Атрезия желчевыводящих путей у детей

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» июня 2017 года Протокол №24

Пересмотр
2017 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Baumann U., Ure B. Biliary atresia // Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. - 2012.
2) Chardot C. Biliary atresia // Orphanet Journal of Rare Diseases. - 2005. - V. 1. - P. 1 - 28.
3) Gurta L., Gupta S.D., Bhatnagar V. Extrahepatic biliary atresia: Correlation of histopathology and liver function tests with surgical outcomes // J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. – 2012. – V. 17. – P. 147-152.
4) Ashcraft’s pediatric surgery / [edited by] George Whitfield Holcomb III, J. Patrick Murphy ; associate editor, Daniel J. Ostlie. — 5th ed. 2010
5) Kasai M., Kimura S., Assakura Y.: Surgical treatment of biliary atresia // J. Pediatr. Surg. — 2005.- Vol.73.- N 6.- P.665-671
6) Володин Н.Н., Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г. Алгоритм дифференциальной диагностики синдрома холестаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. – 2005. - №1. – C. 33-39.
7) Queiroz TC, Ferreira AR, Fagundes ED, Roquete ML, Penna FJ; Biliary atresia: evaluation on two distinct periods at a reference pediatric service. Arq Gastroenterol. 2014 Jan-Mar;51(1):53-8.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Хаиров Константин Эдуардович – кандидат медицинских наук, заместитель директора по хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
Калабаева Мөлдiр Махсутханкызы – детский хирург, врач отделения хирургии, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
Оразалинов Азамат Жанабылович – детский хирург, врач отделения хирургии, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
Дженалаев Дамир Булатович – доктор медицинских наук, руководитель отдела детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

1) Дженалаев Болат Канапьянович – профессор, руководитель кафедры детской хирургии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. М.Оспанова.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» июня 2017 года

Протокол №24

Атрезия желчных ходов (биллиарная атрезия) – редкое заболевание, которое характеризуется облитерацией желчевыводящих путей. Заболевание поражает как внепеченочные, так и внутрипеченочные желчные протоки, приводит к вторичному биллиарному циррозу, печеночной недостаточности и, в конечном итоге, при отсутствии лечения к смерти больного в течение первых двух лет жизни Атрезия желчных ходов встречается в педиатрии и детской хирургии примерно в 1 случае на 20000-30000 родов, составляя около 8% всех пороков внутренних органов у детей.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
Q44.2	Атрезия желчевыводящих путей

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Б/х	биохимический
ОАК	общий анализ крови
МНО	международное нормализованное отношение
ЖК	женская консультация
УЗИ	ультразвуковое исследование
МРПХ	магнитно-резонансная панкреатохолеграфия
КТ	компьютерная томография
МРТ	магниторезонансная томография
ОДБ	областная детская больница
НСГ	нейросонография
ЦНС	центральная нервная система
АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатамонотрансфераза
СРБ	С-реактивный белок
ЩФ	щелочная фосфатаза
ОЦК	объем циркулирующей крови
ИВБДВ	интегрированное ведение болезней детского возраста
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, неонатологи, детские хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1- 4, 6]

Диагностические критерии:

Жалобы на присутствующие с первых дней жизни ребенка желтушность кожных покровов, ахоличный (обесцвеченный) стул и моча интенсивного темного («пивного») цвета.

Анамнез: Дети с атрезией желчных ходов обычно рождаются доношенными с нормальными антропометрическими показателями. На 3-4-е сутки жизни у них развивается желтуха, однако в отличие от транзиторной гипербилирубинемии новорожденных, желтуха при атрезии желчных ходов сохраняется длительно и постепенно нарастает, придавая кожным покровам ребенка шафрановый или зеленоватый оттенок. Обычно атрезия желчных ходов не распознается в первые дни жизни ребенка, и новорожденный выписывается из роддома с диагнозом «затянувшаяся физиологическая желтуха». Сохранение обесцвеченного кала в течение 10 дней указывает на атрезию желчных ходов.

