больных БАС. Сатурация менее 92 % у пациентов с дополнительным сопутствующим заболеванием легких и менее 94 % у пациентов без сопутствующих заболеваний легких указывает на наличие дыхательной недостаточности и является показанием к исследованию кислотно-щелочного равновесия крови (КЩС), дополнительному обследованию и обсуждению вопроса о дыхательной поддержке.

Применение этого метода оправдано для рутинного обследования больных, так как позволяет провести скрининг и выявить имеющиеся дыхательные нарушения, связанные как с БАС, так и с возможными сопутствующими заболеваниями. Особенно важен данный метод для пациентов, которые получают респираторную поддержку или имеют другие факторы риска формирования дыхательной недостаточности.

Однако метод не обладает достаточной чувствительностью (нормальные показатели пульсоксиметрии не исключают изменений со стороны дыхательных мышц) и специфичностью (снижение сатурации гемоглобина кислородом) не всегда говорит о наличии гиперкапнии [13].

Для объективной оценки эффективности кашля необходимо измерить пиковую скорость кашля. Данное исследование можно провести в процессе спирометрии, либо используя портативный пикфлоуметр. Для выполнения исследования после максимального вдоха необходимо выполнить кашлевой маневр, обхватив мундштук спирометра или пикфлоуметра. Нормальный показатель пиковой скорости кашля составляет более 270 л/мин. При измерении пиковой скорости кашля с помощью спирометрии, полученный показатель пиковой скорости выдоха в л/сек нужно умножить на 60 [13].

Анализ КЩС крови — это простой способ оценки газообмена у больных БАС. Уровень парциального давления CO2 в артерии (PaCO2) >45 мм рт. ст. указывает на дневную дыхательную недостаточность, при которой, скорее всего, уже будут наблюдаться и другие функциональные и клинические признаки поражения дыхательных мышц. Однако нормальные показатели КЩС артериальной и капиллярной крови не исключают поражение органов дыхания — уровень углекислого газа обладает низкой чувствительностью, и не может быть использован в качестве скринингового метода для больных БАС. Косвенным признаком дыхательных расстройств во сне является рост показателей HCO3- и BE, при повышении которых можно судить о наличии гиперкапнии ранее и о компенсации респираторного ацидоза [13].

Ночная гипоксемия может быть ранним признаком дыхательной недостаточности и может предшествовать появлению дневной дыхательной недостаточности. Ночная пульсоксиметрия позволяет оценить сатурацию во сне и определить степень нарушений.

Для проведения ночной пульсоксиметрии используется прибор, сертифицированный для данного исследования и обладающий необходимым программным обеспечением для работы с результатами исследования. Желательно использовать прибор с дискретностью записи не реже чем один показатель в две секунды.

Оценивается показатель средней сатурации (SpO2mean), минимальной сатурации (SpO2min) и индекса десатурации (SpO2ind, ODI). Выделяют два патологических варианта падения сатурации — множественные десатурации и гиповентиляция. Десатурацией считается падение показателя SpO2 на 3% и более в течение не менее трех секунд. Индекс десатурации и средний показатель сатурации рассчитывается автоматически как количество десатураций к общему времени записи и как средний показатель сатурации, соответственно. Чаще всего индекс десатурации соответствует количеству эпизодов апноэ, а снижение среднего показателя десатурации соответствует выраженности гиповентиляции. Снижение сатурации менее 88 % в течение более 5 минут подряд ночью, а также уровень SpO2min менее 90 % может считаться признаком гиповентиляции.

Частые десатурации изолированно без снижения ЖЕЛ не являются основанием для начала респираторной поддержки, но такие пациенты требуют более активного наблюдения и дополнительных обследований [12].

Коррекция дыхательных нарушений у больных БАС

Нарушение дыхания является обязательным следствием прогрессирования БАС и с этим состоянием сталкивается каждый пациент по мере развития заболевания.

Помощь больному разделяется на паллиативную (направленную на облегчение симптомов и улучшение качества жизни) и куративную (направленную на улучшение прогноза и качества жизни). В куративном подходе акцент делается на раннее начало вентиляции и максимально возможное поддержание показателей газообмена в пределах нормальных значений, паллиативный подход опирается в первую очередь на контроль тягостных симптомов. Данные подходы можно применять как изолированно, так и в сочетании. Соотношение куративной и паллиативной помощи для больного БАС очень индивидуально и зависит, прежде всего, от решения пациента, его семьи и близких, а также от клинической ситуации. Любое решение или его изменение фиксируется в медицинской документации больного в обязательном порядке.

