Безопасное прерывание беременности

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Безопасное прерывание беременности

Клиническое руководство для всех уровней здравоохранения

Краткая информация

Прерывание беременности – это безопасное и несложное вмешательство, которое можно эффективно выполнить с применением медикаментов или посредством хирургической процедуры в ряде медицинских организациях выполненного лицом, имеющим необходимые навыки, с использованием методов, рекомендованных ВОЗ, в соответствии со сроком гестации.

Тем не менее, глобальные данные указывают на то, что значительная часть абортов проводится в небезопасных условиях, что может привести к серьезным осложнениям и даже смертельным исходам.

Проблема небезопасных абортов становится важным вопросом общественного здравоохранения и прав человека, особенно в развивающихся странах и среди уязвимых групп населения. Небезопасные аборты могут привести к серьезным осложнениям, включая материнскую смертность составляя от 4.7% до 13.2% всех случаев. Это означает, что каждый год от 13 865 до 38 940 женщин умирают из-за неспособности предоставления услуг безопасного прерывания беременности и подавляющее большинство небезопасных абортов (97%) происходит в развивающихся странах [12].

Комплексная помощь по прерыванию беременности включает в себя не только выполнение процедуры прерывания беременности, но также предоставление информации, поддержки в случае самопроизвольного прерывания беременности и помощи после прерывания беременности. Улучшение доступа к такой комплексной помощи в рамках системы здравоохранения является необходимым для достижения Целей устойчивого развития, особенно связанных с здоровьем, благополучием и гендерным равенством.

Глобальная Стратегия репродуктивного здоровья Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяет ликвидацию небезопасных абортов как приоритетную задачу для ускорения прогресса в достижении международных целей развития. Это подтверждает важность предоставления качественной помощи при прерывании беременности для обеспечения безопасности женщин.

Глобальная стратегия охраны здоровья женщин, детей и подростков Организации Объединенных Наций также подчеркивает значимость доказательно обоснованных вмешательств по прерыванию беременности и помощи после прерывания беременности как способа способствовать процветанию людей и трансформации общин. Это показывает, что эффективное предоставление помощи по прерыванию беременности имеет важное значение для повышения качества жизни женщин и их общественного благополучия.

Данное руководство является пересмотренным и обновленным вариантом руководства по безопасному прерыванию беременности для всех уровней здравоохранения утвержденный приказом МЗ КР №.759 от 25.09.2020г. Представленные в данном документе дополнения и рекомендации основаны на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (2022г), которые включают в себя новые научные данные, изменения и лучшие практики в данной области.

Документ служит руководством для организаций здравоохранения, предоставляющих услуги прерывания беременности на первом и/или втором триместрах по выбору женщины по медицинским или социальным показаниям. Руководство предназначено для предоставления медицинским специалистам стандартов и показателей, обеспечивающих доступ пациенток к услугам высочайшего качества по проведению абортов.

Представленные в данном документе клинические предписания определяется как ряд утверждений, помогающих практикующим врачам и пациентам принимать решения о надлежащем медицинском обслуживании.

Цель данного руководства заключается в предоставлении всесторонних рекомендаций и передовых практик, разработанных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в области прерывания беременности. Эти рекомендации и практики призваны обеспечить основанные на доказательствах решения и гарантировать предоставление высококачественной помощи при прерывании беременности.

В руководстве будут описаны следующие аспекты: Помощь перед прерыванием беременности: предоставление информации и консультирование, рекомендации по осмотру и обследованию, антибиотикопрофилактика и Резус-изоиммунизация, обезболивание и вопросы по подготовке шейки матки к хирургическому прерыванию беременности.

Рекомендации по безопасной практике: Представление методов и технологий, признанных ВОЗ как безопасные и эффективные для прерывания беременности, включая медикаментозные и хирургические методы.

Пост-абортная помощь и поддержка, включая вопросы контрацепции и устранения побочных эффектов и осложнений.

Таким образом, пересмотренное и дополненное руководство по безопасному прерыванию беременности представляет собой важный инструмент для организаций здравоохранения на всех уровнях, помогая им соблюдать лучшие практики и обеспечивать качественное обслуживание в данной области.

Обеспечение доступа к услугам безопасного аборта

Доступ к безопасному аборту является важным аспектом обеспечения здоровья женщин и подростков [16]. Нежелательная беременность может иметь серьезные последствия для здоровья и благополучия женщин и девочек, особенно если доступ к безопасному аборту ограничен или отсутствует. Важно, чтобы организации здравоохранения предоставляли соответствующие услуги и создавали условия для безопасных абортов.

Факторы, которые могут мешать безопасным абортам, требующие серьезного внимания со стороны организаций здравоохранения и правительственных структур [16]:

ограничительные законы, нормативные ограничения;
ограниченный выбор услуг в местах их проживания;
высокая стоимость услуги;
стигма/осуждение;
нежелание поставщиков медико-санитарной помощи заниматься абортами из соображений совести;
ненужные требования, в частности следующие: обязательные периоды ожидания, предоставление информации, вводящей в заблуждение, разрешение третьей стороны, ненужные с медицинской точки зрения анализы.

Менеджеры здравоохранения должны принимать меры для обеспечения соответствующих условий для предоставления безопасных абортов, включая создание дружественной и поддерживающей атмосферы для пациентов.

Требования к организациям здравоохранения оказывающим услуги прерывания беременности:
наличие функционирующего оснащения (система подачи кислорода, инструменты для оральной оксигенации и т.д.);
наличие необходимых лекарственных препаратов для оказания срочной медицинской помощи (утеротонические препараты, кристаллоидные растворы для внутривенного введения, антагонисты наркотических препаратов, глюкокортикоиды, адреналин и диазепам);
наличие обученного медицинского персонала по оказанию услуг по безопасным абортам, в том числе по проведению сердечно-сосудистой и легочной реанимации оказания помощи при неотложных состояниях;
обеспечение непрерывного повышения квалификации персонала в вопросах использования оснащения для оказания срочной медицинской помощи;
обеспечение условий для оказания помощи при неотложных состояниях и неотложной перевозки.

Женщины могут самостоятельно обратиться за услугой прерывания беременности без дополнительных направлений и условий.

Следует уделять особое внимание нуждам бедных, подростков, других уязвимых и обособленных групп населения, с этой целью у ОЗ должны быть соответствующие алгоритмы работы с такими пациентами. В данном Руководстве отмечены особенности прерывания нежелательной беременности у подростков.

Важным фактором обеспечения доступности и своевременности услуги прерывания является время ожидания. Поэтому у ОЗ, предоставляющих услуги аборта, должны быть в наличии все необходимые ресурсы для предоставления спектра услуг с минимальной задержкой. Это означает, что проведение оценки с момента обращения женщины должно составить не более 5-ти дней и услуга аборта должна быть предоставлена в течение 1 недели.

Для женщин, которые предпочли бы дольше ждать аборт, важно предоставить информацию о последствиях, рисках и осложнениях, связанных с увеличением сроков, чтобы они могли принять обоснованное решение.

Для наглядности, в таблице №1 представлены, в сравнении, два клинических руководства МЗ КР: предыдущий, от 25 сентября 2020 года (Приказ МЗ КР №759), и предлагаемый.

Таблица №1

Глава 1. Помощь перед прерыванием беременности

Информирование

Предоставление научно достоверной и понятной информации всем женщинам, прерывающим беременность, а также недирективное добровольное консультирование всех по запросу являются основным элементом качественной помощи по прерыванию беременности, соответствующей положениям прав человека.

Предоставление информации и консультирование (если оно желанно), а также доступ к направлению для получения других смежных услуг, должны начинаться еще на этапе до прерывания беременности и иметь место на всех звеньях цепочки помощи.

Кроме этого, каждому человеку должна быть предоставлена вся информация, необходимая для принятия информированного решения по использованию контрацепции.

Информация о прерывании беременности и связанных с ним вопросах должна быть полной, точной, понятной и доказательно обоснованной. Информация должна быть доступна всем без согласия или разрешения третьих сторон и предоставляться конфиденциально, без дискриминации, предвзятости и с уважением. Она не должна подпитывать стигму или дискриминацию. Вот какие темы следует охватить:

1. Доступные методы прерывания беременности и обезболивания:

Обзор различных методов прерывания беременности и доступных вариантов обезболивания.
Их эффективность, безопасность и потенциальные осложнения.

2. Информированное согласие:

Подробное объяснение о том, что означает информированное согласие и почему оно важно.
Предоставление достаточной информации для принятия осознанного решения и прерывании беременности.

3. Процедура прерывания беременности:

Описание того, что происходит до, во время и после процедуры прерывания беременности.
Объяснение возможных тестов и методов обезболивания, которые могут использоваться.
Информация о самостоятельных методах помощи или удаленной поддержке.

4. Последствия и восстановление:

Описание того, что человек может чувствовать во время и после процедуры, включая ожидаемое время восстановления.
Рекомендации по возобновлению обычной активности, включая половые контакты.

5. Потенциальные побочные эффекты и осложнения:

Идентификация потенциальных побочных эффектов и симптомов, которые могут возникнуть в процессе и после прерывания беременности.
Понимание медицинских причин для обращения за дополнительной помощью, таких как длительное кровотечение или лихорадка.

6. Доступ к дальнейшей помощи и услугам:

Информация о том, как и где получить доступ к дополнительным услугам и поддержке после прерывания беременности, включая консультирование и постабортную контрацепцию.

Также необходимо обсудить с женщиной исход беременности и возможные варианты решений, исходя из социальных экономических и других причин:

прервать беременность безопасными методами в медицинском учреждении (сделайте акцент на профилактике криминальных абортов);
пролонгировать беременность и родить ребенка;
пролонгировать беременность и родить ребенка, оформив специальное решение о временном пребывании новорожденного в государственном учреждении;
пролонгировать беременность и родить ребенка, оформив отказ от него в родильном доме.

Доктор обязан принять любое из этих решений и помогать в их реализации, согласно Законодательству КР.

Консультирование

Консультирование – это не просто предоставление информации. Это целенаправленный, интерактивный процесс, в ходе которого человек добровольно получает поддержку, информацию и недирективные рекомендации от лица, прошедшего специальную подготовку, в среде, благоприятной для обмена мнениями, чувствами, представлениями и личным опытом [12].

Кроме специальных знаний об услугах и помощи по прерыванию беременности, требуемых как для информирования, так и для консультирования, последнее требует также и специализированной подготовки по консультированию.

Консультирование является ключевым элементом в предоставлении помощи по прерыванию беременности и после прерывания беременности (см. приложение 3.).

Информированное Согласие

Каждая женщина, выбравшая процедуру прерывания беременности, в обязательном порядке должна подписать до проведения процедуры информированное согласие, предусмотренное для проведения аборта, которое свидетельствует о ее согласии с тем, что она понимает суть процедуры и существующих альтернатив, возможных рисков, преимуществ и осложнений, о том, что принятое ею решение носит добровольный характер, а также о том, что она готова прервать беременность.

Подписанное пациенткой информированное согласие в двух экземплярах (один – в учреждение здравоохранения, другой – клиентке), на языке доступном клиентке прилагается к Медицинской карте прерывания беременности (см. Приложение 4.).

Рекомендуется получить письменное добровольное согласие ДЛЯ ПОДРОСТКОВ: от родителей/опекунов, в случае, если несовершеннолетняя клиентка согласилась оповестить их о процедуре и разрешила сопровождать ее в ходе процедуры.

Необходимо предоставить письменные рекомендации клиентке в отношении процедуры аборта и рекомендации по пост-абортному уходу (см. приложение 4).

