Биполярное аффективное расстройство

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Арана Д., Розенбаум Д. Фармакотерапия психических расстройств. - М.: Бином, 2006 - 416 с. 2. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 2004. - 135 с. 3. Зурдинова А. и др. Методология разработки и адаптации клинических руководств, основанных на доказательной медицине. - Бишкек, 2008. - 58 с. 4. Классификация психических расстройств МКБ-10. Исследовательские диагностические критерии. - РОП. - 1010. - 101 с. 5. Костюченко С. Рекомендации по поддерживающему лечению биполярного аффективного расстройства//Heftponews 2013 - 9(34) 6. МКБ-10. Клинические описания и указания по диагностике. - СПб: Оверлайт, 1994. - 304 с. 7. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Кузавкина М.В. Биполярное аффективное расстройство. Диагностика и лечение. - М.: Медпресс-информ, 2008. - 384 с. 8. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Ушкалова А.В., Шафаренко А.А., Алфимов П.В. Алгоритмы биологической терапии биполярного аффективного расстройства//Совр. Терапия психических расстройств. - 4. - 2013. - С.31-39. 9. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Цукарзи Э.Э. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению биполярного аффективного расстройства у взрослых. - РОП. Ноябрь 2013. - 104 с. 10. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. - Л.: Медицина, 1988. - 264 с. 11. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. - СПб, 2006. - 470 с. 12. Реестр лекарственных средств Российской Федерации - www.rlsnet.ru 13. Тювина Н.А., Смирнова В.Н. Биполярное аффективное расстройство: особенности течения и поддерживающая фармакотерапия /Обзоры. - 2013. - С.87-95. 14. Тювина Н.А. Психические нарушения у женщин в период климактерия. М.: Крон-пресс, 1996; 237 с. 15. Флетчер Ф., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. - М., 1998. - 352 с. 16. Akiskal H.S., Pinto О. The evolving bipolar spectrum: prototypes I, II, III and IV. Psychiatry Clin North Am 1999; 22:517-34. 17. Akiskal H.S., Akiskal K.K., Lancrenon S., Hantouche E. Validating the soft bipolar spectrum in the French National EPIDEP Study: the prominence of BP-II 1/2. J Affect Dis 2006; 96(3):207-13. 18. Akiskal H.S. Dysthymia and cyclothymia in psychiatric practice a century after Kraepelin.//J. Affect Dis 2001; 62:17-31. 19. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision) Am J Psychiatry 2002; 159 (Suppl 4):1-50. 20. Arnold L.M. Gender differences in bipolar disorder //Psychiatry Clin N-Am 2003; 26(3):595-620. 21. Bebbington P. Recent findings in BAD //Psychosom. Med. - 2004. - 34. - P. 767-778. 22. Bipolar disorder: assessment and management. - Clinical guideline NACE, 2014. - 58 p. 23. Birch N.J. et al. Lithium prophylaxis: proposed guidelines for good clinical practice//J.Lithium. - 1993. - 4/ - p. 225-231. 24. Birmaher B., Axelson D., Goldstein B. et al. Four-year longitudinal course of children and adolescents with bipolar spectrum disorders: The Course and Outcome of Bipolar Youth (COBY) study.// Am J Psychiatry 2009;166:795-804. 25. Brown EB, McElroy SL, Keck PE Jr, et al. A 7-week, randomized, double-blind trial of olanzapine/fluoxetine combination versus lamotrigine in the treatment of bipolar I depression. J Clin Psychiatry 2006; 67:1025. 26. Cha B, Kim JH, Ha TH, et al. Polarity of the first episode and time to diagnosis of bipolar I disorder. Psychiatry Investig 2009; 6:96. 27. CINP (Международное общество нейропсихофармакологии). Технический обзор рабочей группы "Обоснованное применение антидепрессантов". - 2006. - СПб. - 174 с. 28. Curtin F, Schulz P. Clonazepam and lorazepam in acute mania: a Bayesian metaanalysis. J Affect Disord. 2004; 78:201. 29. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition: DSM-V. DC: American Psychiatric Association, 2013. P. 991. 30. Food Drugs Administration - www.fda.gov 31. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression, 2nd edition, Oxford University Press, New York 2007. 32. Greil W. et al. Differential response to lithium and carbamazepine in the prophylaxis of BAD//J. Clin. Pharmacology. - 1998. - 18. - p. 455-460/ 33. Grunze H. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP).Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Update 2009 on the Treatment of Acute Mania//The World Journal of Biological Psychiatry, 2009; 10(2):85-116. 34. Grunze H. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP).Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Update 2010 on the treatment of acute bipolar depression// The World Journal of Biological Psychiatry, 2010; 11:81-109. 35. Judd L.L., Akiskal H.S. The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases. J Affect Dis 2003; 73:123-31. 36. Kawa I., Carter J.D., Joyce P.R. et al. Gender differences in bipolar disorder: age at onset, course, comorbidity, and symptom presentation. Bipolar Dis 2005; 7(2):119-25. 37. Ketter ТА. Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2008; 69 Suppl 5:9. 38. Merikangas KR, Jin R, He JP, et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen Psychiatry 2011; 68:241. 39. Narasimhan М., Bruce T.O., Masand P. Review of olanzapine in the management of bipolar disorders. Neuropsychiatry Dis Treat 2007; 3(5):579-87. 40. Nivoli A.M., Pacchiarotti I., Rosa A.R. et al. Gender differences in a cohort study of 604 bipolar patients: the role of predominant polarity. J Affect Dis 2011; 133(3):443-9.Paris J, Black DW. Borderline personality disorder and bipolar disorder: what is the difference and why does it matter№ J Nerv Ment Dis 2015; 203:3. 41. Post R. M. Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment. / Medscape. Nov 02, 2017. 42. Rigucci S, Dimitri-Valente G, Mandarelli G, et al. Neurological soft signs discriminate schizophrenia from bipolar disorder. J Psychiatr Pract 2014; 20:147. 43. Sajatovic М., Valenstein М., Blow F.C. et al. Treatment adherence with antipsychotic medications in bipolar disorder. Bipolar Dis. 2006; 8:231-2. 44. Smith LA, Cornelius V, Wamock A, et al. Acute bipolar mania: a systematic review and meta-analysis of co-therapy vs. monotherapy. Acta. Psychiatr. Scand. 2007; 115:12. 45. Soreff S., Webster D. Bipolar Affective Disorder. / Medscape. Nov. 30, 2017. 46. Stensland MD, Schultz JF, Frytak JR. Diagnosis of unipolar depression following initial identification of bipolar disorder: a common and costly misdiagnosis. J Clin Psychiatry 2008; 69:749. 47. Stovall J. Bipolar disorder in adults: Choosing pharmacotherapy for acute mania and hypomania/ Feb 06, 2018. Medscape. 48. Stovall J. Bipolar disorder in adults: Pharmacotherapy for acute depression/Nov 09, 2017. Medscape. 49. Suppes T. Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis/Medscape. Sep 28, 2017. 50. Suppes T. Bipolar disorder in adults: Clinical features/Feb 12, 2018. Medscape. 51. Wehr T.A., Sack D.A., Rosenthal N.E., Cowdry R.W. Rapid cycling affective disorder: contributing factors and treatment responses in 51 patients. Am J Psychiatry 1988; 145:179-84. 52. Vieta E., Sanchez-Moreno J. Acute and long-term treatment of mania. Dialog Clin Neurosci 2008; 10(2): 165-79. 53. Vieta E. Antidepressants in bipolar depression. Acta Psychiatr Scand 2008; 118:335. 54. World Health Organization. 2002. The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO. 55. Yathem L., Kennedy S.H., O'Donovan C. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Dis 2009; 11:225-55. 56. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity//Br J Psychiatry. - 1978. - 133: 429-435 57. Хелл Д. Ландшафт депрессии. - М.: Алетейа, 1999. - 280 с. 58. Selvaraj S. Bipolar disorder in adults. BMJ Best practice, 2018.

Адрес для переписки с рабочей группой

Кыргызская Республика, г.Бишкек

Байтик Батыра 1. 720020

Тел. 996 312 570949

E-mail: insicten@mail.ru

Состав рабочей группы

Ответственный исполнитель:

Тен В.И. - Зав. кафедрой медицинской психологии, психиатрии и психотерапии Кыргызско-Российского (Славянского) Университета им.Б.Н.Ельцина, к.м.н., доцент

Исполнители

Галако Т.И. - Зав. кафедрой медицинской психологии, психиатрии и наркологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, к.м.н., доцент

Кадырова Т.М. - Доцент кафедры медицинской психологии, психиатрии и наркологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, к.м.н.

Асанбаева Э.М. - И.о. доцента кафедры медицинской психологии, психиатрии и наркологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, к.м.н.

Базарбаева Г.К. - Заведующая психосоматическим отделением 3/1 Республиканского центра психического здоровья МЗ КР

Резниченко Т.Н. - Врач-ординатор психосоматического отделения 3/1 Республиканского центра психического здоровья МЗ КР

Медицинские консультанты и внутренние рецензенты:

Молчанова Е.С. - Профессор психологии Американского университета в Центральной Азии, к.м.н.

Мукеева С.Т. - Административный директор АГСВиСМ КР, к.м.н.

Пантелеева Л.Ю. - Доцент кафедры медицинской психологии, психиатрии и психотерапии КРСУ им.Б.Н.Ельцина, исполнительный директор ОО "Семья и Общество"

Зурдинова А.А. - Зав. кафедрой базисной и клинической фармакологии, Кыргызско-Российского (Славянского) Университета им.Б.Н.Ельцина, к.м.н., доцент, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР

Камбаралиева Б. - Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины, разработке клинических протоколов и руководств

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающиеся в повседневной практике с тревожными расстройствами. Они были приглашены из ведущих медицинских учреждений Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись на базе кафедры психиатрии КГМА. Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Процесс утверждения клинического руководства

Апробация КР прошла на Республиканской конференции КПА в 2018 г.

Апробация клинического руководства на местах проводилась на начальном этапе в РЦПЗ, в дальнейшем планируется в областных центрах психического здоровья г.Ош и Джалал-Абад. В процессе обсуждения были выявлены проблемные вопросы, сформулированные в пп. 3.1. и 4.1. настоящего руководства.

В процессе апробации будут аккумулироваться возникшие замечания и предложения региональных специалистов и будут учитываться при последующей доработке руководства.

При этом будут учитываться мнение и предпочтения пользователей психиатрических услуг (пациенты с БАР в стационарных отделениях РЦПЗ и ООЦПЗ).

Получены рецензии от:

Мукеевой С.Т. - административного директора Ассоциации ГСВиСМ КР, к.м.н.

Молчановой Е.С. - профессора психологии Американского университета в Центральной Азии, к.м.н.

Пантелеевой Л.Ю. - доцента кафедры медицинской психологии, психиатрии и психотерапии КРСУ им.Б.Н.Ельцина, исполнительный директор ОО "Семья и Общество".

Методологическая экспертная поддержка

Барыктабасова Б. - Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины, разработке клинических протоколов и руководств, методолог-эксперт по оценке качества КР/КП, к.м.н.

Экспертами проводилась экспертная оценка методологии создания клинического руководства, основанного на принципах доказательной медицины.

Список использованных сокращений
АВП – антипсихотики второго поколения (атипичные)
БАР – биполярное аффективное расстройство
БД – транквилизаторы группы бензодиазепинов
БЦ – быстроциклическое течение БАР
ВА – антиконвульсанты, производные вальпроевой кислоты
ВОП – врачи общей практики
КБТ – когнитивно-бихевиоральная терапия

МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

МА - мета-анализ

РДР - рекуррентное депрессивное расстройство

РКИ - рандомизированные клинические исследования

РОП - Российское общество психиатров

С.д. - суточные дозировки препаратов

СИОЗС - антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина

СИОЗСН - антидепрессанты группы селективных ингибиторов реаптейка серотонина и норадреналина

СО - систематический обзор

ТЦА - антидепрессанты трициклической группы

ЭСТ - электросудорожная терапия

DSM-V - диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам версии 5.0.

HDRS - клиническая оценочная шкала Гамильтона для оценки депрессии

Основные термины и определения

Ангедония - неспособность человека испытывать удовлетворение от видов повседневной активности, ранее приносивших удовольствие.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) - хроническое рецидивирующее психическое расстройство, связанное с наследственной предрасположенностью, характеризующееся периодами патологического изменения настроения (депрессивные, маниакальные, смешанные фазы), симптоматика которых полностью регрессирует в периоды ремиссии.

Депрессия - аффективное расстройство, характеризующееся патологически сниженным, подавленным настроением вследствие различных причин, снижением уровня активности и замедлением темпа психической деятельности.

Дистимия - патологически сниженное настроение, аналогичное депрессии, несколько менее выраженное, но более продолжительное по времени.

Исследование случай-контроль - ретроспективное исследование, в котором по архивным данным, воспоминаниям или суждениям пациентов производится сравнение двух групп (с наличием изучаемой патологии и без нее). Затем оценивается частота воздействия возможного фактора риска в обеих группах. Полученные данные позволяют рассчитывать относительный риск развития заболевания в связи с изучаемым фактором.

