Билиарные осложнения после трансплантации печени
Страна
Казахстан
Год
2023
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)
Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «05» февраля 2025 года Протокол №224
Пересмотр
2023 год.
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023 - 1) Seehofer D, Eurich D, Veltzke-Schlieker W, Neuhaus P. Biliary complications after liver transplantation: old problems and new challenges. Am J Transplant 2013; 13: 253-265 DOI: 10.1111/ajt.12034 2) Roos FJM, Poley JW, Polak WG, Metselaar HJ. Biliary complications after liver transplantation; recent developments in etiology, diagnosis and endoscopic treatment. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Apr; 31(2):227-235. 3) Simoes P, Kesar V, Ahmad J. Spectrum of biliary complications following live donor liver transplantation. World Journal of Hepatology. 2015; 7(14):1856-1865. 4) Busutti RW, Farmer DG, Yersiz H, Hiatt JR, McDiarmid SV, Goldstein LI, Saab S, Han S, Durazo F, Weaver M, Cao C, Chen T, Lipshutz GS, Holt C, Gordon S, Gornbein J, Amersi F, Ghobrial RM. Analysis of long-term outcomes of 3200 liver transplantations over two decades: a single-center experience. Ann Surg2018; 241: 905-916; discussion 916-918 5) Verdonk RC, Buis CI, Porte RJ, van der Jagt EJ, Limburg AJ, van den Berg AP, Slooff MJ, Peeters PM, de Jong KP, Kleibeuker JH, Haagsma EB. Anastomotic biliary strictures after liver transplantation: causes and consequences. Liver Transpl2016; 12: MID: 16628689 6) Koneru B, Sterling MJ, Bahramipour PF. Bile duct strictures after liver transplantation: a changing landscape of the Achille’s heel. Liver Transpl2016; 12: 702-704 7) Colonna J.O.,A Shaked, A S Gomes, S D Colquhoun, O Jurim, S V McDiarmid, J M Millis, L I Goldstein, and R W Busuttil. Biliary strictures complicating liver transplantation. Incidence, pathogenesis, management, and outcome.Ann Surg. 2016 Sep; 216(3): 344–352. 8) Heffron TG, Emond JC, Whitington PF, Thistlethwaite JR, Jr, Stevens L, Piper J, et al. Biliary complications in pediatric liver transplantation: a comparison of reduced-size and whole grafts.Transplantation. 2016; 53: 391–395. 9) Qian YB, Liu CL, Lo CM, Fan ST. Risk factors for biliary reconstructions after liver transplantation. ArchSurg. 2012; 139:1101–1105. 10) Nakamura T, Tanaka K, Kiuchi T, Kasahara M, Oike F, Ueda M, et al. Anatomical variations and surgical strategies in right lobe living donor liver transplantation: lessons from 120 cases. Transplantation.2012;73:1896–1903. 11) Sebagh M, Farges O, Kalil A, Samuel D, Bismuth H, Reynes M. Sclerosing cholangitis fol-lowing human orthotopic liver transplantation. Am J SurgPathol 2016;19:81–90. 12) Verdonk RC, Buis CI, Porte RJ, et al. Anastomotic biliary strictures after liver transplantation: causes and consequences. Liver Transpl2016;12:726–35. 13) Buis CI, Hoekstra H, Verdonk RC, Porte RJ. Causes and consequences of ischemic-type biliary lesions after liver transplantation. J HepatobiliaryPancreatSurg 2016;13:517–24. 14) Thuluvath PJ, Pfau PR, Kimmey MB, Ginsberg GG. Biliary complications after liver transplantation: the role of endoscopy. Endoscopy 2015;37:857–63. 15) Park JB, Kwon CH, Choi GS, et al. Prolonged cold ischemic time is a risk factor for biliary strictures in duct-to-duct biliary reconstruction in living donor liver trans-plantation. Transplantation 2018;86:1536–42. 16) Kakizoe S, Yanaga K, Starzl TE, Demetris AJ. Evaluation of protocol before transplanta-tion and after reperfusion biopsies from human orthotopic liver allografts: consider-ations of preservation and early immunological injury. Hepatology 2016;11:932– 41. 