Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки (АЛА с ДМЖП)

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 47_3, версия 3)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России

Возрастная категория
Дети

Кодирование по МКБ-10
Q25.5 — Атрезия легочной артерии

Опубликовано в рубрикаторе
01.10.2024

Разработчики
Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Всероссийская общественная организация "Ассоциация детских кардиологов России"
Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии "Российское общество рентгенологов и радиологов"

атрезия легочной артерии
стеноз легочной артерии
коллатеральные артерии
отсутствие легочной артерии
дефект межжелудочковой перегородки

Сокращения:
АВ – артерио-венозный
АКГ – ангиокардиография
АЛА – атрезия легочной артерии
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
БАЛКА – большие аорто-легочные коллатеральные сосуды
ВА – вено-артериальный сброс
ВПС – врожденный порок сердца
ДЛА – давление в легочной артерии
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП – дефект межпредсердной перегородки
КТ – компьютерная томография
ЛА – легочная артерия
ЛГ – легочная гипертензия
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОАП – открытый артериальный проток
ОЛС – общелегочное сопротивление
ОПС – общепериферическое сопротивление
ПП – правое предсердие
ПЖ – правый желудочек
СИБКК – сердечный индекс большого круга кровообращения
ТФ – тетрада Фалло
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография

Sat O2 - насыщение крови кислородом

СИМКК - сердечный индекс малого круга кровообращения

ИЭЛК- индекс эффективного легочного кровотока

QRS - желудочковый комплекс электрокардиограммы

РК- радикальная коррекция

NYHA - Функциональная классификация Нью-Йоркской Ассоциации Сердца

Атрезия легочной артерии - отсутствие сообщения между правым желудочком и системой легочной артерии в зависимости от типа порока.

Катетеризация сердца - инвазивная процедура, проводимая с лечебными или диагностическими целями при патологии сердечно-сосудистой системы путем введения катетеров в полость сердца или просвет магистральных сосудов

Коллатеральные сосуды - аномальные сосуды, отходящие от аорты или ее ветвей и осуществляющие дополнительный кровоток в легких.

Дефект межжелудочковой перегородки - анатомическое сообщение между правым и левым желудочками сердца.

Эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца, является частым проявлением других заболеваний.

Эхокардиография — метод ультразвукового исследования, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата.

Атрезия легочной артерии представляет собой врожденное отсутствие прямого сообщения между ПЖ и системой ЛА. Это довольно редкий ВПС, который отмечается в 2-3% случаев от всех ВПС. Порок встречается как в виде сочетания с ДМЖП, так и с различными сложными ВПС, такими как транспозиция магистральных сосудов, атрезия правого атриовентрикулярного отверстия, единственный желудочек сердца и др. Анатомические критерии порока следующие: 1) отсутствие ЛА на различных уровнях; 2) большой подаортальный ДМЖП; 3) наличие дополнительных источников коллатерального кровотока легких; 4) гипертрофия ПЖ; 5) декстрапозиция корня аорты; 6) нормальное взаимоотношение аорты и ствола ЛА [1, 2, 3].

АЛА с ДМЖП является сложным врожденным пороком сердца, относится к группе пороков конотрункуса. Легочно-артериальное дерево состоит из трех основных сегментов, имеющих различное эмбриональное происхождение: 1. Ствол ЛА образуется в результате деления общего артериального ствола, 2. Правая и левая ЛА образуются из 6-й пары аортальных дуг, 3. Внутрилегочные артериальные сосуды - из зачатков легких. Отсутствие или нарушение развития одного или нескольких сегментов объясняет многообразие анатомических вариантов порока. В связи с нарушением артериального конуса не происходит артериальной и межжелудочковой перегородок, что приводит к образованию большого ДМЖП.

При этом состояние ребенка, в основном, зависит от величины открытого артериального протока (ОАП), наличия больших аорто-легочных коллатеральных артерий. Нарушения гемодинамики при данном пороке определяются главным образом отсутствием прямого сообщения между ПЖ и системой ЛА, при этом прямое поступление венозной крови из ПЖ невозможно. Кровоток в легких осуществляется обходным путем из ПЖ через ДМЖП в левый желудочек (ЛЖ), далее смешанная артериализированная кровь поступает в аорту и лишь затем через ОАП или по коллатеральным сосудам в легкие. При этом насыщение крови кислородом в аорте, коллатеральных артериях и легочной артерии идентично [1, 2, 3, 4].

Сопутствующие аномалии могут включать ДМПП, атриовентрикулярную коммуникацию (чаще у пациентов с синдромом Дауна), праворасположенную дугу аорты. Возможны аномалии развития коронарных артерий, часто это конусные ветви от правой коронарной артерии, пересекающие выводной тракт ПЖ [1, 2, 3].

Заболеваемость составляет 3-5% от всех ВПС. Смертность. Прогноз жизни пациента зависит от характера легочного кровотока. Смертность детей с дуктус-зависимой гемодинамикой до 12 месяцев составляет 90%. У пациентов, имеющих несколько источников легочного кровотока и умеренно выраженный цианоз, к 3-5 летнему возрасту смертность составляет 50%. При усиленном легочном кровотоке и наличии больших аорто-легочных коллатеральных артерий пациенты умирают по мере развития легочной гипертензии преимущественно в третьем десятилетии жизни. В целом медиана выживаемости пациентов с АЛА и ДМЖП находится в пределах 6 мес. - 2 лет. [1, 2, 3, 5].

Q25.5 Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки

По классификации J. Somerville [6], выделяют четыре типа порока:

I. Атрезия клапана ЛА. Ствол, правая и левая легочные артерии полностью сформированы и

проходимы;

II. Атрезия клапана и ствола ЛА. Обе легочные артерии сохранены и могут иметь общее или

раздельное начало;

III. Атрезия клапана, ствола и одной из легочных артерий. Другая легочная артерия сформирована и проходима;

IV. Атрезия клапана, ствола, обеих легочных артерий. Кровоток в легких осуществляется за счет сети коллатеральных сосудов.

Существует более современная классификация порока, принятая на 3й Международной конференции по разработке номенклатуры для детской кардиохирургии в New Orleans в 1999 г. [7].

Классификация малого круга кровообращения:

тип А - имеются истинные легочные артерии, коллатеральные артерии отсутствуют, легочный кровоток осуществляется через ОАП;

тип Б - наличие истинных легочных и коллатеральных артерий;

тип В - истинные легочные артерии отсутствуют, легочный кровоток осуществляется по коллатеральным артериям.

Классификация порока в зависимости от типа атриовентрикулярной и вентрикуло-артериальной связи:

конкордантная атрио-вентрикулярная и вентрикулоартериальная связь;
конкордантная атриовентрикулярная и дискордантная вентрикулоартериальная связь;
дискордантная атриовентрикулярная и конкордантная вентрикулоартериальная связь;
дискордантная атриовентрикулярная и вентрикулоартериальная связь.

Типы коллатерального кровообращения легких при АЛА:
большие аортолегочные коллатеральные артерии;
ОАП;
медиастинальные артерии;
бронхиальные артерии;
фистула между левой коронарной артерией и стволом ЛА;
смешанные формы. Наиболее значительную роль в обеспечении кровотока в легких играют открытый артериальный проток, БАЛКА и бронхиальные артерии [3, 8, 7].