Когнитивно-бихевиоральная терапия - наиболее популярная в настоящее время комплексная модель психотерапии сочетающая основные принципы и техники традиционных когнитивной и поведенческой терапии.

Когортное исследование - клиническое исследование, в котором данные собираются путем наблюдения за группой лиц (когортой) в течение определенного периода времени. При этом лица, включенные в когорту, классифицируются по воздействию предполагаемых факторов риска. Затем сравниваются заболеваемость (исходы) у лиц, подвергшихся влиянию этих факторов и не подвергшихся им. При этом есть возможность выявить, какие из изучаемых факторов риска связаны с последующими исходами.

Мания - аффективное расстройство, характеризующееся патологическим повышение настроения (обычно по эндогенным причинам), повышением уровня активности и ускорением темпа психической деятельности.

Мета-анализ - математический анализ нескольких рандомизированных клинических испытаний одного и того же вида вмешательства. Положительный результат МА считается наиболее достоверным свидетельством доказательной эффективности той или иной терапевтической или диагностической процедуры, включая методы медикаментозной коррекции.

Рандомизированное контролируемое исследование - стандарт качества научных исследований эффективности вмешательства. Исследование, проводимое с соблюдением всех требований к подобного рода видам активности: обеспечение случайности выборки групп сравнения, обязательное использование не менее двойного слепого метода, достаточность контингента в количественном отношении.

Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) - хроническое рецидивирующее психическое расстройство, связанное с наследственной предрасположенностью, характеризующееся повторяющимся периодами критериально значимой депрессии, ремиссиями, без упоминания в анамнезе маниакальных фаз.

Ремиссия БАР - различной длительности период относительно стабильного настроения, при котором отсутствуют симптомы депрессии, мании, а также психотические симптомы.

Систематическая ошибка - это систематическое (неслучайное) отклонение результатов исследования от истинного значения. Систематические ошибки могут возникать, когда группы пациентов в исследовании, например, в РКИ, различаются не только по исследуемым признакам, но и по другим факторам (возраст, пол и др.) влияющим на результаты исследования. Ошибка может возникать тогда, когда в сравниваемых группах пациентов применяются неодинаковые методы оценки (измерения), а также в тех случаях, когда один фактор связан с другим, и эффект одного искажает эффект другого. При наличии таких ошибок достоверность результатов исследования значительно снижается.

Соматизация депрессивного аффекта - преобладание в адаптационной модели болезни соматовегетативных и неврологических проявлений аффекта дистимии.

Соматизированные симптомы - симптомы соматической дисфункции со стороны различных органов или систем, не имеющих достаточных морфологических обоснований, верифицируемых объективными методами (лабораторными, инструментальными, физикальными). Ранее в литературе они обозначались как "функциональные расстройства". Наиболее частной их причиной являются хронизация психовегетативных сдвигов, сопровождающих различные варианты эмоционального реагирования.

Стигматизация - социальный феномен выделения лиц или групп лиц из общего массива по отдельным социально неодобряемым признакам (расовые, гендерные, культуральные, в том числе, наличие отдельных стигматизирующих заболеваний -туберкулез, кожно-венерологические заболевания, СПИД, психические расстройства).

Терапия БАР купирующая - медикаментозная терапия в период активной фазы патологического изменения настроения (маниакального, депрессивного, смешанного).

Терапия БАР противорецидивная - медикаментозная терапия в период ремиссии, направленная на предотвращение рецидивов (новых аффективных фаз).

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА ОЦЕНКИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ И ФОРМУЛИРОВАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.

Уровни доказательности по SIGN-50 [2, 9]:

Стратегия поиска информации

В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире существует большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных диагностике и лечению соматоформных расстройств.

Нашей рабочей группой было принято решение о создании клинического руководства по диагностике и лечению БАР для вторичного и третичного уровней здравоохранения Кыргызской Республики путем адаптирования уже существующих международных руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины.

Описание процесса поиска и оценки существующих клинических руководств и других доказательств по соматоформным расстройствам

Поиск клинических руководств по соматоформным расстройствам осуществлялся в национальных и международных электронных базах данных в сети Интернет.

Крупнейшие электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Дополнительные источники и способы поиска клинических руководств и доказательств

Поиск клинических руководств, а также результатов мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. по диагностике и лечению соматоформных расстройств на всех уровнях здравоохранения проводился в Кохрейновской библиотеке, в базе медицинских данных "Медлайн" (MEDLINE), а также с использованием англоязычных (Yahoo, AltaVista, Google, DoctorGuide) и русскоязычных (Yandex, Rambler) поисковых операторов (searchengines) с использованием ключевых слов.

Ключевые поисковые слова

Ключевые слова для поиска: dipolar affective disorder, depressive episode, acute mania, Acute Bipolar Depression (BAD), Assessment and diagnosis of BAD, intervention, diagnosis, prevalence of BAD in population, quality of life of BAD patients, fluoxetine, paroxetine, SIRS, amitriptyline, antidepressants, side effects, carbamazepine, venlafaxine, gabapentin, lamotrigine, lithium, valproate, olanzapine, quetiapine, risperidone, atypical antipsychotics, suicidal risk, биполярное аффективное расстройство, распространенность, диагностика и вмешательство при БАР, качество жизни у пациентов с БАР, антидепрессанты, флуоксетин, пароксетин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), нормотимики, вальпроаты, габапентин, ламотриджин, литий, атипичные нейролептики, рисперидон, кветиапин, оланзапин, суицидальный риск.

Для БАР в MEDLINE проведен поиск в период с 1998 по 2018 годы. Применением MeSH вводили термины аффективные расстройства расстройства ("BAD*"). Использовали также следующие подзаголовки: осложнения (Complication), лекарственная терапия (drug therapy), диагностика (diagnosis), эпидемиология (epidemiology), лечение (therapy). Поиск был лимитирован для лекарственной терапии, профилактики и контроля был ограничен рандомизированными контролируемыми исследованиями (randomized controlled trials), клиническими исследованиями (clinical trials), мета-анализом (metaanalysis) или обзорами (reviews). При поиске также использовали соответствующую комбинацию слов. При поиске лекарственных средств, применяемых для лечения соматоформных расстройств, вводили название препаратов и опирались на рандомизированные контролируемые исследования и мета-анализ.

Критериями включения были:
Доказательство из РКИ или мета-анализа, и при недостатке исследований использовали другие окончательные научные методы.
Рекомендации, основанные на РКИ или других научных доказательствах и согласно градации.
Не вредные ожидания.

Предпочтение публикаций для финального варианта руководства основывались на веб-сайте NICE, АРА и в течение 2011-2018 гг. по этим данным проводили обзор. По черновому варианту были получены комментарии специалистов.

Обновление и пересмотры данного руководства предполагается через 3-5 лет (первый раз через 3 года, в дальнейшем с кратностью в 5 лет) - по мере получения новых рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике БАР с учетом доказательных данных, с учетом мнения специалистов на местах, а также изучения предпочтений и пожеланий пациентов.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведенного поиска было найдено 9 клинических руководств и обзоров по диагностике и актуальному и противорецидивному лечению БАР, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задачам рабочей группы. Русскоязычные источники использовались с равной степени, поскольку приводимые в них данные полностью опирались на соответствующие зарубежные источники (мета-анализы, систематические обзоры, РКИ).

Характеристика отобранных клинических руководств

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического руководства, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, проведенном 10 ноября 2016 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики тревожных расстройств.

Стандарты качества и индикаторы эффективности руководства

Стандарт 1. Обучение врачей психиатров диагностике, ведению и лечению БАР

Ознакомление врачей психиатров с материалом настоящего руководства. К 2022 году информированность ожидается приблизительно 100% (в каждом областном центре психического здоровья должны быть электронные версии руководства).

Индикаторы эффективности обучения.

Обучение врачей психиатров (количество врачей, прошедших обучение/общее количество врачей психиатров) - к 2022 году ожидается приближение данного показателя к 85%.

Стандарт 2. Качество диагностики при использовании руководства

Основным показателем повышения качества диагностики может рассматриваться повышение статистических показатель выставления корректного диагноза БАР по данным амбулаторных карт и историй болезни специализированных психиатрических стационаров и кабинетов психиатров.

Индикаторы. Количество выставленных диагнозов БАР/количество лиц с подозрением на наличие БАР. К 2021 году ожидается приближение этого показателя к 60%.

Увеличение количества случаев выставления корректного диагноза БАР врачами психиатрами к 2022 году ожидается на 50%.

Источник: сбор локальных данных.

Стандарт 3. Психологическое вмешательство

В силу отмеченных в руководстве объективных причин мониторинг эффективности рекомендованного психотерапевтического вмешательства при БАР не представляется возможным.

Стандарт 4. Эффективность психофармакологического вмешательства

Основными критериями эффективности являются:
максимально быстрое и качественное купирование актуального аффективного эпизода с использованием доказательно эффективных методов вмешательства, представленных в руководстве;
достижение стойкой ремиссии на максимально длительный срок;
снижение количества госпитализаций в психиатрический стационар;
снижение количества суицидов в период активного депрессивного эпизода;
сохранение максимально достижимого уровня социальной адаптации и качества жизни пациента.

Индикаторы. Для врачей психиатров: количество пролеченных случаев согласно рекомендациям/общее количество пациентов с выставленным диагнозом

БАР. К 2022 году ожидается достижение этого показателя 60%.

Дифференцированное рассмотрение качества достигнутого эффекта (выраженный, устойчивый, незначительный эффект) до широкого внедрения руководства в практику системы здравоохранения до 2022 года не планируется.

Краткое описание

к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 1 марта 2019 года № 112

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ (СЛАВЯНСКИЙ) УНИВЕРСИТЕТ

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО по диагностике и лечению биполярного аффективного расстройства

Клиническая проблема

Биполярное аффективное расстройство F 31. (МКБ-10).

Название документа

Клиническое руководство по диагностике и лечению биполярного аффективного расстройства.

Этапы оказания помощи

Врач психиатр центра семейной медицины и территориальной больницы.

Специализированный стационарный уровень.

Годы создания: 2019 гг.

Цель создания клинического руководства

Создание унифицированной системы диагностики, дифференциальной диагностики и терапии биполярного аффективного расстройства на вторичном и третичном уровне системы общественного здравоохранения на основе принципов доказательной медицины, современной мировой психиатрической практики и с учетом социальных и экономических особенностей региона. Ожидается, что внедрение руководства, прежде всего, на уровне врачей общей практики, повысит качество и охват направленной специализированной медицинской помощью данной категории пациентов среди населения Кыргызстана.

Целевые группы

Врачи психиатры и психотерапевты.

Клиническое руководство применимо

Для взрослых пациентов (с возраста 17 лет) с биполярным аффективным расстройством.

ВВЕДЕНИЕ. ТЕКУЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Приоритетность для службы здоровья того или иного расстройства, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, определяется следующими основными критериями [27]:

Необходимость разработки настоящего клинического руководства по биполярному аффективному расстройству (БАР), адаптированного к региональным условиям обусловливается сразу несколькими факторами:

Достаточно высокой распространенностью расстройства в популяции: в зрелом возрасте (после 30 лет, когда обычно появляются первые очерченные фазы патологического изменения настроения) она составляет от 0,5 до 2%. Вероятность развития расстройства в течение жизни достигает 5%, а с учетом субсиндромальных форм (которые также могут обусловливать длительный период нетрудоспособности [34]) - до 12% [8]. Фактически, биполярное расстройство занимает мировое место среди десяти ведущих из наиболее распространенных психических заболеваний, поражающих взрослое трудоспособное население [54].
Проблемами своевременной диагностики и организации терапии. Они связаны с особенностями современной классификационной системы МКБ-10 [9], в которой диагностика строится на регистрации стандартных критериев в ситуации "здесь и сейчас" [6]. БАР является хронических прогрессирующим психическим расстройством, длящимся на протяжении всей жизни пациента. Поэтому обычно корректный диагноз может быть выставлен в процессе длительного катамнестического наблюдения [45]. В связи с этим предусматриваются такие промежуточные категории как маниакальный (F30) и депрессивный эпизод (F32), которые могут выставляться в случаях впервые возникших периодов патологического изменения настроения. Соответственно, имеет место низкая своевременная выявляемость БАР.
Достаточно частой коморбидностью БАР с другими психическими расстройствами (тревожные расстройства, проблемы химической зависимости, посттравматическое стрессовое расстройство, специфические расстройства личности). Было показано, что в 44% случаев у пациентов БАР отмечались коморбидные психические расстройства, затрудняющие диагностику и дифференциацию [38].
Значительными экономическими трудностями для государства и семьи, связанные с лечением и уходом за больными БАР. В том числе, следует учитывать достаточно часто возникающие материальные проблемы для близких вследствие возможных безответственных или безрассудочных поступков пациентов в периоды маниакального изменения настроения [50].
Высоким уровнем смертности в случаях суицида или травматических повреждений, связанных с депрессивной симптоматикой. При этом по мере прогрессирования расстройства при отсутствии адекватного ведения подобной категории пациентов суицидальный риск нарастает [41].
Недостаточной осведомленностью врачей-психиатров относительно современных методов терапии расстройства, основанных на принципах доказательной эффективности. Существенными отличиями рекомендованной ("надлежащей") и реальной (повседневной) практики диагностики и лечения [9], в особенности в отдаленных регионах нашей республики.

