Бактериальные кишечные инфекции у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «14» сентября 2023 года

Протокол №190

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Бактериальные кишечные инфекции – это группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными бактериями (протей, клебсиеллы, клостридии и др.), характеризующиеся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и проявляющиеся синдромами интоксикации и диареи.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2023 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1,2,7]:

Классификация сальмонеллеза [2]:

Классификация шигеллеза [2]:

Классификация эшерихиозов [2]:

Классификация кишечного иерсиниоза [2]:

Классификация холеры [2]:

Классификация условно-патогенной кишечной инфекции [2]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-7]

Диагностические критерии

Жалобы:

 лихорадка;

 тошнота, рвота;

 вялость;

 боли в животе;

 жидкий стул 3 раза и более раз в течение суток;

 метеоризм.

Критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (2008, 2014):

Оценка дефицита жидкости у ребенка по ВОЗ:

Тяжесть дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания

ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации (Clinical Dehydration Scale – CDS), где 0 баллов – дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов – легкая дегидратация, 5–8 баллов соответствуют дегидратации тяжелой степени тяжести.

Clinical Dehydration Scale (CDS):

Тяжесть обезвоживания у детей по ИВБДВ у детей до 5 лет [1,3]:

NB! При наличии признаков тяжелого обезвоживания проверьте симптомы шока: холодные руки, время капиллярного наполнения более 3 с., слабый и частый пульс.

Виды дегидратации и клинические симптомы [1,2]:

Клинические критерии оценки степени эксикоза:

Лабораторные исследования [1-3,7,9,10]:

 ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;

 кал на яйца глист и простейшие;

 копрограмма: наличие непереваренной клетчатки, слизи, лейкоцитов, эритроцитов, нейтральных жиров;

 бактериологическое исследование рвотных масс или промывных вод желудка и кала выделение патогенной/условно патогенной флоры;

 бактериологическое исследование кала на Ф-30 (холеру): 1) больные ОКИ, имеющие водянистую диарею, рвоту в сочетании с признаками обезвоживания (судороги мышц, снижение тургора кожи); 2) умершие от ОКИ неясной этиологии; и по эпидемиологическим показаниям: 1) все больные ОКИ; 2) беженцы, прибывшие из неблагополучных по холере стран; 3) граждане, прибывшие из неблагополучных по этой инфекции стран и заболевшие в течение 5 (пяти) календарных дней с момента прибытия;

 б/х анализ крови: концентрация электролитов в сыворотке крови, мочевина, креатинин, остаточный азот, общий белок (при обезвоживании);

 коагулограмма (при ДВС-синдроме);

 бактериологическое исследование крови и мочи – выделение патогенной/условно патогенной флоры (при лихорадке более 5 дней);

 ПЦР – определение ДНК кишечных инфекций бактериальной этиологии (по показаниям);

 РПГА (РНГА) крови со специфическими антигенными диагностикумами – нарастание титров антител при повторной реакции в 4 и более раза (по показаниям);

 исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: уровень СРБ коррелирует с тяжестью воспалительного процесса (по показаниям);

Показания для консультации специалистов:

 консультация хирурга – при подозрении на аппендицит, кишечную непроходимость, инвагинацию кишечника.

Диагностический алгоритм [1,2,3]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,5-9]:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-5,13-15]:

На амбулаторном уровне лечение получают дети с легкой и среднетяжелой формой (дети старше 36 месяцев) ОКИ бактериальной этиологии. Принципы лечения больных с ОКИ включает: режим, регидратацию, диету, средства патогенетической и симптоматической терапии. В случае неэффективности амбулаторного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о госпитализации ребенка в профильный стационар.

Немедикаментозное лечение:

 режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки);

 диета – в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни;

 детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется;

 детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием;

 детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет – стол № 16, от 2 лет и старше – стол № 4.

Медикаментозное лечение [1-5,13-15]:

Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С:
парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот.

При диарее без обезвоживания – план А:

 чаще кормить грудью и увеличить длительность каждого кормления, если ребенок на исключительно грудном вскармливании, давать дополнительно ОРС или чистую воду помимо грудного молока.

 если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, давать следующие жидкости в любом сочетании: раствор ОРС, жидкую пищу (например, суп, рисовый отвар) или чистую воду.

Объясните матери, сколько жидкости необходимо давать дополнительно к обычному приему:

 до 2 лет 50-100 мл после каждого жидкого стула;

 2 года и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула.

 продолжать кормление;

 посоветуйте матери немедленно вновь доставить ребенка в больницу, если у него появится любой из перечисленных ниже признаков:

 не может пить или сосать грудь;

 состояние ребенка ухудшается;

 появилась лихорадка;

 у ребенка кровь в стуле или он плохо пьет.

При диарее с умеренным обезвоживанием – план Б:

 объем необходимого ОРС (в мл) можно рассчитать, умножая массу ребенка (в кг) на 75.