В клинической картине преобладают признаки артериальной гипоксемии, однако, одышечно-цианотические приступы отсутствуют, что отличает этот порок от тетрады Фалло. Наряду с общим цианозом определяются симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол». Слева от грудины иногда отмечается деформация грудной клетки в виде сердечного горба. При бледных формах порока продолжительность жизни больше, чем при цианотической форме. Выраженный цианоз в большинстве случаев появляется, когда ребенок начинает ходить. Как правило, цианоз прогрессивно усиливается и достигает максимальной интенсивности в начале школьного возраста. К моменту полового созревания состояние пациентов несколько улучшается и длительное время может оставаться без ухудшения [3, 9].

Трудоспособность пациентов, достигших совершеннолетия, значительно снижена, к физическому труду они обычно мало пригодны. Течение основного заболевания может внезапно ухудшиться в результате различных осложнений, которые нередко становятся причинами гибели пациентов. Наиболее типичные осложнения, в частности, нарушение мозгового кровообращения в виде тромбоза или кровоизлияний, вызваны гипоксемией, эмболией, полицитемией и повышением вязкости крови [8, 10].

Диагноз АЛА с ДМЖП устанавливается на основании данных:
Электрокардиографии,
Трансторакальной эхокардиографии,
Чрезвенозной катетеризации камер сердца и ангиокардиографии,
Компьютерной томографии сердца с контрастированием.

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с атрезией легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки [2, 3, 10] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : При сборе анамнеза и жалоб рекомендуется выявить у всех пациентов наличие одышки, синюшности губ и кончиков пальцев, отставание пациентов в физическом развитии. Необходимо обращать внимание на степень утомляемости, одышку при физической нагрузке, иногда в покое, цианоза. При нарастании одышки и цианоза состояние пациентов ухудшается и они без остановки могут делать всего лишь несколько шагов.

Рекомендуется у всех пациентов с АЛА и ДМЖП проводить физикальный осмотр с определением наличия и выраженности цианоза, формы грудной клетки и пальпацией области сердца, подсчетом частоты сердечных сокращений и дыханий [5, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: пациенты с АЛА и ДМЖП, как правило, гипостеники. Грудная клетка у них обычно цилиндрической формы и не имеет сердечного горба. Кожные покровы и видимые слизистые синюшные. При длительно существующей артериальной гипоксемии характерно формирование «барабанных пальцев» и «часовых стекол».

Рекомендуется всем пациентам выполнить аускультацию сердца [2, 3, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Аускультативно отмечается очень скудная симптоматика. II тон в проекции легочной артерии ослаблен, I тон усилен. В случае функционирования ОАП может определяться характерный систоло-диастолический шум. Над легочными полями выявляется систоло-диастолический шум больших аорто-легочных коллатеральных артерий. Если у пациента выполнен системно-легочный анастомоз, то выслушивается систоло-диастолический шум в проекции анастомоза [ 2, 3, 8 ].

У пациентов с АЛА и ДМЖП не имеют специфичности.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови у всех пациентов с АЛА и ДМЖП [2, 3, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Исследование проводится для оценки состояния пациента, косвенной оценки уровня легочного кровотока и решения вопроса об экстренности проведения обследования и лечения.

Рекомендуется всем пациентам с АЛА и ДМЖП исследовать в динамике уровень насыщения крови кислородом в капиллярах или пульсоксиметрия [2, 3, 10, 57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Исследование проводится для оценки состояния пациента, степени выраженности артериальной гипоксемии, косвенной оценки уровня легочного кровотока и решения вопроса об экстренности проведения обследования и лечения.

Рекомендуется у всех пациентов проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (креатинин, глюкоза, натрий, калий, АСТ, АЛТ, белок, альбумин, мочевина, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови), исследование уровня молочной кислоты в крови [2, 3, 8, 14, 15, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Исследование проводится для оценки состояния пациента, косвенной оценки уровня легочного кровотока и биохимического состояния крови. Повышение уровня молочной кислоты (лактата) более 2,2; признаки метаболического ацидоза - снижение pH крови - до 4,0; pro-BNP более 125 пг/мл являются предикторами необходимости экстренного выполнения хирургического вмешательства.

Рекомендуется у всех пациентов проведение исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови [58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Исследование проводится для оценки состояния пациента, косвенной оценки уровня легочного кровотока. Уровень pro-BNP более 125 пг/мл является предикторами необходимости экстренного выполнения хирургического вмешательства.

Р екомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (определение международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время, исследование уровня фибриногена в крови) для оценки состояния и эффективности функционирования различных звеньев таких систем крови, как свертывающая, противосвертывающая, особенно у пациентов выраженным цианозом [2, 3, 14, 16, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Исследование проводится для оценки состояния пациента, косвенной оценки уровня легочного кровотока и состояния свертывающей системы крови.

Рекомендуется всем пациентам выполнение регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) для верификации диагноза, с целью диагностики нарушений проводимости миокарда, гипертрофии правого предсердия и правого желудочка, отклонения электрической оси сердца [2, 3, 5, 8, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Для АЛА с ДМЖП характерно отклонение электрической оси сердца вправо (от +100 до +180°), гипертрофия миокарда ПЖ, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки перегрузки правого предсердия.

Рекомендуется всем пациентам выполнение рентгенографии органов грудной клетки для оценки состояния легких, размеров полостей сердца, анатомических особенностей данного ВПС [2, 3, 8, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Для АЛА с ДМЖП характерно повышенная прозрачность легочных полей за счет уменьшения кровотока в легких. При наличии достаточно больших ветвей ЛА выявляется усиление легочного рисунка, связанного с наличием атипичных теней коллатеральных сосудов. В некоторых случаях выявляют асимметрию легочного рисунка, когда он с одной стороны усилен, с другой - обеднен. Выявляют умеренно увеличенную в поперечнике тень сердца, западение дуги ЛА, приподнятую увеличенным ПЖ верхушку сердца, подчеркнутую талия сердца. В косых проекциях определяют увеличение правых отделов сердца и уменьшение размеров ЛЖ, расширенную тень восходящей аорты.

Рекомендуется всем пациентам выполнение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) с применением режима цветного допплеровского картирования для детальной оценки внутрисердечной анатомии и гемодинамики [10, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Для АЛА с ДМЖП необходимо оценивать размеры правых и левых отделов сердца, расположение и размер ДМЖП, степень декстропозиции аорты, выраженность гипертрофии ПЖ. При I типе порока определяют ствол и ветви ЛА в зависимости от степени их гипоплазии. При II типе порока выявляют бифуркацию, место слияния и обе ветви ЛА. При III и IV типах порока определение состояния системы ЛА по данным ЭхоКГ не рекомендуется. Определяют размеры левых отделов сердца, признаки атрезированного проксимального отдела ЛА - уплотненная мембрана и слепо заканчивающийся выводной тракт ПЖ.

