Атопический дерматит у детей (Казахстан)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «03» июня 2021 года

Протокол №139

Атопический дерматит - генетически детерминированное, хроническое, рецидивирующее заболевание кожи, клинически проявляющееся первично возникающим зудом, воспалением, папуловезикулезными элементами и лихенификациями [1,2,3]. В основе патогенеза АД лежит измененная реактивность организма, обусловленная иммунологическими и неиммунологическими механизмами.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы)МКБ-10:

Таблица 1

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2020 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Таблица 2

Пользователи протокола: аллерголог-иммунолог, дерматолог, педиатр, врач общей практики.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Таблица 3

Классификация [2,4,6]:

Общепринятой классификации АтД не существует. Предлагаемая рабочая классификация атопического дерматита, отражает возрастную динамику, клинико-морфологические формы, тяжесть и стадии течения болезни.

Клиническая классификация атопического дерматита:

Возрастные стадии (формы):
Младенческая (наблюдается в возрасте от 2-3 месяцев до 2 лет);
Детская (наблюдается в возрасте от 2 до 10-12 лет);
Подростковая (наблюдается в возрасте от 10-12 лет и старше).

По течению:

Острый период, подострый период, период клинической ремиссии;

По степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый.

По распространенности: локализованный (ограниченный), распространенный, диффузный.

Клинико-этиологический вариант с учетом спектра сенсибилизации: пищевая, бытовая, клещевая, грибковая, пыльцевая либо поливалентная сенсибилизация.

Критерии тяжести АтД:
Выраженность воспалительных проявлений на коже;
Интенсивный зуд;
Увеличение периферических лимфоузлов;
Частота обострений кожного процесса в течение года;
Длительность ремиссии.

Таблица 4 – Рабочая классификация АтД

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-5,6-9]

Диагностические критерии АтД [1-5,8,9]:

Диагноз АтД устанавливается на основании анамнестических данных и характерной клинической картины.

Диагностические критерии АтД

Главные диагностические критерии:
кожный зуд;
поражение кожи: у детей первых лет жизни – высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у детей более старшего возраста – лихенификация и расчёсы в области сгибов конечностей;
хроническое рецидивирующее течение;
наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников;
начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2 лет).

Дополнительные диагностические критерии:
сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом);
обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты (раздражающие вещества), пищевые продукты, эмоциональный стресс и т.д.);
повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови;
эозинофилия периферической крови;
гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв;
фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей);
зуд при повышенном потоотделении;
сухость кожи (ксероз);
белый дермографизм;
склонность к кожным инфекциям;
локализация кожного процесса на кистях и стопах;
экзема сосков;
рецидивирующие конъюнктивиты;
гиперпигментация кожи периорбитальной области;
складки на передней поверхности шеи;
симптом Dennie–Morgan (дополнительная складка нижнего века);
хейлит.

Для постановки диагноза АтД необходимо сочетание трёх главных и не менее трёх дополнительных критериев.

Для оценки степени тяжести АтД используют полуколичественные шкалы, из которых наиболее широкое применении получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). SCORAD предусматривает балльную оценку шести объективных симптомов: эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи.

Интенсивность каждого признака оценивается по 4-уровневой шкале: 0 – отсутствие, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – сильная. При оценке площади поражения кожного покрова следует использовать правило «девятки», в котором за единицу измерения принята площадь поверхности ладони больного, эквивалентная одному проценту всей поверхности кожи.

Цифрами указано значение площади для больных в возрасте старше 2 лет, а в скобках – для детей в возрасте до 2 лет. Оценку субъективных симптомов (ощущение зуда, нарушение сна) проводят у детей в возрасте старше 7 лет; у детей младшего возраста оценку субъективных симптомов проводят с помощью родителей, которым предварительно объясняют принцип оценки.

Расчет индекса SCORAD производится по формуле:

SCORAD = А/5+7В/2+С, где:

А — распространенность поражения кожи,

В — сумма уровней интенсивности клинических симптомов АтД,

С — сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале.

Значения индекса могут варьировать в пределах от 0 (нет заболевания) до 103 (максимально тяжелое течение АтД).

На линейке внизу рисунка указывается точка, соответствующая степени выраженности оцениваемого субъективного признака, усредненное за последние 3 суток.

Клинические формы АтД:

Таблица 5 – клинические формы АтД

Осложненные формы АтД

Течение АД часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, грибковой или вирусной).

Таблица 6– Осложненные формы АтД

Физикальное обследование:

При физикальном осмотре рекомендуется проводить оценку тяжести клинических проявлений.

Таблица 7- Оценка тяжести АтД по степени выраженности клинических проявлений:

Комментарии: оценку тяжести клинических проявлений АтД проводят по шкалам: SCORAD(ScoringAtopicDermatitis), EASY (EczemaAreaandSeverityIndex), SASSAD (SixAreaSixSignAtopicDermatitisSeverityScore).

Лабораторные исследования [1-4,7-9]:

Таблица 8 – Лабораторные исследования

NB! результаты кожных проб и серологии IgE не являются взаимозаменяемыми; также не является правильным сопоставление показателей, полученных разными диагностическими тест-системами и лабораторными методами.

Инструментальные исследования: при наличии коморбидных состояний.

Показания для консультации специалистов:
Аллерголога для проведения аллергологического обследования, назначения элиминационной диеты, установления причинно-значимых аллергенов, подбора и коррекции терапии, диагностики сопутствующих аллергических заболеваний, обучения пациента и профилактики развития респираторной аллергии.
Дерматолога для проведения дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями, подбора и коррекции терапии, обучения пациента.
Диетолога для составления и коррекции индивидуального рациона питания.
ЛОР-врача для выявления и санации очагов хронической инфекции, ранняя диагностика и своевременное купирование симптомов аллергического ринита.
Психоневролога при выраженном зуде, поведенческих нарушениях.
Медицинского психолога для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации, снятия стресса и модификации поведения.

Диагностический алгоритм (схема): нет.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-24]

Цели лечения:
достижение клинической ремиссии заболевания;
устранение или уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение и устранение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление её защитных свойств;
профилактика развития тяжелых форм АтД и осложнений;
восстановление утраченной трудоспособности;
улучшение качества жизни больных.

Cтупенчатый подход для выбора адекватной терапии:
каждая последующая ступень лечения является дополнением предыдущей;
в случае присоединения инфекции к лечению необходимо добавить антисептические/антибактериальные препараты;
при неэффективности терапии необходимо исключить нарушение комплаентности и уточнить диагноз.