17) Thuluvath PJ, Pfau PR, Kimmey MB, Ginsberg GG. Biliary complications after liver transplantation: the role of endoscopy. Endoscopy 2015;37:857–63. 18) Welling TH, Heidt DG, Englesbe MJ, et al. Biliary complications following liver transplantation in the model for end-stage liver disease era: effect of donor, recip-ient, and technical factors. Liver Transpl2018;14:73–80. 19) Graziadei IW, Schwaighofer H, Koch R, et al. Long-term outcome of endoscopic treatment of biliary strictures after liver transplantation. Liver Transpl 2016;12: 718–25.20) Welling TH, Heidt DG, Englesbe MJ, et al. Biliary complications following liver transplantation in the model for end-stage liver disease era: effect of donor, recip-ient, and technical factors. Liver Transpl2018;14:73–80. 21) Girometti R, Cereser L, Como G, Zuiani C, Bazzocchi M. Biliary complications after orthotopic liver transplantation:MRCP findings. Abdom Imaging 2018; 33: 542-554 DOI: 10.1007/s00261-007-9316-z] 22) Roos FJM, Poley JW, Polak WG, Metselaar HJ. Biliary complications after liver transplantation; recent developments in etiology, diagnosis and endoscopic treatment. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Apr; 31(2):227-235. 23) ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Biliary Strictures.B Joseph Elmunzer 1, Jennifer L Maranki 2, Victoria Gómez 3, Anna Tavakkoli 4 5, Bryan G Sauer 6, Berkeley N Limketkai 7, Emily A Brennan 8, Elaine M Attridge 9, Tara J Brigham 10, Andrew Y Wang 6 Am J Gastroenterol. 2023 Mar 1;118(3):405-426. Epub 2023 Jan 17. 24) Biliary complications following liver transplantation. Gursimran Kochhar, Jose Mari Parungao, Ibrahim A Hanouneh, Mansour A Parsi.World J Gastroenterol2013 May 21; 25) Yoshiya S, Shirabe K, Matsumoto Y, Ikeda T, Soejima Y, Yoshizumi T, et al. Rendezvous ductoplasty for biliary anastomotic stricture after living-donor liver transplantation transplantation. 2013;95;10:1278–1283. 26) Simoes P, Kesar V, Ahmad J. Spectrum of biliary complications following live donor liver transplantation. World Journal ofHepatology. 2015;7(14):1856-1865. 27) Trotter JF, Wachs M, Everson GT, Kam I. Adult-to-adult transplantation of the right hepatic lobe from a living donor. N Engl J Med 2012; 346:1074-1082. 28) Chang, C. F., R. P. Winsett, A. Osama Gaber, and D. K. Hathaway. 2004. Cost-effectiveness of post-transplantation quality of life intervention among kidney recipients. Clinical Transplantation 18(4):407–414.National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2021. Exploring the State of the Science of Solid Organ Transplantation and Disability: Proceedings of a Workshop. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/26213. 29) Thuluvath PJ, Pfau PR, Kimmey MB, Ginsberg GG. Biliary complications after liver transplantation: the role of endoscopy. Endoscopy 2015;37:857–63. 30) Seehofer D, Eurich D, Veltzke-Schlieker W, Neuhaus P. Biliary complications after liver transplantation: old problems and new challenges. Am J Transplant 2013; 13: 253-265 DOI: 10.1111/ajt.12034. 31) Mary Keir 1, Tangsheng Yi 2, Timothy Lu 3, Nico Ghilardi The role of IL-22 in intestinal health and disease. J Exp Med 2020 Feb 13;217(3):e20192195. doi: 10.1084/jem.20192195. Print 2020 Mar 2. 32) Qi Jiang 1, Guocan Yang 1, Fan Xiao 2, Jue Xie 3, Shengjun Wang 4 5, Liwei Lu 2, Dawei Cui Role of Th22 Cells in the Pathogenesis of Autoimmune Diseases Front Immunol.2021 Jul 6:12:688066.doi: 10.3389/fimmu.2021.688066. eCollection 2021. 33) Roxana Delia Zaharie , Călin Popa , Diana Schlanger , Dan Vălean Florin Zaharie The Role of IL-22 in Wound Healing. Potential Implications in Clinical Practice.2021. 