Рекомендуется всем пациентам выполнять чрезвенозную катетеризацию сердца (A06.10.008 Вентрикулография сердца) и ангиокардиографию (A06.12.029 Панаортография) для определения внутрисердечной анатомии, изменений ветвей легочной артерии, наличия и распределения коллатеральных артерий в легких и степени гемодинамических нарушений [10, 17, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Исследование необходимо для выявления гемодинамических нарушений, имеющиеся у пациентов с АЛА с ДМЖП: Систолическое давление в обоих желудочках одинаковое, насыщение крови кислородом снижено. Провести катетер в ЛА можно лишь при наличии ОАП.

Протокол АКГ исследования пациентов с АЛА с ДМЖП должен включать выполнение правой вентрикулографии в переднезадней проекции с краниальной ангуляцией (для визуализации анатомии ветвей легочной артерии) и боковой проекции (для визуализации степени выраженности комбинированного стеноза), легочную артериографию, а также аортографию (для определения наличия дополнительных источников легочного кровотока).

При правой вентрикулографии контрастируют окклюзированный выводной тракт ПЖ, через ДМЖП контрастное вещество поступает в восходящую аорту. Для изучения источников кровоснабжения легких рекомендуется аортография, что позволяет определить их наличие, размеры, уровень отхождения, ход и распределение в легких, установить их взаимосвязь с истинными легочными артериями. После паллиативных вмешательств с помощью АКГ рекомендуется проведение оценки степени подготовки пациентов к выполнению радикальной коррекции. Оценивают степень развития системы ЛА, возможную деформацию ветвей ЛА в области наложения системно-легочного анастомоза, степень увеличения ЛЖ.

Рекомендуется всем пациентам проводить расчет следующих показателей: 1. Индекс D. McGoon - отношение суммы диаметров устьев легочных артерий к диаметру нисходящей аорты ((А1+В1)/нАо) - норма 1,5, 2. Легочно-артериальный индекс (индекс Nakata) - отношение суммы площадей поперечного сечения правой и левой легочных артерий к площади поверхности тела норма 330+30. 3. Полный неопульмональный артериальный индекс (ПНАИ) - отношение суммы площади поперечных сечений правой и левой лёгочных артерий и БАЛКА к площади поверхности тела. 4. Соотношение количества сегментов лёгких, кровоснабжаемых истинными лёгочными артериями, к количеству сегментов, кровоснабжаемых БАЛКА. [2, 3, 12, 23, 62]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий : Для определения возможности выполнения радикальной операции рекомендуется проводить расчет показателей размеров ЛА, оценить показания к коррекции стенозов ветвей ЛА, устранению системно-легочных анастомозов, БАЛКА с помощью различных эндоваскулярных вмешательств.

Рекомендуется выполнение компьютерной томографии сердца с контрастированием всем пациентам для уточнения данных ЭхоКГ и АКГ (если есть в этом необходимость, либо результаты инструментальных методов не вполне убедительны) при планировании хирургического лечения [2,3,12,23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий : Исследование необходимо выполнять при невозможности получить соответствующее изображение при проведении ангиокардиографического исследования, с целью получения изображений ствола, ветвей и периферических ветвей ЛА, определения степени регургитации на ЛА и трехстворчатом клапане. У новорожденных и детей первого года жизни компьютерная томография сердца с контрастированием является методом выбора для диагностики внутрисердечной анатомии порока, стенозов легочных артерий и выявления сопутствующих ВПС.

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии сердца и магистральных сосудов для оценки их структурно-функциональных изменений (если есть в этом необходимость, либо результаты инструментальных методов не вполне убедительны) [2, 3, 10, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : МРТ сердца улучшает возможности визуализации, особенно для оценки перегрузки желудочков сердца и количественного определения шунта. Метод позволяет получить трехмерные анатомические реконструкции с высоким пространственным и временным разрешением, проводить объемные измерения, оценку сосудов и фиброзных изменений миокарда. МРТ применяется у взрослых в следующих клинических ситуациях:
как дополнительный метод, когда получены неоднозначные или пограничные данные ЭхоКГ, например, объемы и фракция выброса ЛЖ;

МРТ более информативна в сравнении с ЭхоКГ при количественной оценке объемов и фракции выброса ПЖ, обструкции выносящего тракта ПЖ, легочной регургитации, оценке стенозов легочных артерий и аорты; коллатералей и артериовенозных мальформаций, при ишемической болезни сердца (ИБС), количественной оценке массы миокарда (ЛЖ и ПЖ), выявление и количественная оценка фиброза миокарда/рубца (при исследовании с гадолинием выявляется улучшение в отсроченную фазу); характеристика ткани (фиброз, жир и т.д.) [ 2, 3, 8 ].

Рекомендуется перед окончанием основного этапа коррекции всем пациентам с целью контроля качества выполненного оперативного вмешательства выполнить эхокардиографию чреспищеводную [3, 5, 11, 24] .
Рекомендуется перед выпиской из стационара всем пациентам с целью контроля после выполненного оперативного вмешательства выполнить регистрацию электрокардиограммы [3, 5, 11, 24] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется перед выпиской из стационара всем пациентам с целью контроля после выполненного оперативного вмешательства выполнить эхокардиографию [3, 5, 11, 24] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Поддерживающая терапия

Консервативное лечение неоперированных пациентов является индивидуальным и проводится опытным врачом-детским кардиологом или врачом-кардиологом [ 2, 3, 10 ]. Тактика лечения определяется выраженностью гипоксемии.

Рекомендуется при отсутствии снижения насыщения крови кислородом и удовлетворительном наборе массы тела ребенком хирургическое вмешательство проводить по достижению массы тела 3 кг [3, 5, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проводить длительную оксигенотерапию пациентам при стойком снижении парциального давления кислорода в крови менее 7 кПа (менее 50 мм рт.ст.) или насыщении крови кислородом менее 70% по данным пульсоксиметрии [2, 3, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : У большинства пациентов с АЛА с ДМЖП отмечается выраженная артериальная гипоксемия в покое вследствие шунтирования крови справа-налево. Применение оксигенотерапии может облегчить состояние больных, улучшить переносимость физических нагрузок и качество жизни, но не способно улучшить легочную гемодинамику и оказать влияние на клиническое течение порока [ 2, 3, 8 ]. Обычный режим оксигенотерапии составляет 2-4 л/мин., в ряде случаев требуется до 10 л/мин с помощью систем для домашнего применения.

Рекомендуется новорожденным с критическим стенозом ЛА и закрывающимся ОАП проводить терапию алпростадилом**для поддержания проходимости ОАП [8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется на фоне терапии алпростадилом** проводить контроль жизненноважных показателей (ЧСС (A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения), ЧД (A02.09.001 Измерение частоты дыхания), АД (A02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях) [20, 24-30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуются «петлевые» диуретики пациентам с большим ОАП, множественными большими аорто-легочными коллатеральными артериями с переполнением малого круга кровообращения, явлениями сердечной недостаточности, в том числе с хронической [27-30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Клинические данные демонстрируют отчетливое улучшение симптоматики при использовании «петлевых» диуретиков у пациентов с недостаточностью кровообращения. При назначении диуретиков следует избегать форсированного диуреза и тщательно мониторировать системное АД, чтобы избежать гемоконцентрации в ответ на снижение внутрисосудистого объема крови, гипокалиемии, преренальной недостаточности.