Общие принципы терапии:
Важным при лечении больных АтД является устранение триггерных факторов (психоэмоциональные нагрузки, клещи домашней пыли, плесени, смена климатических зон, экологическое неблагополучие окружающей среды, нарушение диетического режима, нарушение правил и режима ухода за кожей, нерациональное использование синтетических моющих средств, а также шампуней, мыла, лосьонов с высоким значением рH, табачный дым и др.).
Всем больным АтД вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений назначаются средства базового ухода за кожей.
При ограниченном поражении кожи, при легком и среднетяжелом течении АтД при обострениях болезни назначается преимущественно наружная терапия: глюкокортикостероидные препараты для наружного применения сильной или умеренной степени активности и/или топические блокаторы кальциневрина, не исключая базовую терапию.
Терапия больных с тяжелым течением АтД включает помимо наружных средств системную медикаментозную терапию или фототерапию. В качестве системного лечения могут назначаться циклоспорин и/или системные глюкокортикостероидные препараты коротким курсом.
Больные АтД требуют динамического наблюдения с регулярной оценкой остроты, тяжести и распространенности кожного процесса во время каждого визита к врачу. Терапия может меняться как с усилением (переход на более высокую ступень лечения) при утяжелении клинических проявлений, так и с применением более щадящих методов терапии (понижение ступени лечения) в случае положительной динамики заболевания.
В лечении детей, больных АтД, следует использовать исключительно те средства и методы терапии, которые разрешены к применению в детской практике в соответствии с возрастом ребенка. Предпочтительными являются лекарственные формы в виде крема и монокомпонентные наружные средства: топические ГКС, ингибиторы кальциневрина.

Таблица 9 – Объем терапии

Назначение в специализированных отделениях (койках) и на специализированном амбулаторном приеме.

Наружная терапия

Эффективность наружной терапии зависит от трех основных принципов: достаточная сила препарата, достаточная доза и правильное нанесение. Наружные лекарственные средства необходимо наносить на увлажненную кожу.

Наружные противовоспалительные препараты наносят непосредственно на очаги поражения кожи и прекращают применение в случае разрешения процесса. В последнее время рекомендуют метод проактивного лечения: длительное использование малых доз топических противовоспалительных препаратов на пораженные участки кожи в сочетании с применением эмолиентов на весь кожный покров и регулярное посещение дерматолога для оценки состояния кожного процесса [17].

Количество топического препарата для наружного применения измеряется согласно правилу «длины кончика пальца» (FTU, FingerTipUnit), при этом одна 1 FTU соответствует столбику мази диаметром 5 мм и длиной, равной дистальной фаланге указательного пальца, что соответствует массе около 0,5 г. Этой дозы топического средства достаточно для нанесения на кожу двух ладоней человека, что составляет около 2% всей площади поверхности тела (таблица 10).

Таблица 10 - Количество топического препарата для наружного применения в зависимости от возраста и области нанесения [18].

В соответствии с клиническими проявлениями заболевания и локализацией очагов поражения могут использоваться следующие лекарственные формы: водные растворы, эмульсии, лосьоны, аэрозоли, пасты, кремы, мази.

Экстемпоральные мази, пасты, примочки, имеющие в своём составе салициловую кислоту, вазелин, вазелиновое масло, метилурацил, ланолин. нафталан, ихтиол, дерматол, цинк, крахмал, висмут, тальк, борную кислоту, йод, масло оливковое, обладают комплексным противовоспалительным, кератолитическим, кератопластическим, дезинфицирующим, высушивающим действием.

Топические глюкокортикостероидные препараты

Топические глюкокортикостероидные препараты (тГКС) являются препаратами первого выбора для местной противовоспалительной терапии, обладают выраженным эффектом в отношении кожного процесса по сравнению с плацебо-эффектом (A), особенно при использовании их с помощью влажно-высыхающих повязок (A). Проактивная терапия тГКС (использование 2 раза в неделю под контролем в течение длительного времени) помогает снизить вероятность обострения АтД (A). тГКС могут быть рекомендованы в начальной стадии обострения АД для уменьшения зуда (А) [19–28].

Применение тГКС показано при выраженных воспалительных явлениях, значительном зуде и отсутствии эффекта от применения других средств наружной терапии. тГКС необходимо наносить только на пораженные участки кожного покрова, не затрагивая здоровую кожу.

тГКС классифицируют по составу действующих веществ (простые и комбинированные), а также по силе противовоспалительной активности (таблица 2).

Таблица 11 - Классификация топических глюкокортикостероидов по степени активности, зарегистрированных на территории Республики Казахстан

Общие рекомендации по применению топических глюкокортикостероидных препаратов:
При назначении тГКС необходимо учитывать степень активности препарата и лекарственную форму.
Не рекомендуется смешивать топические глюкокортикостероидные препараты с другими препаратами наружной терапии.
Наружные глюкокортикостероидные препараты наносят на пораженные участки кожи от 1 до 3 раз в сутки, в зависимости от выбранного препарата и тяжести воспалительного процесса. При легком течении атопического дерматита достаточно небольшого количества тГКС 2–3 раза в неделю в сочетании с использованием эмолиентов.
Необходимо избегать использования тГКС высокой активности на кожу лица, область гениталий и интертригинозные участки. Для этих областей обычно рекомендуются тГКС с минимальным атрофогенным эффектом (мометазон, метилпреднизолон, гидрокортизон).
Во избежание резкого обострения заболевания дозу тГКС следует снижать постепенно. Это возможно путем перехода к тГКС меньшей степени активности с сохранением ежедневного использования или путем продолжения использования сильного тГКС, но со снижением частоты аппликаций (интермиттирующий режим).
Зуд можно рассматривать в качестве ключевого симптома при оценке эффективности проводимой терапии, поэтому не следует снижать дозу тГКС до исчезновения зуда у пациентов с атопическим дерматитом.

Противопоказания/ограничения к применению топических глюкокортикостероидных препаратов:
бактериальные, грибковые, вирусные инфекции кожи;
розацеа, периоральный дерматит, акне;
местные реакции на вакцинацию;
гиперчувствительность;
значительные трофические изменения кожи.

Побочные эффекты при применении топических глюкокортикостероидных препаратов.

Побочные эффекты возникают в случаях неконтролируемого длительного применения глюкокортикостероидных препаратов без учета локализации очагов поражения и проявляются в виде локальных изменений (атрофии кожи, стрии, стероидных акне, гирсутизм, инфекционных осложнений, периорального дерматита, розацеа, телеангиэктазий, нарушений пигментации), а при нанесении на обширные участки кожи наблюдается системное действие в виде подавления функции оси «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» в результате трансдермальной абсорбции препаратов.