Пациент вправе выбрать различные тактики ведения с учётом наличия показаний и противопоказаний:

• Нутритивная поддержка:
Через гастростому;
Через назогастральный зонд;
Питание через рот, пока это возможно без инвазивных процедур;
Респираторная поддержка:
Отсутствие респираторной поддержки. Использование морфина и/или седации бензодиазепинами при возникновении одышки или дискомфорта;
Неинвазивная респираторная поддержка (рекомендуется не превышать 16 часов в сутки). Использование морфина и/или седации при возникновении одышки или дискомфорта; [13].
Неинвазивная респираторная поддержка (рекомендуется не превышать 16 часов в сутки) с последующей плановой трахеостомией и постоянной искусственной вентиляцией лёгких. Использование морфина и/или седации при возникновении одышки или дискомфорта. Данный путь считается наименее благоприятным, так как существует высокий риск развития синдрома «запертого человека» [13].
Решение вопроса о проведении дыхательной поддержки и/или коррекции дыхательных нарушений принимается с учетом выбранных вместе с пациентом целей терапии и тактики ведения [13].

Частой медицинской ошибкой является назначение кислорода. Кислородотерапия у больных БАС приводит к задержке углекислого газа и усугубления дыхательной недостаточности [12].

Время начала НИВЛ может быть определено по следующим симптомам/показателям (достаточно выполнение условий одного из нижеперечисленных пунктов) [13]:

наличие дневных симптомов ночной гиповентиляции (дневная сонливость, головные боли, одышка в положении лежа на спине, усталость, частые ночные пробуждения) и/или клинических проявлений одышки в сочетании со снижением ЖЕЛ ниже 80% от должных значений;
превышение уровня PaCO2 >45 мм рт. ст. Анализ должен быть проведен у пациента вне физической нагрузки, вне инфекционного обострения;
падение ЖЕЛ <50% от должных значений;
при доказанной гиповентиляции по данным ночной пульсоксиметрии: снижение SpO2 <88% в течение более 5 минут подряд;
при резком нарастании дыхательных нарушений, если ранее не использовалась
НИВЛ - с целью диагностики причины ухудшения;
Относительные противопоказания к НИВЛ [13].
бульбарная форма БАС с выраженным слюнотечением;
непереносимость НИВЛ;
наличие когнитивных нарушений. Необходимо учитывать способность пациента дать согласие на проведение НИВЛ, оценить переносимость и приверженность терапии, желание и возможности родственников.

Время начала НИВЛ и длительность дыхательной поддержки зависит от решения пациента. С целью купирования симптомов НИВЛ может использоваться по потребности и в ночное время.

Настройку аппарата НИВЛ следует проводить согласно современным позициям интенсивной терапии. В зависимости от принятого решения, врач должен рассказать пациенту о необходимой длительности НИВЛ в течение суток. Если пациент принял решение о преобладании паллиативной помощи, НИВЛ должна использоваться только при одышке и для улучшения качества сна. Если пациент принимает решение о преобладании куративной помощи, то обязательно использовать аппарат не менее 6-8 часов ночью. Кроме того, пациент должен быть информирован о риске привыкания к аппарату НИВЛ, которое может быть тягостным для пациента. Если пациент принимает решение об использовании аппарата ночью, но не хочет формировать зависимость от аппарата днем, следует предложить ему терапию опиоидами и/или бензодиазепинами для коррекции одышки [13].

Однако, в первую очередь надо учитывать, что в случае такого неизлечимого заболевания как БАС, наличие показаний к респираторной поддержке не является обязательным основанием для её проведения. Основным условием проведения любых видов респираторной поддержки, при наличии показаний, является документированное согласие (решение) пациента, полностью информированного о прогнозах, побочных эффектах и рисках терапии [13].

ИВЛ — методика проведения респираторной поддержки через искусственные дыхательные пути. При БАС характеризуется значительным улучшением прогноза, по сравнению с НИВЛ или консервативной терапией, однако в связи с продлением жизни и прогрессированием заболевания такие пациенты часто попадают в ситуацию синдрома «запертого человека» (locked-in syndrome). Поэтому при принятии решения о переходе на ИВЛ следует учесть высокую психологическую и материальную нагрузку на всю семью пациента. В среднем на ИВЛ соглашаются около 3% пациентов [40].