Радикальная коррекция

Любой из анатомических вариантов АЛА с ДМЖП является абсолютным показанием к оперативному вмешательству, которое проводится в максимально ранние сроки, чаще на первом году жизни ребенка.

Рекомендуется радикальную коррекцию (A16.10.032 Радикальная коррекция атрезии легочной артерии) - пластика ДМЖП, создание выхода из ПЖ в систему ЛА, при необходимости, унифокализация легочного кровотока максимального количества сегментов легкого - выполнять в качестве первичной операции при благоприятной анатомии ЛА, обычно на первом году жизни пациента или в качестве второго этапа коррекции после паллиативного вмешательства, если клиническая оценка состояния пациента указывает на благоприятную анатомию и гемодинамику [2, 3, 32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется при планировании радикальной коррекции АЛА с ДМЖП учитывать следующие показания:

1. Удовлетворительное клинико-функциональное состояние пациентов:

А. уровень гемоглобина менее 180-190 г/л (при показателях менее указанных значений можно выполнять радикальную коррекцию порока у детей)

Б. насыщение крови кислородом в аорте более 70-75%

2. Анатомические критерии операбельности порока:

A. Удовлетворительное развитие системы легочной артерии:

отношение суммы диаметров устьев легочных артерий к диаметру нисходящей аорты ((А1+В1)/нАо) более 1,5,

отношение суммы площадей поперечного сечения правой и левой легочных артерий к площади поверхности тела (легочно-артериальный индекс) более 250 мм 2 /м 2 ,

полный неопульмональный артериальный индекс (ПНАИ) - отношение суммы площади поперечных сечений правой и левой лёгочных артерий и БАЛКА к площади поверхности тела - более 250 мм2/м2.

Б. Отсутствие уменьшения объемных показателей ЛЖ (КДО ЛЖ более 40 мл/м 2 )

B. Фракция выброса желудочков более 50%

Г. Отсутствие множественных, крупных коллатеральных артерий

Д. наличие истинных легочных артерий во всех бронхолегочных сегментах [2, 3, 11, 32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Показания к радикальной коррекции определяются на основании оценки общего состояния пациента, изучения анатомии и гемодинамики. Радикальная коррекция может быть выполнена как первичная операция при благоприятной анатомии ЛА, обычно на первом году жизни пациента или в качестве второго этапа коррекции после паллиативного вмешательства, если клиническая оценка состояния пациентов указывает на благоприятную анатомию и гемодинамику. У пациентов с легочно-артериальным индексом 150-250 мм 2 /м 2, полным неопульмональным артериальным индексом 150-250 мм 2 /м 2 и индексом КДО ЛЖ 30-40 мл/м2 выполнение радикальной коррекции может сопровождаться более высоким риском [3].

Рекомендуется оперативное пособие определять с учетом анатомического варианта обструкции выходного тракта правого желудочка [3, 5, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется при 1 типе порока и хорошо выраженном стволе ЛА выполнять радикальную коррекцию с трансаннулярной пластикой выводного отдела правого желудочка, ствола ЛА (A16.10.032 Радикальная коррекция атрезии легочной артерии) при необходимости с продлением разреза на стенозированную ветвь ЛА. [3, 5, 11, 12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется при гипоплазии проксимального отдела ствола ЛА и 2 типе порока выполнять имплантацию кондуита (A16.10.039.001 Радикальная коррекция общего артериального ствола с помощью кондуита в условиях искусственного кровообращения). [3, 5, 11, 12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется при имплантации проксимального отдела кондуита необходимо учитывать возможное аномальное расположение коронарных артерий (пересечения выводного тракта ПЖ крупной коронарной артерией). В качестве кондуита может выступать как бесклапанный, так и клапаносодержащий синтетический сосудистый протез, ксенографт либо гомографт. [3, 5, 11, 12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем больным с АЛА и ДМЖП радикальная коррекция порока (A16.10.032 Радикальная коррекция атрезии легочной артерии) - пластика ДМЖП и реконструкция пути оттока ПЖ при значении индекса Nakata более 250 мм 2 /м 2 и индекса конечно-диастолического объема левого желудочка более 40 мл/м2 [3, 5, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем больным с АЛА и ДМЖП при наличии стенозов ветвей ЛА, отсутствии бифуркации, перерывах легочных артерий выполнять их пластику ауто- или ксеноперикардом (Заплата сердечно-сосудистая, животного происхождения***) [3, 5, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется при проведении радикальной коррекции порока устранять все выявленные дефекты врожденного порока сердца у пациента [1, 2, 3, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется паллиативные операции при АЛА с ДМЖП пациентам выполнять при:

1. Насыщение артериальной крови кислородом менее 70%
2. Уровень гемоглобина более 190 г/л
3. У новорожденных массой тела менее 2,5 кг;
4. Сопутствующей патологии:

врожденных внесердечных аномалиях (ЦНС, легкие, печень, почки);
инфекционных осложнениях;
остром нарушении мозгового кровообращения

5. Не удовлетворительной анатомии порока:

Снижение объемных показателей ЛЖ - индекс конечно-диастолического объема ЛЖ менее 40 мл/м 2, отношение КДР/КДО ЛЖ менее 70-75% от возрастной нормы;
Размер митрального клапана менее - 2- 2,5 Z- value;

6. Гипоплазии легочно-артериального русла:

Отношение суммы диаметров устьев легочных артерий к диаметру нисходящей аорты ((А1+В1)/нАо) менее 1.2.
Отношение суммы площадей поперечного сечения правой и левой легочных артерий к площади поверхности тела (легочно-артериальный индекс) менее 250 mm2/m2.
ПНАИ менее 250 мм 2 /м 2 .

7. Выраженном коллатеральном кровоснабжении легких. [2, 3, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий : Цель паллиативного лечения заключается в увеличении объема легочного кровотока и подготовке к радикальной коррекции порока. В результате выполнения повторных операций происходит увеличение насыщения артериальной крови кислородом, снижается уровень гемоглобина, увеличивается объем ЛЖ (более 40 мл/м2), происходит развитие системы ЛА, повышение давления в ЛА. В дальнейшем пациентам возможно выполнение радикальной коррекции порока.