Таблица 12 - Глюкокортикостероидные препараты, рекомендуемые для лечения атопического дерматита

Ингибиторы кальциневрина для наружного применения

Ингибиторы кальциневрина для наружного применения являются альтернативой топическим глюкокортикостероидным препаратам и являются препаратами выбора при лечении атопического дерматита на чувствительных участках тела (лицо, шея, кожные складки). Также применение этих препаратов рекомендуется в тех случаях, когда у пациента отсутствует эффект от наружной терапии с использованием глюкокортикостероидных средств (стероидорезистентность). Ингибиторы кальциневрина могут использоваться в качестве базисной терапии с длительным применением.

Пимекролимус используется в наружной терапии легкого и среднетяжелого атопического дерматита на очаги поражения кратковременно или в течение длительного времени у подростков и детей в возрасте старше 2-х лет.

Топические ингибиторы кальциневрина являются нестероидными иммуномодуляторами и обладают выраженным эффектом в сравнении с плацебо как при краткосрочном, так и при длительном использовании (А), и особенно показаны для использования в проблемных зонах (лицо, складки, аногенитальная область) (А). Проактивная терапия с использованием мазей ингибиторов кальциневрина 2 раза в неделю снижает вероятность обострения заболевания (А). Топические ингибиторы кальциневрина могут быть рекомендованы для снижения зуда у больных АтД [29–68].

Общие рекомендации по применению топических ингибиторов кальциневрина:
Такролимус применяется в виде 0,03% мази 2 раза в суткидетям с 3-х месяцев и старше. Продолжительность лечения по данной схеме не должна превышать 3 нед. В дальнейшем частота применения уменьшается до 1 раза в сутки, лечение продолжается до полного очищения очагов поражения.
Пимекролимус применяется в виде мази 0,03% у детей в возрасте от 2 лет и старше.
Препараты блокаторов кальциневрина наносят тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в сутки.
Ингибиторы кальциневрина можно использовать для поддерживающей терапии атопического дерматита (средней степени тяжести и тяжелых форм) 2 раза в неделю (например, в понедельник и четверг), с нанесением на участки кожи, на которых наиболее часто возникают очаги поражения, у пациентов с частыми обострениями (свыше 4 эпизодов в год) с целью предупреждения новых обострений и продления периода ремиссии. Данная терапия показана только тем пациентам, у которых ранее лечение ингибиторами кальциневрина привело к полному или почти полному разрешению кожного процесса при применении препарата по схеме 2 раза в день продолжительностью не более 6 недель.
Через 12 месяцев поддерживающей терапии необходимо оценить динамику клинических проявлений и решить вопрос о целесообразности продолжения использования ингибиторов кальциневрина.
Лечение местными ингибиторами кальциневрина не вызывает атрофию кожи, поэтому может назначаться на участки, где длительное применение глюкокортикостероидных препаратов нежелательно (лицо, интертригинозные зоны).
Не следует наносить препараты на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки.
Не рекомендуется назначать топические ингибиторы кальциневрина при бактериальной и/или вирусной инфекции.
В период лечения ингибиторами кальциневрина следует избегать искусственного или избыточного естественного ультрафиолетового облучения кожи.
Топические ингибиторы кальциневрина нельзя использовать у больных с врожденными или приобретенными иммунодефицитами или у пациентов, которые принимают иммуносупрессивные препараты.
Несмотря на то, что клинический эффект топических ингибиторов кальциневрина развивается медленнее, чем при применении топических глюкокортикостероидов, препараты этих групп сопоставимы по противовоспалительному действию.
При сохранении выраженности симптомов заболевания в течение 6 недель применения препаратов необходима повторная консультация врача-дерматовенеролога для уточнения диагноза атопического дерматита.

Противопоказания/ограничения к применению топических ингибиторов кальциневрина:
гиперчувствительность;
детский возраст (для такролимуса – до 3 месяцев, для пимекролимуса – до 2 лет);
острые вирусные, бактериальные и грибковые инфекции кожи;
учитывая возможный риск повышения системной абсорбции препарата, ингибиторы кальциневрина не рекомендуется применять у больных с синдромом Нетертона или при атопической эритродермии;
не рекомендуется нанесение на область введения вакцины до тех пор, пока полностью не исчезнут местные проявления поствакцинальной реакции.

Побочные реакции при применении топических ингибиторов кальциневрина.

Наиболее частыми побочными реакциями являются симптомы раздражения кожи (ощущение жжения и зуда, покраснение) в местах нанесения. Эти явления возникают в первые дни лечения через 5 минут после аппликации, длятся до 1 часа и, как правило, к концу первой недели существенно уменьшаются или исчезают.
У пациентов, применяющих топические ингибиторы кальциневрина, иногда (менее 1% случаев) отмечается ухудшение течения атопического дерматита, развитие вирусной (простой герпес, контагиозный моллюск, папилломы) или бактериальной инфекции (фолликулиты, фурункулы), а также местные реакции (боль, парестезии, шелушение, сухость).

Активированный пиритион цинка

Активированный пиритион цинка (аэрозоль 0,2%, крем 0,2% и шампунь 1%) является нестероидным препаратом, обладающим широким спектром фармакологических эффектов. Препарат снижает колонизацию кожи Malassezia furfur, другими грибами, а также S. aureus, участвующими в патогенезе атопического дерматита. Его применение сопровождается уменьшением выраженности кожного зуда, уменьшением степени тяжести и активности кожного процесса, снижением потребности в использовании топических и антигистаминных препаратов (C) [69–71].

Крем наносят 2 раза в сутки, возможно применение под окклюзионную повязку. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2–3 раза в сутки.

Препарат обладает хорошим профилем безопасности, практически не всасывается с поверхности кожи, не оказывает цитостатического эффекта и не воздействует на синтез ДНК.

Может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. В связи с возможностью снижения эффективности не рекомендуется терапия препаратом в течении длительного времени.

Другие наружные средства

В настоящее время в лечении больных атопическим дерматитом используются эмоленты на основе филагринола, различные эмоленты на основе термальной воды с церамидами, мадекассосидами, микроэлементами, витаминами.

Применяются также препараты нафталана (D), дегтя, ихтиола в различных лекарственных формах: пасты, кремы, мази, которые в условиях стационара могут использоваться в качестве симптоматического лечения. Концентрация действующего вещества зависит от остроты и степени выраженности клинических проявлений заболевания. Доказательность эффективности данной группы препаратов отсутствует, не существует сведений о результативности лечения.

Системная терапия

Циклоспорин

Длительная поддерживающая терапия циклоспорином позволяет пациентам поддерживать состояние ремиссии. После прекращения приема препарата возможно обострение заболевания в течение следующих 8 недель, но выраженность клинических симптомов заболевания обычно не достигает той степени, которая отмечалась до начала терапии.