Физикальное обследование:

Общий осмотр:
осмотр кожных покровов;

Пальпаторно: определение размеров печени и селезёнки ниже рёберной дуги (гепатомегалия, изменение кожных покровов в желтый цвет).

Лабораторные исследования;

общий анализ крови – возможно лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное СОЭ, анемия и тромбоцитопения;
биохимический анализ крови – уже с первых дней жизни в крови новорожденного нарастают уровни биохимических маркеров печени, прежде всего, билирубина (вначале за счет увеличения непрямого билирубина, позже – за счет преобладания прямой фракции), щелочной фосфатазы, гамма-глютамил-трансферазы;
коагулограмма – возможно снижение ПТИ, снижение АЧТВ, снижение фибриногена;
копрограмма – в кале ребенка отсутствует стеркобилин;
ИФА на внутриутробную инфекцию – в 70-80% случаев встречается цитомегаловирусная инфекция.

Инструментальные исследования:
УЗИ печени, селезенки и желчных путей позволяет оценить размеры органов и структуру паренхимы, состояние желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, воротной вены. Обычно при атрезии желчных ходов желчный пузырь не определяется или визуализируется в виде тяжа, также не выявляется общий желчный проток;
КТ органов брюшной полости – позволяет оценить размеры органов и структуру паренхимы, состояние желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, воротной вены. Обычно при атрезии желчных ходов желчный пузырь не определяется или визуализируется в виде тяжа, также не выявляется общий желчный проток;
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – позволяет определить состояние внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков. И уровень атрезии;
МРТ (МРПХ) – позволяет оценить размеры органов и структуру паренхимы, состояние желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, воротной вены. Обычно при атрезии желчных ходов желчный пузырь не определяется или визуализируется в виде тяжа, также не выявляется общий желчный проток;
Холецистохолангиография – позволяет определить анатомию внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей и выявить уровень атрезии (выполняется интраоперационно);
Биопсия печени – (пункционная, открытая) позволяет определить анатомию внутрипеченочных желчных путей и изменения ткани печени;
электрокардиография – для исключения патологии сердца с целью предоперационной подготовки;
ЭхоКГ – для исключения возможного сопутсвующего порока развития сердечно-сосудистой системы;
нейросонография – для исключения сопутствующей патологии со стороны ЦНС.

Показания для консультации специалистов:
консультация детского хирурга – для установления диагноза и направления в специализированный центр;
консультация детского инфекциониста – для исключения вирусного гепатита;
консультация гепатолога – для исключения и выявления патологии печени;
консультация невроптолога – для исключения и выявления патологии ЦНС;
консультация кардиолога – для исключения и выявления патологии сердца.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Атрезия желчевыводящих путей	Желтушность кожных покровов,	ОАК, Б/х анализ крови, коагулограмма, УЗИ ОБП, КТ/МРТ брюшной полости	· Гипербилирубинемия за счет прямой фракции · На УЗИ ОБП, КТ/МРТ брюшной полости – желчный пузырь не определяется или визуализируется в виде тяжа, также не выявляется общий желчный проток, расширение внутрипеченочных ходов
Инфекционный и неинфекционный гепатиты	Желтушность кожных покровов,	УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови, ИФА на внутриутробную инфекцию и маркеры вирусных гепатитов.	· гипербилирубинемия - за счет непрямой фракции билирубина, гепатомегалия; · на УЗИ - увеличение размеров печени за счет обеих долей, в поздних стадиях возможно уменьшение размеров печени (симптом тающей льдинки); · наличие желчного пузыря и желчных ходов.

Лечение

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [7]: все пациенты с данным диагнозом лечатся на стационарном уровне.

Карта наблюдения, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.

Немедикаментозное лечение:
Режим – палатный.
Диета: Грудное вскармливание

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:
гемостатическая терапия (этамзилат) – в послеоперационном периоде планово и по показаниям;
антибактериальная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений и для предоперационной подготовки (при холангитах);
антимикотическая терапия, эубиотикотерапия – для профилактики дисбактериоза кишечника и грибковых заболеваний;
обезболивание ненаркотическими анальгетиками – для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде;
парентеральное питание;
инфузионная терапия – для восполнения ОЦК, восстановление водно-электролитных расстройств – в раннем послеоперационном периоде и с де
зинтоксикационной целью;
желчегонные препараты (урсодезоксихолевая кислота).