Рекомендации по осмотру перед проведением аборта

Сбор анамнеза

Рекомендуется проводить ознакомление с медицинским анамнезом женщины, с занесением данных в Медицинскую карту прерывания беременности, открытую для добровольного прерывания беременности.

Необходимо на основе сбора анамнеза сделать соответствующие записи в карте:
возраст женщины,
исходы предыдущих беременностей,
осложнения в течении предыдущих беременностей, срок настоящей беременности, перенесенные в прошлом заболевания или оперативные вмешательства,
аллергия на лекарства,
прием медикаментов и использование контрацепции,
планы дальнейшего применения контрацепции.

При обращении женщины по поводу проведения прерывания беременности врачу необходимо выявить и иные медицинские потребности, связанные с репродуктивным здоровьем, либо социальными свойствами (насилие, торговля людьми, наличие заболеваний, передающихся половым путем и т.д.), и предоставить женщине рекомендации, либо направление на лечение/профильную специализированную помощь с целью решения выявленных потребностей. Но это не может быть барьером для проведения процедуры аборта.

Определение срока беременности может быть сделано только на основании даты начала последней менструации или в комбинации с использованием подтвержденного инструмента (напр., мобильного приложения, контрольного перечня или календаря беременности) [12].

Таблица 1. Эквивалентные сроки гестации в неделях и днях на ранних сроках беременности

Примечание: День 0 - это первый день последней менструации; также он считается первым днем недели беременности 0 (не недели 1).

Источник: Адаптировано из Руководства «Безопасный аборт» 2012 (2), на основании Международной статистической классификации болезней и сопутствующих проблем со здоровьем, 10-й пересмотр (МКБ-10), 2004 (3).

Выявление противопоказаний к медикаментозному или хирургическому аборту и факторов риска

Противопоказания к медикаментозному аборту [21;23;24].
Тяжелая анемия;
Нарушения свертываемости крови;
Терапия кортикостероидами в течение длительного времени (в том числе при тяжелой неконтролируемой астме);
Хроническая надпочечниковая недостаточность;
Диагностированная или подозреваемая внематочная беременность;
Известная аллергическая реакция на мифепристон, мизопростол или другие простагландины;
Наследственная порфирия;
Экстрагенитальные заболевания в состоянии декомпенсации (например, отек и\или ушиб мозга, мозговая кома);
Ранее существовавшие заболевания сердца или факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
ВМС (требуется предварительное удаление)

Противопоказания к хирургическому аборту [24].

Хирургические методы прерывания беременности противопоказаны, если беременность невозможно удалить через шейку матки, например, из-за препятствующей опухоли.

В очень редких случаях, когда медикаментозный аборт также не подходит в этих обстоятельствах, можно провести гистеротомию или иногда гистерэктомию.

Состояния, затрудняющие проведение процедуры и требующие дополнительного или специализированного оборудования и выбора анестетика:

нарушения свертываемости крови,
использование антикоагулянтов и тяжелые сердечно-легочные заболевания.
высокий индекс массы тела (ИМТ),
деформация полости матки миомой или другой аномалией,
предыдущая операция на шейке матки или другие операции на женских половых органах затрудняющие доступ к шейке матки.

Планирование процедуры может включать варианты позиционирования пациента, использование более длинных инструментов для эвакуации, ультразвуковой контроль и подготовку шейки матки.

Физикальное исследование

Рекомендуется провести общее физическое обследование - общее состояние здоровья, пульс, АД, ЧД, температура тела (если наблюдается температура тела свыше 38°C рекомендуется уточнение диагноза).

Когда дата начала последней менструации неизвестна, срок гестации можно определить путем бимануального обследования органов малого таза и брюшной полости или при помощи ультразвукового исследования.

Оба исследования применяются для оценки размера матки в неделях беременности, что соответствует размеру беременной матки на таком же сроке гестации, определенном на основании даты начала последней менструации [12].

В общем, необходимо применять наименее инвазивный метод, подходящий для данной ситуации и доступный в медицинском учреждении.

Не все женщины (особенно подростки) знают, как подготовиться к осмотру (какую одежду снимать, как правильно ложиться на гинекологическое кресло, как и с помощью чего будет проходить гинекологический осмотр), поэтому разъясняйте все этапы осмотра и манипуляций.

Рекомендуется провести оценку риска ИППП для каждого клиента [25]

Важно! При выявлении у беременной женщины острых и подострых воспалительных процессов любой локализации, а также острых инфекционных заболеваний, можно прервать беременность и начать лечение, ИЛИ отложить операцию по прерыванию беременности до их излечения, но учитывая при этом чтобы срок беременности не превысил 12 недель.

Партнеры женщин с ИППП также нуждаются в лечении [21].

Рекомендации по лабораторным и инструментальным исследованиям

Лабораторные исследования

Определить гематокрит и уровень гемоглобина при наличии анемии у женщины в анамнезе, либо с симптомами выраженной анемии.
Анализ крови на RW, ВИЧ, коагулограмма (тромбоциты, свертываемость крови), группа крови и резус фактор - не входят в число необходимых перед проведением медикаментозного аборта.
Не рекомендуется проводить бактериологическое исследование, т.к. метод не является высокоспецифичным и чувствительным и приносит мало пользы [16].
Наличие инфекционных заболеваний половых органов определяется на основании клинических признаков во время осмотра в зеркалах. При необходимости провести скрининг заболеваний, передающихся половым путем. Сам скрининг и его результаты не могут быть ограничением для проведения процедуры прерывания.
Момент прерывания беременности может оказаться подходящим случаем для ранней диагностике предраковых заболеваний и рака шейки матки согласно КР [23].

Ультразвуковое исследование

Как при медикаментозном, так и при хирургическом прерывании беременности: Не рекомендуется применение ультразвукового сканирования как условия для предоставления услуг по прерыванию беременности (Сильная рекомендация).

Специалист может направить женщину на ультразвуковое исследование при следующих случаях [23]:

диагноз беременности сомнителен;
имеется несоответствие между хронологическим и клиническим сроком беременности;
имеются подозрения на внематочную беременность;
имеется сопутствующая гинекологическая патология (например: фиброматоз матки, пороки развития матки и т.д.);
имеются сомнения относительно наличия внутриматочной спирали.

Рекомендации по обследованию для прерывания беременности во ii-м триместре

Сбор анамнестических данных.
Определение факта и срока беременности - УЗИ матки и плода.
Определение гемоглобина и гематокрита.
Определение группы крови и резус-принадлежности в случае если соответствующие данные отсутствуют. При резус отрицательной крови рекомендуется определить наличие титра антител к Rh фактору, с целью решения вопроса введения иммуноглобулина анти –D после аборта. Анти-D иммуноглобулин вводится только в случае отсутствия антител к Rh фактору!
Анализ крови на коагулограмму (тромбоциты, свертываемость крови).
Бактериологическое исследование мазка проводить не рекомендуется, так как метод не является высокоспецифичным и чувствительным.
Если имеется острая инфекция (ВЗОМТ) необходимо назначить антибиотики перед абортом в профилактических целях и обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем, прервать беременность медикаментозным методом, с последующим лечением выявленных случаев инфекций.

Резус-Изоиммунизация

Определение резус-статуса и предложение профилактического введения антирезусного иммуноглобулина не считаются обязательными условиями для медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках до 12 недель.

Анти-D иммуноглобулин следует вводить в момент применения мизопростола, но не позже 72 часов после аборта.

При сроке 13 и более недель беременности иммуноглобулин назначается в дозе 300 мкг в/м [23]

Антибиотикопрофилактика

Роль антибиотиков актуальна для хирургического аборта. Наличие инфекции в нижних половых путях во время хирургического прерывания беременности представляет собой фактор риска инфекций половых путей после прерывания беременности. Целью введения антибиотиков во время прерывания беременности (профилактика) является предотвращение таких осложнений хирургического прерывания беременности [12;24].

Однако при наличии клинических проявлений инфекции следует немедленно назначить антимикробные средства, до прерывания беременности.

При наличии соответствующих результатов о наличии инфекции, следует провести лечение в зависимости от формы заболевания/выявленного возбудителя по общепринятым схемам лечения.

Отсутствие антибиотиков не должно служить ограничением для доступа к услугам по прерыванию беременности.

Введение однократных доз препаратов из групп нитроимидазолов, тетрациклинов или пенициллинов продемонстрировало свою эффективность в качестве антибиотикопрофилактики при хирургическом прерывании беременности [12].

Обезболивание при прерывании беременности

Обычно прерывание беременности бывает до некоторой степени болезненным.

Потребность в обезболивании возрастает с увеличением срока гестации. Степень болевых ощущений варьируется в зависимости от возраста, числа беременностей, предыдущих вагинальных родов, дисменореи в анамнезе и уровня тревожности / страха у женщины, прерывающей беременность [12].21

Цель обезболивания - обеспечить условия, чтобы женщина испытывала минимум тревоги и дискомфорта при минимальном возможном риске для ее здоровья.

Все вопросы обезболивания обсуждаются с женщиной во время до-абортного консультирования.

Обезболивание при медикаментозном прерывании беременности

Принципы лечения боли [21]:
Индивидуальная оценка потребности каждой женщины в обезболивании.
Рассмотреть варианты как нефармакологических, так и фармакологических методов уменьшения боли, связанной с медикаментозным абортом
Уделять пристальное внимание истории болезни человека, аллергиям и одновременному использованию лекарств, которые могут взаимодействовать с любыми доступными анальгетиками или анестетиками, с целью оптимизации безопасного использования обезболивающих средств.

При медикаментозном прерывании беременности по медицинским и социальным показаниям на сроке ≥12 недель

Такие методы включают определенные противорвотные препараты и эпидуральную анестезию, если они доступны.

Нефармакологические методы обезболивания [21]:
Уважительное, непредвзятое общение.
Вербальная поддержка и заверения.
Подробное объяснение того, чего ожидать
Наличие сопровождающего лица, которое может оставаться с женщиной во время процесса (если она того пожелает).
Бутылка с горячей водой или грелка.

Комментарий: При медикаментозном прерывании беременности на сроке гестации < 12 недель в случае отсутствия или невозможности применения НСПВП (напр., ибупрофена) можно использовать ацетаминофен для обезболивания [12].

Обезболивание при хирургическом прерывании беременности < 12 недель

Рекомендации по купированию боли при хирургическом прерывании нежелательной беременности [12].

Нефармакологическое лечение боли [21]:

Психологическая поддержка

Уважительное, непредвзятое общение. Вербальная поддержка и заверения.

Психологическая поддержка, оказываемая в рамках консультаций до, вовремя и после процедуры, в значительной степени способствует снижению чувства тревоги, особенно при использовании местной анестезии без седативных препаратов. При правильном ее оказании, до / вовремя и после процедуры, психологическая поддержка снижает испытываемые женщиной чувства страха и тревоги, а также болевые ощущения.

Присутствие сопровождающего лица, которое может оставаться с ней во время процесса (если женщина этого желает)
Музыка, акупунктура, успокаивающие слова
Поощрение глубокого, контролируемого дыхания
Бутылка с горячей водой или грелка

Использование анальгетических и/или седативных веществ в малых дозах

Использование седативных препаратов предполагает состояние заторможенного сознания, при котором пациентка в состоянии реагировать на физические и вербальные стимулы, не затрагивая при этом дыхательные рефлексы.

Прерывание беременности проводится исключительно под обезболиванием, которая, в зависимости от случая и ситуации, может быть местной или общей, на выбор пациентки.

Местная анестезия с использованием лидокаина более безопасна, рекомендована ВОЗ [26] и представляет собой метод выбора в том случае, когда женщина отдала ей предпочтение в рамках информированного согласия.