Общие рекомендации по применению циклоспорина

Циклоспорин рекомендуется назначать только при тяжелом течении атопического дерматита.
Лечение рекомендуется начинать с наиболее низкой эффективной дозы на короткий период времени в связи с тем, что частота развития нежелательных явлений находится в прямой зависимости от дозы и длительности приема препарата.
Начальная доза циклоспорина составляет 3 мг на кг массы тела в сутки в 2 приема с 12-часовым интервалом. В тяжелых случаях при необходимости доза препарата может быть увеличена до максимальной – 5 мг на кг массы тела в сутки – в зависимости от индивидуального состояния пациента. При достижении положительного результата дозу необходимо постепенно снижать до полной отмены.
В процессе лечения циклоспорином показан систематический контроль функционального состояния почек и печени, контроль артериального давления, калия и магния в плазме (особенно у пациентов с нарушением функции почек), концентрации мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, «печеночных» ферментов, амилазы и липидов в сыворотке крови.
При назначении циклоспорина необходимо установить концентрацию креатинина сыворотки крови как минимум в двух измерениях до начала лечения. Концентрацию креатинина следует контролировать с двухнедельными интервалами на протяжении первых трех месяцев терапии. В дальнейшем, если концентрация креатинина остается стабильной, измерение следует проводить ежемесячно.
Если уровень сывороточного креатинина увеличивается на 30–50% (даже в пределах нормы), то дозу циклоспорина снижают на 25% и повторно определяют уровень креатинина в течение 30 дней. Если он остается повышенным на 30% и более, циклоспорин отменяют.
Если уровень креатинина увеличивается более чем на 50%, то дозу снижают, по крайней мере, в два раза. Концентрацию креатинина определяют в течение 30 дней. Если она остается повышенной, по крайней мере, на 30% по сравнению с исходной, лечение циклоспорином прекращают.
В случае развития артериальной гипертензии необходимо начать гипотензивное лечение. Необходимо снижение дозы циклоспорина на 25–50% пациентам, у которых на фоне лечения отмечается повышение артериального давления. При невозможности проведения контроля побочных эффектов или в случае тяжелого нарушения состояния препарат отменяют.

Противопоказания/ограничения к применению циклоспорина

Гиперчувствительность (в т.ч. к полиоксиэтилированному касторовому маслу), злокачественные новообразования, предраковые заболевания кожи, беременность, период лактации.

Побочные реакции при применении циклоспорина

При лечении циклоспорином могут наблюдаться: гиперплазия десен, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, гепатотоксичность (повышение активности трансаминаз, билирубина), гиперлипидемия, повышение артериального давления (часто бессимптомное), нефропатия (часто бессимптомная; интерстициальный фиброз с клубочковой атрофией, гематурия), гипомагниемия, гиперкалиемия, отеки, гипертрихоз, тремор, головная боль, парестезии, миопатия, повышенное чувство усталости, жжение в кистях рук и ступнях ног, нарушение менструального цикла у женщин, анафилактические реакции.

Из-за развития возможных побочных эффектов, в частности нефротоксичности, использование циклоспорина должно быть ограничено у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

При лечении циклоспорином повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных опухолей, особенно кожи. Частота их развития, в первую очередь, зависит от степени и длительности сопутствующей и предыдущей иммуносупрессии (например, фототерапия).

Таблица 13 - Контроль лабораторных показателей во время лечения циклоспорином

Примечание.1Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. 2Аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, билирубин. 3Натрий, калий. 4Рекомендуется определять за 2нед. до лечения и в день назначения терапии (натощак).5 Только при наличии показаний (судороги в мышцах).

Особые ситуации

Особенности применения

Циклоспорин назначают детям редко, в случае тяжелого течения атопического дерматита и неэффективности других методов лечения в дозе 2,5–5 мг на кг массы тела в сутки в два приема. Продолжительность курса лечения - от 8 недель до 3–12 месяцев.

Проводимая в период иммуносупрессивной терапии вакцинация детей может быть неэффективна, поэтому рекомендуется прекратить прием препарата за 2 недели до вакцинации и возобновить – через 4–6 недель после вакцинации.

Системные глюкокортикостероидные препараты

Системные глюкокортикостероидные препараты используют в терапии больных атопическим дерматитом только для купирования обострений при тяжелом течении заболевания. Такая тактика назначения связана, в первую очередь, с возможностью развития обострения заболевания после отмены препарата. Также при длительном приеме системных глюкокортикостероидных препаратов повышается вероятность развития побочных эффектов.

Общие рекомендации по применению системных глюкокортикостероидных препаратов.

При купировании обострений атопического дерматита способ введения и режим дозирования системных глюкокортикостероидных препаратов определяется индивидуально и зависит от степени тяжести заболевания.
При назначении пероральных форм системных глюкокортикостероидных препаратов необходимо учитывать циркадный ритм продукции кортизола.
Для купирования обострения назначают внутривенное введение преднизолона по следующей схеме: 1 день/первые два дня – 90 мг в первой половине дня, два последующих дня – 60 мг в первой половине дня, затем при необходимости возможно введение преднизолона в дозе 30 мг еще в течение 2–3 дней с последующей отменой.
Возможно назначение системных глюкокортикостероидных препаратов перорально по следующей схеме: бетаметазон 2–2,5 мг в течение первых 2–3 дней или метилпреднизолон 16–20 мг 1 раз в сутки после завтрака или преднизолон 20–25 мг после завтрака и 5 мг после обеда -
далее бетаметазон 1,5 мг, или метилпреднизолон 12 мг, или преднизолон 15 мг 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2–3 дней;
далее бетаметазон 1 мг, или метилпреднизолон 8 мг, или преднизолон 10 мг 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2–3 дней;
далее бетаметазон 0,5 мг, или метилпреднизолон 4 мг, или преднизолон 5 мг 1 раз в сутки после завтрака с последующей отменой препарата;
при необходимости прием системных глюкокортикостероидов можно продолжить еще в течение 2-3 дней: бетаметазон 0,25 мг, или метилпреднизолон 2 мг, или преднизолон 2,5 мг 1 раз в день после завтрака.
В исключительных случаях могут быть использованы препараты пролонгированного действия в инъекционных формах (бетаметазон и триамцинолон).

Побочные реакции при применении системных глюкокортикостероидных препаратов

со стороны эндокринной системы: синдром Иценко-Кушинга, «стероидный» сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, задержка полового развития у детей;
со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, «стероидная» язва и перфорация желудка и 12-перстной кишки, эрозивный эзофагит;
со стороны нервной системы: эйфория, маниакально-депрессивный психоз, депрессия, бессонница;
со стороны обмена веществ: гипокальциемия, гипернатриемия;
со стороны опорно-двигательного аппарата: замедление роста и процессов окостенения у детей, остеопороз, «стероидная» миопатия;
со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: истончение кожи, стероидные угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидоза.