При анализе текущего состояния проблемы можно выделить следующие клинические проблемы:
изменения систематики клинических вариантов БАР, которые вероятнее всего найдут отражение в предстоящей МКБ-11 (отражены в DSM-V);
внедрение в мировой практике современных терапевтических схем с широким использованием новых генераций препаратов (атипичные антипсихотики, современные антиконвульсанты), что меняет схемы вмешательства как в период обострения, так и на противорецидивном этапе;
появление многочисленных данных о низкой эффективности и повышении риска возникновения быстроциклического течения БАР при использовании традиционных трициклических антидепрессантов;
использование, особенно в регионах республики, устаревших терапевтических и классификационных схем при диагностике и лечении БАР.

Настоящее руководство ориентировано на специалистов в области психического здоровья и предназначено для внедрения стандартных, унифицированных методов своевременной диагностики и лечения БАР, основанного на принципах доказательности. Это позволит повысить качество диагностики и эффективность вмешательства, снизить уровень суицидального риска.

Цели и задачи руководства

Основой целью разработанного руководства является оптимизация и стандартизация процесса диагностики и терапии пациентов БАР (более подробно цель КР представлена ранее).

Основными задачами руководства являлись:
Предоставление специалистам в области психического здоровья республики информации относительно современных представлений и статистических классификационных систем БАР.
Формирование алгоритмов своевременной диагностики и терапии БАР, основанной на принципах доказательности, с учетом регионарных особенностей диагностических возможностей и лекарственного обеспечения.
Внедрение унифицированного алгоритма диагностики, лечения и ведения пациентов БАР, ориентированных на повышение эффективности специализированной помощи, качества жизни пациентов и снижение суицидального риска.

В задачи руководства не входило дифференцированное рассмотрение схем вмешательства в отдельных группах пациентов (по полу, возрасту, социодемографическим показателям и т.д.). По данным зарубежных источников необходимости в подобной дифференциации нет [47, 48].

Целевая группа руководства

БАР относится к группе психических расстройств стационарного уровня, поэтому основной целевой группой являются специалисты в области психического здоровья с высшим медицинским образованием. Как отмечалось ранее, основной сложностью для психиатров является своевременность установления корректного диагноза, поскольку для этого необходимо наблюдение за течением развития заболевания на протяжении продолжительного времени. Другая проблема - длительность терапевтического курса (противорецидивное лечение необходимо принимать пациентам практически на протяжении всей жизни, аналогично гипотензивным, противодиабетическим или антиконвульсивным препаратам). Кроме того, необходимо учитывать также регионарные особенности службы психического здоровья республики:

ограниченные финансовые возможности обеспечения населения современными препаратами из списка "Жизненно важных лекарственных средств" на государственном уровне;
недостаточная осведомленность специалистов в регионах республики относительно новых подходов в выборе схем терапии, основанных на принципах доказательности;
низкие экономические возможности населения в приобретении рекомендуемых современных доказательных лекарственных средств на всех этапах терапевтического вмешательства: купирования актуальной фазы патологического изменения настроения, поддерживающего курса, противорецидивной терапии. Это приводит к использованию пациентами менее доказательных и безопасных, но более дешевых лекарственных средств

БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО (БАР)

Определение, эпидемиология, причинные факторы БАР

Биполярное аффективное расстройство (БАР или маниакально-депрессивный психоз в терминологии МКБ-9) - хроническое прогрессирующее психическое расстройство, связанное с наследственной предрасположенностью, характеризующееся повторяющимися эпизодами патологическое изменения настроения (маниакального, депрессивного, реже, смешанного типа), в промежутках между которыми отмечается состояние относительного благополучия.

БАР является хроническим рецидивирующим заболеванием из категории психических расстройств аффективной сферы. БАР характеризуется маниакальными, депрессивными или смешанными эпизодами, симптоматика которых, как правило, полностью редуцируется в периоды ремиссий. Имеет хроническое рецидивирующее течение [7].

В последней версии американского диагностического, статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-V), более углубленного и подробного описания главы F V МКБ-10 (Психические и поведенческие расстройства) рекомендуется выделять БАР 1 и 2 типа [14]. В первом случае речь идет о стандартном проявлении БАР с чередованием повторяющихся эпизодов значимых проявлений (т.е. наличие как минимум одного четко очерченного эпизода мании и депрессии по критериям МКБ-10) патологических изменений настроения, перемежающихся периодами ремиссии. БАР второго типа выделено из операциональных соображений. Имеются в виду случаи, когда при повторяющихся фазах депрессии регистрируется хотя бы один эпизод гипомании. Выделение этого варианта БАР обусловливается вероятностью атипичного течения расстройства, когда проявления мании носят редкий и слабовыраженный характер и возникают сложности корректной диагностики, дифференциации с рекуррентным депрессивным расстройством и своевременного лечения [48]. В МКБ-10 предусмотрена регистрация подобных вариантов таксоном F 31.8 "Другие биполярные расстройства". Еще более редки варианты, когда проявлениями расстройства на протяжении длительного времени являются только проявления мании (до 5% случаев) [31]. В этих случаях рекомендуется использование диагноза БАР [6]. Кроме того, есть предложения для еще более дифференцированного рассмотрения БАР, выделяя БАР III (циклотимия) и IV типов (монополярная мания) [17].

ДИАГНОСТИКА БАР

Проблемы диагностики

Основные диагностические проблемы можно свести к нескольким факторам:
В соответствии с требованиями МКБ-10, диагностика БАР производится на основании регистрации рекомендованных стандартных диагностических критериев. Как и при всех психических расстройствах, практически отсутствуют значимые морфологические маркеры, однозначно свидетельствующие о наличии БАР. В основе диагностического процесса лежат анамнестические данные, полученные как от самого пациента, так и со стороны его близких (объективный и субъективный анамнез). Обращается внимание на наличие наследственной предрасположенности в отношении периодических аффективных расстройств. Важнейшим фактором диагностики является сбор субъективных и объективных анамнестических сведений, направленный на выявление аффективных фаз (депрессий и маний) на протяжении жизни с оценкой их тяжести, частоты, степени влияния на социальную адаптацию пациента, а также выявление и характеристика интермиссий или ремиссий. Крайне важным для диагностики является исключение причинно-следственной связи в развитии аффективных фаз с приемом ПАВ или какими-либо соматическими заболеваниями. Достаточно часто пациенты говорят о связи начала депрессии с внешними стрессогенными факторами, однако эта связь скорее носит коморбидный или провоцирующий характер. При этом обращает на себя внимание достаточно явно прослеживаемая периодичность аффективных нарушений, их определенная сезонность. В анамнестических сведениях особое внимание следует уделять теме суицидальности у пациента и его родственников. Хотя следует заметить, что в силу бытовой стигматизации подобные сведения утаиваются от врача и выявляются только при направленном корректном расспросе.
Другая проблема - отмеченный ранее хронический характер течения БАР. В связи с особенностями динамика развития симптоматики на начальном этапе, достаточно редко удается однозначно выставить диагноз БАР. Обычно речь идет о регистрации маниакального, либо депрессивного эпизода различной степени тяжести. В дальнейшем, по мере повторения фаз патологического изменения настроения, диагноз выставляется более обоснованно. В ряде случаев дебют расстройства проходит под "маской" рекуррентного депрессивного или хронических аффективных расстройств, которые при появлении критериально значимых признаков мании или депрессии трансформируются в диагноз БАР.
Следующая проблема - клинический патоморфоз БАР под воздействием современной психофармакотерапии с использованием тимоаналептиков, нормотимических средств и некоторых антиконвульсантов. Смена фаз становится не столько периодичной и очерченной. Широкое применение антидепрессантов из группы трициклических (ТЦА) нередко приводят к феномену "инверсии фаз" (31-74% случаев [31]), когда практически нивелируется фаза ремиссии или чаще возникают смешанные аффективные фазы.

Общие рекомендации по диагностике

Поскольку расстройство имеет длительное хроническое прогрессирующее течение, допустимо выставление промежуточного диагноза (маниакальный эпизод, депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство), который по мере накопления катамнестических данных может трансформироваться в окончательный диагноз БАР. Диагноз БАР выставляется исключительно на регистрации рекомендованных диагностических клинических критериев. Важным является исключение случаев патологического изменения настроения, связанных с приемом психоактивных веществ, специфических личностных расстройств или соматических заболеваний (Bipolar disorder 2014).

Вероятность корректного определения диагноза повышается при использовании экспериментально-психологических методов обследования. Для психиатров большое значение имеет наличие навыков практического использования соответствующих клинических оценочных шкал:

-клиническая оценочная шкала мании Янга (YMRS);

шкала депрессии Гамильтона (HDRS);
опросник депрессии Цунга (ZDI) (см. приложения 1-3).

Диагностические критерии БАР по МКБ-10 [6, 11]

(*) При регистрации хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода рекомендуется выставлять диагноз БАР.

Мания может быть различной степени тяжести от гипомании до тяжелой мании с психотическими симптомами. Длительность ее от 2 недель до нескольких месяцев. Социальная дезадаптация наблюдается, начиная со степени мании без психотических симптомов. Отмечается описанная ранее классическая маниакальная триада: патологическое повышение настроения, ускорение темпа психической деятельности, двигательное возбуждение. Психотические симптомы могут включать:

варианты экспансивного бреда (мания величия, бред высокого происхождения, особой миссии и т.п.);
галлюцинаторные переживания (чаще слуховые, голоса говорят об особых способностях, восхваляющие и т.п.);
феномен "скачки идей", когда темп мышления настолько ускорен, что пациент не успевает вербализовать свои мысли, речь становится обрывистой, "телеграфного стиля", но, в отличии от шизофазии, сохраняющей свою логическую канву.

В ряде случаев галлюцинаторно-бредовые переживания могут быть неконгруэнтны аффекту. К вариантам мании относится т.н. "гневливая мания" - повышение настроения сочетается с раздражительностью или агрессией в отношении окружающих, которые по мнению пациента, недостаточно быстро реагируют в процессе межличностной коммуникации. На высоте развития симптоматики могут отмечаться грубые дефекты концентрации внимания с дезорганизацией поведения, пренебрежением правилами личной гигиены и хаотичностью побуждений.

Депрессия также может быть различной степени тяжести: легкая, умеренная, тяжелая с/и без психотической симптоматики. Длительность от 2 недель и до года (в среднем до 6 месяцев, более длительно по сравнению с манией). В зависимости от степени тяжести может сопровождаться социальной дезадаптацией и признаками соматизации дистимического аффекта. Несмотря на то, что в значительном количестве случаев пациенты связывают начало депрессии с внешними стрессовыми событиями, депрессия носит эндогенный характер, о чем свидетельствует сезонность и отчетливая повторяемость фаз. Обычно выраженная депрессия проявляется описанной прежними авторами классической депрессивной триадой симптомов: патологическое снижение настроения, замедление темпа психической деятельности и двигательной заторможенностью. В структуре депрессии часто отмечается также тревожный, анергический или апатический компоненты. Частым симптомом являются психосенсорные расстройства (дереализации - утрата цветового восприятия окружающей действительности, восприятие мира как застывшего, "мертвого", своей внутренней измененности и др.). Психотические симптомы включают различные варианты депрессивного бреда (греховности, виновности, уничижения и т.п.), галлюцинаторные переживания (обвиняющие, уничижительные голоса, обонятельные галлюцинации с ощущением запаха гнили и др.), депрессивный ступор, реже аффективное возбуждение (меланхолический раптус). Психотические симптомы обычно соответствуют аффективным переживаниям.

Смешанный аффективный эпизод характеризуется одномоментным существованием гипоманиакальных или маниакальных и депрессивных симптомов, длящихся не менее 2 недель, или их быстрым (в течение нескольких часов) чередованием. Расстройства у больного могут быть достаточно выраженными, что приводит к значительной социальной и профессиональной дезадаптации и госпитализации. Симптоматика часто включает гиперактивность, бессонницу, нарушения аппетита, психотические черты и суицидальные мысли. Смешанные состояния - это не только внезапный порыв веселья во время меланхолического состояния, не только глубокая грусть на несколько часов у маниакально-экзальтированного больного, это меланхолические мысли при двигательном и речевом возбуждении или же веселое настроение при глубоком ступоре. Непродуктивная мания, маниакальный ступор, депрессия со "скачкой идей", ажитированная депрессия являются проявлениями смешанных состояний. Среди клинических вариантов в рамках современных операциональных диагностических критериев при наличии 2 и более симптомов аффективного состояния противоположного полюса отдельно выделяют смешанные депрессии и смешанные мании. Смешанные состояния обычно сопровождаются общей эмоциональной (динамической) нестабильностью и при них чаще наблюдается появление психотической (галлюцинаторно-бредовой) и другой гетерогенной психопатологической симптоматики. Смешанные состояния часто развиваются в процессе инверсии фазы и могут быть предвестником развития неблагоприятного быстроциклического течения БАР.