Таблица сравнения препаратов:

Антибактериальные средства: b-лактамные антибиотики и другие антибактериальные средства (антибиотики подбираются в зависимости от результата чувствительности микроба)
1	Цефуроксим или	в/м, в/в	для хирургической профилактики детям от 1мес до 18лет цефуроксим рекомендовано вводить внутривенно за 30минут до процедуры 50 mg/kg (max. 1.5 g), в последующем в/м либо в/в по 30 mg/kg (max. 750 mg) каждые 8часов для процедур высокого риска инфекции	7-10 дней	В
2	цефтазидим или	в/м, в/в	Дозировка для детей составляет: до двух месяцев – 30 мг на кг веса внутривенно, разделенные на два раза; от двух месяцев до 12 лет – 30-50 мг на кг веса внутривенно, разделенные на три раза.	7-10 дней	В
3	амикацин	в/м, в/в	Внутримышечно или внутривенно Амикацин вводят каждые 8 часов из расчета 5 мг/кг или каждые 12 часов по 7,5 мг/кг. При неосложненных бактериальных инфекциях, поразивших мочевые пути, показано применение Амикацина каждые 12 часов по 250 мг. Новорожденным недоношенным детям препарат начинают вводить в дозировке 10 мг/кг, после чего переходят на дозу 7,5 мг/кг, которую вводят каждые 18-24 часа.При внутримышечном введении терапия длится 7-10 дней, при внутривенном – 3-7 дней.	7-10 дней	А
4.	гентамицин	в/м, в/в	В/м, в/в, местно, субконъюнктивально. Доза устанавливается индивидуально. При парентеральном введении обычная суточная доза при заболеваниях средней тяжести для взрослых с нормальной функцией почек одинакова при в/в и в/м введении — 3 мг/кг/сут, кратность введения — 2–3 раза в сутки; при тяжелых инфекциях — до 5 мг/кг (максимальная суточная доза) в 3–4 приема. Средняя продолжительность лечения — 7–10 дней. В/в инъекции проводят в течение 2–3 дней, затем переходят на в/м введение. При инфекциях мочевыводящих путей суточная доза для взрослых и детей старше 14 лет составляет 0,8–1,2 мг/кг. Детям раннего возраста назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов — 5 мг/кг.	7 дней	В
5.	метронидазол	в/в, per os	Неонатальный период 5–10 mg/kg в 2приёма. Дети от 1мес до 1года 5–10 mg/kg в 2 приёма. Дети от 1 года до 18лет 10 mg/kg (max. 600 mg) в 2 приёма.	7-10 дней	В
Противогрибковые ЛС (для профилактики дисбактериоза)
6.	флуконазол	в/в	При в/в введении флюконазола детям при кандидозном поражении кожи и слизистой из расчета 1 – 3 мг/кг При инвазивных микозах доза повышается до 6 – 12 мг/кг.	7-10 дней	В
Симптоматическая терапия
7.	альбумин 10%.	в/в	В/в капельно при операционном шоке, гипоальбуминемии, гипопротеинемии. У детей альбумин назначается из расчета не более 3 мл/кг массы тела в сутки. (по показаниям)	по показаниям	В
8.	альбумин 20%.	в/в	Разовая доза для детей составляет 0.5-1 г/кг. Препарат можно применять у недоношенных грудных детей (по показаниям)	по показаниям	В
9.	фуросемид	в/м, в/в	Средняя суточная доза для внутривенного или внутримышечного введения у детей до 15 лет - 0,5-1,5 мг/кг.	по показаниям	В
Гормоальные препараты
10.	Дексаметазон	в\в, в\м	Суточная доза составляет 0,2-0,4 мг\кг	7-10 дней
Препараты парэнтерального питания
11	Комплекс аминокислот для парентерального питания	в\в	1,5-2,5 г аминокислот на 1 кг веса массы в сутки, или 15-25 мл раствора Аминовен инфанта 10% на 1 кг массы тела в сутки.	По показаниям
12.	Комплекс аминокислот	в\в	Новорожденные (до 28 дней): 2-3 г (до 4 г) липидов/кг массы тела/сут, что соответствует 20-30 мл (до 40 мл)/кг массы тела/сут. Дети с 29 дней до 5 лет включительно: 1-3 г липидов/кг массы тела/сут, что соответствует 10-30 мл/кг массы тела/сут.	По показаниям
13.	Глюкоза 5%	в\в	Детям для парентерального питания наряду с жирами иаминокислотами в первый день вводят 6 г/кг/сут, в последующем – до 15 г/кг/сут. При расчете дозы следует принимать во внимание допустимый объем вводимой жидкости: для детей с массой тела 2-10 кг – 100-165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг – 45-100 мл/кг/сут.	По показаниям
14	Глюкоза 10%	в\в	Детям для парентерального питания наряду с жирами иаминокислотами в первый день вводят 6 г/кг/сут, в последующем – до 15 г/кг/сут. При расчете дозы следует принимать во внимание допустимый объем вводимой жидкости: для детей с массой тела 2-10 кг – 100-165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг – 45-100 мл/кг/сут.	По показаниям
15.	Глюкоза 15%	в\в	Детям для парентерального питания наряду с жирами иаминокислотами в первый день вводят 6 г/кг/сут, в последующем – до 15 г/кг/сут. При расчете дозы следует принимать во внимание допустимый объем вводимой жидкости: для детей с массой тела 2-10 кг – 100-165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг – 45-100 мл/кг/сут.	По показаниям
Противовирусные препараты
16.	Неоцитотек	в\в	не менее 2 мл/кг каждые 2 дня	По показаниям
Гемостатики
17.	Этамзилат	в\в	Однократная доза 12,5 мг/кг массы тела (0,1 мл = 12,5 мг). Введение препарата проводят каждые б часов в течение 4 суток до совокупной дозы 200 мг/кг.	По показаниям
Желчегонные препараты
18	Урсодезоксихолевая кислота	внутрь	Суточная доза препарата составляет 10 мг/кг/сут., принимают однократно вечером.	10-14 дней