Рекомендации по проведению местной анестезии и парацервикальной блокады

1. Использовать 0,5-1% лидокаин, 15-20 мл. Минимальная токсическая доза лидокаина составляет 200 мг (не допускается ее превышение).
2. Вводится 1-2 мл в подслизистый слой, в место, соответствующее 12 часам циферблата, куда будут наложены щипцы на шейку матки. Щипцы на шейку матки накладываются на обезболенное место.
3. Парацервикальная блокада осуществляется в месте перехода цервикального эпителия в вагинальный, в двух местах – на 4 и на 8 часов циферблата, двигаясь по направлению к внутреннему отверстию шейки матки.
4. После проведения блокады необходимо подождать 1-2 минуты до начала процедуры.
5. С целью повышения устойчивости пациентки к болевым ощущениям:
   1. a) при введении иглы необходимо предложить женщине покашлять, чтобы маскировать боль;
   2. b) после проведения блокады необходимо выждать 1-2 минуты до начала вмешательства.
   3. Максимальная доза лидокаина составляет 4,5 мг/кг массы тела или обычно находится в диапазоне 200–300 мг лидокаина (приблизительно 20 мл 1% или 40 мл 0,5%) [21].
   4. Оценка потребности женщины в купировании болевых ощущений и назначении лекарственных препаратов: в целом, парацервикальной блокады, обезболивания и/или легкой седации достаточно, чтобы пациентка чувствовала себя комфортно во время процедуры.
   5. Предпочтительнее всего, чтобы во время процедуры пациентка находилась в сознании с тем, чтобы сообщать врачу о любом неожиданном усилении боли (указывающем на возможную перфорацию), а также для предотвращения длительного восстановительного периода; необходимость в глубокой седации или общей анестезии появляется редко, они сопряжены с дополнительными рисками.

Сравнение общей анестезии и местного обезболивания

МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Хирургические методы прерывания беременности < 12 недель

Этапы прерывания беременности хирургическими методами кроме предоставления информации и консультирования, включают в себя:

оценку срока гестации (см. раздел 1.4.),
подготовку шейки матки (при необходимости),
саму процедуру,
обезболивание, в том числе проведение парацервикальной блокады (см. раздел 1.8.)
оценку полноты аборта путем визуального осмотра продуктов зачатия.

Рекомендации по подготовке шейки матки при хирургическом прерывании беременности [12]

Перед хирургическим прерыванием беременности необходимо рассмотреть возможность подготовки шейки матки, особенно полезна женщинам с аномалиями шейки матки, перенесенными хирургическими вмешательствами или подросткам, так как у всех этих категорий повышен риск травм шейки матки или перфорации матки, что может привести к кровотечению. Подготовка шейки матки также может облегчить проведение процедуры прерывания беременности, особенно для медицинских работников, которые не имеют достаточного опыта. Однако, подготовка шейки матки имеет свои недостатки, в том числе, дополнительный дискомфорт для женщины, а также увеличение стоимости и дополнительное время, необходимое для эффективного выполнения этой процедуры.

Комментарии:

Применение мизопростола сублингвально более эффективно.

Необходимо обеспечить надлежащее обезболивание.

Меры предосторожности при подготовке шейки матки

Расширение шейки матки может быть достигнуто с помощью твердых расширителей шейки.

Шейку матки следует постепенно и осторожно расширять с помощью пластиковых или металлических расширителей.

Конические расширители, такие как расширители Pratt или Denniston, в большей степени рекомендуются для использования по сравнению с неконическими расширителями, такими как расширители Hegar.

Когда применяется обработка шейки матки с помощью мизопростола, следует придерживаться режима, основанного на доказательствах. Рутинное использование мизопростола перед процедурами может уменьшить вероятность и без того редких осложнений, но применять его следует сбалансировано, с учетом усиления боли и других побочных эффектов для всех пациенток.

Хирургическое прерывание беременности на сроке < 12 недель

Прерывание нежелательной беременности в сроке до 12 недель методом мануальная вакуум-аспирация (МВА) или электрическая вакуум-аспирация (ЭВА) может осуществляться в условиях ОЗ ПМСП и стационара обученным медицинским специалистом в условиях, обеспечивающих всеобъемлющую безопасность процедуры.

При ручной/мануальной вакуумной аспирации (РВА) разрежение создается вручную, при этом пластиковый аспиратор объемом 60 мл, называемый также шприцем, удерживается в руках. Имеющиеся в распоряжении аспираторы снабжены пластиковыми канюлями разного размера – диаметром от 4 до 12 мм. Для каждого вмешательства в зависимости от срока беременности и степени расширения канала шейки матки следует подобрать канюлю соответствующего размера. Обычно диаметр канюли соответствует сроку беременности в неделях.

Рекомендации по технике мануальной вакуумной аспирации [23]

Необходимо следовать бесконтактной методике проведения процедуры: любые инструменты или части инструментов, водимые в шейку матки, должны быть стерильными. Не допускается их контакт с предметами и поверхностями перед введением в шейку матки. Расширение шейки матки осуществляется постепенно и аккуратно, с использованием пластиковых или металлических расширителей (см. приложение 5).

Рекомендации по технике осмотра аспирированных тканей [23]

Осмотр тканей и определение частей продукта зачатия способствует предупреждению осложнений прерывания беременности, позволяет своевременно заподозрить и диагностировать эктопическую или молярную беременность (хорионаденому) и должны

Осмотр тканей осуществляется во время нахождения пациентки на гинекологическом столе в операционном зале, на случай необходимости в проведении повторной аспирации

Если осмотренные ткани или продукт зачатия имеют неполный характер, подозревается неполный аборт, с соблюдением выполнения следующих этапов медицинской помощи и обследования:

a) осмотр пациентки;

b) повторная аспирация;

c) проведение ультразвукового исследования.

Если полученный аспират не содержит ожидаемого результата зачатия, следует предположить наличие эктопической беременности. Женщину предупреждают относительно симптомов и опасностей эктопической беременности, с проведением последующих исследований:

a) ультразвуковое исследование;

b) если полость матки оценивается как пустая, необходимо проведение количественного определения ХГЧ в сыворотке крови. Количественное определение ХГЧ в сыворотке крови осуществляется спустя 48 часов после операции. При наличии снижения более чем на 50% нет необходимости в проведении повторного обследования для выявления эктопической беременности;

c) в случаях, когда количественное серологическое определение ХГЧ не указывает на какие-либо изменения либо указывает на недостаточный рост показателей, необходимо проведение и документирование оценки наличия эктопической беременности и ее полное излечение, либо необходимо провести и документировать направление пациентки в медицинское учреждение с более высоким уровнем оказания медицинской помощи.

Женщина остается под наблюдением до исключения диагноза эктопической беременности либо до документированного оформления соответствующего направления.

Прерывание беременности медикаментозным способом

При медикаментозном ведении спонтанного и искусственного аборта (как при жизнеспособной, так и при нежизнеспособной беременности) на ранних или поздних сроках гестации применяются схемы с однократными дозами или комбинированные схемы препаратов для приема в определенной последовательности, в определенных дозировках и через определенные пути введения [12].

В течение нескольких десятилетий для медикаментозного аборта применяются мифепристон в комбинации с мизопростолом или только мизопростол. Как и мифепристон, летрозол может использоваться в комбинации с мизопростолом для медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках гестации [12].28

Летрозол – это селективный ингибитор ароматазы третьего поколения. Механизм его действия основан на подавлении уровня эстрогена, что изменяет концентрацию рецепторов прогестерона и в результате приводит к потере беременности.

Хотя предоставление всего пакета помощи по медикаментозному прерыванию беременности может обеспечить один медицинский работник, подзадачи могут также выполняться разными медицинскими работниками в разных местах, в том числе и удаленно. Кроме этого, характер процесса медикаментозного прерывания беременности дает женщине возможность самостоятельно выполнить процесс вне медицинского учреждения (напр., дома), с поддержкой при необходимости. Такие подходы к самооценке и самопомощи могут расширить возможности женщин и помочь в распределении потоков помощи, что приводит к более оптимальному распределению ресурсов сектора здравоохранения с учетом нужд женщин.

Рекомендации по обеспечению доступа к получению неотложной помощи

Серьезные осложнения, требующие оказания медицинской помощи или переливания крови, возникают крайне редко

Условия для выполнения медикаментозного аборта

Наличие подготовленных специалистов.
Возможность проведения бимануального исследования и проведение теста на беременность или УЗИ (подозрение на наличие внематочной беременности, подтверждение факта беременности и уточнение ее срока, если данные объективного исследования не соответствуют сроку беременности, подсчитанного на основании первого дня последних месячных, сопутствующая гинекологическая патология матки).
Доступ к круглосуточной экстренной помощи (при необходимости), к которой можно добраться в течении 15-20 минут
Исключение состояния и/или заболевания, при котором имеются медицинские противопоказания к прерыванию беременности медикаментозным методом (см. Раздел 1.4.).
Проведение консультирования и подписание женщиной информированного согласия.

Критерии использования метода медикаментозного аборта

Рекомендации по безопасности и особенностям медикаментозного аборта

Медикаментозный аборт с помощью мифепристона и мизопростола является весьма безопасным методом прерывания беременности. Ни один из этих препаратов не имеет отдаленных последствий для здоровья женщин.

Описано тератогенное действие мизопростола. Необходимо проконсультировать женщину о величине риска и предложить качественную пренатальную диагностику, при этом не обязательно прерывать беременность.

Мифепристон практически не попадает в грудное молоко и нет необходимости прервать грудное вскармливание после приема 200 мг мифепристона.

Мизопростол попадает в небольших количествах в грудное молоко и лактацию следует прекратить на короткое время (до 5 часов).

Особенности применения мифепристона у отдельных групп пациенток

Курение не является ограничением в применении мифепристона. Если женщина старше 35 лет (при использовании в сочетании с простагландинами) курит более 10 сигарет в сутки, эффективность действия препарата снижается или развиваются более выраженные метроррагии [24].

При бронхиальной астме и при надпочечниковой недостаточности не следует использовать мифепристон, поскольку существует теоретический риск обострения основного заболевания, но можно рассмотреть возможность использования только мизопростола [25].

Дополнительное внимание и планирование дополнительного ухода могут быть необходимы для следующих категорий пациентов [25]:

пациенты получающие длительную стероидную терапию: Использование мифепристона, который является антагонистом глюкокортикоидных рецепторов, может влиять на эффективность стероидной терапии. Поэтому важно обратиться к специалисту для оценки необходимости коррекции дозы стероидов.
пациенты принимающие антикоагулянты: При приеме антикоагулянтов может потребоваться временное прекращение их приема перед использованием препаратов для прерывания беременности, а затем возобновление приема после аборта.
пациенты с нарушением свертываемости крови: требуется медицинская помощь в условиях стационара, а не дома, особенно если возникают осложнения или требуется специализированная терапия.
пациенты с симптоматической анемией: Для оценки степени анемии может потребоваться измерение уровня гемоглобина, а некоторым людям может потребоваться дополнительная помощь в условиях стационара, особенно если анемия является тяжелой или связана с другими медицинскими проблемами.

Медикаментозный аборт до 12 недель беременности

Медикаментозное прерывание беременности – это не отдельная процедура, а процесс, который происходит в течение нескольких дней.