Лучшие результаты длительной ИВЛ можно ожидать у пациентов с медленным прогрессированием БАС и сильной внутренней мотивацией к проведению ИВЛ, а также с сохранной возможностью общаться и наличием ресурсов у семьи для обеспечения качественного ухода. У пациентов же с выраженным когнитивным дефицитом нужно с большой осторожностью относиться к принятию решения об ИВЛ и считать когнитивные нарушения противопоказанием, так как оценить волю пациента в данном случае не представляется возможным. К осложнениям трахеостомии относят образование фистулы, инфекцию, стеноз трахеи, пневмоторакс, подкожную эмфизему. При плановом переводе пациента на ИВЛ необходимо предусмотреть обучение семьи/уходу за пациентом, а также обеспечить пациента всеми расходными материалами [13].

Морфин — это препарат первой линии медикаментозной коррекции постоянной одышки. Системное введение опиоидов является наиболее устоявшейся стратегией медикаментозного лечения для симптоматического управления одышкой у пациентов с терминальными или неизлечимыми заболеваниями.

Для контроля одышки следует начать с дозы морфина 10 мг в сутки, и увеличивать дозу на 10 мг в сутки до достижения приемлемого для пациента контроля одышки или до 30 мг в сутки. Если одышка уменьшилась менее чем на 3 балла по шкале Борга от первоначального уровня, то увеличение дозы более 30 мг в сутки следует рассмотреть отдельно, взвесив возможный риск респираторных осложнений [13,14].

Учитывая возможность угнетения дыхания, следует обращать внимание на безопасность опиоидов. Исследования не подтверждают увеличение смертности у пациентов, принимавших морфин с целью купирования одышки, однако жизненно важно подбирать дозу индивидуально и контролировать титрование доз, чтобы избежать угнетения дыхания и других побочных эффектов. Как и при использовании опиоидов для облегчения боли, к частым побочным эффектам относятся тошнота, запоры и сонливость, которые снижают комплаентность пациентов, принимающих морфин [14]. С целью нормализации стула рекомендуется одномоментное назначение слабительных препаратов при отсутствии противопоказаний.

Ларингоспазм — это частая причина приступов удушья и одышки у больных БАС. Эти ощущения снижают качество жизни пациентов. Основным препаратом для лечения ларингоспазма является лоразепам. Последний используется для купирования удушья, а при частых ларингоспазмах с целью профилактики рекомендуется регулярный прием [12].

В ходе систематического анализа небольшого числа исследований установлено, что применение бензодиазепинов (лоразепам, диазепам, клоназепам) в качестве обычной стратегии управления одышкой в отсутствие тревожности или ларингоспазма не оправдано [15, 16]. Однако бензодиазепины являются важным дополнением к терапии тревожных расстройств, сопровождающихся одышкой.

Проводилась оценка морфина и мидазолама в монотерапии и сочетания этих препаратов для лечения одышки при неизлечимых онкологических заболеваниях [17]. Степень выраженности одышки во всех группах была сопоставима, но пациенты, получавшие мидазолам в сочетании с морфином, чаще отмечали облегчение симптомов одышки, чем пациенты в группе монотерапии морфином. Возможно, что этот положительный эффект связан с анксиолитическим эффектом бензодиазепинов.

Нутриционная поддержка

Шкалу EAT10 пациент заполняет самостоятельно (приложение Г2). Оценка 3 и более свидетельствует о наличии проблем с глотанием, более 8 баллов указывает на наличие аспирации при глотании (чувствительность 86%, специфичность 72%) [23].

Нутриционный статус пациента оценивается по следующим показателям [13].

вес и его динамика за время болезни;
средняя окружность плеча;
энергетическая ценность потребляемой пищи и количество жидкости;
наличие чувства голода и жажды;
возможность поддержания позы;
функционирование бульбарной и лицевой мускулатуры: сила и объем движений языка и губ, подвижность мягкого неба, подбородочный рефлекс и т.д.;
оценка глотания: наличие поперхивания или изменения голоса после глотка, потребность в повторных глотках для очищения полости рта, чувство нехватки воздуха во время еды, наличие остатков пищи в полости рта после глотка;
состояние полости рта;
наличие слюнотечения;
наличие тошноты и нарушений стула.