Особые ситуации

Особенности применения системных глюкокортикостероидных препаратов у детей

Системные глюкокортикостероидные препараты показаны только при тяжелых формах атопического дерматита и/или универсальном поражении кожи. Препараты применяют из расчета по преднизолону 0,5–1 мг на кг массы тела в сутки совместно с препаратами калия (D).

Антигистаминные препараты.

Терапевтическая ценность антигистаминных препаратов первого поколения заключается, главным образом, в их седативных свойствах за счет нормализации ночного сна и уменьшения интенсивности зуда (таблицы 14).

Таблица 14 - Дозы и схемы применения препаратов блокаторов H1-гистаминовых рецепторов у детей

Биологические препараты [1-3, 23,24]:

Показанием к назначению терапии с применением биологических препаратов являются тяжелые формы АтД, резистентные к местному и системному лечению (УД - С).

Перспективным в лечении АтД среди биологических препаратов можно отнести блокатор субъединицы Į-рецептора ИЛ-4 α – дупилумаб.

Дупилумаб рекомендуется в качестве варианта лечения АтД средней и тяжелой степени у детей старше 12 лет, только если: заболевание не отвечает по крайней мере на 1 другую системную терапию, такую как циклоспорин, метотрексат, азатиоприн и микофенолат мофетил, или они противопоказаны или не переносятся.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Диспансерное наблюдение по месту жительства у аллерголога-иммунолога, в процессе которого решаются вопросы поддерживающей терапии, минимизация побочных эффектов от проводимого лечения, осуществление постоянного базового ухода за кожей, элиминация провоцирующих факторов.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

разрешение высыпаний на коже;
отсутствие появления новых высыпаний;
эпителизация эрозий;
достижение ремиссии процесса на коже;
повышение качества жизни.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

При госпитализации пациента с АтД в стационар, в зависимости от тяжести клинических проявлений, назначается адекватный объем лечения с использованием ступенчатого подхода (см. Раздел 3, таблица 9).

На стационарное лечение направляются при тяжелом неконтролируемом течении АтД, а также при вторичном инфицировании АтД.

Лечение атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией

Системная антибактериальная терапия назначается при распространенном вторичном инфицировании очагов поражения при АтД (В) [44-46].

Признаками бактериальной инфекции являются:
появление серозно-гнойных корок, пустулизация;
увеличенные болезненные лимфатические узлы;
внезапное ухудшение общего состояния больного.

Антибактериальные препараты для наружного применения

Антибактериальные препараты для наружного применения используются для лечения локализованных форм вторичной инфекции.

Топические комбинированные препараты, содержащие глюкокортикостероидные средства в сочетании с антибактериальными, антисептическими, противогрибковыми препаратами, могут использоваться короткими курсами (обычно в течение 1 недели) при наличии признаков вторичного инфицирования кожи.

Антимикробные препараты для наружного применения наносятся на пораженные участки кожи 1–4 раза в сутки продолжительностью до 2 недель с учетом клинических проявлений.

С целью предупреждения и устранения вторичного инфицирования на местах экскориаций и трещин, особенно у детей, применяют анилиновые красители: фукорцин, 1–2% водный раствор метиленового синего (метилтиониния хлорид). Кратность применения 1–2 раза в сутки в течение 5–10 дней.

Системные антибактериальные препараты

Показания для назначения системной антибактериальной терапии:
повышение температуры тела;
регионарный лимфаденит;
наличие иммунодефицитного состояния;
распространенные формы вторичного инфицирования.

Общие принципы назначения системной антибактериальной терапии:
Системные антибактериальные препараты используются в лечении рецидивирующей или распространенной бактериальной инфекции.
До назначения системных антибактериальных препаратов рекомендовано проведение микробиологического исследования с целью идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.
До получения результатов микробиологического исследования в большинстве случаев начинают лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия, активными в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей, в первую очередь, S.aureus. С высокой эффективностью применяются ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины первого или второго поколения, макролиды.
Продолжительность системной антибактериальной терапии составляет 7–10 дней.
Недопустимо проводить поддерживающую терапию системными антибактериальными препаратами в связи с возможностью развития устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Системные противовирусные препараты

Одним из тяжелых и жизнеугрожающих осложнений атопического дерматита является развитие герпетической экземы Капоши при инфицировании кожи вирусом простого герпеса I типа, которое требует назначения системной противовирусной терапии с использованием ацикловира или других противовирусных препаратов.

Особенности терапии системными противовирусными препаратами у детей

Для лечения герпетической экземы Капоши у детей рекомендуется назначение системного противовирусного препарата – ацикловир (таблица 8).
В случае диссеминированного процесса, сопровождающегося общими явлениями (повышение температуры тела, явления тяжелой интоксикации), необходима госпитализация ребенка в стационар с наличием боксированного отделения. В условиях стационара рекомендовано внутривенное введение ацикловира. Наружная терапия заключается в использовании антисептических средств (фукорцин, 1% водный раствор метиленового синего и др.).
В случае поражения глаз рекомендовано применять глазную мазь ацикловира, которая закладывается в нижний конъюнктивальный мешок 5 раз в день. Лечение продолжают на протяжении не менее 3 дней после купирования симптомов.

Таблица 15 - Дозы и схемы применения ацикловира

Меры профилактики вторичного инфицирования:
избегать длительного применения антибактериальных препаратов для наружного применения с целью исключения развития бактериальной резистентности;
избегать загрязнения препаратов для наружного применения:
тубы с мазями не должны храниться открытыми;
при нанесении кремов необходимо соблюдать гигиенические процедуры – использование чистых спонжей, удаление остатков крема с поверхности банки.

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение:

Устранение провоцирующих факторов.

Устранение домашнего пылевого клеща и горный климат улучшают состояние больных АтД (C) [12–15].
Больные АтД должны соблюдать диету с исключением тех продуктов питания, которые вызывают раннюю или позднюю клиническую реакцию при проведении контролируемых провокационных исследований (В) [16].

Требования к результатам лечения

Клиническая ремиссия заболевания;
Восстановление утраченной трудоспособности;
Улучшение качества жизни пациентов с АтД.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Дополнительное обследование для подтверждения правильности диагноза;
Выявление наиболее значимых для пациента триггерных факторов.