Перечень дополнительных лекарственных средств:
противовирусная терапия при сопутствующей патологии;
муколитики, бронхолитики при сопутствующей патологии;
неврологические препараты при сопутствующей патологии;
препараты железа для лечения анемии.

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения
Противовирусные препарты	интерферон альфа-2b	Рекомендуемая доза для новорожденных детей, в том числе недоношенных с гестационным возрастом более 34 недель, ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч.
Муколитики	Амброксол	Детям в возрасте до 2 лет вводят по 7,5 мг (1/2 ампулы) 2 раза.
Муколитики		Рекомендуемая суточная дозировка препарата для детей до 6 лет оставляет 10 мг/кг. Благодаря высокой общей и местной толерантности к препарату возможно проведение продолжительных курсов терапии. Для ингаляции раствор Флуимуцила назначают до 300 мг 1-2 раза в сутки

Хирургическое вмешательство:

1) У-образная гепатикоеюностомия (портоэнтеростомия) по Касаи.

Показания:
Установленный диагноз: Атрезия желчевыводящих путей

Противопоказания:
возраст старше 2 месяцев
Высокий кардиологический или анестезиологический риск
Трансплантация печени.

Показания:
Дети с атрезией желчевыводящих путей при возрасте старше 2 месяцев.
Биллиарный цирроз печени

Противопоказания:
Высокий кардиологический или анестезиологический риск
Активные инфекции
Тромбоз воротной вены;
Индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2 .

Дальнейшее ведение:
при нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением детского хирурга, гепатолога, гастроэнтеролога и других специалистов по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
устранение (регресс) симптомов желтухи;
заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде;
нормализация лабораторных показателей;
нормализация пассажа желчи, окрашивание стула в желтый цвет.

Госпитализация

Атрезия желчевыводящих путей у детей

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Протокол №24

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Классификации по М. Kasai [5]