БАР. Текущий маниакальный эпизод [6, 11, 29]

F31.0 БАР, текущий гипоманиакальный эпизод

А. Текущий эпизод, подпадающий под критерии гипомании (F30.0).

Б. В прошлом, по крайней мере, один аффективный эпизод, подпадающий под критерий гипоманиакального или маниакального эпизода (F30), депрессивного эпизода (F32) или смешанного аффективного эпизода (F38.00).

F30.0 Гипомания

A. Повышенное или раздражительное настроение, которое является явно анормальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня подряд.

Б. Должны быть представлены минимум три симптома из числа следующих, что сказывается на личностном функционировании в повседневной жизни:

повышенная активность или физическое беспокойство;
повышенная говорливость;
затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость;
сниженная потребность во сне;
повышение сексуальной энергии;
небольшие кутежи или другие типы безрассудного или
безответственного поведения;
повышенная общительность или фамильярность.

B. Расстройство не отвечает критериям мании (F30.1 и F30.2), депрессивного эпизода (F32), циклотимии (F34.0) или нервной анорексии (F50.0).

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения:

Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству, соответствующему критериям F00-F09 по МКБ-10.

F31.1 БАР, текущий эпизод мании без психотических симптомов

А. Текущий эпизод, подпадающий под критерии мании без психотических симптомов (F30.1).

Б. В прошлом хотя бы один другой аффективный эпизод подпадающий под критерий гипоманиакального или маниакального эпизода (F30.-) депрессивного эпизода (F32.-) или смешанного аффективного эпизода (F38.00).

F30.1 Мания без психотических симптомов

А. Преимущественно повышенное, экспансивное, раздражительное или подозрительное настроение, которое является анормальным для данного индивидуума. Это изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжении по меньшей мере недели (если только его тяжесть недостаточна для госпитализации).

Б. Должны присутствовать минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то - четыре), приводя к тяжелому нарушению личностного функционирования в повседневной жизни:

повышение активности или физическое беспокойство;
повышенная говорливость ("речевое давление");
ускорение течения мыслей или субъективное ощущение "скачки идей";
снижение нормального социального контроля, приводящее к поведению, которое неадекватно обстоятельствам;
сниженная потребность во сне;
повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);
отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;
опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются, например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем;
заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость.

В. Отсутствие галлюцинаций или бреда, хотя могут быть расстройства восприятия (например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких - т.е. явления эйдетического восприятия).

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод не может быть объяснен употреблением ПАВ (F10-F19) или любым органическим психическим расстройством соответствующим критериям F00-F09 по МКБ-10 [45].

F31.2 БАР, текущий эпизод мании с психотическими симптомами

A. Текущий эпизод, подпадающий под критерий мании с психотическими симптомами (F30.2).

Б. Бывший в прошлом, хотя бы один другой аффективный эпизод подпадающий под критерий гипоманиакального или маниакального эпизод (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или смешанного аффективного эпизода (F38.00).

F30.2 Мания с психотическими симптомами

Эпизод отвечает критериям мании без психотических симптомов (F30.1), за исключением критерия В.

Б. Эпизод не отвечает одновременно критериям шизофрении (F20.0-F20.3) или маниакального типа шизоаффективного расстройства (F25.0).

B. Присутствуют бред или галлюцинации, но помимо тех, что перечислены в качестве типичных для шизофрении в критерии G1.1 б), в) и г) (т.е. бреда, который не является совершенно невероятным по содержанию или культурально неадекватным, и галлюцинаций, при которых больной не обсуждается в третьем лице и которые не имеют комментирующего характера). Наиболее частыми примерами является бред величия, значения, эротический или персекуторного содержания.

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (в смысле F00-F09).

Пятый знак может быть использован для определения бреда или галлюцинаций, соответствующих или несоответствующих настроению:

F30.20 – с психотическими симптомами, соответствующими настроению (таким как бред величия или "голоса", сообщающие больному о его сверхчеловеческих силах)
F30.21 – с психотическими симптомами, не соответствующими настроению (такими как "голоса", говорящие больному об эмоционально нейтральных вещах или бред значения или преследования)
F31.20 – Психотические симптомы, соответствующие настроению
F31.21 – Психические симптомы, не соответствующие настроению

БАР. Текущий депрессивный эпизод [6, 11, 29]

Депрессия при БАР соответствует полностью клиническому описанию "Депрессивного эпизода различной степени тяжести" F32. Диагностические критерии описаны подробно в соответствующих руководствах. В отличии от мании, дифференциация признаков депрессии в зависимости от их диагностической значимости на три группы (основные, дополнительные и признаки соматизации) позволяет в определенной мере квантифицировать (использовать количественные показатели) степень тяжести депрессии:

Легкая депрессия: 2 симптома из группы А (основные) и 2 симптома из группы Б (дополнительные), регистрируемые непрерывно на протяжении не менее 2 недель. Возможны симптомы соматизации (по иной терминологии - соматические симптомы депрессии). Выраженной социальной дезадаптации не происходит.
Умеренная депрессия: 2 А и 3-4 Б на протяжении не менее 2 недель. Обычно депрессия характеризуется симптомами соматизации. Повседневная активность вызывает у больного затруднения.
Тяжелая депрессия: 3 А и 4 и более Б, признаки соматизации аффекта носят облигатный характер. Сроки регистрации сокращаются вследствие тяжелого состояния пациента и высокого суицидального риска. Возможно наличие или отсутствие психотической симптоматики (см. выше). Отмечается социальная дезадаптация.

В отличии от мании, причины депрессии достаточно разнообразны. При БАР депрессия носит эндогенный характер. Диагностические критерии МКБ-10 не предусматривают дифференциацию признаков эндогенной или стрессогенной депрессии. В этом отношении симптомы соматизации [11] наиболее соответствуют выделяемым ранее признакам витализации дистимического аффекта и могут рассматриваться как критерии дифференциации [48]:

отчетливые данные (по свидетельству окружающих) о двигательной заторможенности;
ранние пробуждения;
более тяжелое состояние в утренние часы;
нарушения циркадных ритмов;
инертность, аспонтанность, отсутствие побуждений;
затяжной, монотонный характер течения депрессии;
анорексия и выраженная (не менее 5% за последний месяц) потеря веса;
стойкие, резистентные запоры;
атипичные симптомы - гиперсомния, повышенный аппетит или увеличение веса, ощущение тяжести в конечностях (т.н. "свинцовый паралич");
отчетливые психосенсорные расстройства [10].

Эти симптомы с большей вероятностью, особенно в случаях первичной диагностики, свидетельствуют об эндогенном характере депрессии и наличии соответствующей фазы БАР.

БАР. Текущий смешанный эпизод

A. Текущий эпизод характеризуется или смешанной, или быстрой сменой (за несколько часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов.

Б. И маниакальные, и депрессивные симптомы должны быть выраженными большую часть периода продолжительностью, по крайней мере, в две недели.

B. Наличие в прошлом, по крайней мере, одного хорошо описанного гипоманиакального или маниакального эпизода (F30.-), депрессивного (F32.-) или смешанного аффективного эпизода (F38.00).

БАР. Оценка суицидального риска

Наиболее частым неблагоприятным исходом БАР являются случаи завершенного суицида, совершаемого в период активной депрессивной фазы. Поэтому оценка суицидального риска является важным аспектом ведения пациентов с БАР. Она проводится на основе:

Тщательного сбора анамнестических данных (наличие суицидальных идей в прошлом и настоящем пациента, случаи суицида у родственников, попытки суицида). Следует помнить, что вследствие страха стигматизации, пациент и его родственники часто скрывают подобного рода сведения, необходим корректный, направленный расспрос. При наличии суицидальных высказываний, обязательной является попытка выявления т.н. "плана суицидальных действий". Большое значение при этом имеет установление эмпатийных, доверительных отношений с пациентом и его родственниками. Выявляются особенности текущей ситуации у пациента, наличие жизненных стрессов, признаки экзистенциальной депрессии (кризис своего существования в мире).
Выявления признаков суицидального поведения: безразличное отношение к дальнейшим перспективам сотрудничества с врачами, стремление завершить текущие дела и задолженности перед близкими и знакомыми, определенного типа спонтанные высказывания (например: скоро все изменится, вам станет легче, когда меня не станет, простите, если кого-то обидел, и я в свою очередь всех прощаю и т.п.).
Оценки реальности суицидальных намерений.

В ряде случаев пациент говорит о желании совершить суицид, но предполагает к использованию несоответствующие средства. Речь идет лишь о демонстрации суицидальных намерений, за которыми лежит попытка манипулирования в системе межличностной коммуникации (в прежней терминологии использовалось понятие "демонстративного суицида").

Высказывания пациента носят абстрактный характер: "так трудно, что не хочется жить, хорошо бы уснуть и не проснуться, или попасть под машину - и насмерть и т.п.". Подобная ситуация, нами обозначаемая как "пассивная суицидальность", еще не говорит о наличии реальных суицидальных намерений и вероятности завершенного суицида. Достаточно актуальными остаются т.н. протективные или препятствующие суициду факторы (страх смерти, страх боли, неизвестности, чувство долга или обязательства перед близкими, страх навлечь стигматизацию на родственников, религиозные и моральные запреты на суицид).

Высокая вероятность суицида в ситуации, когда пациент спокойно говорит о суициде, как решенном деле, убежден в его неизбежности, как единственном варианте развития событий, предполагает способы, вполне реалистичные и выполнимые в данном конкретном случае.

Наибольшую социальную опасность представляет ситуация, когда пациент говорит не только о своих суицидальных намерениях, но и считает, что близкие, полностью зависимые от него (обычно несовершеннолетние дети), должны недобровольно совершить суицид. Ранее эта подобные случаи обозначались как расширенный суицид.

Более подробно вопрос о суицидальности рассматривается в приложение 4.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БАР

Для дифференциальной диагностики с соматогенными (прежде всего, связанные с органическими повреждениями головного мозга) причинами необходимо учитывать данные инструментальных методов обследования функционального состояния головного мозга (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, реоэнцефалография, допплерография, электроэнцефалография и др.). Необходимость дифференциации важна для выбора терапевтической схемы.

Сложной является дифференциация с РДР [49]. Симптоматика депрессии в обоих случаях радикально не отличается. Однако с учетом вариативности причин депрессии, как отмечалось ранее, нозологическая категория РДР включает в себя случаи психогенно обусловленных повторяющихся периодов депрессии, связанных с негативными жизненными событиями, периоды депрессии, связанные с гормональной перестройкой у женщин в инволюционный период [26]. Роль фактора наследственной предрасположенности и необходимости использования нормотимических средств в этих случаях снижается [46].

Шизоаффективное расстройство (F25.0). Необходимость дифференцирования также связана с различиями в выборе схемы терапии. Общими признаками являются периодические изменения настроения, как в сторону мании, так и депрессии, которые сочетаются с продуктивными симптомами психоза в рамках мании и большой депрессии при БАР. Основным критерием дифференциации является то, что симптомы психотического уровня при БАР непосредственно связаны с периодами патологического изменения настроения, в то время как при шизоаффективном расстройстве продуктивная симптоматика может возникать и вне аффективных периодов [29].

Шизофрения (F20). Необходимость проведения дифференциальной диагностики возникает в случаях появления активной психотической симптоматики при выраженной степени аффективных эпизодов. Главное отличие - при шизофрении психотические симптомы возникают вне связи с периодами патологического изменения настроения. Кроме того не отмечаются специфичные для шизофрении особенности личности и поведения (аутизация, нарастающие признаки апатико-абулического радикала). Отмечается, что мягкие неврологические симптомы (например, тонкое нарушение координации движений и разделение сложных моторных задач) более характерно для шизофрении [42].

Эмоционально-лабильное расстройство личности (F60.3). Общим признаком являются перепады настроения, которые наблюдаются на протяжении всей жизни пациента [50].

ТЕРАПИЯ БАР

Терапия БАР дифференцированно рассматривается на различных этапах течения БАР (Мосолов 2013):

Купирующая терапия. Ее целью является максимально быстрая и эффективная терапия актуального аффективного эпизода (маниакального, депрессивного или смешанного), минимизация побочных эффектов купирующей терапии и достижение фазы ремиссии. При наличии психотической симптоматики (галлюцинаторно-бредовая симптоматика, агрессия, возбуждение, суицидальность) необходимо достижение быстрого контроля соответствующими средствами.
Противорецидивная терапия. Основной целью является профилактика (предупреждение) новых аффективных фаз. На этом этапе:
подбирается оптимальное средство из группы нормотимиков и его адекватная доза;
оценивается толерантность и эффективность терапии;
максимальное удлинение периода ремиссии за счет коррекции незначительных колебаний настроения;
сохраняется преморбидный уровень социальной адаптации и качество жизни пациента.