Пульсоксиметрию можно использовать как косвенный метод для исключения бессимптомной аспирации. При этом фиксируется пульс и оксигенация в покое, затем проводится проба с глотанием жидкости, реже пищи, или наблюдение за пациентом во время еды. Если в течение 2 минут после пробы уровень кислорода опускается на 3%, то это может свидетельствовать о возможной аспирации или дискоординации дыхания во время глотка. При отсутствии других симптомов аспирации уровень оксигенации является показателем возможной бессимптомной аспирации [13].

При проведении оценки глотания с продуктами различной вязкости пациенту предлагают последовательно проглатывать разные объемы жидкости разной консистенции (таблица 4).

Таблица 4.

Оценка глотания с продуктами различной вязкости

Рекомендуется повышение калорийности пищи до 30-40 ккал/кг массы тела, но не менее 25 ккал/кг для мужчин и 20 ккал/кг для женщин без существенного увеличения объема принимаемой пищи. Важно вводить в рацион достаточное количество клетчатки (25-38 г в сутки), витаминов и минералов. Жидкость следует употреблять в объеме ~1 мл/на ккал поглощенной пищи (~ 30 мл/кг массы тела).

При существующем риске аспирации и/или носовой и пищеводной регургитации во время приема пищи и не менее 20 минут после пациент должен находится в положении сидя (в идеале 90 градусов, но не менее 120 градусов) [24]. При нарушении формирования пищевого комка для эффективной очистки ротовой полости используется отклонение головы назад. Наоборот, при ограниченных движениях корня языка следует опускать подбородок вниз. Эффективным является поворот головы в слабую сторону, который может сочетаться с приведением подбородка к груди.

Рекомендуется дробный приём пищи маленькими порциями 5-6 и более раз в день с употреблением наиболее калорийных продуктов утром. Уменьшение объема и сокращение темпа приема пищи могут уменьшить риск аспирации.

Если риск аспирации сохраняется, несмотря на правильное позиционирование больного, следует рекомендовать изменение консистенции пищи и жидкости. Рекомендуется исключать следующие продукты: сухие, волокнистые и жёсткие; меняющие консистенцию во время глотания (все варианты желе); растительные, содержащие плёнчатые или твёрдые части (кукуруза, клубника, семечки и пр.). Оптимальной считается консистенция, которую можно придавать продуктам путем измельчения, температурной обработки (варка, приготовление на пару). При наличии проблем при глотании жидкостей следует перейти на их потребление в виде киселей, но лучше использовать специальные смеси перорльного энтерального питания повышенной вязкости, предназначенные для пациентов с дисфагией или загустители, которые позволяют создавать безопасные для глотания консистенции. «Жидкие» жидкости (вода, чай и т.п.) создают наибольший риск аспирации из-за их быстрого попадания из ротовой полости в глотку. Загущение жидкостей, сокращая риск небезопасного глотка и обеспечивая эффективную доставку жидкости, может привести к улучшению самочувствия. Критерием безопасности выбранной консистенции являются отсутствие признаков аспирации, отсутствие остатков пищи во рту и глотке после совершения акта глотания, отсутствие утомляемости при приеме пищи в необходимом объеме [25].

Пациентам с высоким рвотным рефлексом состояние может облегчить охлаждение мягкого нёба прохладным напитком перед и во время еды [24]. Изменение вкуса на солёный, сладкий, кислый, острый, а также охлаждение напитков и пищи, проглатывание небольшого кусочка льда до приема пищи - все это способствует стимуляции инициации процесса глотания, улучшает координацию и сокращение мышц, а также помогает снизить аспирацию [12,26,27]. Для пациентов, питающихся через зонд или гастростому, а также для пациентов, у которых затруднено глотание жидкости, можно сохранять возможность глотания незагущенных жидкостей для улучшения самочувствия. В этом помогает использование протокола неограниченного потребления воды, который предусматривает прием жидкость через 30 мин после приема пищи после тщательной гигиены полости рта, что минимизирует риск аспирационной пневмонии [28].

Расположение пищи глубоко в ротовой полости нивелирует плохое формирование болюса; сосание через соломинку (sipping), если нет выраженного пареза лицевых мышц, компенсирует слабость мягкого нёба; выбор подходящего сосуда для питья предупредит аспирацию, поскольку пользование стаканом заставляет больного запрокидывать голову, открывая дыхательные пути. Кроме того, существует специализированная посуда для пациентов с нарушением глотания.