Профилактика

Постоянный базовый уход за кожей;
Элиминация провоцирующих факторов;
Назначение пробиотиков дополнительно к основному питанию матерей с отягощенным аллергологическим анамнезом (в последние недели беременности) и/или новорожденным с риском развития атопии в течение первых месяцев жизни (А) [42-46].

Приложение 1

Информация для пациентов

Гипоаллергенный режим

Уменьшение контакта с аллергеном является первым и необходимым шагом в лечении больных с атопией. В большинстве случаев добиться полного исключения контакта с аллергеном невозможно, но в результате выполнения рекомендаций контакт с ним существенно ограничивается, а значит, облегчается течение болезни, снижается потребность в фармакотерапии.

Обязательно выполнение следующих рекомендаций:
регулярно стирать постельное белье (1–2 раза в неделю) при температуре более 56°C для уничтожения клещей (стирка холодной водой уменьшает содержание клещевых аллергенов на 90%, а стирка горячей водой уничтожает клещей);
стирать подушки и одеяла горячей водой более 56°C и наматрасники (чехлы) из непроницаемой для клещей ткани;
помнить, что хорошая вентиляция жилища уменьшает влажность, снижение влажности в доме до 40% важно для контроля над количеством клещей и грибков. Дополнительно использовать для уборки жилища вакуумные пылесосы (желательно с HEPA фильтром);
использовать специальные салфетки для уборки пыли;
для обеспечения лучших условий для чистки желательно заменить ковры и ковровые покрытия на линолеум или паркет;
гардины и занавеси в спальне лучше поменять на моющиеся жалюзи;
заменить мебель с тканевым покрытием на кожаную или виниловую;
мягкие игрушки убрать из спальни, при необходимости их можно стирать в горячей воде (более 56°C) или замораживать в морозильной камере домашнего холодильника для уничтожения клещей;
учитывая, что клещи домашней пыли чувствительны к прямому действию солнечных лучей, можно высушивать на солнце не менее 3 часов матрасы, ковры, пледы (с учетом региональных особенностей).

Кроме того, могут использоваться специальные средства для уничтожения клещей домашней пыли - чистящие салфетки, аэрозоли, противоклещевое постельное белье, спреи, стиральные порошки, противоклещевые средства для чистки ковров (на основе бензилбензоата — акарициды), противоклещевые средства для чистки пылесосов и т. п. Для достижения должного результата важен комплексный подход, так как большинство мероприятий по элиминации, применяющихся по отдельности, оказываются нерентабельными и неэффективными.

NB! Необходимо помнить, что гипоаллергенных животных не существует. Лучше принять радикальные меры - расстаться с домашними животными и не заводить новых. После удаления животного из квартиры необходимо провести неоднократную тщательную уборку помещения для полного удаления следов слюны, экскрементов, перхоти, шерсти животного. Аллергены кошки сохраняются в жилом помещении даже после удаления животного в течение длительного времени (около 6 мес.).

Кроме того: ковры, матрасы, покрытия подвергать регулярной вакуумной чистке; сменить одежду при выходе из дома, если был контакт с домашним животным;

не посещать цирк, зоопарк и дома, где есть животные;
не пользоваться одеждой из шерсти, меха животных.

Необходимо также:
максимально ограничивать контакт с факторами внешней среды, вызывающими обострение заболевания: обеспечить оптимальную влажность помещения (40%); сохранять комфортную температуру воздуха; в жаркую погоду пользоваться кондиционером для воздуха в помещении; не использовать синтетические ткани, одежду из шерсти, предпочтение хлопчатобумажным тканям; обеспечить спокойную обстановку в школе и дома; коротко стричь ногти; в период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках; не запрещать купания; не использовать горячую воду для душа и/или ванны; водные процедуры должны быть кратковременными (5–10 мин) с использованием теплой воды (32–35°С);
использовать специальные средства для ухода за кожей при АтД;
для стирки использовать жидкие, а не порошковые моющие средства;
свести к минимуму контакт с аллергенами, вызывающими обострение заболевания, а также с раздражающими веществами;
в солнечную погоду пользоваться солнцезащитными кремами, не вызывающими контактного раздражения кожи;
после плавания в бассейне необходимо принять душ и нанести увлажняющий крем;
полностью выполнять назначения лечащего врача.

Пациентам не следует:
использовать спиртсодержащие средства гигиены;
использовать средства с антимикробными компонентами без рекомендации лечащего врача;
участвовать в спортивных состязаниях, так как это вызывает интенсивное потоотделение и сопровождается тесным контактом кожи с одеждой;
слишком часто принимать водные процедуры;
во время мытья интенсивно тереть кожу и использовать для мытья приспособления более жесткие, чем мочалка из махровой ткани.

Приложение 2

Общие принципы лечебного питания больных с пищевой аллергией:
Отказ от продуктов, вызывающих аллергические реакции.
При необходимости дополнительное исключение продуктов, способных вызвать перекрестную пищевую аллергию.
Обязательное изучение состава продуктов и добавок, содержащихся в покупаемых готовых блюдах и полуфабрикатах. Поскольку состав любого продукта может быть изменен, необходимо изучать упаковку даже употреблявшихся ранее продуктов.
Использование свежих продуктов, не подвергшихся длительному хранению и/или консервации.
Отказ от употребления неизвестных продуктов и блюд из них.
Не использовать сложные блюда, состоящие из смеси нескольких продуктов, в том числе соусы, приправы. Желательно употреблять простую пищу с меньшим содержанием различных ингредиентов на один прием.
Разнообразие меню в течение дня, чтобы избежать употребления одного и того же продукта, который может оказать сенсибилизирующее действие.
По возможности включение в рацион блюд домашнего приготовления, не использовать полуфабрикаты.
Приготовление пищи из свежих продуктов, хранящихся в холодильнике не более суток, и свежезамороженных. Блюда не рекомендуется оставлять на длительное хранение.
Проведение относительно жесткой термической обработки продуктов (нагревание до 120 °С в течение 30 мин, длительное кипячение), что снижает их аллергенные свойства.
Ограничение соли и простых углеводов (сахара, меда, варенья и др.). Это способствует уменьшению гидрофильности тканей, активности воспалительной реакции. Ограничиваются острые блюда, пряности, специи.
Избегать избытка белков в рационе, даже при аллергии к продуктам растительного происхождения.
При проведении белковой коррекции лечебного рациона включать специализированные продукты лечебного питания смеси белковые композитные сухие в качестве компонента приготовления готовых блюд, только если данный продукт прошел в установленном порядке клинические исследования, доказавшие его эффективность и возможность использования в диетическом лечебном питании в качестве компонента приготовления готовых блюд и соответствует требованиям ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания» и у пациента отсутствует аллергия к компонентам специализированного продукта.
Ограничение экстрактивных веществ, пуринов, пряностей, острых и соленых блюд, жареных блюд.
Исключение алкоголя, который повышает проницаемость кишечно-печеночного барьера для аллергенов.
Следует помнить, что причинный аллерген может входить в состав не только пищи, но и лекарственных препаратов (например, казеин) или встречаться в быту (входить в состав косметических средств и т. п.).