Уровень лечения

Условия лечения для пациентов с маниакальным или гипоманиакальным состоянием зависят от тяжести симптомов, сопутствующей психопатологии (например, расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ), уровня психосоциального функционирования и доступной поддержки:

Стационарный уровень - госпитализация может потребоваться в целях безопасности пациента и контроля таких симптомов, как суицидальные мысли с конкретным планом и намерением, бредом или галлюцинациями, кататонией и неправильным суждением, которые представляют неизбежный риск для пациента и других лиц.
Дневной стационар. Пациентов с манией без психотической симптоматики часто можно лечить в рамках частичной больничной (дневной) программы, включая пациентов с суицидальностью, которая не представляет неизбежного риска (например, пациенты с мимолетными мыслями о самоубийстве, расплывчатыми или малореалистичными планами и без конкретного намерения совершить суицид).
Амбулаторный уровень. Амбулаторное лечение может быть подходящим для менее остро больных пациентов (например, пациентов с мыслями о том, что членам семьи будет лучше, если пациент умер, без плана или намерения совершить самоубийство) [47].

БАР, Терапия маниакального эпизода

Целью купирующей терапии мании является достижение ремиссии за счет редукции симптомов патологического повышения настроения или сохранения 1-2 симптомов легкой степени выраженности. Эффективность проводимой терапии может оцениваться посредством мониторинга показателей клинической оценочной шкалы Янга (см. приложение 3). Выраженность симптоматики не должна превышать уровня 10-12 баллов. При наличии регистрации мании с психотической симптоматикой необходимо достижение полной редукции галлюцинаторно-бредовой симптоматики, психомоторного возбуждения или дисфории [47]. Для пациентов, не достигших ремиссии необходимо, необходима стабилизация безопасности пациента, значительное снижение интенсивности психотических симптомов.

Выбор препаратов обусловливается не только степенью выраженности симптоматики (в операциональных целях манию можно определять, как легкую, умеренную и тяжелую - гипомания, мания без психотической симптоматики и мания с психотической симптоматикой, соответственно в терминологии МКБ-10), чувствительностью симптомов мании к терапии, но и их переносимостью пациентом. Поскольку действие нормотимических средств разворачивается медленно, рекомендуется их раннее назначение, чтобы их действие окончательно разворачивалось на противорецидивном этапе. При мании, умеренной и тяжелой необходима госпитализация пациента в острое отделение специализированного психиатрического стационара.

При гипомании необходима индивидуальная оценка:
степени выраженности нарушений поведения (безответственные или безрассудочные поступки) и социальной дезадаптации;
суицидального риска при наличии смешанных состояний;
анамнестические данные о риске развития умеренной или тяжелой мании и быстроте разворачивания симптоматики в предыдущие эпизоды;
уровня сохранения критичности пациента к своему состоянию;
особенностей социальных условий - системы социальной поддержки, непосредственно близких и эмпатийности отношений, их степени вовлеченности в терапевтический процесс.

Сохранение критичности, способности выполнения рекомендаций врача, наличие близких, способных контролировать состояние пациента и выполнение назначений позволяет проводить вмешательство в амбулаторных условиях.

На начальном этапе купирующей терапии, в зависимости от степени тяжести, показана монотерапия одним из нормотимических препаратов (соли лития, вальпроаты, т.н. "веселая мания"), либо карбамазепин или вальпроаты (т.н. "гневливая мания"). Наиболее универсальным и безопасным вариантом считается использование вальпроатов (соли лития требуют регулярного контроля плазменной концентрации). Другие нормотимики рассматриваются как альтернативный вариант [5, 9, 41, 47]. Оценка эффективности терапии проводится не ранее 3-4 недель. При недостаточности эффекта рекомендуется присоединение атипичных антипсихотиков или галоперидола, либо необходимо поменять нормотимик.

При использовании лития необходим контроль концентрации (оптимальный уровень антиманиакального эффекта 0,8-1,0 ммоль/л (уровень доказательности А), в процессе титрования дозы анализ следует проводить 1 раз в неделю, эффект наступает через 7-10 дней постоянного приема). В настоящее время препараты лития отсутствуют в продаже в республике, однако, большинство зарубежных источников по-прежнему рассматривает данную группу препаратов в качестве нормотимиков первого ряда [48, 52].

При тяжелой мании с возбуждением, дисфорией, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой терапию рекомендуют начинать с комбинации нормотимик + антипсихотик первого или второго поколения. Предпочтительным является в/м путь введения (инъекционная форма среди атипичных нейролептиков имеется только у оланзапина). При отсутствии эффекта (сохранение возбуждения) рекомендуется присоединение инъекционных бензодиазепинов (диазепам, феназепам) и/или использование нейролептиков с преимущественным седативным эффектом (хлорпромазин, хлорпроотиксен, клозапин). При мании с выраженной ажитацией зарубежные источники рекомендуют использование арипразола, оланзапина в качестве препаратов выбора (к сожалению в настоящее время они отсутствуют в регионе). В качестве препаратов 2 ряда - зипразидон, галоперидол, лоразепам [57].

После купирования активной маниакальной симптоматики, закрепление эффекта, редукция остаточной симптоматики, недопущение инверсии эффекта и достижение устойчивого состояния ремиссии (этап стабилизации состояния) осуществляется посредством продолжения приема нормотимиков с постепенным снижением и последующей отменой антипсихотиков и бензодиазепинов (их применение ограничивается периодом 1-2 месяцы вследствие высокого риска формирования химической зависимости).

Противорецидивный этап. В случае достижения устойчивой ремиссии в течение 3-4 месяцев, продолжается терапия наиболее эффективным, безопасным и хорошо переносимым препаратом (литий, вальпроаты, карбамазепин).

Российским обществом психиатров [9] предложена подробная поэтапная схема терапии маниакальных расстройств в рамках БАР. Предполагаемые для использования препараты и их комбинации в целом соответствуют возможностям нашего региона. Существенное исключение составляют: отсутствие препаратов лития (несмотря на экономические преимущества при длительном приеме, отсутствует возможность осуществления мониторинга оптимальной плазменной концентрации препарата) и невозможность осуществления электросудорожной терапии (вследствие отсутствия специализированных кадров, соответствующей аппаратуры и практического опыта использования).

Медикаментозные средства

При лечении активной маниакальной симптоматики используются следующие группы препаратов [47]:

Литий
Антиконвульсанты
Нейролептики
Бензодиазепины.

Литий

Достоинства: Литий рассматривается как препарат выбора при лечении неосложненных вариантов мании. Данные об успешном его применении появляются с середины 70-х годов прошлого столетия, хотя недавние обзоры свидетельствуют, что его клиническая эффективность может быть переоценена [31]. Как бы то ни было, рассматривается как одно из наиболее эффективных средств как на этапе купирующей терапии, так и противорецидивиой. Доказательность при профилактике маниакальных и смешанных эпизодов А, депрессивных - Д [37]. Менее эффективен литий в случаях быстроциклического течения БАР.

К достоинствам можно отнести относительную дешевизну препарата при длительном курсе противорецидивиой терапии.

Литий обладает антиагрессивным и антиимипульсивым эффектами которые могут иметь значимость при наличии суицидальных идей.

Недостатки: Необходим постоянный мониторинг плазменной концентрации (через каждые 12 часов). Диапазон терапевтической концентрации варьирует от 0,3-0,4 ммоль/л до 1,2-1,5 ммоль/л [16]. Оптимальный уровень 0,8-1,2 ммоль/л [7]. Рекомендуемый в Европе уровень профилактической плазменной концентрации - 0,4-0,8 ммоль/л (Birch 1993). При стабилизации состояния необходимо проводить анализ концентрации с периодичность 3-6 месяцев [1].

К побочным эффектам лития относят: диспепсические расстройства, особенно в первые недели приема, тремор рук, головокружение, сонливость, ощущение усталости, мышечная слабость, жажда, полиурия, снижение функции щитовидной железы, изменения на ЭКГ. Реже наблюдаются кожные реакции и повышение веса тела, выпадение зубов. Из психических побочных эффектов отмечаются ухудшение кратковременной памяти, снижение энергичности, аспонтанность, снижение инициативности.

Литий может усугублять экстрапирамидные расстройства при сочетанном приеме традиционных антипсихотиков, вплоть до вероятности появления на высоких дозировках злокачественного нейролептического синдрома [44].

Длительный прием лития может влиять на функцию почек.

Более подробно мониторинг безопасности препаратов см. ниже п.6.2.

Вальпроаты

Достоинства: к настоящему времени рассматриваются как наиболее универсальная и эффективная группа препаратов при лечении любых аффективных эпизодов. Они показаны при недостаточной эффективности карбамазепина или лития, при дисфорической мании и быстроциклическом течении БАР. Их терапевтической концентрацией в плазме крови считают уровень 300-800 мкмоль/л (50-100 мг/л).

По своему профилактическому эффекту они приближаются по эффективности литию. В большей степени они предотвращают маниакальные фаз, в меньшей - депрессивные.

Наиболее частые побочные эффекты: вялость, тремор, жажда, тошнота, диспепсия и диарея. При концентрации в плазме свыше 100 мкг/л вероятность таких побочных эффектов как тромбоцитопения, нейтропения [13].

Карбамазепин

Он занимает третье место после лития и вальпроатов по частоте использования при БАР [41]. Есть данные о более выраженной его эффективности в качестве профилактического средства при БАР 2, в то время как при традиционном течении БАР 1, эффективность его уступает литию и вальпроатам. Поэтому рекомендуются сочетанное использование карбамазепина с нормотимиками первой линии [32]. Основным недостатком карбамазепина является его способность индуцировать цитохром Р450, что приводит к ускорению метаболизма многих психотропных препаратов, широко применяемых при лечении БАР, в частности антидепрессантов, используемых при БАР 2, значительно снижая их эффективность. При рассмотрении антисуицидального действия нормотимиков, наиболее оно выражено у лития, далее вальпроатов и затем карбамазепина.

При наличии выраженных центральных побочных эффектов (снижение концентрации внимания, миорелаксация, сонливость (особенно в первые недели приема), использование карбамазепина в нашем регионе рассматривается как приоритетное, прежде всего, в силу экономических факторов.

Дозировки нормотимиков при мании [7]

(*) в настоящее время распространение на территории республики не зарегистрировано.

Атипичные нейролептики

По некоторым данным [43] до 45% пациентов с БАР получают антипсихотики в виде монотерапии или комбинированной поддерживающей терапии. Это связан с тем, что в конечном итоге в более чем половине случаев мании развивается психотическая симптоматика. Однако уровень доказательности использования рисперидона, кветиапина, оланзапина, клозапина достаточно широко варьирует в различных исследованиях [52, 53].

Кветиапин(*) - один из наиболее исследованных антипсихотиков второго поколения при противорецидивной терапии БАР. В ряде клинических испытаний, в том числе двойных слепых плацебо контролируемых, подтверждена эффективность кветиапина для профилактики и лечения как маниакальных, так и депрессивных фаз в качестве единственного нормотимика или дополнительного препарата при недостаточной эффективности солей лития, производных вальпроевой кислоты и ламотриджина (Тювина). Его достоинство - более выраженная переносимость. Еще одним несомненным плюсом кветиапина по сравнению с препаратами лития, производными вальпроевой кислоты и, возможно, ламотриджином является отсутствие связи между концентрацией кветиапина в плазме крови и клиническим эффектом, что позволяет подбирать необходимую дозу без дополнительных лабораторных исследований. В 2002 г. Американская ассоциация психиатров признала комбинации соли лития + кветиапин или вальпроат + кветиапин средствами первой линии терапии БАР, в том числе быстроциклических [19].

(*) в настоящее время распространение на территории республики не разрешено.

Оланзапин(*) - атипичный нейролептик который может использоваться для лечения мании и предупреждения рецидивов при БАР 1 [39]. Предполагается, что в качестве противорецидивного средства он более эффективен при мании и смешанных эпизодах. Одним из важных побочных эффектов является вероятность повышения веса тела, связанное с увеличением в крови холестерина и низкоэстерифицированных жирных кислот. Поэтому оланзапин следует с осторожностью рекомендовать пациентам, особенно женщинам, для которых масса тела и внешность имеют большое значение.

(*) в настоящее время распространение на территории республики не разрешено.

Клозапин - достаточно известный нейролептик с преимущественным седативным эффектом, у которого в последние несколько десятилетий описаны свойства, характерные для атипичных антипсихотиков. В ряде исследований показана возможность использования клозапина не только для купирования мании без риска инверсии фазы, но и для лечения депрессивного эпизода и ПТ в качестве дополнительного препарата при недостаточной эффективности ранее назначенного лечения [55]. Достоинством клозапина является минимальная способность вызывать экстрапирамидные расстройства [17].

Рисперидон - доказана эффективность рисперидона для лечения острых аффективных приступов, особенно маниакальных и смешанных, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами [55]. Однако формируется представление о более высокой эффективности рисперидона при парентельном назначении.

Назначение типичных и атипичных нейролептиков при лечении мании и смешанных [8, 16, 33]

Эффективность психотропных средств для купирования и профилактики мании и смешанных состояний [52]

Нейролептики с преимущественным седативным эффектом назначаются для купирования возбуждения и агрессии, нейролептики с антипсихотическим эффектом и антипсихотики второго поколения используются для купирования продуктивной психотической симптоматики при тяжелой мании. Приведенные в таблице уровни доказательности касаются именно эффективности для купирования продуктивной симптоматики.

