Бешенство у взрослых

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «16» июля 2025 года

Протокол №235

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

БЕШЕНСТВО У ВЗРОСЛЫХ

Бешенство (Rabies) – острая зоонозная вирусная инфекция с контактным механизмом заражения, клинически характеризующаяся прогрессирующим поражением центральной нервной системы с последующим смертельным исходом.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2024 год)

Пользователи протокола: врачи всех специальностей.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3,6, 10, 11, 12, 13, 14]

1. Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
неприятные ощущения и боли в месте укуса (жжение, тянущие боли с иррадиацией к центру, зуд, гиперестезия кожи).
общее недомогание, головная боль¸ беспокойство, раздражительность, подавленное настроение;
нарушение сна: вначале – устрашающие сновидения, а затем – бессонница;
чувство страха, тоски, тревоги;
гиперестезия, повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям;
сухость во рту, снижение аппетита;
повышение температуры тела;
озноб;
головная боль;
утомляемость;
снижение аппетита, тошнота;
затруднѐнное глотание;
нехватка воздуха;
боли по ходу нервов;
периодические приступы болезненных спазмов (судорог) всех мышц;
потливость;
слюнотечение;
появление пены во рту;
водобоязнь.

Эпидемиологический анамнез:
укус или ослюнение больными животными или животными с неизвестным состоянием здоровья (собаки, кошки, лисы, волки, летучие мыши, лошади и др.).

Физикальное обследование:
повышение температуры тела от субфебрильной до гиперпиретической 400С и выше;
гидрофобия, аэрофобия, акустикофобия, фотофобия;
«пароксизм бешенства» (под влиянием какого-либо раздражителя больной вздрагивает; руки вытягиваются вперед и дрожат; голова и туловище откидываются назад; появляется одышка инспираторного типа);
обильное слюноотделение: слюна жидкая, обильная, больной сплѐвывает ее или она стекает по подбородку;
повышенное потоотделение;
признаки обезвоживания: заострение черт лица, уменьшение массы тела, количества мочи;
двигательное возбуждение с галлюцинациями;
лицо больного выражает ужас и страдания, взгляд устремлен в одну точку;
экзофтальм, расширение зрачков;
тахикардия;
психические расстройства;
развитие параличей конечностей (восходящий паралич);
поражения черепно-мозговых нервов (диплопия, паралич лицевого нерва, неврит зрительного нерва);
нарушение функции тазовых органов (приапизм, спонтанная эякуляция);
периодические приступы болезненных спазмов (судорог) всех мышц;
периодические приступы психомоторного возбуждения, агрессии;
слуховые и зрительные галлюцинации, бред, чувство страха,
беспокойство носит агрессивный характер, может перейти в состояние буйства;
отсутствие нарушения сознания.

Стандартное определение случая бешенства [4,5]:

Предположительный случай:

Любой пациент с одним или несколькими клиническими признаками: энцефалит, миелит, затрудненное глотание, гидрофобия, беспокойство, возбужденное состояние, парестезия, восходящий паралич и/или боль в месте раны.

Вероятный случай: соответствует предположительному случаю плюс наличие контакта (укус, оцарапывание, ослюнение) с подозрительным на бешенство животным (собаки, кошки, лисы, мелкий, крупный рогатый скот, лошади, летучие мыши и др.)

Подтвержденный случай: вероятный случай, подтвержденный лабораторно:
определение антигена вируса бешенства в клинических образцах с помощью прямой флюоресценции антител (ткань мозга посмертно);
определение антигена вируса бешенства в клинических образцах с помощью прямой флюоресценции антител в образцах кожи (нервные клетки вокруг волосяных фолликулов) из затылочной части шеи (прижизенное исследование);
определение специфических антител к вирусу бешенства в реакции непрямой флюоресценции или реакции полной вирус нейтрализации в разведении 1:5 из СМЖ или сыворотке невакцинированного человека;
определение РНК вируса бешенства в реакции обратной транскриптазо- полимеразной реакции в слюне, СМЖ или ткани;
определение антигена вируса бешенства в культуре ткани или мышах после введения в них ткани мозга, СМЖ, или слюны больного. [14]

Лабораторные исследования [1,2,3,6]:

Основные лабораторные исследования

Специфические методы исследования:

Гистологический метод (посмертно): обнаружение телец Бабеш-Негри в мазках, срезах клетках аммонового рога, гиппокампа, пирамидальных клеток коры большого мозга или клеток Пуркинье мозжечка.