Основные показания для ЧЭГ (необходимо выполнение одного из условий):
дисфагия и невозможность адекватного и безопасного кормления через рот;
потеря веса >10% в связи с нарушенным глотанием;
приближение величины ЖЕЛ к 50%.
Противопоказания для ЧЭГ:
выраженные дыхательные нарушения (относительное противопоказание жел <30%, при жел <15% установка может быть уже нецелесообразной);
соматическая, инфекционная патология в стадии обострения;
технические сложности, возникшие при проведении процедуры.

Врачу следует проинформировать больного о причинах и необходимости коррекции питания, назвать все возможные осложнения нарастающей дисфагии, указать, какие именно проблемы можно решить и как это отразится на качестве жизни. Необходимо простыми словами объяснить суть разных способов доставки питательных веществ и жидкости в организм (зонд и гастростома), их недостатки и преимущества, можно нарисовать простые рисунки. Важно подчеркнуть, что данные вмешательства не ограничивают пациента в возможностях, а, напротив, дают некоторую степень свободы, избавляя от неприятных эмоций, связанных с приемом пищи. Следует предупредить пациента и о рисках наложения гастростомы при снижении ЖёЛ ниже 50%, в связи с чем установку гастростомы следует планировать заблаговременно с учетом степени нарушения дыхания. Особое внимание следует уделить контролю нутриционного статуса у пациента с лобно-височной деменцией. При работе с этими пациентами нужно убедиться, что родственники и пациент поняли угрозу, которую несет нарушения глотания.

Методом выбора обеспечения искусственного доступа является ЧЭГ. Во время этой процедуры гастростома устанавливается в желудок под контролем эндоскопа. Возможно использование поверхностной седации. Гастростома может потребовать замены через 1 - 1,5 года, размер гастростомы должен быть 18 - 22 Fr для того, чтобы трубка не забивалась.

К основным недостаткам длительного зондового питания относятся: увеличение ротоглоточной секреции в ответ на механическое раздражение слизистой, появление болевых ощущений в носоглотке, формирование язв и пролежней, синуситы, создание технических сложностей для проведения НИВЛ, а также необходимость замены назогастрального зонда 1 раз в месяц.

Питание через гастростому или зонд осуществляется специальными энтеральными смесями, возможно приготовление питательных смесей в домашних условиях, однако вероятность обтурации зонда фрагментами пищи в этом случае остаётся высокой и труднее достигнуть компенсации нутриционной недостаточности.

Симптоматическая терапия

Боль и мышечные спазмы

При БАС в связи с выраженными нарушениями движения и зачастую полной неподвижностью часто отмечается выраженный болевой синдром, что может сильно ухудшать качество жизни. Значимость болевого синдрома при БАС ранее была недооценена, так как болезнь связывалась с нарушением только моторных функций. До сих пор доказательная база по выявлению и лечению болевого синдрома крайне мала из-за отсутствия стандартизированного подхода к оценке боли и относительно небольшого количества пациентов. Однако известно, что боль оказывает огромный отрицательный эффект на качество жизни больного.

Оценка боли проводится врачом или медицинской сестрой при каждом визите и осмотре больного раздельно при движении и в состоянии покоя, что должно быть зафиксировано в медицинской документации.

Интенсивность боли должна быть оценена по шкале ВАШ, которая не содержат градуировки. Больному предлагается отметить свое восприятие боли на шкале (от минимальной до нестерпимой), что позволяет количественно выразить оценку в процентах от 0 до 100%. Сопоставив полученные сведения с клинической картиной и данными инструментальных методов обследования, определяется степень интенсивности боли (слабая — от 0 до 40%, умеренная — от 40 до 70%, сильная — от 70 до 100%).

Оценка боли у лиц с когнитивными нарушениями проводится на основе поведенческих реакций и возможности отвлечь или утешить, причем степень выраженности проявлений оценивается в динамике.

В связи с недостатком доказательной базы по обезболиванию при БАС, на сегодняшний день целесообразно использование основных рекомендаций по обезболиванию в паллиативной медицинской помощи.

Анальгетики следует назначать регулярно по схеме, не дожидаясь усиления боли, с учетом длительности действия препарата и индивидуальных особенностей пациента.