Бензодиазепины

Наряду с низкопотентными нейролептиками с преимущественным седативным эффектом, бензодиазепины рекомендуются как средства быстрой транквилизации при возбуждении и агрессии [8]. Назначается в виде монотерапии или в комбинации с галоперидолом. Вследствие риска формирования химической зависимости, лечение обычно ограничивается острым периодом [49]. Критериями достижения эффекта при купировании возбуждения являются снижение риска агрессии, двигательного возбуждения и дезорганизации поведения.

Ниже приводится поэтапная схема вмешательства, рекомендованная РОП при лечении мании, гипомании и смешанных состояний [8].

Алгоритм для лечения мании и гипомании

БАР. Терапия биполярной депрессии

Цель: Купирование активной депрессивной симптоматики, суицидального риска, восстановление уровня активности и достижение стойкой ремиссии. Дополнительной задачей является предотвращение инверсии фазы (развития маниакальной симптоматики).

Необходимость в госпитализации в специализированный стационар обусловливается:

Основными принципами терапии активной депрессии является не только купирование депрессии, но и предупреждение инверсии аффекта и вероятности формирования быстроциклического течения. Терапия имеет этапность [7]:

Эндогенный характер депрессии позволяет констатировать наличие т.н. "большой депрессии" вне зависимости от ее степени тяжести. Тем не менее выраженность депрессивной симптоматики делает необходимым дифференцированный подход в выборе препаратов. Кроме того, при выборе терапевтической схемы необходимо учитывать особенности течения БАР у конкретного больного (преобладание фаз, выраженность ремиссии, частота смены фаз, эпизоды инверсии аффекта под воздействием терапии, длительность заболевания, темпы развития и др.).

При легкой и умеренной депрессии препаратами выбора являются нормотимики и кветиапин [48]. В связи с ограниченной эффективностью солей лития для купирующей терапии более показано применение в качестве нормотимиков антиконвульсантов. На последующем этапе противорецидивной терапии при преобладании в анамнезе маниакальных расстройств предпочтение отдается вальпроатам, депрессивных - ламотриджину. Использование карбамазепина менее доказательно, только в тех случаях, когда пациент предварительно получал его в качестве стабилизатора настроения.

В активную фазу депрессии рекомендуется увеличение дозы нормотимика или присоединение дополнительно средства аналогичной направленности. При легкой депрессии этого достаточно при условии присоединения когнитивно-бихевиоральной психотерапии (КБТ). При неэффективности этих мероприятий необходимо добавление антидепрессантов у пациентов с положительным эффектом их использования в анамнезе. В случае смешанных эпизодов назначение антидепрессантов противопоказано. Монотерапии антидепрессантами рекомендуется избегать вследствие высокого риска инверсии фазы, усиления фазообразования и утяжеления течения БАР в целом. Она возможна только при отсутствии в анамнезе случаев инверсии фазы или непереносимости нормотимических средств.

Рекомендуется приоритетное использование антидепрессантов группы СИОЗС. Присоединение гетероциклических антидепрессантов, СИОЗСН или мелатонинэргического препарата агомелатина показано только при неэффективности СИОЗС. В случаях резистентности депрессии, нарастании социальной дезадаптации и суицидального риска необходимо рассматривать вопрос о применении ЭСТ.

При тяжелой депрессии с первого этапа назначается комбинация нормотимика и антидепрессанта, сочетание оланзапина с флуоксетином или монотерапия кветиапином.

После купирования острой симптоматики депрессии необходимо продолжение приема нормотимика в комбинации с антидепрессантом на протяжении 6-12 недель для закрепления эффекта, вплоть до полной редукции резидуальных симптомов.

Если в анамнезе имела место быстрая цикличность или депрессии непосредственно предшествовала мания, отмену антидепрессанта необходимо проводить как можно раньше - на второй неделе после достижения клинической ремиссии.

Использование антидепрессантов на противорецидивном этапе показано при частых рецидивах депрессии, связанных с отменой антидепрессантов. В этом случае они рассматриваются как часть профилактической терапии. Во всех случаях терапии острой фазы следует избегать назначения трициклических антидепрессантов (риск инверсии фазы) и традиционных нейролептиков (вероятность усугубления депрессии). Применение ТЦА в 20% случаев сопровождается инверсией фазы или развитием быстроциклического течения [51].

Классы препаратов, обычно используемые для лечения пациентов с острыми депрессивными эпизодами, включают [48, 53]:

Антидепрессанты
Lithium
Противосудорожные
Антипсихотические препараты второго поколения

Антидепрессанты

СИОЗС. Данная группа рассматривается как приоритетная при лечении большой депрессии в силу безопасности и хорошей переносимости. Применение СИОЗС должно ограничиваться минимально необходимым сроком для купирования активной депрессивной симптоматики, во избежание инверсии фазы.

Мониторинг безопасности СИОЗС [12, 30]

Есть данные об эффективности флуоксетина в комбинации с оланзапином [25]. Суточные дозировки 20-60 мг.

Как отмечено ранее, использование ТЦА менее показано. Тем не менее, в силу экономических соображений в нашем регионе в ряде случаев используется эта группа, но необходимо жестко ограничиваться минимально необходимым сроком для купирования активной депрессии и снижения суицидальности.

При неэффективности СИОЗС возможно назначение СИОЗСН [8].

Мониторинг безопасности СИОЗСН [12, 30]

Нарушение биологических ритмов при депрессии в последнее время рассматривается как важный компонент биполярной депрессии. В связи с этим особые надежды возлагаются на новый антидепрессант агомелатин, механизм действия которого объединяет нейроэндокринные и моноаминергические взаимодействия [14]. Достоинствами препарата является низкая вероятность побочных эффектов в сексуальной сфере и функции сердечно-сосудистой системы. Суточные дозировки 25-50 мг. Длительность курса минимально необходимая для купирования острой депрессивной симптоматики.

Литий. За счет своего серотонинэргического действия, улучшения проводимости в соответствующих синапсах, литий может потенцировать действие антидепрессантов, сочетание с которыми считается оптимальным при биполярной депрессии. Начало антидепрессивного эффекта наступает через 6-8 недель (намного позже наступления его антиманиакального эффекта). Поэтому более предпочтительным считается комбинирование его с антидепрессантами или вальпроатами [47].

Мониторинг безопасности лития [12, 30]

Антиконвульсанты. Данная группа рассматривается как базовая терапия при лечении, как актуальной депрессии, так и в качестве средства противорецидивной терапии. Это обусловливает длительность курса, в зависимости от выраженности актуальной симптоматики, частоты смены фаз и качества ремиссии. Помимо традиционных антиконвульсантов, в терапии биполярной депрессии накапливается все больше данных об эффективности новых антиконвульсантов.

Ламотриджин. Имеются достаточно убедительные данные относительно эффективности ламотриджина в качестве нормотимика первой линии [55]. Терапия начинается с дозы 25 мг. В течение 2 недель, далее 50 мг - 2 недели и далее доза титруется каждую неделю по достижении редукции депрессивной симптоматики. Общие побочные эффекты включают тошноту, диспепсию, боль, бессонницу и незначительную кожную сыпь. Вальпроаты повышают концентрацию ламотриджина в крови, взаимодействие с карбамазепином - обратное. Комбинация с литием также признается эффективной [52].

Мониторинг безопасности антиконвульсантов [12, 30]

Антипсихотики второго поколения (атипичные). Атипичные нейролептики сами по себе обладают нормотимическими свойствами [9] но также их используют для купирования психотической симптоматики при тяжелой депрессии.

Оланзапин. Терапия начинается с дозировки 5 мг один раз в день перед сном. При отсутствии эффекта через неделю доза повышается на 5 мг ежедневно. Максимальная доза 15-20 мг. При отсутствии эффекта рекомендуется сочетание с флуоксетином [25].

Кветиапин. Терапия начинается с дозы 50 мг Через неделю доза повышается на 50 мг еженедельно. Терапевтическая доза варьирует от 300 до 600 мг в сутки. Побочные эффекты включают седацию, сухость во рту и повышение веса [47].

Кветиапин (В) 50 мг перорально начальная доза, далее в зависимости от реакции доза повышается ежедневно на 50 мг в два-три приема.

Максимальная суточная доза 800 мг.

ИЛИ

Оланзапин (В) с.д. 5-20 мг в течение 4-6 недель. 5 мг начальный прием, в зависимости от ответа доза повышается на 5 мг. Максимальная доза 20 мг [48].

Мониторинг безопасности АВП [12, 30]

Мониторинг безопасности бензодиазепинов [12, 30]

Алгоритм биологической терапии депрессивных состояний при БАР

См. графическую копию.

В случаях резистентности депрессии проводимому лечению в качестве альтернативного варианта рекомендуется проведение ЭСТ [48]. Рекомендуется комбинированная терапия антидепрессантов и нормотимиков, антидепрессантов и атипичных нейролептиков [7].

Психотерапевтическое вмешательство показано только при неглубокой депрессии (уровень доказательности С). Вследствие эндогенного характера биполярной депрессии ПТ не играет значительной роли в терапии фазы.

Более значимым является проведение психообразовательных мероприятий. Модель, предложенная РОП [8] (уровень доказательности А) имеет целью повышение информированности больного относительно природы БАР, его течении, прогнозе и методах лечения. Задачами являются:

Достижение комплаенса и согласия на длительный курс противорецидивной терапии.
Установление психологического альянса с пациентом и его родственниками.
Соблюдение режима терапии и регулярного мониторирования лабораторных анализов, включая определение препарата в крови, и побочных эффектов терапии.
Полное восстановление уровня социального функционирования.

Распознавание ранних проявлений рецидивов и вероятных побочных эффектов.

Объективная оценка рисков, связанных с заболеванием и проводимой терапией (суицид, нарушения закона, злоупотребление психоактивными веществами, беременность и др.).

Пациенту и его родственникам объясняются порядок и правила приема препаратов, возможные побочные эффекты, необходимость стационирования, наблюдения и учета на амбулаторном этапе. Особое внимание родственников обращается на наблюдении за состоянием пациента в периоды активной депрессии и суицидальными идеациями в анамнезе.

БАР, противорецидивная терапия

Основной целью противорецидивной терапии является предотвращение новых аффективных фаз. На этом этапе проводится [9]:

Назначение нормотимического средства с подбором адекватной дозировки на длительный курс приема.
Оценивается толерантность и эффективность поддерживающей терапии.
Поддержание эутимного фона настроения, коррекция легких новых и резидуальных аффективных расстройств.
Контроль соматоневрологического состояния пациента.
Сохранение преморбидного уровня социальной адаптации и качества жизни.

Стандартом профилактики БАР является длительное или пожизненное применение стабилизаторов настроения, поскольку у 50% пациентов, перенесших манию, в течение года развивается еще один эпизод расстройства. Основным условием успешности противорецидивиой терапии является соблюдение режима приема препаратов. По разным данным от 12 до 64% самостоятельно прекращают профилактический курс. Наиболее частые причины отказа от длительного лечения: увеличение массы тела, излишняя седация и другие нежелательные побочные эффекты, плохая совместимость с оральными контрацептивами, молодой возраст и низкий уровень образования, материальные соображения [43].

Круг препаратов, используемых в профилактических целях достаточно ограниченный: литий, вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин. Выбор и подбор дозы препарата проводится в соответствии с учетом индивидуальной переносимости, рекомендуемого диапазона терапевтических доз, фармакокинетических параметров. Обычно используются нормотимики, которые использовались для купирующей терапии [41]. При этом, даже в случае адекватной терапии, только у половины больных удавалось достичь стабильной ремиссии в течение 2 лет. Кроме того, имеются данные об успешной профилактической монотерапии кветиапином. Но эти данные нуждаются в дальнейшем подтверждении. Кветиапин не распространяется на территории республики, кроме того важную роль играет экономический фактор. Поэтому эти данные нельзя признать актуальными.

В ряде исследований показана более высокая эффективность комбинированной профилактической терапии: литий - вальпроаты, литий - карбамазепин, флуоксетин - кветиапин, комбинации клозапина с любыми нормотимиками (за исключением карбамазепина, поскольку оба препарата отрицательно действуют на гемопоэз) также признаются эффективными. Однако следует отметить, что бензодиазепины и антидепрессанты относят к группе потенциально проблемных препаратов, поскольку их использование на противорецидивном этапе связано с повышенным риском рецидива [41].

В случаях, когда на купирующем этапе использовались АВП (оланзапин, рисперидон депо парентеральный, кветиапин), рекомендовано продолжение на протяжении 6 месяцев, хотя допустимо пролонгирование курса до двух лет в зависимости от переносимости [55].

Ниже приводятся оптимальные среднесуточные дозы и фармакодинамический характеристики препаратов на этапе противорецидивиой терапии [9].

Тактика проведения противорецидивной терапии на первом этапе зависит от типа течения БАР. При появлении на фазе ремиссии очередного аффективного эпизода, решается вопрос о дозировке, смене нормотимика или назначении комбинированной терапии (например, нормотимик + нормотимик или нормотимик + АВП). При достижении устойчивой ремиссии, но появлении побочных эффектов, доза может снижаться до минимально необходимой.