Кроме предоставления информации (включая объяснение причин, по которым женщина срочно должна обратиться за медицинской помощью на любом этапе процесса), медикаментозное прерывание беременности включает в себя такие компоненты или подзадачи:

оценка допустимости выполнения медикаментозного аборта (диагностика и датирование беременности, исключение медицинских противопоказаний) (см. раздел 1.4.);
прием медикаментов для прерывания беременности, а также инструктирование по их правильному применению и устранению побочных реакций;
оценка успешности прерывания беременности и необходимости в дальнейших вмешательствах [12].

Рекомендации по обезболиванию см раздел 1.8.

Для медикаментозного прерывания беременности на сроке < 12 недель [12].

Примечание: При необходимости достижения эффективности процесса прерывания беременности можно рассмотреть назначение повторных доз мизопростола (ВОЗ 2022).

Если выкидыш не произошел в течение 4 часов, следует принять еще 400 мкг мизопростола вагинально, буккально или сублингвально. Если мизопростол предназначен для использования в домашних условиях, в случае необходимости следует ввести дополнительные дозы [25].

Примечание: При необходимости достижения эффективности процесса прерывания беременности можно рассмотреть назначение повторных доз мизопростола (ВОЗ 2022).

Рекомендуется принимать мизопростол по 400 мкг каждые 3 часа вагинально, трансбуккально или сублингвально до изгнания [25].

Согласно, результатам проведенных клинических исследований для медикаментозного прерывания беременности предлагается использование комбинированной схемы летрозол плюс мизопростол как безопасного и эффективного варианта (слабая рекомендация).

При этом летрозол предлагается принимать в дозе 10 мг в день перорально в течение 3-х дней, после чего мизопростол в дозе 800 мкг сублингвально на четвертый день. Также, при необходимости, можно рассмотреть назначение повторных доз мизопростола.

Алгоритм действий по проведению медикаментозного аборта до 12 недель беременности см. в приложении 7.

Рекомендации по оценке успешности медикаментозного прерывания беременности [24].

Оценка состояния пациентки для установления полного медикаментозного аборта может быть проведена через 7-14 дней после первого посещения, однако личное посещение пациентки для этого не является обязательным.

Полный аборт можно подтвердить при:
проведении гинекологического исследования (отсутствие клинических признаков неполного аборта - открытая шейка матки и наличие кровотечения),
ультразвуковом исследовании органов малого таза (УЗИ позволяет диагностировать развивающуюся беременность, измерить толщину эндометрия, однако оно неинформативно для диагностики неполного аборта и может приводить к нецелесообразным хирургическим вмешательствам).
при повторном исследовании уровня ХГ (Следует помнить, что в некоторых случаях низкий уровень ХГ может определяться до 4 недель после изгнания плодного яйца).

Важно знать, что длительное менструальноподобное кровотечение - ожидаемое следствие медикаментозного аборта. Как правило, кровянистые выделения уменьшаются в течение двух недель, но в отдельных случаях могут сохраняться до 45 дней [24].

Медикаментозный аборт ≥ 12 и < 22 недель беременности

Медикаментозное прерывание беременности на сроках ≥ 12 недель гестации практикуется и исследуется как процедура, выполняемая в медицинском учреждении, во время которой женщины должны оставаться под наблюдением до завершения процесса.
Прерывание беременности после 12 недель и до конца 21 недели беременности проводится медикаментозным способом с использованием мифепристона и мизопростола.
Прерывание беременности осуществляется по социальным или медицинским показаниям. Медицинскими показаниями для прерывания беременности являются все клинические ситуации, при которых пролонгированные беременности представляет серьезную угрозу жизни и здоровью женщины. Кроме того, аборт выполняется по медицинским показаниям при условии информирования женщины о всех рисках и угрозах и получения ее согласия, в случаях, когда перспективой исхода беременности является рождение нежизнеспособного либо неполноценного потомства.
Социальные и медицинские показания для прерывания беременности определяются в соответствии законодательством КР и действующими нормативными актами.
Госпитализация беременных на прерывание беременности во 2-м триместре осуществляется при наличии заключения комиссии, результатов обследования и документов, удостоверяющих личность.
Лекарственные препараты для медикаментозного аборта во втором триместре по медицинским и социальным показаниям - мифепристон и мизопростол выдаются в ОЗ.
Медикаментозный аборт проводит специально обученный медицинский работник (наличие сертификата).
Женщину рекомендуется размещать в палате отдельно от рожениц и родильниц, чтобы не усиливать психологическую травму от потери плода.
Следует оценить показатели жизненно важных функций женщины перед началом процедуры МА и проверять их каждые 4 часа, при появлении симптомов сильных сокращений матки, показатели жизненно важных функций необходимо оценивать каждые 2 часа, и наблюдение за побочными реакциями и кровотечением.

Примечание: Доказательства указывают на то, что вагинальное введение является наиболее эффективным. Предлагается включить все пути введения как возможные варианты для выбора пациенткой и медицинским работником. При необходимости введение мизопростола можно повторить для достижения эффективности процесса прерывания беременности. Нет ограничений по максимальному количеству доз мизопростола. Медицинские работники должны проявлять осторожность и применять клиническую оценку при определении максимального количества доз мизопростола для назначения беременным с рубцом на матке.

Алгоритм действий по проведению медикаментозного аборта ≥ 12 И < 22 недель беременности см. в приложении 8.

Если изгнание плода не происходит по прошествии 12 часов в зависимости от клинической ситуации, индуцирование следует прекратить и повторить на следующее утро с использованием только мизопростола, следуя схеме – повторяющие дозы 400 мкг мизопростола, вводимого вагинально, сублингвально или букально каждые 3 часа.
После экспульсии/рождения плода и плаценты необходимо обследовать шейку матки на наличие разрывов. Ввести гинекологическое зеркало и осторожно убрать с шейки сгустки крови. Визуально убедиться в отсутствии разрывов. Также важно исследовать плод и плаценту, чтобы убедиться в том, что экспульсия плода и плаценты завершена полностью, т.е. полость матки свободна.
Для ускорения выделения плаценты иногда сразу после рождения плода внутримышечно вводиться 10 ЕД окситоцина.
Если произошло изгнание продуктов зачатия, при этом они при осмотре полные (в том числе плацента), нет необходимости в дополнительных вмешательствах, таких как аспирация или выскабливание содержимого полости матки.
Если состоялось изгнание плода, но плацента остается в матке в течение 30 минут после изгнания, женщине назначают дополнительно 400 мкг мизопростола орально для стимулирования изгнания плаценты. Затем, при отсутствии изгнания, ей предлагают подождать еще 6 часов для самостоятельного изгнания плаценты.
Если продукты задерживаются в матке, их удаление осуществляется хирургическим способом, с помощью расширения шейки матки и извлечения путем вакуумной аспирации, под местной или общей анестезией, и с целью профилактики гнойно-септических осложнений можно применять антибиотики (доксицикллин, метронидазол по общепринятой схеме при МВА)
При сроке беременности от 15 недель и более следует предоставить женщине лекарственные препараты, подавляющие лактацию.

Медикаментозное прерывание беременности при неразвивающейся беременности < 14 недель

При неразвивающейся беременности развитие беременности останавливается, при этом эмбрион/плод/ эмбриональные ткани или пустое плодное яйцо остаются в матке, а шейка матки закрыта. Симптомами такого состояния могут быть боль, кровотечение или же отсутствие симптомов. Ультразвуковое исследование, если проводится, может показать эмбрион или плод без сердечной деятельности, или только наполненное жидкостью плодное яйцо, которое визуализируется в матке на ранних сроках беременности. Варианты помощи при неразвивающейся беременности включают в себя медикаментозный и хирургический (вакуум-аспирация) [12].

Примечание: При использовании альтернативной схемы (только мизопростол), необходимо отметить, что имеются доказательства большей эффективности повторных доз мизопростола для успешного прерывания беременности на сроке гестации ≥ 9 недель.

Медикаментозное прерывание беременности при внутриутробной гибели плода (≥ 14 и ≤28 недель)

Антенатальная гибель плода может наступить в любой момент беременности по причине зависимых и независимых от влияния человека факторов. Описание причин, течения различных вариантов, вопросов диагностики и ведения пациенток будут представлены в другом соответсвующем руководстве.

Диагноз ставится при помощи ультразвукового исследования после выявления определенных клинических признаков, которые могут включать вагинальное кровотечение, отсутствие сердцебиения плода при электронной аускультации, отсутствие ощущений движений плода или размер матки значительно меньше ожидаемого [12].

Комбинированный режим мифепристона и мизопростола более эффективен, чем монотерапия мизопростолом. Мизопростол можно повторять с указанными интервалами по мере необходимости для достижения успеха в процессе аборта. В рекомендациях ВОЗ не указано максимальное количество доз мизопростола. Медицинские работники должны проявлять осторожность и клиническую оценку при определении максимального количества доз мизопростола беременным женщинам с предшествующим рубцом на матке. Разрыв матки является редким осложнением; клиническая оценка и готовность системы здравоохранения к неотложной помощи при разрыве матки должны учитываться при поздних сроках беременности [22].

Помощь после прерывания беременности

Период после прерывания беременности – третья и заключительная часть цепочки непрерывной помощи по прерыванию беременности. Помощь после прерывания беременности включает в себя:

Пост-абортное отслеживание и консультирование,
услуги контрацепции
ведение остаточных побочных эффектов или осложнений

Если аборт выполнен безопасно, осложнения встречаются редко, но могут включать в себя неполный аборт, кровотечение, инфекцию, перфорацию матки, осложнения, связанные с анестезией, а также разрыв матки [12].

пост-абортное отслеживание

Пост-абортное отслеживание можно провести в несколько этапов: сразу после процедуры прерывания и отсрочено спустя 14 дней. Возвращение на контрольный прием не является обязательным, но пациентка может вернуться в любое время, если у нее возникнут вопросы или ей потребуется что-либо уточнить;

Рекомендации по оценке успешности хирургического и медикаментозного прерывания беременности см. в разделе 2.1 и 2.2.

Рекомендации по наблюдению после медикаментозного аборта во II триместре

При наблюдении за женщинами после прерывания беременности медикаментозным путем во II триместре необходимо обеспечить им условия для отдыха, оказать поддержку и следить за их общим состоянием. Уделять особое внимание жалобам женщин на боль, так как болевой синдром может быть обусловлен острой гематометрой (скоплением крови в полости матки), которая поддается лечению препаратами, вызывающими маточные сокращения.

Крайне важно оценить размер матки путем ее бимануального исследования через брюшную стенку.
При отсутствии осложнений женщина может покинуть ОЗ после стабилизации общего состояния и функций жизненно-важных органов, а также после предоставления ей соответствующей информации (см. Консультирование после аборта).
Специалист обязан до выписки женщины из ОЗ предоставить необходимую информацию и консультирование по вопросам контрацепции после аборта, включая неотложную контрацепцию.
Следует обсудить с женщиной вопросы профилактики ИППП, включая ВИЧ.

ПОСТ-АБОРНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Пост-абортное консультирование должно включать следующую информацию:

Рекомендации по личной гигиене: Объяснение основных принципов личной гигиены после процедуры аборта для предотвращения инфекций и других осложнений.

Восстановление менструального цикла и половой активности: Обсуждение того, какие изменения в менструальном цикле можно ожидать после аборта и когда можно безопасно начать сексуальную активность.

Опасные признаки состояний после аборта: Информирование клиентки о симптомах, которые могут свидетельствовать о возможных осложнениях после аборта, таких как сильные головные боли, кровотечение или повышенная температура, и о том, когда и куда следует обратиться за медицинской помощью.

Индивидуальный план действий для безопасности и предотвращения повторных абортов: Разработка с клиенткой плана действий, который может включать использование контрацепции для предотвращения нежелательной беременности, а также другие меры для обеспечения ее безопасности и благополучия.