Рекомендуются следующие типы паллиативных операций пациентам с АЛА и ДМЖП:

1. Создание системно-легочных анастомозов (A16.12.046 Создание анастомоза между подключичной артерией и легочной артерией)
2. Реконструкция путей оттока ПЖ без пластики ДМЖП (A16.10.007.001 Создание сообщения между правым желудочком и легочной артерией)
3. Создание центрального анастомоза (A16.12.045 Создание анастомоза между аортой и легочной артерией)
4. Стентирование ОАП,
5. Стентирование стенозов ветвей ЛА (A16.12.028.004 Стентирование легочных артерий)
6. Стентирование стенозов больших аорто-легочных коллатеральных артерий,
7. Перфорация, транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование мембраны в проекции клапана ЛА при 1 типе порока
8. Унифокализация больших аорто-легочных коллатеральных артерий (A16.12.069.001 Унифокализация легочного кровотока) [8, 10, 12, 20, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий : Выбор конкретного вида паллиативного лечения зависит от предпочтения хирурга, решения консилиума врачей, подготовленности бригады эндоваскулярных хирургов, клинического состояния пациента, возраста, наличия предшествующих паллиативных вмешательств, степени развитости системы легочной артерии. Наиболее часто выполняются различные виды системно-легочных анастомозов. Реконструкция путей оттока правожелудочка без пластики ДМЖП выполняется при гипоплазии системы легочной артерии и невозможности выполнения какого-либо системно-легочного анастомоза. Стентирование ОАП выполняется у новорожденных детей в критическом состоянии. Перфорация, транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование мембраны в проекции клапана ЛА при 1 типе порока выполняется у тяжелых пациентов при благоприятной форме порока

Многоэтапное хирургическое лечение АЛА с ДМЖП

Рекомендуется выполнять пациентам многоэтапное хирургическое лечение при следующих условиях [2, 3, 10, 31]:

1. Насыщение артериальной крови кислородом менее 70%
2. Уровень гемоглобина более 190 г/л
3. Множественные БАЛКА
4. Гипоплазия системы ЛА (индекс Наката менее 150-200, индекс McGoon менее 1,0, ПНАИ менее 150 мм 2 /м 2 ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Целью этапного хирургического лечения порока является пластика ДМЖП, создание адекватного сообщения между ПЖ и системой ЛА, ликвидация внесердечных источников кровотока в легких при помощи методов эмболизации либо прямой перевязки БАЛКА, восстановление истинного легочного кровотока по максимальному количеству бронхолегочных сегментов с использованием методов унифокализации [3, 17, 33].

Первым этапом обычно выполняется операция реконструкции путей оттока ПЖ без пластики ДМЖП. Дозированно иссекаются все компоненты многоуровневого стеноза, выполняется пластика выводного тракта ПЖ и ствола ЛА заплатой. При II типе порока имплантируется искусственный ствол ЛА. Наибольший рост легочных артерий происходит в первые 6 мес. после операции. Все последующие хирургические процедуры должны быть направлены на полное устранение многочисленных внесердечных источников кровотока в легких, восстановление наиболее полного истинного легочного кровотока по долям и сегментам легких, адекватное увеличение недостаточно развитых сегментов или восполнение недостающих сегментов центральных легочных артерий и создание единственного источника легочного кровотока из правого желудочка [29, 32, 35].

Рекомендуется всем пациентам с АЛА и ДМЖП при значении индекса конечнодиастолического объема ЛЖ менее 40 мл/м 2 или индекса Nakata менее 250 мм 2 /м 2 , но более 150 мм 2 /м 2 выполнять системно-легочный анастомоз (A16.12.046 Создание анастомоза между подключичной артерией и легочной артерией) в качестве первого этапа хирургического лечения [3, 5, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам с АЛА и ДМЖП при значении индекса Nakata менее 150 мм 2 /м 2 выполнять реконструкцию пути оттока ПЖ без пластики ДМЖП (A16.10.007.001 Создание сообщения между правым желудочком и легочной артерией) в качестве первого этапа хирургического лечения [3, 5, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Хирургические вмешательства у пациентов с АЛА III типа и ДМЖП.

Рекомендуется проводить радикальную коррекцию порока (A16.10.032 Радикальная коррекция атрезии легочной артерии) при соответствии пациента критериям операбельности [2, 3, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Показания к радикальной коррекции определяются на основании оценки общего состояния пациентов, изучения анатомии и гемодинамики. Радикальная коррекция может быть выполнена как первичная операция при благоприятной анатомии ЛА, обычно на первом году жизни пациентов или в качестве второго этапа коррекции после паллиативного вмешательства. Показания к радикальной коррекции порока изложены в разделе «Хирургическое лечение».

Рекомендуется проводить паллиативное вмешательство (системно-легочный анастомоз (A16.12.046 Создание анастомоза между подключичной артерией и легочной артерией) или реконструкцию путей оттока ПЖ без пластики ДМЖП (A16.10.007.001 Создание сообщения между правым желудочком и легочной артерией) при несоответствии пациента анатомическим или гемодинамическим критериям операбельности порока [2, 3, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Цель паллиативного лечения заключается в увеличении объема легочного кровотока и подготовке к радикальной коррекции порока. В результате выполнения повторных операций происходит увеличение насыщения артериальной крови кислородом, снижается уровень гемоглобина, увеличивается объем ЛЖ, происходит развитие системы ЛА, повышение давления в ЛА. В дальнейшем пациентам возможно выполнение радикальной коррекции порока. Показания к радикальной коррекции порока изложены в разделе «Паллиативные вмешательства».

Рекомендуется выполнять пациентам унифокализацию легочного кровотока с последующей радикальной коррекцией при наличии крупных коллатеральных артерий [36-38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Не рекомендуется одномоментная радикальная коррекция у пациентов с БАЛКА и гипоплазией системы ЛА, т.к. операция сопровождается довольно высокой летальностью [39-41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : При АЛА III типа анатомия порока характеризуется не только отсутствием сообщения между ПЖ и системой ЛА, но и отсутствием ствола ЛА и одной из ее ветвей. Ранее выполнялись исключительно различные виды системно-легочных анастомозов, в настоящее время проводится унифокализация легочного кровотока с последующей радикальной коррекцией. Данное вмешательство до сих пор сопровождается достаточно высокой летальностью, многочисленными послеоперационными осложнениями, необходимостью повторных операций [3, 31].

Хирургические вмешательства у пациентов с АЛА IV типа и ДМЖП.

Рекомендуется выполнение пациентам с АЛА IV типа многоэтапной унифокализации легочного кровотока до проведения радикальной коррекции (A16.10.032 Радикальная коррекция атрезии легочной артерии) [42-44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Эти паллиативные процедуры в основном выполняются с использованием лоскута синтетического протеза (PTFE) или ксеноперикарда для создания центральных ветвей ЛА. При этом каждая процедура дополняется формированием системно-легочного анастомоза при помощи протеза из PTFE.

Рекомендуется пациентам с АЛА IV типа при наличии локальных стенозов коллатеральных сосудов выполнять пластику места сужения заплатой из ксеноперикарда (Заплата сердечно-сосудистая, животного происхождения***) [2, 3, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется выполнение пациентам анастомоза между коллатеральной и подключичной артериями при помощи синтетического протеза [2, 3, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : У пациентов с многочисленными стенозированными коллатеральными артериями диаметром 2-3 мм невозможно создать центральные легочные артерии из-за малого диаметра сосудов, поэтому таким пациентам выполняются процедуры, направленные на устранение или «обход» стенозов. Обе эти процедуры направлены на улучшение соматического состояния пациентов, то есть на увеличение уровня легочного кровотока и, соответственно, насыщения крови кислородом.