С учетом эффективности воздействия на аффективную симптоматику рекомендуется следующая градация средств, используемых в качестве противорецидивной терапии БАР [55]:

(*) в настоящее время распространение на территории республики не разрешено.

(**) ЭСТ в настоящее время в республике не проводится в силу технических причин.

После достижения стабильной ремиссии следует этап профилактики рецидивов. Необходимо учитывать, что на этом этапе терапии даже после нескольких лет устойчивой ремиссии возможна утрата эффективности первоначально назначенной терапии или развитие поздних побочных эффектов, осложнений или сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к продолжению лечения в прежнем режиме.

В случаях злокачественного течения БАР (непрерывное или быстроциклическое течение - БЦ) РОП рекомендован следующий алгоритм терапии [9].

При этом до начала терапии необходимо отменить терапию антидепрессантами (если они имеются в схеме лечения), исключить коморбидные расстройства (гипотиреоз и другие гормональные заболевания) и провоцирующие факторы (алкоголь, ПАВ, препараты, содержащие женские половые и тиреоидные гормоны), убедиться в соблюдении больным режима нормотимической терапии (при необходимости проверить концентрацию в плазме крови). Выбор нормотимика проводится с учетом большей эффективности антиконвульсантов по сравнению с литием при БЦ, исходя из особенностей течения заболевания и соматоневрологического состояния пациента. Если пациенту уже был назначен какой-либо нормотимик при купировании фазы, целесообразно продолжить его применение. При БЦ течении БАР с преобладанием маниакальных фаз или при недостаточной эффективности первоначально назначенного нормотимика для контроля маниакальных фаз предпочтение должно отдаваться вальпроату натрия и карбонату лития. Учитывая недостаточную эффективность лития при БЦ течении, но в то же время его очевидную эффективность при купировании маниакальной симптоматики, в комбинированной схеме карбонат лития должен применяться с антиконвульсантами (вальпроат, топирамат, леветирацетам). При недостаточной эффективности комбинированной терапии нормотимиками целесообразно введение в схему АВП (арипипразол, оланзапин, рисперидон, кветиапин). Наилучшая доказательная база среди этих препаратов имеется в отношении кветиапина (категория В).

При БЦ течении БАР с преобладанием депрессивных фаз или при БАР II типа предпочтение должно отдаваться карбамазепину и ламотриджину. При недостаточной эффективности нормотимиков возможно добавление в схему тиреоидного гормона (тироксин) или АВП. При развитии очередной депрессивной фазы и установленной неэффективности нормотимиков для ее купирования возможно дополнительное использование кветиапина или СИОЗС. После купирования депрессивной симптоматики антидепрессанты должны быть отменены.

Алгоритм биологической терапии при континуальном и быстроциклическом течении БАР

См. графическую копию.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НЕСПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ (ВОП, ЧЛЕНЫ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫХ БРИГАД)

1. Этап диагностики

Расспрос: Обратить внимание на наличие повторяющихся периодов подъема или снижения настроения, которые не были связаны с внешними факторами (например, рождение ребенка, смерть близких родственников, повторяющиеся проблемы в личной жизни или на работе). Изменения настроения самими пациентами расцениваются как нетипичные для них и непрерывно длятся по меньшей мере 4 дня (в случаях мании) или 2 недель (в случаях депрессии).
Необходимо попытаться выявить наследственную предрасположенность к БАР: "не наблюдались ли у кровных родственников повторяющиеся продолжительные периоды перепадов настроения, не получали ли они помощь по этому поводу у психиатров, не совершались ли родственниками суицидальные попытки в связи со сниженным настроением и др.".

2. Этап психообразования

Родственников необходимо дать следующую информацию:
В периоды подъема настроения, несмотря на нежелание пациента необходима обязательная консультация у психиатра, поскольку несмотря на ясное сознание, повышенное настроение и стеничность могут послужить причиной безответственных поступков (неразборчивость в знакомствах и сексуальных связях, вовлечение в нереалистичные бизнес проекты, оформление соответствующих кредитов и др.).
При депрессии в силу сниженного настроения, волевых дефектов, "отсутствия сил", пациент отказывается от помощи, просит, чтобы "его не трогали, оставили в покое, не заставляли что-либо делать". Не стоит следовать таким просьбам. По свидетельству самих больных после выхода из болезненного состояния они отмечают, что внимание и усилия, окружающих в свое время, играли большую роль в выходе из депрессии [57].
Особое внимание следует уделять выявлению признаков суицидальных идей (см. прилож. 4). Существуют ложные представления о том, что депрессивного больного не следует расспрашивать о суициде, якобы это может усугубить чувство вины, идеи бессмысленности своего существования, глубины своего психического расстройства. Подобный взгляд некорректен, а, порой, и вреден для пациента. Расспрос на эту тему обязателен, но должен осуществляться в деликатной форме: "Вам сейчас так тяжело, все кажется бесперспективным, вы чувствуете себя обузой для близких. В такой ситуации у многих могут появиться мысли о том, чтобы сделать с собой что-то, чтобы прекратить свое существование. Это вполне объяснимо для такого состояния у обычных людей. Не возникали ли подобные мысли у вас?". При этом не следует оперировать такими понятиями как "неприлично, что скажут люди, чувство долга, пятно на всю семью и т.п.". Обычно это только усиливает чувство вины у пациента и ощущение собственной "никчемности". Подобное инструктирование родственников пациента должны осуществлять ВОП.

3. Этап терапии

Обязательным является информирование пациента и его родственников о том, что существуют современные лекарственные формы, позволяющие доказательно эффективно влиять на патологические изменения настроения.
Лечение должно носить длительный характер. На родственников ложится ответственность за контроль над выполнением медикаментозных рекомендаций. Пациент в силу патологического изменения настроения либо забывает прием препаратов, считает лечение бесполезным или постоянно напоминающим о его болезни при появлении положительных терапевтических эффектов. В ряде случаев причиной отказа от продолжения курса являются чисто экономические факторы.
Родственникам необходимо давать обратную связь о ходе лечения (проблемы с приобретением, появление побочных эффектов, отсутствие терапевтического эффекта, позитивные сдвиги в состоянии). При этом не следует проявлять излишнюю самостоятельность, любые изменения режима и дозировок препаратов должны осуществляться под контролем врача.
Необходимо инструктировать родственников о контроле возможного появления суицидальных идей в течение курса терапии. В случае появления признаков суицидального поведения необходимо в обязательном порядке информировать врача.

Приложение 1

Шкала депрессии Цунга

Инструкция: "Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в последнее время. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет".

А - никогда или редко

В - иногда

С - часто

D - почти всегда или постоянно

Уровень депрессии высчитывается сложением сумм "прямых" и "обратных" ответов.

Прямые ответы: пункты 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 19.

Обратные ответы: пункты 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20.

Результат колеблется от 20 до 80 баллов.

20-49 баллов - отсутствие депрессии.

50-59 баллов - легкая депрессия.

60-69 баллов - депрессия средней тяжести.

70 и выше - выраженная депрессия.

Приложение 2

Шкала депрессии Гамильтона

Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) заполняется при проведении клинического интервью (занимающего примерно 20-25 минут). Пункты шкалы должны отражать состояние пациента в течение последних нескольких дней или предыдущей недели.

1. Депрессивное настроение

(подавленность, безнадежность, беспомощность, чувство собственной малоценности)

0 - отсутствие

1 - выражение указанного чувства только при прямом вопросе

2 - жалоба высказывается спонтанно

3 - определяется невербально (поза, мимика, голос, плаксивость)

4 - пациент выражает только эти чувства, как в высказываниях, так и невербально

2. Чувство вины

0 - отсутствие

1 - самоуничижение, считает, что подвел других

2 - чувство собственной вины, мучительные размышления о собственных ошибках и грехах

3 - настоящее заболевание расценивается как наказание, бредовые идеи виновности

4 - вербальные галлюцинации обвиняющего и/или осуждающего содержания, и/или зрительные галлюцинации угрожающего содержания

3. Суицидальные намерения

0 - отсутствие

1 - чувство, что жить не стоит

2 - желание смерти или мысли о возможности собственной смерти

3 - суицидальные высказывания или жесты

4 - суицидальные попытки

4. Ранняя бессонница

0 - отсутствие затруднений при засыпании

1 - жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (более 30 минут)

2 - жалобы на невозможность заснуть каждую ночь

5. Средняя бессонница

0 - отсутствие

1 - жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи

2 - многократные пробуждения в течение всей ночи, подъем с постели

6. Поздняя бессонница

0 - отсутствие

1 - раннее пробуждение с последующим засыпанием

2 - окончательное раннее утреннее пробуждение

7. Работоспособность и активность

0 - отсутствие трудностей

1 - мысли и ощущение несостоятельности, чувство усталости и слабости, связанное с работой или хобби

2 - утрата интереса к работе или хобби, выраженная непосредственно в жалобах или опосредованно, через апатичность и нерешительность (чувство потребности в дополнительном усилии приступить к работе или проявить активность)

3 - уменьшение реального времени проявления активности или снижение продуктивности

4 - отказ от работы вследствие настоящего заболевания

8. Заторможенность

(замедленность мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности)

0 - нормальная речь и мышление

1 - легкая заторможенность в беседе

2 - заметная заторможенность в беседе

3 - выраженные затруднения при проведении опроса

4 - ступор

9. Ажитация

0 - отсутствие

1 - беспокойство

2 - беспокойные движения руками, теребление волос

3 - подвижность, неусидчивость

4 - постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдергивание волос, кусание губ

10. Психическая тревога

0 - отсутствие

1 - субъективное напряжение и раздражительность

2 - беспокойство по незначительным поводам

3 - тревога, выражающаяся в выражении лица и речи

4 - страх, выражаемый и без расспроса

11. Соматическая тревога

(физиологические проявления тревоги - гастроинтестинальные - сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка, сердечно-сосудистые - сердцебиение, головные боли, дыхательные - гипервентиляция, одышка, + учащенное мочеиспускание, повышенное потоотделение)

0 - отсутствие

1 - слабая

2 - средняя

3 - сильная

4 - крайне сильная

12. Желудочно-кишечные соматические симптомы

0 - отсутствие

1 - утрата аппетита, но с приемом пищи без сильного принуждения, чувство тяжести в животе

2 - прием пищи только с упорным принуждением, потребность в слабительных средствах или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомов

13. Общие соматические симптомы

0 - отсутствие

1 - тяжесть в конечностях, спине, голове, мышечные боли, чувство утраты энергии или упадка сил

2 - любые резко выраженные симптомы

14. Генитальные симптомы

(утрата либидо, менструальные нарушения)

0 - отсутствие симптомов

1 - слабо выраженные

2 - сильно выраженные

15. Ипохондрия

0 - отсутствие

1 - поглощенность собой (телесно)

2 - чрезмерная озабоченность здоровьем

3 - частые жалобы, просьбы о помощи

4 - ипохондрический бред

16. Потеря в весе

(оценивается либо А, либо Б)

А. По данным анамнеза

0 - отсутствие

1 - вероятная потеря в весе в связи с настоящим заболеванием

2 - явная (со слов) потеря в весе

3 - не поддается оценке

Б. Если изменения в весе имеют место еженедельно

0 - менее 0,5 кг в неделю

1 - более 0,5 кг в неделю

2 - более 1 кг в неделю

3 - не поддается оценке

17. Критичность отношения к болезни

0 - осознание болезни

1 - осознание болезненности состояния, но отнесение его на счет плохой пищи, климата, переутомление и т.д.

2 - полное отсутствие сознания болезни

18. Суточные колебания

(пункт Б оценивается при наличии расстройств в пункте А)

А. Когда симптомы более выражены

0 - отсутствие колебаний

1 - утром

2 - вечером

Б. Степень выраженности

0 - отсутствие

1 - слабые

2 - сильные

19. Деперсонализация и дереализация

(восприятие измененности себя, окружающего)

0 - отсутствие

1 - слабая

2 - умеренная

3 - сильная

4 - непереносимая

20. Параноидальные симптомы

0 - отсутствие

1 - подозрительность

2 - идеи отношения

3 - бред отношения, преследования

21. Обсессивные и компульсивные симптомы

0 - отсутствие

1 - легкие

2 - тяжелые

Важно! Суммарный балл определяется по первым 17-ти пунктам (9 из которых оцениваются по баллам от 0 до 4-х, а 8 - от 0 до 2-х). Четыре последних пункта шкалы Гамильтона (с 18-го по 21-й) используются для оценки дополнительных симптомов депрессии и определения подтипов депрессивного расстройства. Баллы по данным 4 пунктам не используются при определении степени выраженности депрессии, и эти баллы не учитываются при подсчете суммарного балла шкалы Гамильтона, который определяет тяжесть депрессивного расстройства.

Суммарный балл первых 17-ти пунктов и его интерпретация:

0-7 - норма.

8-13 - легкое депрессивное расстройство.

14-18 - депрессивное расстройство средней степени тяжести.