34) Daria Kartasheva-Ebertz 1 2, Jesintha Gaston , Loriane Lair-Mehiri , Estelle Mottez 4, Tan-Phuc Buivan , Pierre-Philippe Massault Olivier Scatton 6, Sebastien Gaujoux , Jean-Christophe Vaillant , Stanislas Pol 1 2 3, Sylvie Lagaye IL-17A in Human Liver: Significant Source of Inflammation and Trigger of Liver Fibrosis Initiation. Int J Mol Sci 2022 Aug 29;23(17):9773. doi: 10.3390/ijms23179773.35) Louise Barbier , Maroua Ferhat 3, Ephrem Salamé , Aurélie Robin 4, André Herbelin , Jean-Marc Gombert 1 5, Christine Silvain 6, Alice Barbarin 1Interleukin-1 Family Cytokines: Keystones in Liver Inflammatory Diseases.2020. 36) Luis Sendra 1 2, María José Herrero 1 2, Eva María Montalvá 3 4, Inmaculada Noguera 5, Francisco Orbis 4, Ana Díaz 5, Rafael Fernández-Delgado 6, Rafael López-Andújar 3 4, Salvador F Aliño 1 2 7Efficacy of interleukin 10 gene hydrofection in pig liver vascular isolated 'in vivo' by surgical procedure with interest in liver transplantation.2021.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Баймаханов Болатбек Бимендеевич – Академик НАН РК, профессор, доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н.
Сызганова», председатель правления.
2. Досханов Максат Оналбаевич – АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени.
3. Ибекенов Онласын Толегенович – АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», руководитель стратегического блока.
4. Мусина Аяна Сериковна – АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», врач отделения общей хиругии.
5. Абдрашев Ерлан Байтореевич – АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделением эндоскопии и функциональной диагностики.
6. Скакбаев Айдар Серикханович – АО «Национальный научный центр хирургии им.
А.Н. Сызганова», хирург отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени.
7. Хаджиева Азиза Асматбековна – АО «Национальный научный центр хирургии им.
А.Н. Сызганова», докторант кафедры «Медицина» КазНМУ им С.Д.Асфендиярова.
8. Кальманова Айман Баймухановна – КГП на ПХВ «Многопрофильная областная больница» Управление общественного здравоохранения Кызылординской области, клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
Рамазанов Манас Ембергенович – доктор медицинских наук, профессор, главный врач КГП на ПХВ «Городская клиническая больница №7» Управление общественного здравоохранения города Алматы, заведующий кафедрой «Хирургические болезни №1» НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности. 6.5 Список использованной литературы:
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «05» февраля 2025 года
Протокол №224
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
БИЛИАРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
Билиарные осложнения после трансплантации печени – нарушение герметичности желчных протоков после оперативного вмешательства (трансплантация печени) и последующее желчеистечение, так же стриктуры билиарного анастомоза. Следствием желчеистечения могут быть желчный перитонит, ограниченное скопление желчи (билома), наружный и внутренний желчный свищ [1,2].
Вводная часть
Код(ы) МКБ-10:
K80.3 – Камни желчного протока с холангитом
K80.5 – Камни желчного протока без холангита или холецистита
K80.8 – Другие формы холелитиаза
K83.1 – Закупорка желчного протока
K83.3 – Свищ желчного протока
K83.8 – Другие уточненные болезни желчевыводящих путей
T86.4 – Дисфункция трансплантированной печени
Z94.4 – Наличие трансплантированной печени
Дата разработки/пересмотра протокола: 2023 год.
Пользователи протокола: хирурги, трансплантологи, анестезиологи-реаниматологи, инфекционисты, терапевты, врачи общей практики.
Категория пациентов: взрослые.