Рекомендуется пациентам A16.10.032 Радикальная коррекция атрезии легочной артерии после завершения процедур унифокализации [2, 3, 8, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется всем пациентам при невозможности оперативного лечения ангиопластика (A16.12.026.012 Транслюминальная баллонная ангиопластика) и стентирование коллатеральных артерий (A16.12.028.013 Стентирование больших аортолегочных коллатеральных артерий) [11, 20, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : выполняются у некоторых пациентов в качестве паллиативной процедуры, при этом производится баллонная ангиопластика области стеноза БАЛКА или имплантация стента в коллатеральную артерию, кровоснабжающую большой участок легкого. После процедуры насыщение крови кислородом увеличивается.

Рекомендуется выполнять эндоваскулярные вмешательства у пациентов с АЛА IV типа с ДМЖП при следующих условиях:

1. Тяжелом состоянии пациентов, гипоксемии, уровне гемоглобина более 180 г/л.
2. Невозможности выполнения обычных хирургических процедур на коллатеральных артериях (сложные формы распределения сосудов в легких; предшествующие вмешательства в плевральных полостях; морфологические изменения в легких, соответствующие легочной гипертензии.
3. Отсутствии противопоказаний для антикоагулянтной терапии.
4. Коллатеральная артерия кровоснабжает более 3 сегментов легкого.
5. Среднее давление в коллатеральном сосуде дистальнее стеноза менее 15 мм рт. ст.
6. При постановке стента не должен быть закрыт кровоток в боковые ветви коллатеральной артерии.
7. Отсутствие выраженных периферических стенозов БАЛКА.
8. Взрослый возраст, когда проведение открытых хирургических процедур более опасно [11, 20, 46-48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Хирургические вмешательства в отдаленные сроки после радикальной коррекции порока.

Рекомендуется всем пациентам после радикальной коррекции АЛА с ДМЖП при наличии стенозов ЛА выполнение транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий со стентированием [3, 10, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам после радикальной коррекции АЛА с ДМЖП при наличии стенозов имплантированных кондуитов между ПЖ и ЛА выполнение транслюминальной баллонной ангиопластики (A16.12.026.013 Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий) со стентированием (A16.12.028.011 Стентирование кондуита) [3, 10, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам после радикальной коррекции АЛА с ДМЖП при наличии больших аорто-легочных коллатеральных артерий выполнение их эмболизации, в случае если БАЛКА не являются единственным источником кровоснабжения соответствующих сегментов легких [3, 10, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий : Эмболизация коллатеральных артерий способствует уменьшению объема легочного кровотока, снижению систолического давления ЛА и объемной перегрузки ПЖ.

Рекомендуется всем больным после радикальной коррекции АЛА с ДМЖП при наличии недостаточности клапана ЛА в сочетании с дилатацией ПЖ (КДО ПЖ более 60 мл/м 2 ), недостаточностью трехстворчатого клапана или расширением комплекса QRS более 160 мс выполнять протезирование клапана ЛА (A16.10.003.030 Протезирование легочного клапана в условиях искусственного кровообращения) [3, 10, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется в течение 6 месяцев после выполнения хирургической коррекции АЛА с ДМЖП в условиях искусственного кровообращения пациенту с осложнённым течением послеоперационного периода (резидуальные ДМЖП, стенозы легочных артерий, недостаточность кровообращения инфекционные осложнения, повторные хирургические вмешательства в течение одной госпитализации) пройти реабилитацию в условиях специализированного лечебного учреждения кардиологического профиля [2, 3, 10, 47, 49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: После коррекции порока могут встречаться следующие состояния:

Недостаточность трикуспидального клапана может встречаться в 18% случаев после коррекции порока. В подобных случаях реоперация показана при гемодинамически значимой недостаточности [ 2, 3, 10, 47, 49 ].
Аневризма выводного отдела ПЖ может встречаться в 2% случаев после коррекции порока. При ложной аневризме показана экстренная операция в виду возможности ее разрыва. При истинной аневризме реоперация показана при значительных размерах аневризвы, сопутствующих выраженных стенозах устьев ветвей легочной артерии, недостаточности трикуспидального клапана [ 2, 3, 10, 47, 49 ];
Аортальная регургитация. Может явиться следствием исходной анатомии дефекта (пролапс створки при подартериальном или перимембранозном ДМЖП), либо вовлечением в шов створки аортального клапана. Её частота достигает 5-20% [ 2,5,16 ]. Аортальная регургитация может прогрессировать и её встречаемость увеличивается с возрастом. Прогрессирует обычно медленно и этот процесс весьма индивидуален. Наблюдение и (при необходимости) хирургическое лечение осуществляются в соответствии с принятыми рекомендациями [ 2, 3, 10, 47, 49 ].
Нарушения ритма и проводимости (желудочковые, наджелудочковые аритмии, блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады и внезапная сердечная смерть) могут возникать как непосредственно после хирургической коррекции, так и в более отдаленные сроки [ 48, 49 ].
Неврологические нарушения - энцефалопатия, судорожный синдром и т.д. встречаются в 0.5-1% случаев и требуют динамического наблюдения невролога по месту жительства [ 50 ].

После паллиативной коррекции:
Гипофункция анастомоза, недостаточное расширение выводного отдела ПЖ

-сопровождается гиповолемией малого круга кровообращения, выраженной гипоксемией;

Гиперфункция анастомоза, избыточное расширение выводного отдела ПЖ

-сопровождается значительной гиперволемией малого круга кровообращения, переполнением легких, недостаточностью ЛЖ, в последующем - выраженной гипоксемией;

Неудачная процедура унифокализации - выключение части сегментов легкого из кровообращения - прогрессирование гипоксемии.
Рекомендуется ограничить физическую нагрузку всем пациентам после проведения хирургической коррекции в течение трех месяцев с момента выписки из стационара [2, 3].

(УУР С, УДД 5) .

Комментарии: Через 1 год после радикальной коррекции пациенты могут быть допущены к занятиям всеми соревновательными видами спорта при отсутствии: 1) Признаков реканализации ДМЖП, 2) Выраженной недостаточности трикуспидального клапана, 3) Выраженной недостаточности клапана легочной артерии. 4) Стенозе легочной артерии, 5) Симптомных тахиаритмий или АВ блокады II или III степени; 6) признаков дисфункции миокарда; 7) желудочковой или предсердной тахикардии, 8) повышении давления в ПЖ свыше 50% от уровня систолического АД.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1. Наличие цианоза, одышки (наличие цианоза и одышки, особенно их усиление, является

показанием для плановой госпитализации с целью решения вопроса об оперативном лечении пациента);

2. Диагностика формы порока (наличие порока является показанием для госпитализации с

целью диагностики и выбора метода лечения ВПС).

Показания для экстренной госпитализации:
Резкое усиление цианоза, одышки;
Зависимость от внутривенных инфузий простагландинов у новорожденного;
Нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность.

Показания к выписке пациента из медицинской организации :

1. Устранение всех дефектов,
2. Нормальный, в соответствии с возрастом показателям, уровень АД, ЧСС;
3. Купирование артериальной гипоксемии;
4. Синусовый ритм сердца;
5. Отсутствие нарушений ритма сердца;
6. Отсутствие сердечной недостаточности;
7. Адекватный уровень диуреза;
8. Повышение толерантности к физическим нагрузкам;
9. ФК СН 1-2 степени на момент выписки.
10. После паллиативных вмешательств: Гемодинамика не зависящая от инфузии простагландинов после этапной коррекции, Уровень сатурации более 75% на воздухе, после этапной коррекции.