19-22 - депрессивное расстройство тяжелой степени.

Более 23 - депрессивное расстройство крайне тяжелой степени тяжести.

Приложение 3

Шкала Янга (Young Mania rating scale - YMRS)

Описание: клиническая оценочная шкала мании Янга заполняется при проведении клинического интервью (занимающего приблизительно 15-30 минут). Пункты шкалы оцениваются на основании сведений о клиническом состоянии пациенте за последние 48 часов, которые он представляет во время клинического интервью. Дополнительная информация, на которой основывается оценка, получается из клинического наблюдения за поведением во время проведения интервью.

Подсчет баллов и оценка результатов: четыре пункта шкалы (раздражительность, речь, содержание мыслей и агрессивное поведение) оцениваются двойными баллами от 0 до 8 баллов, остальные семь - от 0 до 4. Оценка двойными баллами четырех пунктов компенсирует плохой контакт с пациентами, у которых имеется маниакальная симптоматика. Если выраженность (или изменение выраженности) симптомов не соответствует двойному баллу, то возможна оценка его состояния промежуточными баллами (1, 3, 5, 7 вместо 2, 4, 6, 8). Подсчитывается общий балл, на основании которого оценивается состояние пациента и динамика его маниакальных симптомов.

Оценка суммарного балла:

0-12 - норма.

13-21 - гипоманиакальное состояние.

22-30 - маниакальное состояние.

Более 30 - выраженное маниакальное состояние.

Шкала мании Янга (YMRS)

ФИО обследуемого _______________________________________________________________________________

№ истории болезни ___________________________ дата обследования __________________________________

1. Приподнятое настроение

0 - отсутствует

1 - слабо или возможно повышенное, выявляется при расспросе

2 - субъективно ощущаемый подъем; больной выглядит веселым, оптимистичным, самоуверенным, адекватным обстановке

3 - настроение повышенное, не соответствует обстановке, отпускает шутки

4 - больной эйфоричен, неадекватно смеется, поет

1. Повышенная двигательная активность, энергичность

0 - отсутствует

1 - субъективно отмечаемое повышение

2 - больной оживлен, жестикуляция усилена

3 - чрезмерная энергичность, периодически гиперактивность, беспокойство может быть купировано

4 - двигательное возбуждение, постоянная гиперактивность (невозможно успокоить)

2. Сексуальная заинтересованность

0 - нормальная, не повышена

1 - слегка или возможно повышена

2 - субъективно отмечаемое повышение

3 - в беседе спонтанно возникают сексуальные темы, много об этом говорит, сообщает о своей гиперсексуальности

3. Сон

0 - не сообщает об уменьшении продолжительности сна

1 - уменьшение продолжительности сна не менее чем на 1 час по сравнению к обычному

2 - уменьшение продолжительности сна более чем на час

3 - сообщает о снижении потребности в сне

4 - отрицает потребность в сне

4. Раздражительность

0 - отсутствует

2 - субъективное повышение

4 - раздражителен во время интервью, недавние эпизоды гнева или раздражительности в отделении

6 - часто раздражается во время интервью, стремится прервать беседу 8 - враждебен, отказывается от собеседования, интервью невозможно

5. Речь (скорость и количество)

0 - не увеличена

2 - субъективно отмечаемая разговорчивость

4 - периодически многословен, речь ускоренная

6 - речь с напором, отчетливое ускорение темпа, многоречив, трудно перебить

8 - "словесный поток", невозможно перебить, непрерывная речь

7. Нарушения мышления

0 - отсутствует

1 - больной обстоятелен, несколько отвлекаем, мышление ускорено

2 - отвлекаем, теряет цель высказывания, часто меняет тему, "скачка идей"

3 - наплыв идей, идеаторная спутанность, непоследовательность, рифмует предложения, эхолалия

4 - мышление инкогерентное, неспособен к продуктивному контакту

8. Содержание идей

0 - нормальное

2 - сомнительные планы, новые интересы

4 - особые проекты, гиперрелигиозность

6 - грандиозные или параноидные идеи, идеи отношения

8 - бред, галлюцинации

9. Агрессивное поведение

0 - отсутствует. Сотрудничает с врачом

2 - саркастичен в общении, периодически повышает голос, напряжен

4 - выдвигает требования, высказывает угрозы в отделении

6 - угрожает врачу, бранится, проведение интервью затруднительно

8 - нападает, совершает деструктивные действия, интервью невозможно

10. Внешний вид

0 - соответствующе одет и ухожен

1 - несколько небрежный вид

2 - выглядит неухоженным, небрежно одетым, неадекватная "нарядность"

3 - неопрятен, одет не полностью, кричащий макияж

4 - одет крайне небрежно, вычурно, много украшений

11. Сознание болезни

0 - признает себя больные, соглашается с необходимостью лечения

1 - соглашается, что возможно болен

2 - признает изменения в поведении, но отрицает болезнь

3 - признает, что возможны перемены в поведении, но отрицает болезнь

4 - отрицает любые изменения в поведении

Количество баллов _______________________

Приложение 4

Диагностические критерии суицидального поведения: вербальные, паравербальные, паралингвистические

Суицидальные детерминанты. Данное понятие означает механизмы формирования суицидальности. Имеются в виду совокупность ситуационных, психологических и психопатологических факторов, объясняющих и инициирующих появление суицидальных мыслей, намерений или действий.

Суицидальные предикативы. В данном случае имеются в виду вербальные, поведенческие и паралингвистические признаки, позволяющие диагностировать суицидальность.

В соответствии с группами детерминант суицидального поведения можно выделить несколько осей:

Личностные особенности: импульсивность, эмоциональная лабильность, слабость эго-защитных механизмов, недостаточность прогностической функции, заниженная или напротив завышенная самооценка, низкая стресс-толерантность, бескомпромиссность и др.

Социальные детерминанты: культуральные факторы, нарушения социальной адаптации, социально-бытовые проблемы, безработица, утрата социальных ориентиров, экзистенциальный кризис, религиозные, (шахиды) идеологические, оппозиционные мотивации и др.

Ситуационные характеристики: сочетание нескольких дистрессоров и особым эмоциональным состоянием.

Психопатологические факторы: депрессия, галлюцинаторно-бредовая симптоматика, специфические расстройства личности (параноидное, шизоидное, эмоционально-лабильное, зависимое).

Уровень информированности врачей, порой даже специалистов в области психического здоровья, позволяет делать акцент лишь на последней оси - признаках психических расстройств, наиболее вероятно формирующих суицидальность. В подобном ракурсе данные детерминанты суицидального поведения (а именно, признаки конкретных психических расстройств) автоматически приобретают характер суицидальных предикативов. Проще говоря, учитывая недостаточную информированность врачей в области суицидологии, нет возможности вырабатывать навыки идентификации у означенных специалистов личностных или ситуационных особенностей, предрасполагающих к суициду. Необходимо выделить ряд психопатологических расстройств, с наибольшей вероятностью предрасполагающих к суициду. И далее, с учетом прохождения додипломного стандартного курса психиатрии, необходимо остановиться на навыках регистрации клинических критериев этих расстройств, как первичного этапа диагностики суицидальной настроенности.

Отдельный вопрос - суицидальный риск при некоторых соматических расстройствах. Отмечается связь суицидальной настроенности при декомпенсациях сердечно-сосудистых расстройств, неоперабельных формах раковых заболеваний, при тяжелых инсультах, язвенной болезни желудка и др. Выделять в качестве предикатов суицидальности диагностические критерии МКБ-10 каждого конкретного расстройства нет никакого смысла. Однако в этом случае следует отметить, что прямо или косвенно, суицидальность в этих случаях связана с депрессией, такими ее компонентами как ощущение бесперспективности, беспомощности, психическим истощением и др. [1]. Поэтому и в данном случае, помимо критериальной верификации соматического расстройства, необходимо отметить признаки депрессии, ее степень [2].

Наиболее часто суицидальность связана со следующими психическими расстройствами: депрессивные расстройства, галлюцинаторно-бредовые расстройства, специфические расстройства личности, химическая зависимость [3].

Депрессия

Отмечается [4], что больные с депрессивными расстройствами составляют 80% от всей массы психических больных, совершивших суицидальную попытку (а психические расстройства диагностируются у 95% всех суицидентов). По данным Американской суицидологической ассоциации, две трети суицидентов находятся в состоянии депрессии. Один из одиннадцати депрессивных больных умрет через суицид.

Юрий Львович Нуллер, один из наиболее значимых специалистов в области аффективных расстройств, предлагается [5] способ оценки суицидального риска на основании учета совокупности трех групп факторов:

1. Интенсивность суицидальных побуждений

В структуре депрессии различные ее компоненты связываются с определенными способами суицида: преобладание безрадостности, бесперспективности приводит к пассивной суицидальности (нежелание жить).

Ощущение беспомощности и бессилия порождает страх перед жизнью с ее проблемами и, соответственно, стремление уйти от них любой ценой, даже ценой смерти. Обычно эти пациенты предпочитают прием токсических доз снотворных (символическое желание заснуть, забыться, смерть ими представляется как просто долгий беспробудный сон).

При выраженном тревожном компоненте в структуре депрессии мысли о суициде коррелируют с интенсивностью тревоги, сами попытки чаще носят импульсивный характер - выбрасываются из окон, бросаются под транспорт, наносят себе ножевые ранения и т.п. В случаях послеродовой или инволюционной депрессии возрастает вероятность расширенного суицида.

Особо опасным считаются случаи депрессии с отчетливым деперсонализационным синдромом, сопровождающимся анальгезией.

Диссомнии в структуре дистимии являются следующим факторов, повышающим суицидальный риск. Они астенизируют больного, ослабляют волевые процессы, повышают тревогу. Наиболее частый способ при этом бесконтрольный прием токсической дозы снотворных.

Несомненной является связь риска завершенного суицида со степенью депрессии, с фазой депрессии (на выходе из депрессии риск резко возрастает).

2. Психологический "антисуицидальный" барьер

Речь идет о протективных факторах, препятствующих суициду: страх боли, неизвестности, инстинкт самосохранения, чувство привязанности, долга, страх стигматизации семьи, ответственность перед врачом, религиозные и моральные запреты. При отсутствии ослабляющих факторов они являются значимыми для большинства людей. Суицидальные мысли культурально подавляющим большинством людей рассматриваются как экстраординарные, свидетельствующие о выраженных психопатологических расстройствах.

3. Совокупность факторов, ослабляющих или размывающих этот барьер

Прежде всего, следует отметить такой фактор как одиночество, в особенности, если оно сочетается с пожилым возрастом.

Резко повышает риск суицида попытки суицида в прошлом или завершенный суицид у родственников, когда как бы снимается "запретность" самоубийства. Так некоторые больные, родители которых покончили суицидом, почти не пытаются бороться суицидальным тенденциям, убеждая себя, что такой финал - как бы "рок их семьи". Суицид не рассматривается как нарушение социальных нормативов, он рассматривается как психологически приемлемое состояние. Надо отметить, что существующие среди врачей мнения, что, если человек часто говорит о суициде в демонстративной и несерьезной манере - это как бы свидетельствует о низком суицидальном риске, может быть ошибочным. Человек как бы снижает запретный экстраординарный характер и вероятность суицида становится вполне реалистичной.

Поскольку депрессия является, прямо или косвенно, основной причиной суицида, ее выявление становится важнейшим звеном работы с суицидальностью. При этом следует учитывать повышение риска по мере усугубления депрессивных фаз БАР, а также клинический патоморфоз дистимии. В настоящее время она все чаще протекает атипично, когда жалобы на собственно сниженное настроения предъявляются редко. Поэтому с практической точки зрения необходимо учитывать также варианты выделявшейся ранее "маскированной" депрессии:

алгический (разнообразные по интенсивности и локализации болевые расстройства, не имеющие достаточного морфологического обоснования, резистентные к ненаркотическим анальгетикам),
диссомнический (когда депрессия становится основной причиной полиморфных расстройств сна),
дипсоманический (ситуационное злоупотребление алкоголем, не связанное с механизмами химической зависимости, может рассматриваться как попытка компенсации стресса, связанной с депрессией);
и соматизированный ее варианты (разнообразные резистентные соматизированные симптомы, без достаточного морфологического обоснования, в генезе которых ведущую роль играет депрессия).

В целом вербальные признаки депрессии и суицидальности в целом при простом расспросе мало информативны. Обязательны уточняющие углубленные вопросы.

В практическом плане для диагностики депрессии имеют значение также ее паравербальные признаки: лицо - землистый цвет, углубление естественных складок, появление дополнительных морщин, снижение тургора, амимичность, опущенные латеральные углы рта, бровей, глаз, т.н. складка Верагута.

Поза сгибателей, мышечная гипотония, отчетливое снижение двигательной активности, снижение показателей основного обмена (брадипсихия, брадипноэ, брадикардия, дискинезии), стойкие запоры, снижение веса тела, которое невозможно объяснить только снижением аппетита.

Паралингвистические компоненты речи - тихий маломодулированный голос, немногословность, отсутствие жестикуляции, монотонность речи, длительные латентные паузы, отсутствие экспрессии и акцентированности речи.