Препараты первого ряда для купирования нейропатической боли:
габапентин 900 - 2400 мг в сутки;
прегабалин 150 - 600 мг в сутки;
амитриптилин (трициклические антидепрессанты) 50 - 100 мг в сутки.

Препарат первого ряда для купирования спастической боли:
леветирацетам - 1500 - 3000 мг в сутки.

Препараты второго ряда для купирования спастической боли:
баклофен 25 - 50 нг в сутки интратекально;
тизанидин до 8 мг/сут;
диазепам 2,5 - 5 мг 3 раза в день;
габапентин 900 - 2400 мг/сут.

Препараты первого ряда для купирования ноцицептивной боли, связанной со снижением или полным отсутствием подвижности:

НПВС и парацетамол (доза подбирается индивидуально), трамадол.

Препараты второго ряда:
наркотические анальгетики, начальная доза 30 мг морфина перорально или другая эквивалентная доза.

Слюнотечение и сухость во рту

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, имипрамин в дозе 25 - 100 мг в сутки) угнетают нейрональный захват серотонина и норадреналина, а также обладают холиноблокирующим действием, которое и вызывает сухость во рту, уменьшая слюнотечение. У большинства пациентов, особенно пожилого возраста, рекомендуется начинать с небольших доз (10 - 25 мг) на ночь с постепенным увеличением в течение нескольких дней. Однако необходимо учитывать также побочное седативное, гипотензивное и аритмогенное действие препаратов.

Применение данных препаратов требует осторожности с учетом побочных эффектов (тахикардия, запор, затруднение мочеотделения, мидриаз, фотофобия, паралич аккомодации).

Эта процедура значительно снижает слюнотечение в течение нескольких месяцев. Введение ботулинотоксина проводит сертифицированный специалист под контролем УЗИ при неэффективности консервативной терапии. В редких случаях инъекции ботулотоксина в область слюнных желез могут осложниться дисфагией, в связи с этим процедуру рекомендуется проводить пациентам с установленной гастростомой.

Псевдобульбарный аффект

Спастичность

Повышение мышечного тонуса по спастическому типу — результат поражения кортикоспинального тракта. Наиболее ярко спастичность выражена при первичном латеральном склерозе. Пациенты могут жаловаться на скованность, сложность при инициации движений, болезненные спазмы, непроизвольные движения, обусловленные повышением тонуса. Спастичность также приводит к нарушению походки, сложностям в самообслуживании и на поздних стадиях может вызывать формирование контрактур.

Основной задачей при лечении спастичности является сохранение длины мышц и объема движений, чтобы предотвратить нарушение функции. К лечению спастичности необходимо привлекать физиотерапевта, который даст рекомендации по упражнениям на растяжение, а также по позиционированию и использованию ортезов. При лекарственной терапии следует принять во внимание, что снижение тонуса может ухудшить ходьбу в тех случаях, когда спастический тонус определяет опорную функцию ног.

Баклофен. Лечение начинается с 5 - 10 мг вечером с постепенным повышением дозы до 30 - 75 мг в сутки. Возможно также назначение комбинации баклофена и диазепама, что обеспечивает больший терапевтический эффект при меньших дозах препаратов. У пациентов с высоким тонусом, которые не могут самостоятельно ходить, можно рассмотреть вариант установки баклофеновой помпы для уменьшения тонуса и облегчения гигиенических процедур.

Диазепам. При назначении данного препарата рекомендуется постепенное увеличение дозы, начиная с 2 мг 3 раза в день. Диазепам рекомендуется при острых приступах высокого тонуса, а также при неэффективности баклофена или в составе комбинированной терапии. Наиболее частыми побочными эффектами диазепама являются сонливость, головокружение, неустойчивость при ходьбе, кроме этого, при наличии дыхательной недостаточности или сопутствующей легочной патологии применение диазепама требует осторожности в связи с возможным усилением гиповентиляции.

Тизанидин воздействует на спинальную и церебральную спастичность, снижает рефлексы на растяжение и болезненные мышечные спазмы. Препарат назначается в начальной дозе 2 мг на ночь, с дальнейшим повышением при хорошей переносимости каждые 3 - 4 дня до максимальной суточной дозы 12 мг 3 раза в день.

Толперизон — миорелаксант центрального действия, применяется в дозе 150 - 450 мг 3 раза в день.