Общеклинические методы исследования:
общий анализ крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, анэозинофилия, ускоренное СОЭ);
общий анализ мочи: изменения не характерны.

Дополнительные лабораторные исследования:

Биологическая проба (заражение новорожденных мышей или сирийских хомяков вирусом из слюны больных, взвеси мозговой ткани или подчелюстных желез интрацеребрально): гибель животных через 6-7 дней после заражения позволяет предположить наличие вируса бешенства.

ИФА: определение специфических антител к вирусу бешенства в сыворотке крови, спинномозговой жидкости.

РИФ: определение антигена вируса бешенства: прижизненный тест – отпечатки роговицы, биоптат кожи затылка; постмортальный тест – мазки-отпечатки различных отделов головного мозга (аммонов рог, кора полушарий, мозжечок и продолговатый мозг).

ПЦР: определение РНК вируса бешенства в исследуемом материале (биоптат мозга). Биохимическое исследование крови при развитии обезвоживания: повышение содержания глюкозы, мочевины, креатинина, нарушения электролитного состава крови.

NB! Следует учесть, что в крови у больного может находиться высококонтагиозный возбудитель, поэтому работа с выделениями больного, прежде всего с кровью, проводится в соответствующих средствах индивидуальной защиты, с последующим обеззараживанием объектов, соприкасавшихся с материалами от больного.

Инструментальные исследования (по показаниям):

Рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии (при поражении органов дыхания);

ЭКГ–при развитии явлений выраженной интоксикации и миокардита.

Показания для консультации специалистов:
консультация невролога - при поражениях ЦНС;
консультация хирурга - при наличии множественных рваных и нагноившихся ран;
консультация психиатра при наличии психомоторного возбуждения.

Диагностический алгоритм при бешенстве (7):

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

1. Немедикаментозное лечение:

1. Режим охранительный: индивидуальный пост; максимальная защита больного от внешних раздражителей (света, шума, воды); ограничение подвижности.
2. Энтеральное/парентеральное питание.

2. Медикаментозное лечение.

Дезинтоксикационная и регидратационная терапия (объем вводимой жидкости должен быть достаточным для поддержания ОЦК на нормальном физиологическом уровне и определяется степенью дегидратации) [2]:

Парентеральное введение изотонических растворов (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы) в общем объеме 800-1200 мл в течение 1-3 дней [18].

Симптоматическая терапия [20]:

При температуре тела выше 38С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС: Ибупрофен 200–400 мг каждые 4-6 часов при необходимости (не более 1,2 г/сутки);

Парацетамол 500 мг каждые 4-6 часов при необходимости (не более 4 г/сутки).

Противосудорожная и седативная терапия.

Нейролептики: Галоперидол первоначально от 0,5-1,0 мг до 10 мг перорально каждые 1-4 часа, титровать в зависимости от ответа (максимум до 100 мг в сутки).

Галоперидол по 5 мг внутримышечно, повторять каждый час до достижения контроля симптомов, максимальная суточная доза 20 мг [19] 1.

Транквилизаторы: Диазепам первоначально 5-10 мг перорально. В отдельных случаях (при повышенном возбуждении, страхе, тревоге) разовую дозу можно увеличить до 20 мг. Максимальная суточная доза составляет 60 мг. Диазепам начальная внутривенная доза составляет от 0.1 мг/кг до 0.3 мг/кг массы тела, повторяется каждые 1–4 часа. Максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов. [20] 2.

При бульбарных нарушениях (с расстройством глотания и дыхания): ИВЛ.

Атропин по 0,5-1 мл внутривенно или внутримышечно.

1 BMJ Best Practice Jul 06, 2023. Rabies. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/903/management-approach

2 UpToDate. Treatment of rabies. Author: Alan C Jackson, MD, FRCPC. Mar 07, 2025. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-rabies?search=rabies&source=search_result&selectedTitle=5~89&usage_type=default&display_rank=4

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

При развитии осложнения в виде пневмонии антибактериальная терапия проводится в соответствии с клиническим протоколом «Внебольничная пневмония» [8].

3. Хирургическое вмешательство: не проводится.

Дальнейшее ведение: не проводится.

ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Лечебные мероприятия направлены на:
ослабление страдания больного – комплекс паллиативной помощи;
устранение обезвоживания, поддержание водно-электролитного баланса;
уменьшение выраженности симптомов психомоторного возбуждения;
поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.