 поить рассчитанным объемом жидкости в течение 4 часов.

 если ребенок с охотой пьет раствор ОРС и просит еще, можно дать больше, чем рекомендованное количество. Следует продолжать грудное кормление по желанию ребенка. Младенцам на искусственном вскармливании в первые 4 часа питание отменяют и проводят оральную регидратацию.

 через 4 часа вновь оцените состояние ребенка и определите статус гидратации: если сохраняются 2 и более признаков умеренного обезвоживания, продолжайте план Б еще 4 часа и дайте питание по возрасту.

 при отсутствии эффекта от оральной регидратации в амбулаторных условиях больного направляют на стационарное лечение.

 с заместительной целью для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы панкреатин 1000 ЕД/кг/сут во время еды в течение 7-10 дней.

 с целью этиотропной терапии ОКИ: азитромицин в первый день 10 мг/кг, со второго по пятый день по 5 мг/кг один раз в сутки внутрь;

 детям старше шести лет – ципрофлоксацин 20 мг/кг/сутки в два приема внутрь в течение 5-7 дней.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1-5,13-15]:

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) [1-4,13-15]:

В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1-4,19]:

 выписка в детский коллектив при клиническо-лабораторном выздоровлении;

 однократное бактериологическое обследование реконвалесцентов после дизентерии и при других острых диарейных инфекций проводится после клинического выздоровления, но не ранее двух календарных дней после окончания антибиотикотерапии;

 при рецидиве заболевания или положительном результате лабораторного обследования, лица, переболевшие дизентерией, вновь проходят лечение. После окончания лечения, эти лица в течение трех месяцев ежемесячно проходят лабораторное обследование. Лица, у которых, бактерионосительство продолжается более трех месяцев, подвергаются лечению как больные с хронической формой дизентерии;

 лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года. Бактериологические обследования и осмотр врачом-инфекционистом лиц с хронической дизентерией проводится ежемесячно;

 детей, продолжающих выделять сальмонеллы после окончания лечения, лечащий врач отстраняет от посещения организации дошкольного воспитания на пятнадцать календарных дней, в этот период проводят трехкратное исследование кала с интервалом один-два дня. При повторном положительном результате такой же порядок отстранения и обследования повторяют еще в течение пятнадцати дней.

Индикаторы эффективности лечения [1-4,7]:

 нормализация температуры тела;

 восстановление водно-электролитного баланса;

 купирование симптомов интоксикации;

 купирование гастроинтестинального синдрома;

 отрицательные результаты бактериологических исследований;

 нормализация стула.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5,13-15]:

Основой лечебных мероприятий при ОКИ бактериальной этиологии является терапия, включающая: режим, регидратацию, диету, средства этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Оральная регидратация проводится в два этапа:

 I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно- солевой дефицит, возникающий до начала лечения;

 При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст.– 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов;

 II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации и дезинтоксикации:

 тяжелые формы обезвоживания с признаками гиповолемического шока;

 инфекционно-токсический шок;

 нейротоксикоз;

 тяжелые формы обезвоживания;

 сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

 неукротимая рвота;

 неэффективность пероральной регидратации в течение 8 часов при плане Б или переход умеренного обезвоживания к тяжелому обезвоживанию.

Программа проведения парентеральной регидратационной терапии в первые сутки основывается на расчете необходимого количества жидкости и определении качественного состава регидратационных растворов. Необходимый объем вычисляется следующим образом:

Общий объем (мл)= ФП + ПП + Д, где ФП - суточная физиологическая потребность в воде; ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией); Д – дефицит жидкости, который имеет ребенок до начала инфузионной терапии.

Количество жидкости, необходимой для возмещения имеющегося дефицита жидкости, зависит от выраженности дегидратации и ориентировочно определяется исходя из дефицита массы тела. При эксикозе I степени для компенсации дефицита требуется 30-50 мл/кг в сутки, при эксикозе II степени – 60-90 мл/кг в сутки, а при дегидратации III степени – 100-150 мл/кг в сутки. Объем имеющегося дефицита корригируется постепенно, только при дегидратации I степени возможно возмещение дефицита в течение одних суток. Для более точного учета патологических потерь необходим тщательный учет всех наружных потерь (рвота, жидкий стул) путем их измерения или взвешивания. Восполнение текущих патологических потерь осуществляется при выраженных массивных потерях каждые 4-8 часов, при умеренных потерях – каждые 12 часов.

Выбор стартового раствора инфузионной терапии определяется степенью гемодинамических расстройств и типом дегидратации. Выраженные расстройства гемодинамики при всех типах дегидратации корригируются сбалансированными изоосмолярными солевыми растворами (физиологическим раствором, раствором Рингера и т.д.), а при необходимости в сочетании с коллоидными растворами. Основным принципом инфузионной терапии при синдроме дегидратации является то, что возмещение потерь необходимо производить инфузионной средой, аналогичной теряемой.