Профилактика пост-абортной депрессии: Предоставление информации о возможных психологических реакциях после аборта и консультации с психологом при необходимости.

Выдача контрацептивов или рецепта: предоставление клиентке контрацептивов или рецепта на контрацептивы на основе информированного выбора и ее потребностей.

Информационные материалы: Выдача клиентке информационных материалов, которые могут помочь ей лучше понять ее состояние после аборта и принимать информированные решения о своем здоровье и благополучии.

ПОСТ-АБОРТНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

После искусственного или спонтанного прерывания беременности овуляция может произойти уже через 8-10 дней, а обычно – через месяц, поэтому для женщин, желающих отложить или предотвратить будущую беременность, важно как можно скорее начать использование контрацепции уже в первый месяц после аборта. После прерывания беременности можно рассматривать любой метод контрацепции [12].

Категории медицинских критериев приемлемости (MEC) для использования методов контрацепции

Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции после аборта [28].

Комментарий: Диафрагма и колпачок не используются до 6 недель после прерывания беременности во втором триместре.

Рекомендовать добровольную хирургическую стерилизацию (ДХС) как метод контрацепции следует с большой осторожностью. Восстановления фертильности не происходит, так как стерилизация, как правило, является необратимым методом контрацепции. Лица юношеского возраста и люди, имеющие небольшое количество детей или не имеющие их вообще, должны тщательно взвесить свое решение, чтобы избежать горького раскаяния в будущем.

Сроки начала применения методов контрацепции после аборта см. в приложении 9.

НЕПОЛНЫЙ АБОРТ

Решение о способе ведения неполного аборта должно приниматься с учетом клинического состояния женщины и предпочтений в лечении.

Выжидательное ведение неполного аборта может быть так же эффективно, как и применение мизопростола; его можно предложить в качестве выбора при условии, если клиент информирован о более длительном процессе экспульсии эмбриональных тканей и повышенном риске неполного опорожнения матки [12].

Неполный аборт может проявиться сразу же в виде кровотечения, или его симптомы могут проявиться позднее в виде позднего чрезмерного или персистирующего кровотечения, сопровождаемого острыми схваткообразными болями в нижней части живота. Диагноз устанавливается в результате медицинского осмотра (при проведении бимануального исследования матка мягкой консистенции, увеличена в объеме) и ультразвукового обследования.

Хирургическое удаление содержимого полости матки может выполняться по требованию женщины, при длительном или обильном кровотечении, вызывающем анемию, либо при признаках инфекционного осложнения [23].

Если женщина клинически здорова, то нет показаний к хирургическому аборту, даже если при УЗИ обнаружены остатки продуктов зачатия. Как и при самопроизвольном выкидыше, зачастую целесообразно прибегнуть к выжидательной тактике на протяжении 2-3 недель, за исключением случаев продолжающейся беременности, а также при наличии признаков инфекции, персистирующем или обильном кровотечении [23].

Рекомендации в случае неудавшегося медикаментозного аборта и пролонгирования беременности [23].

Если беременность продолжается и оказалась жизнеспособной (увеличение размера матки на две недели или определяется сердцебиение эмбриона на УЗИ), пациентке предлагается повторить процедуру медикаментозного аборта или добровольное прерывание беременности хирургическим методом мануальной или электрический вакуум-аспирации.

Если женщина намерена донашивать беременность, ее направляют на дородовой уход с консультацией генетика.

На сроке гестации ≥ 13 недель медицинские работники должны соблюдать осторожность и применять клиническую оценку при определении максимального количества доз мизопростола для назначения беременным с рубцом на матке. Разрыв матки является редким осложнением; клиническое суждение и готовность системы здравоохранения к неотложной помощи при разрыве матки должны учитываться на позднем сроке беременности.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ

Первичное и основное ведение включает в себя распознавание осложнения, стабилизацию женщины, пероральное или парентеральное введение антибиотиков и внутривенное введение жидкостей в случае необходимости до перенаправления на вышестоящий уровень организации здравоохранения.

Кровотечение

Одним из самых грозных осложнений процедуры прерывания беременности является кровотечение.

Кровотечение в предоперационном периоде:
Незамедлительное распознавание источника кровотечения может снизить заболеваемость и смертность.
При предоперационном кровотечении необходимо принимать во внимание вероятность эктопической, истмико-цервикальной беременности или спонтанного прерывания беременности.

Интраоперационное кровотечение:
В случае чрезмерного кровотечения врач обязан принять меры для установления причины кровотечения и его прекращения.

Отсроченное кровотечение:
При развитии у женщины чрезмерного кровотечения (наполнение в течение часа более чем одной внешней прокладки в течение двух и более часов подряд) после процедуры, она должна находиться под наблюдением в том же медицинском учреждении, либо должна быть направлена в медучреждение больничного типа.
Как правило, чрезмерное кровотечение в предоперационный и послеоперационный период вызвано гипотонией матки, что является результатом неполного опорожнения полости матки.
Предпринимаемые усилия должны быть направлены на полное опорожнение полости матки и проведение обследования удаленной ткани, а также назначение утеротоников. Алгоритм оказания первой помощи при чрезмерном вагинальном кровотечении см. Приложение 10.

Острая гематометра [16]

При проведении медикаментозного аборта может наблюдаться острая гематометра (постабортный синдром) через нескольких часов и в течение 3 дней после аборта. При этом матка становится чрезмерно напряженной, переполняется кровью и оказывает давление на прямую кишку. При этом наблюдается полное отсутствие кровянистых выделений из влагалища или же минимальное их количество.

Лечение заключается в незамедлительной аспирации жидкости и сгустков крови из матки, что сразу же приводит к разрешению проблемы.

После опорожнения полости матки назначаются препараты, способствующие ее сокращению в сочетании с антибиотиками.

Перфорация

Перфорация матки является одним из осложнений прерывания беременности, которое может привести к повышенной заболеваемости и смертности.

При наличии подозрений на перфорацию матки, и если канюля введена в полость матки, аспирацию необходимо немедленно прекратить до выведения канюли.
Подозрение на перфорацию матки является основанием госпитализации женщины в специализированное отделение.
При подозрении на перфорацию матки, рекомендуется проведение лапароскопии с целью установки диагноза.
При подозрении на перфорацию, но с отсутствием у пациентки соответствующих симптомов, женщина подлежит наблюдению в условиях стационара как минимум в течение 48 часов.
Если перфорация произошла в амбулаторных условиях, пациентка подлежит обязательной госпитализации.

Инфекционные осложнения [16]

Открытый канал шейки матки после аборта или родов способствует восходящей инфекции половых органов, но после МА инфекции наблюдаются очень редко.

Клинические признаки, указывающие на инфекцию, включают:
лихорадка температура выше 37,5°С или озноб,
выделения из влагалища или канала шейки матки с неприятным запахом,
локализованная или общая болезненность в животе, в том числе внизу живота,
болезненность матки при пальпации матки и/или лейкоцитоз.

При подтверждении диагноза показана антимикробная терапия, при подозрении на задержку остатков плодного яйца в полости матки - аспирация ее содержимого.

К признакам, указывающим на сепсис и указывающим на необходимость срочного вмешательства, относятся:

гипотония
тахикардия
увеличение частоты дыхания.

Гнойно-септические осложнения после аборта являются причиной повышенной заболеваемости. Подозрения на гнойно-септические осложнения являются показанием для госпитализации женщины в специализированное отделение.

Цервикальный шок

При проведении медикаментозного аборта наблюдаются спастические сокращения, которые могут сопровождаться симптомами раздражения блуждающего нерва (nervus vagus), например, склонность к обморокам, бледность, брадикардия, понижение АД, редкое дыхание, потоотделение. Необходимо провести процедуру удаления продуктов зачатия из цервикального канала. [16].

Осложнения, не специфичные для процедуры или метода аборта [22].

Могут возникнуть следующие осложнения, но они не зависят от используемой процедуры или метода аборта. Эти осложнения следует лечить так же, как и после любой другой медицинской или хирургической процедуры:

Анафилаксия
Астматические реакции
Захват
Обморок/вазовагальная реакция
Обструкция верхних дыхательных путей (удушье)
Венозная тромбоэмболия.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ УСЛУГИ БЕЗОПАСНОГО АБОРТА

В настоящей главе представлены рекомендации по оказанию услуг аборта с помощью телемедицины на основе имеющихся фактических данных. В Великобритании, равно как и в некоторых частях США, Австралии и Канады, имеется большое количество данных в поддержку передовой практики оказания услуг прерывания беременности подобным образом. Руководства ВОЗ, RCOG и NICE по услугам аборта поддерживают использование телемедицины для прерывания беременности.

Комментарии:

Упомянутая выше рекомендация касается оценки допустимости медикаментозного прерывания беременности, консультирования и/или инструктирования по вопросам процедуры прерывания беременности, предоставления инструкций по употреблению медикаментов и активное содействие, а также дальнейшей помощи после прерывания беременности с применением телемедицины.
Анализ доказательной базы для этой рекомендации не включал горячие линии, цифровые приложения и односторонние способы коммуникации (напр., текстовые сообщения), служащие просто для предоставления информации.

Проведение аборта с использованием телемедицинских технологий, также известное как телемедицинский аборт, предполагает осуществление консультации и предоставление медицинских услуг удаленно, обычно с использованием видеосвязи или других средств связи. Т.е. телемедицинская консультация позволяет людям сделать медикаментозный аборт (в зависимости от срока беременности) у себя дома при удаленной поддержке со стороны поставщика услуг по аборту. Им не нужно лично посещать врача или клинику для абортов, за исключением случаев, когда для этого есть причина (например, неуверенность в дате ПМП, риск внематочной беременности, экстрагенитальные заболевания) или они предпочитают личный визит [24].

Возможно использование телемедицины для расширения навыков и распределения задач внутри дисциплинарной команды и в контексте проведения аборта.

Возможные варианты реализации телемедицинского аборта:

Синхронное – когда взаимодействие происходить в режиме реального времени (синхронизированно), например, по телефону или посредством видеоконференции.

Асинхронное – когда взаимодействие происходить посредством сообщений и пересылки информации, когда запрашивающая сторона получает ответ на свой запрос позже, например, по электронной почте или в виде текстового / видео / аудиосообщения [12].

Прямое взаимодействие: Клиент может взаимодействовать непосредственно с медицинским работников посредством телемедицины, который будет консультировать, сопровождать клиентку при проведении фармакологического аборта.

Консультация специалистов: медицинские работники могут консультироваться друг у друга через телемедицинские платформы, т.е. медицинский работник, имеющий опыт в проведении абортов, может консультировать и помогать другому медицинскому работнику, который может нуждаться в совете или помощи во время процедуры аборта. Например, это может включать в себя консультацию в режиме реального времени посредством видеосвязи или обмен сообщениями для решения вопросов и обеспечения поддержки.

Совместное проведение процедуры: При наличии соответствующих медицинских ресурсов и разрешений, медицинские работники могут сотрудничать в проведении аборта через телемедицинские системы. Например, опытный врач может направлять другого медицинского работника через процедуру аборта, предоставляя инструкции и поддержку в реальном времени.

Обучение и тренинг: Медицинские специалисты могут использовать телемедицину для обучения и тренировки друг друга в технике проведения аборта, включая оценку пациента, применение медикаментов и наблюдение за послеоперационным периодом. Это может быть особенно полезно для медицинских работников, работающих в удаленных или малонаселенных районах, где доступ к специализированной медицинской поддержке может быть ограничен.