Сокращения, используемые в протоколе:
ТП – трансплантация печени
ТПЖД – трансплантация печени от живого донора
ТППД – трансплантация печени от посмертного донора
БО – билиарные осложнения
МРТ ОБП - магнитно резонансная томография брюшной полости
КТ ОБП - компьютерная томография брюшной полости
ЧЧХС - чрескожно-чреспеченочнаяхолангиостомия
ЭРХГ - эндоскопическая ретроградная холангиография
ИОХГ - интраоперационнаяхолангиография
ББА - билио-билиарный анастомоз
БиББ - бибилио-билиарный анастомоз
ХЕА - холангиоеюноанастомоз
Шкала уровня доказательности:
| A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| B | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| C | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
K83.8 – Другие уточненные болезни желчевыводящих путей
K80.8 – Другие формы холелитиаза
K83.1 – Закупорка желчного протока
K80.5 – Камни желчного протока без холангита или холецистита
K80.3 – Камни желчного протока с холангитом
Z94.4 – Наличие трансплантированной печени
T86.4 – Отмирание и отторжение трансплантата печени
K83.3 – Свищ желчного протока
Классификация основных билиарных осложнений после ТП [1-10]:
| Вид БО | Факторы риска | Время начала после ОТП | Клинические проявления |
|---|---|---|---|
| Желчеистечение (перитонит) | Дислокация или удаление каркасного дренажа, утечка желчи, связанная с хирургической техникой (анастомотическая утечка), ишемическая травма, цитотоксическое повреждение, вызванное желчными солями (неанастомотическая утечка), тромбоз печеночной артерии. | 1-3 месяцев | Лихорадка, жалобы на боли в животе, признаки холестаза и холангита. |
| Анастомотическая стриктура | Пожилой возраст донора, холангиоеюноанастомоз на Ру петле, технические факторы, ишемия желчного протока донора, желчеистечениев послеоперационном периоде | 6-12 месяцев, иногда позже | Билиарная обструкция |
| Неанастомотическая стриктура | Тромбоз печеночной артерии, микроангиопатическая травма (длительное тепловая или холодавая ишемия трансплантата), иммунологические причины (AB0 несовместимость между донором и реципиентом, хроническое отторжение, первичный склерозирующий холангит), цитотоксическое повреждение желчными солями. | При тромбозе печеночной артерии – неанастомотичес кая стриктура в течение 6 месяцев, Ишемический вид билиарного осложнения -после 6 месяцев | Холестаз с ремиттирующим холангитом |
| Холедохо-, холангиолитиаз | Анастомотические и неанастомозные билиарные стриктуры, наличие Т-образной трубки или каркаса, гепатикоеюностомия, ишемия, инфицирование желчи | В течение 1 года | Билиарная обструкция |
| Дисфункция сфинктера Одди и папиллярные стенозы | Денервация общего желчного протока реципиента, воспаление и/или рубцовые процессы в области сфинктера Одди. | 6-12 месяцев | Повышение показателей холестаза |
Методы, подходы и процедуры диагностики [4,5,7]:
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
механическая желтуха;
ахоличный кал, стеаторея;
потемнение мочи;
кожный зуд;
лихорадка (возможно);
тупые боли в области правого подреберья (острые боли и перитонеальные симптомы при желчеистечении в брюшную полсть);
потеря массы тела.
Большинство симптомов развивается в течение 3-х месяцев с момента пересадки печени. Как правило, начальными клиническими проявлениями осложнений становятся сильные боли справа в подреберье в сочетании с желтушностью кожных покровов и кожным зудом.
Несостоятельность желчных протоков в послеоперационном периоде может проявляться желчным перитонитом, желчным асцитом, ограниченным скоплением желчи, выделением желчи по дренажам или через рану, а в отдаленном периоде -формированием наружных и внутренних свищей и стриктур. Общее состояние пациентов при этом может оставаться удовлетворительным в случае небольшого желчеистечения и эвакуации желчи по дренажам, но может быть и крайне тяжелым при возникновении септического состояния (перитонит, абсцесс, билиобронхиальный свищ, пневмония) и полиорганной недостаточности.