В качестве стартового раствора не следует использовать никакие низкоосмолярные растворы (растворы декстрозы 5%, полиионные растворы с низкой осмолярностью). В этом плане наиболее опасны 5% растворы декстрозы. Во- первых, из-за их гипоосмолярности; во-вторых, утилизация глюкозы сопровождается образованием «свободной» воды, что еще больше усиливает внутриклеточную гипергидратацию (опасность отека мозга); в-третьих, недоокисление глюкозы в условиях тканевой гипоперфузии приводит к еще большему лактат-ацидозу.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента [1,2]:

Немедикаментозное лечение [1-4]:
режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки);
диета – в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни;
детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется;
детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием;
детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет – стол №16, от 2 лет и старше – стол №4;
детям с лактозной недостаточностью назначаются низко/безлактозные смеси.

Медикаментозное лечение [1-5,11-15,20]:

Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается:
Парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот;

Или

Ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;

При диарее без обезвоживания – план А, с умеренным обезвоживанием – план Б. При тяжелом обезвоживании – план В: в/в жидкости ребенку <12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа. Повторяйте оценку через каждые 15–30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3–4 ч (младенцы) или 1–2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года – через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг/сут с включением растворов:

10% декстрозы (10-15 мл/кг);
0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
Калия хлорид, Кальция хлорид, Натрия хлорид (10-15 мл/кг);

С заместительной целью для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы панкреатин 1000 ЕД/кг/сут во время еды в течение 7-10 дней.

Антибактериальные препараты назначаются в возрастных дозировках с учетом этиологии ОКИ. При выборе антибактериального препарата учитывается тяжесть заболевания, возраст ребенка, наличие сопутствующей патологии и осложнений. Если температура у пациента с подтвержденным ОКИ не снижается в течение 46-72 часов, следует рассмотреть альтернативные методы антимикробных препаратов.

Этиотропная антибактериальная терапия [1-5]:

 азитромицин в первый день 10 мг/кг, со второго по пятый день по 5 мг/кг один раз в сутки внутрь;

 детям старше шести лет ципрофлоксацин 20 мг/кг/сутки в два приема внутрь в течение 5-7 дней;

 цефтриаксон 50-75 мг/кг в сутки в/м или в/в, до одного грамма – один раз в сутки, более одного грамма - два раза в сутки. Курс лечения 5-7 дней; или

 цефотаксим 50-100 мг/кг в сутки в/м или в/в, в два или три приема. Курс лечения 5- 7дней;

или

 амикацин 10-15 мг/кг в сутки в/м или в/в в два приема. Курс лечения 5- 7 дней;

или

 цефуроксим 50-100 мг/кг в сутки в/м или в/в в два или три приема. Курс лечения 5-7 дней.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) (1-5,11-18):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) [1-5,11-17]:

В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1-4,7,18,19]:

 Выписка реконвалесцентов после дизентерии и других острых диарейных инфекций (кроме сальмонеллеза) проводится после полного клинического выздоровления.

 Однократное бактериологическое обследование реконвалесцентов дизентерии и других острых диарейных инфекций (за исключением токсин-опосредованных и вызванных условно-патогенными возбудителями типа Proreus, Citrobacter, Enterobacter и т.п.) проводится в амбулаторных условиях в течение семи календарных дней после выписки, но не ранее двух дней после окончания антибиотикотерапии.

 Динамическое наблюдение проводится в течение одного месяца, по истечению которого необходимо однократное бактериологическое обследование.

 Кратность посещения врача определяется по клиническим показаниям.

 Динамическое наблюдение осуществляется ВОП/педиатром по месту жительства или врачом кабинета инфекционных болезней.

 При рецидиве заболевания или положительном результате лабораторного обследования, лица, переболевшие дизентерией, вновь проходят лечение. После окончания лечения, эти лица в течение трех месяцев ежемесячно проходят лабораторное обследование. Лица, у которых бактерионосительство продолжается более трех месяцев, подвергаются лечению как пациенты с хронической формой дизентерии.

 Лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года. Бактериологические обследования и осмотр врачом- инфекционистом этих лиц проводится ежемесячно.

 Выписку реконвалесцентов сальмонеллеза проводят после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования кала. Исследование производят не ранее трех дней после окончания лечения.

 Диспансерному наблюдению после перенесенного заболевания подвергается только декретированный контингент.

 Детей, продолжающих выделять сальмонеллы после окончания лечения, лечащий врач отстраняет от посещения организации дошкольного воспитания на пятнадцать дней, в этот период проводят трехкратное исследование кала с интервалом один-два дня. При повторном положительном результате такой же порядок отстранения и обследования повторяют еще в течение пятнадцати дней.

Индикаторы эффективности лечения [1-4]:

 нормализация температуры тела;

 восстановление водно-электролитного баланса;

 купирование симптомов интоксикации;

 купирование гастроинтестинального синдрома;

 нормализация стула.