Основные аспекты при проведении телемедицинского аборта

При принятии решения проведения прерывания беременности при помощи телемедицины важно учесть такие факторы как:

Анамнез клиентки
Предпочтения относительно типа и места получения услуги
Оценка безопасности
Возможность полностью дистанционного оказания услуги

Информирование и консультирование

Во вступлении медицинский работник должен сообщить свое имя и роль, а если другие медицинские работники присутствуют при беседе или слушают консультацию в рамках обучения проведению аборта, то следует получить на это разрешение от клиентки, а также назвать имя и роль этих медицинских работников.
Во время телемедицинской консультации медицинский работник должен сначала убедиться, что он разговаривает с нужным человеком, что клиентка находится в уединенном месте одна и может свободно разговаривать.
Медицинский работник должен обращаться с клиенткой в дружелюбной и открытой манере после подтверждения ее желания и возможности продолжать разговор.
Медицинский работник также должен объяснить, как будет проходить консультация, включая ее предполагаемую продолжительность.
Клиентке следует предложить задавать вопросы и запрашивать дополнительные разъяснения, если это необходимо.

Определение срока беременности

При определении срока беременности по дате последней менструации медицинский работник должен также уточнить, являются ли менструации регулярными (каждые 25-35 дней), и была ли последняя менструация нормальной с точки зрения даты начала, продолжительности и обильности кровотечения.

Точная дата незащищенного полового акта также может помочь медицинскому работнику определить срок беременности. Это важно для выбора наиболее подходящего метода аборта и планирования медицинских процедур.

В обычных случаях нет необходимости проводить ультразвуковое исследование перед абортом. Однако к нему по возможности следует прибегнуть, если существует клинически значимая неопределенность относительно срока беременности или при подозрении на внематочную беременность.

Опрос и анамнез

Сбор анамнеза во время консультации по поводу аборта должен включать в себя соматический, акушерский и гинекологический анамнез.

Важно определить признаки, симптомы или риск развития внематочной беременности.

Необходимо спросить у клиентки о:
Оценка риска ИППП,
Болях в животе,
Аномальных кровотечениях,
Наличии воспалительных заболеваний половых органов,
Предыдущей внематочной беременности,
О грудном вскармливании (при необходимости).

Медикаментозный аборт на дому в сроке беременности до 9 недель

Предоставление клиенткам доступной и понятной информации о процедуре медикаментозного аборта в домашних условиях через телемедицину является ключевым аспектом обеспечения их безопасности, уверенности и удобства.

Информация должна быть доступна на различных языках и в различных форматах, включая письменный, аудио и видеоформаты, чтобы клиентки могли пользоваться информацией наиболее удобным для них способом.

Инструкции по принятию лекарств: Клиентки должны получить подробные инструкции о том, как правильно принимать предписанные лекарства, включая дозировку, расписание приема и способ применения.

Ожидания от процедуры: Клиентки должны быть осведомлены о том, что ожидать от процесса медикаментозного аборта, включая возможные физические и эмоциональные изменения, которые могут возникнуть во время и после процедуры.

Справление с побочными эффектами: Клиентки должны получить информацию о том, как справляться с возможными побочными эффектами, такими как боль, недомогание, тошнота и т.д. Предоставление рекомендаций по облегчению этих симптомов, включая рекомендации по применению анальгетиков и других методов облегчения дискомфорта, очень важно

Определение успешного аборта: Клиентки должны быть информированы о том, как определить, была ли беременность успешно прервана, в том числе об основных признаках, указывающих на успешный аборт, а также о том, когда следует обратиться за дополнительной медицинской помощью.

Доступ к контактным данным медицинского работника: Важно предоставить клиенткам контактные данные их лечащего врача или медицинской организации, чтобы они могли получить дополнительную информацию и поддержку в случае необходимости или возникновения вопросов.

Пост-абортный период

Оценка завершения аборта в домашних условиях может быть установлена по количеству и продолжительности кровотечения и исчезновению симптомов беременности.

Оценка исхода медикаментозного аборта может проводиться с использованием низкочувствительного теста на беременность по моче (предел обнаружения 1000 МЕ ХГЧ) через 2 недели после аборта, либо высокочувствительным тестом (выявление 50 МЕ ХГЧ или менее) через 4 недели после аборта [24].

Клиентка должна получить информацию о признаках и симптомах, требующих неотложной медицинской помощи, а также о симптомах, которые могут указывать на продолжающуюся беременность или невыявленную внематочную беременность.

Клиентка должна знать куда и кому может обратиться за неотложной помощью в случае появления нижеперечисленных симптомов и состояний:

наполнение двух или более гигиенических прокладок максимального размера в час в течение 2 часов подряд,
появление необычных неприятно пахнущих выделений из влагалища,
повышение температуры или гриппоподобных симптомов через 24 часа,
возникновение усиливающейся боли, которая может свидетельствовать о разрыве внематочной беременности (например, если боль внизу живота односторонняя, под ребрами или доходит до плеч).
наличие симптомов, которые могут указывать на продолжающуюся беременность отсутствие кровотечения или наличие только пятен или мазков крови на гигиенической прокладке или нижнем белье в течение 24 часов после приема мизопростола для медикаментозного аборта

Также, после аборта женщины могут испытывать различные эмоции. Медицинские работники должны предоставить информацию о том, как получить доступ к эмоциональной поддержке после аборта, если это необходимо.

МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА УСЛУГ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Задачи мониторинга качества услуг по безопасному аборту [19; 25:26]

обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности по медикаментозному аборту конкретным пациентам;
устранение нарушений, выявленных по результатам проверок качества медицинской помощи;
разработка критериев эффективности деятельности медицинских работников, участвующих в предоставлении медицинских услуг населению по медицинскому аборту;
соблюдение объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи по медицинскому аборту в разрезе подразделений и в медицинской организации в целом;
оценка оптимальности использования кадровых и материально- технических ресурсов при оказании медицинской помощи по медицинскому аборту;
регистрация результатов проведенного мониторинга, выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов при оказании медицинской помощи по медицинскому аборту в медицинской организации;
изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью по медицинскому аборту.

На всех этапах интенсивный мониторинг качества медицинских услуг по медицинскому аборту в отобранном ОЗ осуществляется через экспертную оценочную карту.

Индикаторы в категориях разработаны на основе анализа существующих приоритетных проблем в ЦСМ и опыта проекта ФОР Всемирного банка в Кыргызской Республике. Каждый раздел в зависимости от поставленной задачи имеет разное количество индикаторов, которое оценивается суммарно или дифференцированно, в том числе разными методами. Необходимая информация может собираться с помощью разнообразных инструментов (анализ медицинских карт женщин, анализ протоколов встреч или заседаний, аттестация или экзамен случайно выбранного специалиста, наблюдение за процессом консультирования или манипуляции, структурированный опрос пациента и др.)

Во время мониторинга рекомендуется использовать различные источники информации, собранной при помощи как количественных, так и качественных методов. Если количественные методы применяются для численной оценки определенных показателей, то качественные предназначаются преимущественно для детального исследования отдельных моментов посредством сбора сведений о предпочтениях, ощущениях и личных оценках людей в отношении вопросов охраны здоровья и планирования семьи.

По своему содержанию оценочная карта по ПС содержит 50% структурных индикаторов, 40% индикаторов процесса, и 10% индикаторов результата, имеет общую оценку в 100 баллов (= 100%).

1 КАТЕГОРИЯ – Качество управления и ресурсов

1 индикатор – самооценка с использованием оценочной карты.

Оцениваются следующие критерии как:
наличие оценочной карты с результатами самооценки за последний квартал;
нет ли разницы между баллами самооценки и оценки внешних экспертов более чем на 10%;
предоставили ли по запросу оценочную карту в течение 30 минут;
если все критерии выполнены, присваиваем - 5 баллов, если нет – «ноль».

2 индикатор – встреча АУП по вопросам медицинского аборта (МА), ПС.

Оценивается протокол встречи администрации, при этом учитываются такие критерии как:
дата, повестка дня, подписанный список участников;
принятие решений на предыдущей встрече, реализация решений;
описание проблем по каждому вопросу, в том числе по планированию семьи;
наличие списка разработанных рекомендаций;
сроки его исполнения;
ответственное лицо за выполнение.

Правило принятия решения: все или ничего по протоколу встречи, если все критерии выполнены присваивается 5 баллов.

3 индикатор – управление информационной системой.

Оценка управления информацией в ОЗ, т.е. целью оценки является наличия информационной системы логистики управления и ее использования для эффективного управления запасами.

Существуют следующие правила оценки:
по базе данных в ЦСМ «Амбулаторный КИФ»/«Амбулаторная карта» анализ объема и качества ввода;
по базе данных в стационарах «Стационарный КСФ»/«Стационарная карта» - анализ объема и качество ввода.

Правила оценки: если соответствует всем критериям, присваивается 5 баллов, если нет – «ноль», по принципу все или ничего.

4 индикатор – обучение по МА, планированию семьи

Индикатор композитный имеет несколько критериев, при этом правило оценки все или ничего, если «да» присваивается 5 баллов.

Наличие плана внедрения КП, КР, СОП;
Внутренние клинические конференции на основе плана внедрения КП, КР, СОП;
Проводится мониторинг внедрения КП, КР, СОП;
Есть все клинические протоколы по БА и ПС.

5 индикатор – Работа комитета качества и безопасности по МА и ПС.46

Не менее одном ежемесячном протоколе встреч рассмотрена тема по БА и ПС.

Правило оценки: все или ничего.

Принятые решения на предыдущей встрече и оценка результатов их реализации. Каждые решение/поручение или рекомендация должны иметь единую сквозную нумерацию. В протоколах есть описание проблемы и рекомендации для улучшения качества, есть измерение результатов мероприятий. Если «Да» -то присваивается 5 баллов.

6 индикатор – Управление запасами контрацептивных средств для ЖРВ медико-социальной группы риска.

Правило оценки: все или ничего. Если «Да», то проставляется 5 баллов.

Наличие необходимого запаса контрацептивных средств с достаточным сроком годности;

7 индикатор для ПМСП (стационар получает 5 баллов) - Выписка рецептов по Дополнительной программе ОМС лекарственного обеспечения застрахованных граждан (ДП ОМС)

Правило оценки: не менее 10% застрахованных по ОМС женщинам репродуктивного возраста выписаны рецепты по ДП ОМС на контрацептивные средства.

При выполнении данного условия присваиваем - 5 баллов

8 индикатор – Управление медицинским оборудованием и необходимым инструментарием (гинекологические кресла, инструменты и ИМН).

Правило оценки: все или ничего по чек-листу.

Наличие медицинского оборудования и инструментов в ГСВ/ЦСМ, если «Да», то 5 баллов. (см. приложение 11).
Наличие аптечек экстренной помощи (при кровотечении, при анафилактическом шоке, при аварийной ситуации по ВИЧ);
Наличие 2-х месячного запаса расходных материалов: дезинфектанты, реактивы, мыломоющие и салфетки, с соблюдением условий их хранения.

9 индикатор - Гигиена пациентов и медперсонала ЦСМ/ТБ/ООБ (5б).