Рекомендуется пациентам с АЛА с ДМЖП избегать избыточной физической активности, которая провоцирует возникновение таких потенциально опасных симптомов, как выраженная одышка и слабость, головокружение, синкопе, боли в груди [2, 3, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется иммунизация против вируса гриппа и пневмококковой инфекции всем пациентам для предупреждения прогрессирования заболевания на фоне интеркуррентной инфекции [2, 3, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Беременность и роды

Беременность и роды обычно хорошо переносятся:
на фоне корригированного порока;
с сохраненной функцией ПЖ;
при I-II функциональных классах NYHA;
при отсутствии значимой реканализации ДМЖП, значимой обструкции выводного отдела ПЖ, выраженной недостаточности трикуспидального клапана [2,5, 7].
Не рекомендуется беременность при наличии цианоза при некоррегированном пороке и остаточных осложнениях после радикальной коррекции [2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Беременность абсолютно противопоказана при некоррегированном пороке в связи с высокой материнской и младенческой смертностью [ 2,5 ]. Беременность у пациенток с цианозом, при отсутствии ЛГ сопряжена со значительным рискам для матери и плода.

Бураковский В.И., Бокерия Л.А. //Сердечно-сосудистая хирургия // М., 1996
Бокерия Л.А., Шаталов К.В. Детская кардиохирургия // М., 2016.
Подзолков В.П., Кокшенев И.В., Гаджиев А.А. Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2003.
Фальковский Г.Э., Крупянко С.М. Сердце ребенка: книга для родителей о врожденных пороках сердца. - М.: Никея, 2011.
Haas N.A., Schirmer K.R. Guidelines for the Management of congenital heart diseases in Childhood and adolescence. // Cardiolodgy in the young. 2017. 27 (suppl. 3), S.1-105.
Somerville J. Management of pulmonary atresia. Brit. Heart J. 1970; 32: 641-51.
Tchervenkov C.I. Roy N. Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project. Ann Thorac Surg. 2000; 69: S97-S105.
Kirklin J.W., Barratt-Boyes B.G. Cardiac Surgery. N.Y:: Churchill Livingstone; 2013.
Ziemer G., Haverich A. Herzchirurgie. Springer-Verlag GmbH, 2010 .
Mavroudis C. Pediatric cardiac surgery. Mosby; 2012.
Клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца. Ред. Л.А. Бокерия. М., 2014 (5С).
Stark J., deLeval M., Tsang V.T. Surgery for congenital heart defects. John Wiley, Sons, Ltd; 2006.
Чепурных Е. Е., Григорьев Е. Г. Врожденные пороки сердца //Байкальский медицинский журнал. – 2014. – Т. 126. – №. 3. – С. 121-127.
Perloff J.K. Systemic complications of cyanosis in adults with congenital heart disease. Hematologic derangements, renal function, and urate metabolism. Cardiol Clin 1993;11:689-699.
Mauritz G.J., Rizopoulos D., Groepenhoff H. et al. Usefulness of serial N-terminal pro-B-type natriuretic peptide measurements for determining prognosis in patients with pulmonary arterial hypertension. Am J Cardiol. 2011. 108(11):1645-50.
Giglia T., Massicotte M., Tweddell J. et al. Prevention and Treatment of Thrombosis in Pediatric and Congenital Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation.2013;128:2622-2703.
Macartney F.J., Scott O., Deveral P.B. Hemodinamic and anatomical characteristics of pulmonary atresia with ventricular septal defect — including a case of persistent fifth aortic arch. Br. Heart J. 1974; 36: 1049
Mcleod G, Shum K, Gupta T, Chakravorty S, Kachur S, Bienvenu L, White M, Shah SB. Echocardiography in Congenital Heart Disease. Prog Cardiovasc Dis. 2018 Nov - Dec;61(5-6):468-475.
Huntgeburth M, Germund I, Geerdink LM, Sreeram N, Udink Ten Cate FEA. Emerging clinical applications of strain imaging and three-dimensional echocardiography for the assessment of ventricular function in adult congenital heart disease. Cardiovasc Diagn Ther. 2019 Oct;9(Suppl 2):S326-S345.
Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство в 4-х томах // Под ред. Алекяна Б.Г. Издательство «Литтерра». 2017.
Timothy F. Feltes, Emile Bacha, Robert H. Beekman, John P. Cheatham, Jeffrey A. Feinstein, Antoinette S. Gomes, Ziyad M. Hijazi et al. Indications for Cardiac Catheterization and Intervention in Pediatric Cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. // Circulation 2011; 123 (22):2607-52.
Tworetzky W., McElhinney D.B., Brook M.M., Reddy V.M., Hanley F.L., Silverman N.H. Echocardiographic diagnosis alone for the complete repair of major congenital heart defects. J Am Coll Cardiol. 1999 Jan;33(1):228-33. doi: 10.1016/s0735-1097(98)00518-x.
Razek Abdel AAK, Al-Marsafawy H, Elmansy M. Imaging of Pulmonary Atresia With Ventricular Septal Defect. J Comput Assist Tomogr. 2019 Nov/Dec;43(6):906-911.
Kirklin J.W., Bargeron L.M.J., Pacifico A.D. et al. Management of the tetralogy of Fallot with large aorto-pulmonary collateral arteries. In: Godman M.J. (ed.). Pediatric cardiology. Edinburg: Churchill Livingstone. 1981; 4: 483-91.
Емельянчик Е. Ю. и др. Результаты применения препарата простагландина е 1 вазапростана в лечении детей с дуктус-зависимым кровообращением //Сибирское медицинское обозрение. - 2013. - №. 6 (84).
Мустафин А. А., Калиничева Ю. Б., Миролюбов Л. М. Оказание первой помощи новорожденным с диагнозом врожденный порок сердца с дуктус-зависимой циркуляцией //Педиатрическая фармакология. - 2005. - Т. 2. - №. S.
Рыбка М.М., Хинчагов Д.Я., Мумладзе К.В., Лобачева Г.В., Ведерникова Л.В. Под ред. Л.А.Бокерия. Протоколы анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций, выполняемых у новорожденных и детей. Методические рекомендации. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2014.
Рыбка М.М., Хинчагов Д.Я. Под ред. Л.А.Бокерия. Протоколы анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций, выполняемых при ишемической болезни сердца, патологии клапанного аппарата, нарушениях ритма, гипертрофической кардиомиопатии, аневризмах восходящего отдела аорты у пациентов различных возрастных групп. Методические рекомендации. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2015.
Рыбка М.М., Хинчагов Д.Я., Мумладзе К.В., Никулкина Е.С. Под ред. Л.А.Бокерия. Протоколы анестезиологического обеспечения рентгенэндоваскулярных и диагностических процедур, выполняемых у кардиохирургических пациентов различных возрастных групп. Методические рекомендации. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2018.
Marino P.L. ред. А.И. Мартынов. Интенсивная терапия (перевод с англ.). ГЭОТАР Медицина. Москва. 1998
Puga F.J., Leoni F.E., Julsrud P.R. et al. Complete repair of pulmonary atresia, ven- tricular septal defect and severe peripheral arborization abnormalities of the central pulmonary arteries. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989; 98: 1018-29.
Rehman R, Marhisham MC, Alwi M. Stenting the complex patent ductus arteriosus in tetralogy of Fallot with pulmonary atresia: challenges and outcomes. Future Cardiol. 2018 Jan;14(1):55-73.