Страх, тревога, депрессия

Непосредственно при БАС исследования не проводились, однако могут быть использованы исследования с более высоким классом доказательности, в которых оценивались лечение депрессивных состояний и необходимость их купирования.

Постановка диагноза БАС — это стрессовая ситуация для пациентов, которая приводит к развитию таких симптомов, как страх, тревога, депрессия. В первую очередь, пациенту требуется психологическая поддержка со стороны медицинского персонала и родственников. Из фармакотерапевтических средств чаще всего назначаются бензодиазепины, так как у них меньше риск развития лекарственной зависимости и последующего синдрома отмены. Для пациентов с доминирующим депрессивным синдромом рекомендуются антидепрессанты. Препаратами выбора, особенно у лиц пожилого возраста, являются селективные ингибиторы захвата серотонина в связи с отсутствием антихолинергического, антигистаминергического, антиальфа- адренергического и кардиотоксического действия. Однако при назначении этих препаратов (например, флуоксетин в дозе 20 мг в сутки) терапевтический эффект достигается только через 2 - 4 недели. Если наряду с депрессивным состоянием отмечаются раздражительность и бессонница, рекомендуется назначение трициклических антидепрессантов (амитриптилина или имипрамина). С целью избежания побочных эффектов трициклических антидепрессантов можно применять комбинацию селективных ингибиторов захвата серотонина с бензодиазепинами.

Нарушения сна

Непосредственно при БАС исследования не проводились, однако могут быть использованы исследования с более высоким классом доказательности, которых оценивались лечение бессонницы и необходимость купирования ее симптомов.

Запор

Запор — это редкое и трудное прохождение стула. Оценивается субъективно пациентом. Как правило, если опорожнение кишечника не происходит в течение трех дней, кишечное содержимое может затвердеть, и дефекация может сопровождаться болью и быть крайне затруднена. Стул может затвердеть и быть болезненным даже при коротких интервалах между дефекациями. Необходимость напрягаться во время дефекации или ощущение неполного опорожнения также можно трактовать как запор. Нарушение акта дефекации помимо неблагоприятных эффектов (ишемия кишки, транслокация микроорганизмов, кишечная непроходимость) отрицательно влияет на качество жизни и требует пристального внимания со стороны медицинского персонала. У 46% пациентов с БАС наблюдаются запоры [29].

Причины запоров у пациентов с БАС:
недостаточное содержание пищевых волокон в рационе;
дегидратация;
слабость;
дыхательная недостаточность;
депрессия;
снижение или отсутствие двигательной активности;
непривычные условия (новая обстановка, несоответствие привычной среде, необходимость использования судна);
применение лекарственных средств:
опиаты;
трициклические антидепрессанты;
средства, подавляющие секрецию;
противоэпилептические препараты;
андациды;
диуретики;
препараты железа.

Профилактика запоров

Основа профилактики запоров — это соблюдение питьевого режима и повышение содержания клетчатки в рационе.

При назначении опиатов следует принять дополнительные меры по профилактике запоров:
препараты сенны;
увеличение объёма потребляемой жидкости (при отсутствии
противопоказаний);
увеличение физической активности (при наличии возможности); при увеличении дозы опиатов следует также увеличивать дозу слабительных.

Лечение запоров:
устранение причины запора (при наличии возможности);
лактитол;
препараты сенны;
при недостаточной эффективности можно добавить размягчители стула
(докузат натрия);
при наличии колик к терапии можно добавить осмотические слабительные (лактулоза, макрогол).

При назначении слабительных следует ориентироваться на субъективную оценку комфорта дефекации пациентом, а не на частоту или консистенцию стула). Следует избегать слабительных, вызывающих увеличение объёма стула.

Если эффект от слабительных недостаточен, к терапии могут быть добавлены прокинетики:

метоклопрамид;
домперидон
эритромицин 250 - 500 мг 4раза в сутки (использование «off-label»).

Не рекомендуется использование прокинетиков при коликах. Не рекомендуется использование клизм. Возможно использование микроклизм для размягчения стула. При неэффективности терапии рекомендуется консультация гастроэнтеролог.

Фасцикуляции, крампи

Избыточная мокрота

Когнитивные нарушения

В таблице 5 обобщены частые симптомы, беспокоящие пациентов с БАС, и рекомендованные методы их коррекции.

Таблица 5.