Правило оценки: все или ничего по следующим критериям:
В каждом процедурном, в врачебных кабинетах есть проточная вода (или умывальник), гигиенические средства (мыло, антисептик и чистые салфетки);
Во всех кабинетах, где проводятся медицинские манипуляции (инъекции, в том числе вакцинации, инструментальные обследования, хирургические, акушер-гинекологические и др. процедуры) и во врачебных кабинетах есть 1) проточная вода (или умывальник), 2) мыло (жидкое предпочтительнее), антисептик; 3) бумажные салфетки или полотенца; 4) инструкцией-памяткой с правилами по обработке рук медперсоналом (плакат, др.);
Есть доступный туалет, нет резких неприятных запахов; двери, закрывающиеся изнутри, смывной бачок работает, там, где есть проточная вода (или умывальник); туалетная бумага; работающее освещение; мусорный контейнер с крышкой; график уборки туалета на двери;
Инструкция для оценивающего: Сделать обход всех целевых помещений, проверить наличие или отсутствие каждого требований, включенных в критерии. Если хотя бы в одном туалете отсутствует любое из условий, то присваивается балл – 0.

10 индикатор - Безопасность процедур, дезинфекция, стерилизация, утилизация (5б).

Правило оценки: по принципу все или ничего, все критерии выполнены, то присваивается 5 баллов:

Соблюдение Правил дезинфекции, стерилизации ИМН и хранения ЛС, ИМН согласно норм, утвержденных приказом МЗКР;
Соблюдение Правил гигиены рук медперсонала, проведения инъекций, согласно норм, утвержденных приказом МЗКР;
Соблюдение Правил по управлению медицинскими отходами, утвержденных приказом МЗКР.

КАТЕГОРИЯ 2 – 10б

11 индикатор - удовлетворенность и информированность женщин по МА и ПС

Для проведения опроса по изучению информированности и удовлетворенности пациента проводиться выборка по базе данных «КИФ Амбулаторный» или информационная система (ИС) «Амбулаторная карта» 5 медицинских карт, которые выбираются методом системной случайной выборки среди женщин репродуктивного возраста за предыдущий квартал.

Опрашивается 2 пациента по 5 вопросам:

12 индикатор – Оценка знаний специалистов по оказанию услуги по медикаментозному аборту (см. Приложение 12).

13 индикатор - Качество заполнения медицинской документации по медикаментозному аборту

Проводится системная случайная выборка 5 медкарт пациенток репродуктивного возраста из журнала регистрации, получивших услугу аборта в отчетном квартале. Каждая выбранная медкарта должна соответствовать следующим критериям:

Медицинская карта должна быть с номерами телефонов пациентки.
Документация медкарты соответствует основным стандартным требованиям (полные личные данные пациентки; дата и время первого осмотра врача; жалобы пациентки; анамнез жизни, количество беременности и родов).
Клинический осмотр (артериальное давление, частота и ритм сердечных сокращений, температура тела, вес, рост, частота дыхания (ЧД); оценка гинекологического статуса).
Лабораторные анализы и другие осмотры соответствуют клиническому диагнозу и согласуются с клиническими протоколами
Зафиксирован выбранный метод аборта и метод обезболивания
Краткое описание процедуры, включая информацию о соответствии сроков и абортного материала (при медикаментозном аборте) и аспирированного материала (при МВА)
Запись о выбранном методе пост-абортной контрацепции и источник, из которого женщина получит контрацептив, включая информацию о выписанном рецепте.

Приложение 1

CОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

Для пересмотра клинического руководства по безопасному прерыванию беременности на всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа, в которую вошли врачи различных специальностей, эксперты по созданию клинических протоколов, акушерки и медицинские сестры, представители общественных организаций.

Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки и оценки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения. Это позволило исключить личную заинтересованность разработчиков.

Разработчики клинического протокола подписали Декларацию об отсутствии конфликта интересов, включая заинтересованность продвижения фармацевтических препаратов из личной и иной выгоды. Разработчики не являются сотрудниками каких-либо фармацевтических компаний и не представляют их интересы.

Цель: Продвижение и предоставление доступа к качественным услугам для безопасного аборта.

Задачи:

1. Внедрить в практику научно-обоснованные рекомендации по безопасному аборту.
2. Применить алгоритм действий при проведении безопасного аборта на всех уровнях оказания медицинской помощи для:

Снижения материнской смертности и заболеваемости от небезопасных абортов;
Снижение влияния аборта на здоровье женщин;
Улучшение доступа к безопасному аборту;
Улучшение качества и доступа к уходу после аборта (включая обеспечение контрацепцией после аборта);
Повышение уровня удовлетворенности пациентов.

Целевая группа. Клиническое руководство предназначено для специалистов, вовлеченных в предоставление услуг по аборту (непосредственные поставщики услуг -гинеколог, врач общей практики, акушерка, средний медицинский персонал, не медицинский обслуживающий персонал).

Рекомендуется использовать для прерывания беременности по желанию женщин, по медицинским и социальным показаниям.

Ожидаемые результаты применения клинического руководства: внедрение в практику научно-обоснованных принципов и подходов по безопасному аборту будет способствовать улучшению качества и доступа к уходу после аборта, снижению материнской заболеваемости и смертности от небезопасных абортов.

Руководитель рабочей группы по пересмотру руководства:

Асылбашева Р.Б. главный специалист Управления организации медицинской помощи и лекарственной политики МЗ КР

Ответственные исполнители:

Аскеров А.А. Президент КМА, КААН, профессор кафедры акушерства и гинекологии КРСУ, д.м.н.

Кибец Е.А. заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии КГМИПиПК им.С.Б. Даниярова, к.м.н., доцент

Максутова Э.М. НЦОМиД, заведующая ЦПС “Брак и семья”, к.м.н.

Ракишев М.А. Заместитель главного врача ГГБ, г.Бишкек

Байжанова Э. Врач генетик НЦОМиД

Чиркина Г.Э. ОО «Альянс по репродуктивному здоровью», исполнительный директор, международный эксперт по вопросам СРЗП и БА

Бозгорпоева Б.Б. ОО “Кыргызский альянс планирования семьи”, директор, PhD

Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и обновление ключевых рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клинического содержания обновленного руководства.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинических протоколов велись на базе кафедр акушерства и гинекологии КГМИПиПК, КРСУ. Все члены группы подписали декларацию об отсутствии конфликта интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по разработке клинического руководства, на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом 2 марта 2024г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или других конфликтов интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для безопасного прерывания беременности.

Методологическая поддержка

Экспертами-методологами оказывалась методологическая поддержка по систематизированному поиску имеющихся международных клинических руководств, критическая оценка найденных руководств инструментом AGREE GRS, методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства.

Оценка клинического содержания клинического руководства

Родика Комендант Директор НПО «Обучающий Центр по Репродуктивному Здоровью Республики Молдова», доцент Департамента Акушерства и Гинекологии, Государственный Университет Медицины и Фармации «Николае Тестемицану», международный эксперт ВОЗ

Процесс обсуждения клинического руководства

Клинический протокол по МВА был утвержден МЗ КР в 2009 году и практически использовался всеми ОЗ первичного и вторичного звена, где предоставлялись услуги прерывания беременности. С 2011 года по 2020 год во всех организациях здравоохранения клинический протокол по медикаментозному аборту был внедрен и по настоящее время используется обученными специалистами.

В процессе внедрения вышеуказанных клинических протоколов были получены комментарии от специалистов о потребности в консолидированном документе по всем методам безопасного прерывания и замечания по форме изложения и отдельным рекомендациям. Данные комментарии были учтены при разработке данного Руководства.

После апробирования, оценки клинического и методологического содержания данного клинического руководства был утвержден Экспертным советом по оценке качества КР/КП Министерства здравоохранения КР.

Клиническое руководство по безопасному прерыванию беременности в организациях здравоохранения всех уровней Кыргызской Республики принят утвержден Приказом МЗ КР №--- от ------------ 2024г.53

Приложение 2

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА МЕЖДУНАРОДНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО БЕЗОПАСНОМУ АБОРТУ

Рабочей группой были изучены международные клинические руководства высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины и обновленные рекомендации ВОЗ, которые были адаптированы для применения медицинскими работниками всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Критерии включения/исключения

24 января 2022 года рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам клинического руководства, которые необходимо было пересмотреть. В качестве опорных клинических руководств выбраны только те, которые были обновлены с применением подходов доказательной медицины за последние годы – 2019-2024 года и посвящены вопросам безопасного аборта.

Предпочтение для пересмотра руководства основывались на руководствах - клиническое руководство по уходу при прерывании беременности (ВОЗ, 2022), стандарты по проведению прерывания беременности в безопасных условиях (министерство здравоохранения Республики Молдова, 2020), рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинеколог (2022), Abortion care (NICE 2019), COVID-19 and abortion care. (Version 3.1: RCOG, July-2020). По черновому варианту были получены комментарии и замечания специалистов.

Так как в найденных клинических руководствах мультидисциплинарной рабочей группой были найдены необходимые рекомендации по безопасному медицинскому аборту, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

Основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода Делфи).

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы.

Ключевые рекомендации с представлением их уровни доказательности и убедительности были адаптированы по шкале на 4 уровня A, B, C, D.

В разработке рекомендаций ВОЗ применяет подход Классификации оценки, разработки и определения эффективности рекомендаций (GRADE), который определяет качество/достоверность доказательств как степень уверенности в том, что прогнозируемый результат (желательный или нежелательный), о котором сообщают доказательства, близок к реальному интересующему исследователей результату. Подход GRADE выделяет четыре уровня достоверности доказательств, которые следует интерпретировать таким образом:

Высокая – Мы твердо уверены в том, что эффект вмешательства в реальности близок к прогнозируемому результату.
Средняя – Наша уверенность в прогнозируемом результате средняя: реальный результат, скорее всего, будет близок к прогнозируемому, но есть вероятность значимой разницы.
Низкая – У нас ограниченная уверенность в прогнозируемом результате: в реальности результат может значительно отличаться от прогнозируемого.
Очень низкая – У нас очень слабая уверенность в прогнозируемом результате: велика вероятность того, что в реальности результат будет значительно отличаться от прогнозируемого.

Данное национальное клиническое руководство дополнено краткими клиническими алгоритмами для ОЗ (Приложения 3-12).56

Приложение 3.КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ДО АБОРТА

Необходимо обеспечить уединенную обстановку для консультации, равно как и для проведения процедуры аборта. Конфиденциальность и недоступность информации о клиенте третьим лицам, один из важных факторов качественной услуги по безопасному аборту.

К тому времени, когда женщины обращаются к работникам здравоохранения, большинство из них уже решило судьбу своей нежелательной беременности.

Консультант должен убедиться, что решение о прерывании окончательное и не принято под давлением. Обратиться к безопасному аборту доступно и законно.

Может рисковать жизнью и здоровьем если обратиться пациентка к опасному аборту.

Целями консультирования женщин в данных ситуациях должны быть:
Снятие стресса, страха и чувства вины.
Предотвращение будущих нежелательных беременностей путем обеспечения согласия на метод контрацепции и получение самого метода.
Предотвращение непосредственного/долгосрочного психологического эффекта, например: депрессии, которая обычно наблюдается после аборта.

Причиной аборта может быть также и изнасилование, поэтому не исключается более продолжительное приватное консультирование. Необходимо оказать женщине максимальную поддержку и рассказать о возможности воспользоваться правовой защитой.

До проведения любой процедуры пациентка должна быть проинформирована о методах аборта, обо всех рисках и преимуществах и затем самостоятельно принять решение, основываясь на полной и точной информации о том, какую проводить процедуру или отказаться. Этот процесс не задержит проведение аборта, только если этого не захочет сама женщина. В случае согласия на процедуру женщина подписывает карту информированного согласия (см. Карта информированного согласия).