В рационе рекомендуется использовать определенные продукты питания (за исключением аллергенных продуктов для конкретного больного):

Творог, говядину, мясо кролика и цыплят, имеющие белки с повышенным содержанием серосодержащих аминокислот, но с относительно низким содержанием таких аминокислот, как гистидин и триптофан.
Печень, сердце, нерафинированное растительное масло с высоким содержанием фосфолипидов, в особенности лецитина.
Продукты, богатые витаминами С, РР, Р, К, Е, А. В зимне-весенний период целесообразно дополнительное обогащение рациона витаминами в небольших количествах в естественных продуктах, за исключением витаминов В1 и В6.
Кисломолочные продукты, столовые минеральные воды (гидрокарбонатно-сульфатно-кальциево-магниевые, с высоким содержанием солей магния, кальция и серы.
Овощи, фрукты, ягоды, богатые пектинами и органическими кислотами.

В рационе ограничиваются:
щавель, шпинат, ревень и другие продукты, богатые щавелевой кислотой;
продукты со значительным содержанием натрия и хлора, а также острые блюда, яйца, треска, рыбы семейства скумбриевых (скумбрия, тунец, королевская макрель и др.), семейство лососевых, соленая и маринованная рыба, дрожжевые экстракты, бананы, цитрусовые, алкоголь в любом виде.

Аллергия к белку молока

При пищевой аллергии к белку коровьего молока из рациона необходимо исключить коровье молоко и содержащие его продукты. Несмотря на то что коровье и козье молоко сходны по антигенному составу, некоторые больные с аллергией к коровьему молоку переносят козье.

Основные продукты, содержащие белок коровьего молока:
молоко и молочнокислые продукты;
сухое молоко и сухое обезжиренное молоко;
сливочное масло, маргарин;
молочная сыворотка;
творог;
мороженое;
сыр;
лактоза;
казеин, гидролизат казеина.

Таблица 1 - Элиминационные диеты при аллергии к коровьему молоку

Аллергия на яичный белок

При пищевой аллергии на яичный белок из рациона исключают яйца и продукты, содержащие их, либо яичный порошок, яичный альбумин. Необходимо помнить, что некоторые виды вакцин (против кори и свинки), изготавливаемые на культурах куриных эмбрионов, могут вызывать развитие аллергических реакций у людей с непереносимостью яичного белка.

Таблица 2 - Элиминационные диеты при аллергии к яйцам

Аллергия к пшенице

Если у больного выявлена аллергия к пшенице, то из его рациона необходимо исключить пшеницу и содержащие ее продукты

Для расширения рациона используют муку из других продуктов. Для введения в рецептуру других блюд используют (в пересчете на 1 стакан пшеничной муки):

0,5 стакана ячменной муки;
1 стакан кукурузной муки;
0,75 стакана овсяной муки грубого помола;
0,6 стакана картофельной муки;
0,9 стакана рисовой муки;
1,25 стакана ржаной муки;
1,3 стакана молотых овсяных хлопьев.

Блюда получаются более вкусными, если вместо пшеничной муки использовать не один сорт муки, а несколько, например:

0,5 стакана ржаной муки + 0,5 стакана картофельной муки;
0,6 стакана рисовой муки + 0,3 стакана ржаной муки;
1 стакан соевой муки + 0,75 стакана картофельной муки.

Для панировки используют молотые рисовые и кукурузные хлопья.

Таблица 3 - Элиминационные диеты при аллергии к пшенице

Аллергия к сое

При аллергии к сое сложности в питании больных связаны с тем, что соевые белки часто входят в состав готовых продуктов и полуфабрикатов. К сожалению, производители продуктов питания не всегда указывают на упаковке информацию о содержании соевых белков, вместо этого обычно пишут: «растительный белок». Источником аллергенов сои могут быть также лецитин, соевая мука и растительное масло. Если причина пищевой аллергии не установлена, можно придерживаться неспецифической гипоаллергенной диеты.

Таблица 4 - Элиминационные диеты при аллергии к сое

Таблица 5 - Общая неспецифическая гипоаллергенная диета по А. Д. Адо

Принципы составления диет

Вопрос о длительности диетических ограничений окончательно не решен. При соблюдении строгой элиминационной диеты может исчезнуть аллергия на яйца, молоко, пшеницу и сою. Такие продукты, как арахис, рыба, лесные орехи и ракообразные, обычно вызывают пожизненную аллергию.

Если реакции не очень тяжелые, а продукт принадлежит к основным продуктам в пищевом рационе, то после годичного исключения возможно проведение провокационной пробы. То же касается пищевых продуктов с недоказанной в кожных или иных тестах аллергенностью. В таких случаях вероятна не аллергия, а пищевая непереносимость. В случае пищевой непереносимости лечение воспалительных изменений желудочно-кишечного тракта может привести к исчезновению реакции на продукт.

Существует так называемый вращательный принцип составления диеты: каждый продукт, подозреваемый на аллергенность, употребляется не чаще, чем 1 раз в 5–7 дней. Во многих случаях это позволяет избежать сенсибилизации организма. Следует учитывать принадлежность продуктов к различным группам, так как среди продуктов одной группы чаще встречаются общие антигены. Например, яблоки и груши относятся к одному семейству, поэтому каждый из них можно включить в меню 1 раз в неделю (если на этой неделе больной съел яблоко, то на следующей неделе может съесть грушу).

Приведенная ниже классификация пищевых продуктов облегчит составление элиминационной диеты, поскольку часто приходится исключать не один продукт, но и родственные, например, все цитрусовые, или тресковые, или карповые рыбные продукты.

Классификация пищевых продуктов (для элиминационной диеты)

Зерновые, хлебобулочные продукты
Хлебные злаки (пшеница, рожь, овес, кукуруза, просо, рис, сорго).
Гречневые (гречиха).
Бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица, соя и др.).

Овощи, плоды, фрукты и ягоды

Вегетативные овощи:
Клубнеплоды (картофель, батат, топинамбур).
Корнеплоды (морковь, свекла, редис, редька, репа, брюква, петрушка, пастернак, сельдерей).
Капустные овощи (капуста белокочанная, цветная, брюссельская, кольраби).
Луковые (лук репчатый, лук- порей, чеснок).
Салатно-шпинатные (салат, шпинат, щавель).
Десертные (спаржа, ревень, артишок).
Пряные (укроп, хрен, базилик и др.).