Barbero-Marcial M., Atik A., Baucia J. et al. Reconstruction of stenotic or nonconfluent pulmonary arteries simultaneously with a Blalock-Taussig shunt. J. Thorac.Cardiovasc. Surg. 1988; 95: 82-9.
Davies B., Mussa S., Davies D., Stickley J., Jones T.J., Barron D.J. Unifocalization of major aortopulmonary collateral arteries in pulmonary atresia with ventricular septal defect is essential to achieve excellent outcomes irrespective of native pulmonary artery morphology. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009. 138. 1269-1275.
Honjo O., Al-Radi o., MacDonald C., Tran K.C., Sapra P. The fucnctional intraoperative pulmonary blood flow study is a more sensitive predictor than preoperative anatomy for right ventricular pressure and physiologic tolerance of ventricular septal defect closure after complete unifocalization in patients with pulmonary atresia, ventricular septsl defect and major aortopulmonary collaterals. Circulation. 2009. 120 (11 Suppl.): S46-52.
Reddy V.M., Liddicoat J.R., Hanley E.L. Midline one-stage complete unifocalization and repair of pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aortopulmonary collaterals. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. 109. 832-840.
Mainwaring RD, Patrick WL, Roth SJ, Kamra K, Wise-Faberowski L, Palmon M, Hanley FL. Surgical algorithm and results for repair of pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aortopulmonary collaterals. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Sep;156(3):1194-1204.
Mainwaring RD, Patrick WL, Ma M, Hanley FL. An analysis of patients requiring unifocalization revision following midline unifocalization for pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aortopulmonary collaterals. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 Jul 1;54(1):63-70.
Soquet J, Barron DJ, d"Udekem Y. A Review of the Management of Pulmonary Atresia, Ventricular Septal Defect, and Major Aortopulmonary Collateral Arteries. Ann Thorac Surg. 2019 Aug;108(2):601-612. doi: 10.1016/j.athoracsur.2019.
Ikai A. Surgical strategies for pulmonary atresia with ventricular septal defect associated with major aortopulmonary collateral arteries. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Jul;66(7):390-397.
Zhu J., Kato A., Saedi A., Parker R. Pulmonary flow study predicts survival in pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aortopulmonary collateral arteries. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016. 152 (6). 1494-1503.
Barron DJ, Botha P. Approaches to Pulmonary Atresia With Major Aortopulmonary Collateral Arteries. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2018 Mar;21:64-74.
Sinha R, Gooty V, Jang S, Dodge-Khatami A, Salazar J. Validity of Pulmonary Valve Z -Scores in Predicting Valve-Sparing Tetralogy Repairs-Systematic Review f. Children (Basel). 2019 May 4;6(5):67.
Cohen MS. Assessing the borderline ventricle in a term infant: combining imaging and physiology to establish the right course. Curr Opin Cardiol. 2018 Jan;33(1):95-100.
Mainwaring R.D., Sheikh A.Y., Punn R., Redy V.M., Hanley F.L. Surgical outcomes for patients with pulmonary atresia major aortopulmonary collaterals and Alagille syndrome. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. 42. 235-240.
Zahn E.M., Lima V.C., Benson L.N., Freedom R.M. Use of endovascular stents to increase pulmonary blood flow in pulmonary atresia with ventricular septal defect. Am. J. Cardiol. 1992; 70 (1): 411-2.
Подзолков В.П., Алекян Б.Г., Кокшенев И.В., Чебан В.Н. Повторные операции после коррекции врожденных пороков сердца. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2013.
Agrawal H, Alkashkari W, Kenny D. Evolution of hybrid interventions for congenital heart disease. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2017 Apr;15(4):257-266.
Подзолков В.П., Кассирский Г.И. (ред.). Реабилитация больных после хирургического лечения врожденных пороков сердца. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2015.
Priori S.G., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2015 Nov 1; 36 (41): 2793-2867.
Brugada J., Blom N., Sarquella-Brugada G. et al. Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population: EHRA and AEPC-Arrhythmia Working Group joint consensus statement. European Heart Rhythm Association; Association for European Paediatric and Congenital Cardiology. Europace. 2013 Sep; 15 (9):1337-82.
Ammash N, Warnes CA. Cerebrovascular events in adult patients with cyanoticcongenital heart disease. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 768-772.
Grosse-Wortmann L, et al. Preoperative total pulmonary blood flow predicts right ventricular pressure in patients early after complete repair of tetralogy of Fallot and pulmonary atresia with major aortopulmonary collateral arteries. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013. PMID: 23414777
Hoffman JI, Kaplan S. //The incidence of congenital heart disease. //J Am Coll Cardiol. 2002;39:1890-900.
Habib G., Lancellotti P., Antunes M.J. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J Volume 36, Issue 44, 21 November 2015, Pages 3075-3128.
Garrocho-Rangel A, Echavarria-Garda AC, Rosales-Bёrber MA, Flores-Velazquez J, Pozos- Guillёn A. Dental management of pediatric patients affected by pulmonary atresia with ventricular septal defect: A scoping review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017 Jul 1;22(4):e458-e466.
Карпова, А. Л., Бокерия, Е. Л., Николаева, Т., Спивак, Е. М., Карпов, Н. Ю., Мостовой, А. В., & Марасина, А. В. (2015). Скрининг сатурации крови кислородом как метод выявления врожденных пороков сердца у новорожденных: современные подходы, проблемы, мнения. Детские болезни сердца и сосудов , (4), 29-37.
Саидова В. Т. и др. Раннее выявление критических врожденных пороков сердца у новорожденных с помощью NT-proBNP //Практическая медицина. – 2013. – №. 6 (75). – С. 144-146.
Саидова В. Т. и др. Прогностическое значение N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в детской кардиохирургии //Казанский медицинский журнал. – 2015. – Т. 96. – №. 4. – С. 635-641.
Скударнов Е. В. и др. Клинико-анамнестическая характеристика врожденных пороков сердца у детей //Российский педиатрический журнал. – 2022. – Т. 3. – №. 1. – С. 288.
Бокерия Л. А., Горбачевский С. В., Шмальц А. А. Педиатрическая гипертензионная сосудистая болезнь легких, ассоциированная с врожденными пороками сердца. Рекомендации по диагностике и лечению //Детские болезни сердца и сосудов. – 2015. – №. 1. – С. 5-25.
Ким А. И. и др. Этапная хирургическая коррекция атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки у детей первого года жизни //Детские болезни сердца и сосудов. – 2013. – №. 4. – С. 45-50.