При предложении и организации консультирования важно применять такие руководящие принципы, как:

Убедиться, что человек хочет получить консультацию и понимает, что это необязательно. Нельзя навязывать консультацию.
Обеспечить приватность и конфиденциальность. Необходимо обеспечить уединенную обстановку для консультации, равно как и для проведения процедуры аборта. Конфиденциальность и недоступность информации о клиенте третьим лицам, один из важных факторов качественной услуги по безопасному аборту.
Спрашивать консультируемых об их потребностях, о том, что их беспокоит, выделить для них необходимое им время и активно выслушивать их потребности и предпочтения.
Сообщать информацию в уважительной манере, без осуждения и так, чтобы информация была понятна /приспособлена для нужд консультируемого.
Поддерживать консультируемого и удостовериться, что адекватные ответы на вопросы консультируемого были получены, а предоставленная информация – понятна.
Предоставить все подходящие варианты, адаптированные под нужды консультируемого, избегая при этом навязывания консультируемому своих личных ценностей и убеждений.
Консультант должен дать консультируемому понять, что решение о выборе предоставляемых услуг остается за ним.57

Соблюдение этих принципов способствует эффективной и этичной организации консультации и поддерживает потребности и предпочтения консультируемого.

Информируя о методах прерывания нежелательной беременности, специалист должен обратить внимание женщины на некоторые особенности каждого метода:

Следует обратить внимание и тщательнее консультировать женщин с повторными абортами, поскольку вероятно, что она не была адекватно проконсультирована раньше. Консультант должен помочь женщине разобраться в трудностях использования контрацепции и работать с ней до тех пор, пока эти проблемы не разрешаться:

помочь женщине понять и проанализировать, к чему ведет нежелательная беременность;
выяснить ее опыт в планировании семьи, и почему это не работает эффективно;
разрешить прошлые проблемы, используя планирование семьи;
проконсультировать женщину в отношении экстренной контрацепции;
направить женщину при необходимости в медицинские службы, которые помогут решить вопросы, возникшие в отношении ПС.

Так же особое внимание должно уделяться девочкам-подросткам, поскольку они:
больше всего нуждаются в информации о контрацепции и соответствующих службах;
могут иметь меньшую поддержку со стороны партнеров и семьи;
могут подвергаться скрытому сексуальному насилию;
больше «зажаты» и испытывают больший стресс, что может сказаться на боли и поведении во время процедуры.

Провайдер должен быть внимателен, чтобы не позволить грубых/резких/оценочных высказываний относительно сексуальной активности подростка, чтобы не вызвать у него обратную реакцию. Консультанту необходимо договориться с подростком о поддержке со стороны взрослых членов семьи. Но обеспечьте конфиденциальность девочке-подростку, она нуждается в независимом консультировании, без участия родителей, если она того не желает.

Необходимо подробнее рассказать о контрацептивных методах и убедиться в том, что подростку все понятно. Для подростков рекомендуется использование двойного метода контрацепции: презерватива для защиты от ИППП/ВИЧ и другого метода для дополнительной защиты от нежелательной беременности. Важно объяснить какая существует экстренная контрацепция и где ее можно приобрести или получить.59

Приложение 4

КАРТА ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ

Я ______________________ (Ф.И.О. клиента) _____________, приняла решение о прерывании беременности и получила от врача _____________________ (Ф.И.О врача) подробную информацию о процедуре хирургического и медикаментозного аборта.

Я понимаю, что при выборе медикаментозного аборта в клинике мне дадут Мифепристон, который я должна буду принять там же. И я знаю, что после приема этого препарата у меня может появиться тошнота, рвота и кровянистые выделения из влагалища (не превышающие более одной прокладки в час).

Через не менее 24 часов после приема Мифепристона я должна принять Мизопростол. После приема препарата, возможно, я буду испытывать боли внизу живота как при болезненных менструациях. Кровотечение может быть более сильным, чем во время обычной менструации. Я понимаю, что все эти побочные эффекты являются лишь временным явлением.

Аборт произойдет в течение 4-6 часов. Я буду находиться под наблюдением врача или дома, выполняя все его рекомендации. Возможно, что период аборта будет более продолжительным до 24-х часов.

Я понимаю, что при выборе хирургического прерывания беременности, т.е. мануальной вакуумной аспирации в день прерывания мне придется находиться в клинике несколько часов.

Я знаю, что это инвазивный метод и, возможно, понадобиться специальная подготовка шейки матки. Так же при МВА предоставляется обезболивание, я выбрала метод _________________ (необходимо вписать выбранный метод обезболивания). Хирургический аборт производится в течении нескольких минут, но после него необходимо оставаться под наблюдением специалистов какое-то время в клинике. В это время мне замерят давление и сердечные ритмы.

Я знаю, что сразу после хирургического аборта у меня какое-то время (не более 2-3 часов) буду скудные мажущие кровянистые выделения.

Я ознакомлена с тревожными признаками, в связи с которыми мне необходимо стразу обратиться к врачу (см Приложение к карте)

Я могу прийти в клинику в любое другое время, если у меня появятся какие-либо вопросы или проблемы связанные с абортом.

Я также понимаю, что метод медикаментозного аборта не всегда эффективен.

Мне объяснили, что это происходит приблизительно в 5 из 100 случаев. Меня проинформировали о случаях рождения детей с врожденными пороками развития у женщин, которые принимали Мифепристон –Мизопростол, и после неудачного аборта решили сохранить беременность. И я понимаю, что в случае отсутствия эффекта от приема таблеток, мне рекомендуют прибегнуть к хирургическому методу прерывания беременности.

В случае если мне понадобится неотложная медицинская помощь, или у меня возникнут какие-либо вопросы или проблемы, связанные с абортом, я могу позвонить ______________________ по телефону_____________

Я _________________________________ (Ф.И.О), хочу прервать беременность медикаментозным / хирургическим методо (необходимое подчеркнуть). Я прочитала данное информированное согласие и понимаю все, о чем в нем говорится. На все свои вопросы я получила ответы, и мне дали номер телефона врача/медработника, к которому я могу обратиться в случае, если мне понадобится неотложная медицинская помощь.

В ходе консультации я выбрала в качестве пост-абортной контрацепции ___________________________________________ (впишите выбранный метод контрацепции)

Подпись клиентки:_______________ Дата:_________________

ПРИЛОЖЕНИЕ К КАРТЕ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ

ПАМЯТКА ДЛЯ ЖЕНЩИНЫ

Что Вам следует знать?

1. После прерывания беременности на протяжении 2 недель ощущаются спазмообразные боли в низу живота и незначительное кровотечение – это нормально.
2. Большинство женщин обычно могут возобновить обычную деятельность практически сразу после аспирации.
3. Вы можете забеременеть сразу после аборта, даже если менструальный цикл еще не возобновился. По этой причине очень важно применять эффективный метод контрацепции.
4. Вы можете вернуться к врачу на плановый осмотр через 2-3 недели после аборта, однако это посещение не обязательно.
5. Осложнением аборта может стать инфекция.

Возможные осложнения

При проведении процедуры прерывания беременности очень редки осложнения, но они возможны.

Риск развития урогенитальной инфекции (боли внизу живота, повышение температуры тела и обильные гноевидными выделениями).
Существует риск скопления крови (возникновение гематометры) в полости матки после аборта.
При наличии любых вышеперечисленных симптомов Вам следует поставить в известность Вашего врача немедленно.
При ознакомлении с методикой данной процедуры и существующим риском осложнений Вам необходимо внимательно прочитать еще раз и подписать документ об информированном согласии.

Приложение 5

СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА ПО ПРОВЕДЕНИЮ МАНУАЛЬНОЙ ВАКУУМ АСПИРАЦИИ НА СРОКЕ < 12 НЕДЕЛЬ

Мануальная вакуум-аспирация должна осуществляться в условиях ОЗ ПМСП и стационара обученным медицинским специалистом в условиях, обеспечивающей всеобъемлющую безопасность процедуры на сроке < 12 недель беременности.

Необходимый перечень оснащения для проведения мануальной вакуум аспирации

ВАЖНО: На каждом этапе следует обеспечивать пациентку словесной поддержкой и поощрением, а также давать разъяснения о предпринимаемых действиях и возможных ощущениях, которые она может испытывать.

Приложение 6

СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА ПО ПРОВЕДЕНИЮ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА СРОКЕ < 12 НЕДЕЛЬ

Медикаментозное прерывание беременности должно осуществляться в условиях ОЗ ПМСП и стационара обученным медицинским специалистом в условиях, обеспечивающей всеобъемлющую безопасность процедуры на сроке < 12 недель беременности.

На уровне ПМСП – при установленной маточной беременности сроком не более 71 дней от 1-го дня последней менструации

На уровне стационара – при установленной маточной беременности сроком не более 12 недель.

Примечание: Лекарственные препараты мифепристон и мизопростол для медикаментозного аборта выдаются в ОЗ на платной основе или их приобретает сама женщина по рецепту врача в аптеке.

Примечание: Данные о риске пороков развития плода при неэффективном медикаментозном аборте немногочисленны и неубедительны. Следовательно, настаивать на прерывании развивающейся беременности, если женщина желает сохранить ее, не нужно. Тем не менее, следует информировать женщину, что в связи с тем, что влияние препаратов, вызывающих медикаментозный аборт, на плод неизвестно и ей потребуется необходимо дополнительное наблюдение.

Приложение 7

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА ДО 12 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ

Приложение 8

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА ≥ 12 И < 22 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ

Приложение 9

СРОКИ НАЧАЛА ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ ПОСЛЕ АБОРТА

Дополнительно женщинам, перенесшим аборт, нужно знать следующее.

Правильное и последовательное применение мужских или женских презервативов существенно снижает риск инфицирования ВИЧ и другими ИППП.
Метод экстренной контрацепции может быть применен в случае неудачного использования выбранного метода контрацепции или после незащищенного полового акта. Женщины могут получить препараты для экстренной контрацепции или рецепт на их приобретение с подробной информацией об их правильном применении.

Приложение 10

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ И УСТРАНЕНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ

Первая помощь при чрезмерном вагинальном кровотечении

Убедитесь в проходимости дыхательных путей.
Проверьте пульс, АД и дыхание.
Подключите в\в систему через венозный катетер с соответствующим диаметром.
Держите пациентку в тепле.
Приподнимите пациентке ноги.
Используйте средства, вызывающие сокращение матки (окситоцин), массаж матки, опорожнение матки хирургическим аспирационным путем, бимануальная компрессия матки.
Если возможно, подайте кислород через маску или назальную канюлю (6-8л\м).
Инфузия растворами Рингера или физ.р-ра, в количестве 1 л и продолжайте в течение 15-20 минут. Не давайте жидкостей через рот.
Если уровень гемоглобина ниже 50г/л или гематокрит меньше 15%, начните переливание препаратов крови.
Контролируйте количество вводимой жидкости\крови (по возможности с использованием диаграммы).
Контроль мочеиспускания. Проверьте, нет ли анурии или уменьшение количества мочи. Темный цвет мочи может указывать на уменьшение функции мочеотделения.
Проверьте гемоглобин, гематокрит, группу крови и резус-фактор, количество тромбоцитов. Лабораторные исследования не должны задерживать лечение.

Приложение 11

ЧЕК-ЛИСТ ДЛЯ ОЦЕНКИ НАЛИЧИЯ ОБОРУДОВАНИЯ В ОЗ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ КАЧЕСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО ПЛАНИРОВАНИЮ СЕМЬИ

Ф.И.О. ответственного лица ________________________

Дата проведения__________________________________

Приложение 12

ЧЕК-ЛИСТ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОМУ АБОРТУ

Проверил эксперт:

Ответственный мед.персонал: ________________________

Дата проверки: ________________________

Приложение 13

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ АБОРТЕ – СЕДАТИВНЫЕ АНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ И ИХ ЭФФЕКТЫ