Неограниченное скопление инфицированной желчи (желчный перитонит) является тяжелейшим осложнением в хирургии и имеет яркую клиническую картину с болевым синдромом, лихорадкой, парезом кишечника, перитонеальными знаками.
В то же время массивные неограниченные скопления неинфицированной желчи (желчные асциты) могут иметь стертую клиническую картину, при этом состояние пациента длительное время (дни, недели) остается удовлетворительным.
Физикальное обследование [15-20]:
желтушность кожных покровов (вследствие стеноза билиобилиарного анастомоза.);
кожный зуд (вследствие появления желчной гипертензии);
ахоличный стул (вследствие появления желчной гипертензии);
темная моча (вследствие появления желчной гипертензии);
апатия (вследствие нарушения функции печени, сердечно-сосудистой и нервной систем, обмена веществ);
головная боль (вследствие нарушения функции печени, сердечно-сосудистой и нервной систем, обмена веществ);
потеря в весе (феномен интоксикации);
слабость (феномен интоксикации);
повышение температуры (вследствие наличия биломы у резицированного края, холангита);
озноб (наличие биломы у резицированного края печени, холангита);
перитонеальные симптомы (при желчном перитоните).
Лабораторные исследования:
Основные методы исследования:
- биохимический анализ крови: (повышение уровня прямого билирубина, повышение щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) (3 и более раз), повышение АЛТ, АСТ);
- ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз);
- концентрация такролимуса (для контроля концентрации имунносупрессивного лекарственного вещества).
Дополнительные методы исследования:
- ОАМ;
- коагулограмма;
- группа крови и резус фактор;
- ИФА на сифилис;
- ИФА на ВИЧ;
- ИФА на маркеры гепатит В и С.
Инструментальные исследования [20-25]:
Основные методы исследования:
1) УЗИ органов брюшной полости:
При АС визуализируется как: единичное локальное сужение в зоне анастомоза, сопровождаемое расширением протоков проксимальнее зоны поражения.
При НАС визуализируется как: сужение как в экстра-, так и в интрапеченочных желчных протоках проксимальнее зоны анастомоза и выглядят как множественные протяженные зоны сужения.
Биломы визуализируются как: ограниченное скопление желчи, в отличие от скопления серозной жидкости, характерно возникновение воспалительных признаков таких как: наличие взвеси, хлопьев и нитей фибрина.
2) МРТ ОБП: сужение в области ББ анастомоза, а также расширение желчных протоков трансплантата выше ББ или ХЕ анастомоза.
3) КТ ОБП с контрастированием: метод для выявления билом, желчеистечения, визуализации артериального кровоснабжения трансплантата.
Дополнительные методы исследования:
- рентген грудной клетки (по показаниям);
- ЭКГ (по показаниям);
- Эхо КГ (по показаниям).
Показания для консультации специалистов:
- консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациентам моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
- консультация невропатолога (по показаниям);
- консультация эндокринолога (по показаниям);
- консультация гинеколога (по показаниям);
- консультация уролога (по показаниям);
- консультация сосудистого хирурга (по показаниям).
Диагностический алгоритм(схема): [20-25]
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
нет.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [25-27]
Немедикаментозное лечение:
Режим: общий (больному разрешено ходить по отделению и в пределах больницы (коридор, лестница, больничная территория).
Диета: стол №5 - молочно-растительная, обогащенная белками, легкоусвояемая. Рацион диетического стола 5 включает в себя нормальное содержание белков и углеводов в меню, но ограниченное количество жира.
Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| № | Фармакотерапевтиче ская группа | МНН | Способ применения | УД |
|---|---|---|---|---|
| Антибиотикопрофилактика | ||||
| 1 | Цефалоспорины Препараты первой линии | Цефазолин или | За 30 мин – 1 ч до операции внутривенно (в/в) или внутримышечно (в/м) вводится первоначальная доза 1 г. При продолжительных операциях (2 ч и дольше) в/в или в/м вводится еще 0,5–1 г препарата непосредственно во время операции. Доза и время введения зависят от типа и продолжительности операции. | А |
| 1 | Цефалоспорины Препараты первой линии | Цефуроксим | 1,5 г в/в качестве антибиотикопрофилактики за 15-30 минут до разреза. Возможно дополнительное введение двух доз по 0,75 г в/м через 8 и 16 ч после операции или чрезмерной кровопотере (например,> 1500 мл у взрослых). | А |
| 2 | Аминогликозиды Препарат второй линии | Гентамицин | Внутримышечно 80 – 160 мг 1 раз в сутки. При аллергии на цефалоспорины. | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| № | Фармакотерапевтическая группа | МНН | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Нестероидные противовоспалительые препараты | Ибупрофен или | в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. По достижении лечебного эффекта суточную дозу уменьшают до 600 – 800 мг. | С |
| Кетопрофен или | Внутримышечно 100 мг 1–2 раза в день. | С | ||
| Диклофенак | Внутримышечно,по 75 мг 1-2 раза в день, дальнейшее лечение продолжают пероральным назначением | С | ||
| 2 | Препараты желчных кислот | Урсодезоксихолевая кислота | Внутрь, по 250 мг 2-3 раз в день | С |
| 3 | Гормоны | Октреотид | Подкожно, по 0,1 мг/мл, 1 мл 3 раза в день | С |
| 4 | Производные имидазола Метронидазол | Метронидазол | Внутривенно, 500 мг в 100 мл 3 раза в сутки | В |
| 5 | Цефалоспорины III поколения | Цефтриаксон или | Цефтриаксон или | В |
| 6 | Цефалоспорины IV поколения | Цефепим или | в/м, в/в 0,5-1 г (при тяжелых состояниях до 2 г) | В |
| 7 | Фторхинолон II поколения | Ципрофлоксацин или | Внутривенно, 0,2% - 200 мг в 100 мл 1-2 раза в сутки | В |
| 8 | Фторхинолон III поколения | Левофлоксацин | раствор для инфузий 500 мг/100 мл 1 раз в сутки | В |
Хирургическое вмешательство:
Методы коррекции биллиарных осложнений после ТП [15-37] :
Схема1. Алгоритм коррекции желчных свищей.
Схема 2. Коррекция билиарных стриктур [15-37]
| При неанастоматических стриктурах | При анастоматических стриктурах |
|---|---|
| Имеют сравнительно короткую протяженность и успешно поддаются эндоскопическому лечению | Имеют диффузный характер, устойчивы к методам лечебной эндоскопиии характеризуются большей частотой рецидивов, что с высокой вероятностью приводит к потере трансплантата. |
Коррекция билом и желчеистечения [1-15].
Биломы дренируются под УЗ контролем чрескожно, в дальнейшем по прекращению отделяемого дренаж удаляется.
Если по дренажу не прекращается отделение желчи следует выполнить ЭРХПГ с эндобилиарным стентирование миназобилиарным дренированием для прикрытия области желчеистечения и декомпрессии желчного дерева.
Коррекция билиарных стриктур [1-15].
Первым этапом при выявлении стриктуры ББ анастомоза выполняется эндоскопическая коррекция (на ранних стадиях обычно нет условий для установки холангиостомы, а также есть возможность не травмировать трансплантат).
Эндоскопическая ретроградная холангиография с эндобилиарным стентированием [1-17].
Метод заключается в эндоскопической ретроградной установке эндобилиарного стента в желчный проток через БДС после папиллотомии сквозь рубцовую стриктуру.
Эндобилиарные стенты устанавливаются до 1 года, в течение этого времени эндобилиарный стент заменяется на новый каждые 3 месяца и при возможности устанавливаются дополнительные эндобилиарные стенты.
Чрезкожно-чреспеченочная холангиостомия с антеградным стентированием [12, 37].
Техника операции: под УЗИ- контролем производится прокалывание передней стенки, ткани печени и стенки желчного протока пункционной иглой. Далее под рентгенологическим контролем производится контрастирование желчных путей (введение специального рентген-контрастного препарата в просвет желчного протока) для определения степени его расширения, уровня препятствия.