Профилактические мероприятия [1, 2, 3, 6, 9, 15, 16]:

Первичная иммунизация групп риска (ветеринары, лесники, охотники, собаколовы, работники бойни, таксидермисты, сотрудники лабораторий, работающих с уличным вирусом бешенства) проводится антирабической вакциной в соответствии с инструкцией прилагаемой к вакцине.

Постэкспозиционная (ПЭП) профилактика бешенства или оказание медицинской помощи пострадавшим от укусов, оцарапывания или ослюнения животными подозрительными на бешенство или неизвестными животными, а также при разделке павших от бешенства животных, включает:

1. немедленную обработку места повреждения (ран, царапин, ссадин), ослюнения обильным промыванием 20 % водно-мыльным раствором, обработку краев ран спиртовым раствором йода, наложение стерильной повязки. Края ран в течение первых трех календарных дней не иссекают и не зашивают, исключая повреждения, требующие вмешательства по жизненным или косметическим показаниям;
2. после местной обработки, немедленно проводится иммунизация лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства, в порядке и в сроки, предусмотренные инструкцией по применению антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина;
3. проведение экстренной профилактики столбняка при укушенных ранах, в соответствии с действующими нормативными правовыми актами и инструкцией по применению противостолбнячных препаратов;
4. доставку пострадавших из сельской местности медицинским транспортом, обеспечение явки уклоняющихся для продолжения курса антирабических прививок;
5. уточнение для каждого пострадавшего курса прививок, на основании справок ветеринарной службы о состоянии здоровья животного, нанесшего повреждение;
6. принятие необходимых мер при уклонении или самовольном прерывании пострадавшими курса профилактического лечения;
7. предупреждение прививаемого о недопустимости употребления алкоголя с момента начала иммунизации сроком на шесть месяцев, а также избегать переутомления, переохлаждения и перегревания;
8. предоставление в территориальные подразделения информацию о смене пострадавшим места жительства до окончания курса профилактических прививок.

Постэкспозиционная профилактика бешенства (15, 16,19), рекомендованные ВОЗ

Пассивную профилактику бешенства у людей обеспечивает введение человеческого (HRIG) или лошадиного (ERIG) иммуноглобулина в место укуса как можно скорее после воздействия, с целью нейтрализовать вирус, а за ним следует вводить вакцину в другое место (дельтовидная мышца плеча или переднелатеральная поверхность бедра у детей до 2-х лет), чтобы вызвать активный иммунитет. Антирабический иммуноглобулин вводится всем лицам категории III, имевшим контакт с источником инфекции, а так же всем лицам с иммунодефицитом категории II, имевшим такой контакт [13].

HRIG следует использовать в разовой дозе 20 МЕ/кг и ERIG в разовой дозе 40 МЕ/кг. Перед введением ERIG необходимо провести кожную аллергопробу.

Беременность и ранний детский возраст не является противопоказанием для пассивной постэкспозиционной профилактики [12].

** Укусы, особенно головы, шеи, лица, рук и половых органов, должны быть отнесены к III категории воздействия из-за богатой иннервации в этих областях. Для лиц, ранее проходивших полный курс доконтактной вакцинации или постконтактной профилактики, кратность введения и доза вакцины определяется в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине. Указанные правила также применимы к ранее привитым лицам,, у которых титры ВНА (вирус нейтрализующие антитела) не менее 0,5 МЕ/мл. [13, 15].

Профилактические (противоэпидемические) мероприятия:
своевременное выявление больных бешенством;
осуществление своевременной лабораторной диагностики бешенства;
усиление эпидемического надзора за соблюдением санитарных правил в стационарах при оказании лечебной помощи больным с бешенством и выполнении лабораторных исследований; - формирование у населения навыков поведения с целью предотвращения угрозы заражения бешенством.

Профилактика и контроль внутрибольничного инфицирования:
изоляция в боксе пациентов с предположительным, вероятным или подтвержденным случаем бешенства и усиление мер внутрибольничного контроля [20];
обеззараживание выделений больного (слюна, слезы), постели, одежды, инвентаря, использованных больным, одноразового медицинского инструментария в соответствии с утвержденными нормативно-правовыми документами;
использование средств индивидуальной защиты персоналом, контактирующим с больным (халаты, маски, перчатки, очки или защитный экран) [20];
в случае укусов больными бешенством медицинского персонала или ухаживающих за ними, или попадания слюны или слез больного бешенством на открытую рану или слизистые, то такие контактные лица должны получать постэкспозиционную профилактику [20].