Плодовые овощи:
Тыквенные (огурцы, арбузы, дыни, кабачки, тыква, патиссоны).
Томатные (томаты, баклажаны, перец и др.).
Бобовые (горох, фасоль, бобы).

Плоды:
Семечковые (яблоки, груши, айва, рябина).
Косточковые (вишня, черешня, слива, алыча, абрикос, персик).
Орехоплодные (грецкий орех, миндаль, каштаны и др.).
Цитрусовые (лимон, апельсин, мандарин, грейпфрут).
Субтропические и тропические (маслины, инжир, гранат, банан, ананас и др.).
Ягоды (земляника, клубника, малина, смородина, крыжовник и др.).

Сахар, крахмал, мед, кондитерские изделия, шоколад

Вкусовые продукты

Пряности, приправы, пищевые кислоты, чай, кофе, алкогольные и безалкогольные напитки.

Мясо и мясопродукты

Говядина, телятина, конина, баранина, козлятина.
Свинина, крольчатина и др.
Мясные полуфабрикаты, консервы, колбасные изделия.

Рыба и рыбные продукты

Осетровые (белуга, осетр, стерлядь, севрюга и др.).
Лососевые (кета, горбуша, семга, форель, омуль и др.).
Сельдевые (атлантические, тихоокеанские, беломорские, каспийские, салака, сардинелла, килька, тюлька и др.).
Карповые (сазан, карп, лещ, вобла, тарань, чехонь, рыбец, карась, красноперка, толстолобик, усач, амур и др.).
Окуневые (судак, окунь, ерш, берш и др.).
Камбаловые (камбала, палтус).
Ставридовые (ставрида, вомер, сернорелла и др.).
Скумбриевые (скорпеловые, макрусовые, нототениевые, луфаревые, горбулевые и др.).
Рыбные консервы, полуфабрикаты и изделия.
Икра (осетровых, лососевых, частиковых рыб).
Морепродукты (ракообразные, моллюски, водоросли и др.).

Молоко и молочные продукты

Молоко коровье, кобылье, овечье, козье, оленье, буйволовое.
Кисломолочные продукты (сметана, творог, простокваша, кефир, кумыс, ацидофильные продукты).
Мороженое.
Сыры.
Масло сливочное и топленое.

Яйца и яичные продукты

Яйца (куриные, гусиные, утиные, индюшиные и др.).
Яичные порошки.

Жиры

Животные топленые.
Растительные (подсолнечное, соевое, хлопковое, оливковое, арахисовое, кукурузное, горчичное и др.).
Маргарины и кондитерские жиры

Общая характеристика гипоаллергенной базисной диеты

Рацион диеты физиологически полноценный, содержит нормальное количество белков, жиров и углеводов; химически щадящий. Число приемов пищи — 6 раз в день, порции небольшие по объему, рекомендуется тщательное пережевывание пищи. Соль ограничена до 6–8 г/сут, ограничены простые углеводы до 20–30 г/сут. Количество потребляемой жидкости в свободном виде до 1,5 литра, при отеке Квинке — 600 мл.

Кулинарная обработка. Блюда готовят в отварном виде с трехкратной сменой бульона при варке мяса, курицы, рыбы, без соли. Яйца обрабатывают термически не менее 15 минут. Овощи не пассеруются. Блюда изменяют по показаниям.

Температура блюд: холодных не ниже 15 °С, горячих — не выше 62 °С.

Химический состав гипоаллергенной диеты: белков 80–90 г (из них растительных — 40 г), жиров 70–80 г (из них 40 г — растительных), углеводов 420 г (из них простых — до 30 г).

Особенности диеты

Расширение гипоаллергенной базисной диеты проводится только в пределах рекомендуемых блюд и продуктов. Важно соблюдать принцип постепенности как в отношении новых продуктов, так и их количества. Новый продукт вводится, начиная с минимального количества, увеличивая ежедневно до полного объема. Параллельно нельзя пробовать несколько разных продуктов. Строгая элиминационная диета (базисная) применяется 7–10 дней, после этого составляется индивидуальная гипоаллергенная диета с введением белковых ингредиентов, которые пациент хорошо переносит. В таком варианте можно вводить в блюда молоко, яйца, крупяные изделия, белый хлеб.

Разрешается замена одних продуктов другими с сохранением пищевой ценности рациона. Коровье молоко можно заменить козьим, кобыльим, сухой молочной смесью, соевым молоком, смесью белковой композитной сухой, например, белки животного происхождения (рыба, курица, яичный белок) заменяют белками бобовых, включают сою, творог.

Ограничиваются блюда из рыбы, курицы, яйца, молока, при непереносимости — белый хлеб, сыр, многокомпонентные блюда, сахар, варенье, овощные и фруктовые соки. Исключаются изделия из сдобного теста, мясные, рыбные, куриные, грибные бульоны, жареные блюда, соления, копчения, маринады, специи, консервы, копчености, колбасы, сосиски, икра, жир в натуральном виде и в составе блюд, алкоголь, газированные напитки, лимонад, кетчуп, шоколад, кофе, какао, орехи, цитрусовые, клубника, земляника, овощи и фрукты оранжевого и красного цвета, редис, лук, редька.

Несколько слов о профилактике

Профилактика пищевой аллергии должна начинаться с правильного питания беременных женщин и детей, особенно в семьях с аллергическими заболеваниями. Начинать профилактику следует еще до рождения ребенка, помня о том, как тесно связаны здоровье матери и здоровье ребенка.

Болезни желудочно-кишечного тракта, токсикозы и нефропатии, перенесенные во время беременности, могут вызывать пищевую аллергию у детей. В этот период женщины должны очень осторожно принимать лекарства и использовать их только в случаях крайней необходимости. Беременные женщины должны исключительно внимательно относиться к своему питанию. Пища будущей матери должна быть разнообразной, богатой витаминами, но «малоаллергичной». Также очень важно не перекармливать детей, особенно сладостями, цитрусовыми, орехами, медом. В раннем детстве питание должно быть разнообразным с исключением избыточного потребления рыбы, шоколада, цитрусовых, орехов и меда.

Все продукты питания должны быть свежими или с небольшим сроком хранения. Рекомендуется ограничить продукты, содержащие простые углеводы (сахар, мед, конфеты, пирожные и т. д.), поскольку на этом фоне усиливается «готовность» организма к проявлению пищевой непереносимости. Запрещается алкоголь. Даже минимальное его количество усиливает степень аллергенной реакции. Большое значение в профилактике пищевой непереносимости имеет раннее и систематическое лечение острых и хронических заболеваний пищеварительного тракта.