После этого под рентгенологическим контролем в полость желчного протока через пункционную иглу вводится струна-проводник. Данная струна имеет очень мягкий и гибкий кончик, что не позволяет ей проколоть стенку протока. После введения струны игла извлекается и производится расширение пункционного канала до необходимого диаметра (соответствующего диаметру устанавливаемого дренажа). Это производится при помощи пластиковых бужей-расширителей разной толщины. Когда диаметр канала становится достаточным, по струне-проводнику в просвет желчного протока проводится дренаж. После этого струна извлекается и конец трубки самостоятельно скручивается в просвете желчного протока.
Рандеву [1-15].
Метод заключается в комбинированном действии 2-х предыдущих методов, которые дополняют друг-друга (эндоскопический и чрескожный).
После проведения металлического проводника через ЧЧХС, она проводится в сторону БДС через стриктуру билиарного анастомоза, затем эта струна захватывается эндоскопический, которая выводит струну, введенную эндоскопический через стриктуру в трансплантат и по ней эндоскопический устанавливается стент.
Магнитная компрессия рубцовой стриктуры ББ анастомоза [1-17].
Показания: при неэффективности миниинвазивных методов
Техника операции: для преодоления барьера области стриктуры выполняется современная коррекция, путем установки магнитов с обеих сторон рубцовой
стриктуры. Размеры 2,4мм в диаметре и длиной 5мм. Этот диаметр был выбран для продвижения магнита при установке через эндоскоп, внутренний размер которого 10мм, в центре магнита имеется отверстие для продвижения струны размером 0.9652 мм.
Доставляются магниты порознь, эндоскопически и через имеющуюся холангиостому, предварительно привязав к ним нити из полидиоксанона для удобства их коррекции и удаления после службы. После рентгенологического подтверждения их примагничивания конец в конец эндоскоп и проводник из холангиостомы удаляется.
Cразу после установки магниты начинают притягивать друг-друга и сжимать ткани между ними. Далее если при контрольных рентгенологических картинах имеется поступление контрастного вещества, дистально через область стояния магнитов проводится металлическая струна через нее, что говорит о назревании пролежня между ними и далее устанавливаются эндобилиарный стент.
Магниты удаляются с помощью нитей через холангиостому и с помощью эндоскопического щипца.
Преимущество данного метода в том, что он доставляется также как эндоскопический стент, ее малый размер позволяет доставлять их и через холангиостому.
Открытая хирургическая коррекция [1-17].
Метод заключается в разобщении ББ анастомоза и формировании ХЕА.
Показания: неэффективность или бесперспективность эндоскопических и чрескожных методов лечения
Относительные противопоказания: трудность в мобилизации желчного протока и подготовка его для анастомоза
Осложнения: рубцовые стриктуры ХЕА
Ретрансплантация [1-15].
Повторные трансплантации печени (ПТП) выполняются у 5–15%.
Показания: отторжение трансплантата, неанастомотические биллиарные стриктуры, первичная дисфункция, тромбоз артерии, некроз желчных протоков.
Относительные противопоказания: спаечный процесс в брюшной полости (ранее перенесенные реконструктивные операции), коагулопатия (при тяжелой дисфункции трансплантата).
Абсолютные противопоказания: сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, ВИЧ и сифилис (даже при минимальной вирусной нагрузке).
Осложнения: внутрибрюшной кровотечение, отсутствие первичной функции трансплантата.
Дальнейшее ведение (послеоперационное, сопровождение пациента на амбулаторном уровне):
МРТ ОБП через 1,3,6 месяцев;
Контроль уровня АЛТ, АСТ, билирубина (общий и прямой);
Замена эндобилиарного стента через каждые 3 месяца.
Индикаторы эффективности лечения:
купирование признаков механической желтухи (клиническое выздоровление).
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации: явное выявление билиарных осложнений после ТП по лабораторным и инструментальным методам диагностики.
Показания для экстренной госпитализации: выраженные перитонеальные симптомы, желчный перитонит, нарушение сознания, выраженные симптомы интоксикации (тошнота, рвота, повышение температуры тела). 5.