Симптоматическая терапия

Вакцинация

Инфекционные осложнения у больных БАС

БАС является одним из основных факторов риска развития пневмонии, к сожалению, практически каждый больной БАС перенесет одну или несколько пневмоний.

Очень важна профилактика пневмонии: ежегодная вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции, санация ротовой полости, ежедневный туалет верхних и нижних дыхательных путей, в том числе, с помощью механического инсуфлятора-эксуфлятора [13].

При резком ухудшении и прогрессировании дыхательной недостаточности важно исключить наличие пневмонии, в том числе с использованием рентгенографии легких и, при необходимости, компьютерной томографии легких [13].

Прогноз течения заболевания

БАС — неуклонно прогрессирующее заболевание с неизбежным летальным исходом. Средняя продолжительность жизни варьирует в зависимости от формы и варианта течения болезни. Около 10 % людей живет дольше 10 лет. Основными факторами неблагоприятного прогноза являются следующие: бульбарная форма заболевания, быстрая потеря веса, нарушение дыхания, более старший возраст, низкая оценка по шкале ALSFRS-R на момент постановки диагноза, а также небольшой временной срок от появления первых симптомов до постановки диагноза.

Основные причины смерти при БАС — вторичные осложнения в виде пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии, кроме того у части больных возникает внезапная сердечная смерть, что связывают с поражением интермедиолатерального ядра спинного мозга, которое участвует в симпатической иннервации сердца. [2, 37]. Исследования показали, что при должной симптоматической терапии с использованием бензодиазепинов и опиодов практически никто из пациентов с БАС не умирает, испытывая мучительное удушье [38].

Сообщение о диагнозе

Согласно Хельсинкской конвенции по биоэтике (1997), врач обязан извещать больного о диагнозе с неблагоприятным прогнозом в том случае, если это не противоречит воле больного. Учитывая специфичность исследований, необходимых для подтверждения диагноза, бывает необходимым сообщить пациенту даже о подозрении на БАС. Желание пациента получить информацию должно быть главным фактором, которым руководствуется врач.

При желании пациента обсуждать течение и прогноз при БАС пациенту можно сообщить о неотвратимом прогрессирующем течении болезни, различных проявлениях заболевания и динамике симптомов, неминуемости смерти и описанных в литературе предполагаемых сроках жизни. Кроме того, озвучена необходимость принятия важных решений о способах дыхательной и нутритивной поддержки, важности выражения воли самого пациента до наступления поздних стадий, когда решения принимаются близкими или медицинскими работниками [13]. Необходимо спросить пациента, какой объем информации будет комфортным, и выяснить перечень людей, которым можно передавать эту информацию, о чем в медицинской карте пациента необходимо сделать соответствующие записи. Сроки предоставления информации могут варьироваться. Количество бесед с пациентом и его семьёй не должно иметь ограничений и определяется врачом индивидуально, исходя из потребностей пациента и его близких.

Необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
Подготовьтесь к разговору: обеспечьте достаточное количество времени и найдите уединенное место;
Дайте пациенту понять, что этот разговор — важный для вас обоих. Например, выключите на его глазах мобильный телефон, обозначьте, сколько есть времени, обязательно сядьте;
Предупредите, что вы вынуждены сообщить нечто важное и трудное для пациента. Сделайте паузу и не торопитесь продолжать, пока не убедитесь, что пациент хочет этого и готов слушать вас;
Назвав диагноз, спросите, знает ли пациент о нем и что именно знает;
Обозначьте темы, которые вам нужно обсудить (суть заболевания, лечение), затем спросите, что пациенту хотелось бы знать. Часто люди в момент сообщения им тяжелого диагноза хотят знать о причинах и прогнозе и не станут внимательно слушать о лечении.
Объясняя, не торопитесь. Делайте паузы, позволяя пациенту отреагировать, задать вопрос или подумать. Будьте терпеливы: невозможно эффективно рассказать пациенту все, что врач считает необходимым, одновременно.
Проявляйте сочувствие простыми репликами («мне жаль», «я не представляю, каково вам это слышать»)
Будьте готовы не закончить одним разговором. Обязательно договоритесь с пациентом о следующих шагах, будь то встреча с вами для продолжения разговора или направление к другим специалистам. В последнем случае сообщите тому, кому направляете пациента, о чем вы успели рассказать и к чему прийти.