Атопический дерматит

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «28» ноября 2019 года

Протокол №78

Атопический дерматит (АтД, атопическая экзема, нейродермит) – мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.

Развитие АтД связано с комплексным процессом, включающим взаимодействия генетических факторов, факторов окружающей среды, дефектов барьерной функции кожи и иммунологического ответа.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Атопический дерматит

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: дерматолог, педиатр, аллерголог-иммунолог, врач общей практики.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

В клинической практике придерживаются следующей классификации АтД [6]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-5,6-9]

Диагностические критерии [1-5,8,9]

Жалобы и анамнез

Диагностические критерии АтД:

Обязательные и дополнительные диагностические критерии при АтД:

Для постановки диагноза АтД необходимо сочетание трех главных и не менее трех дополнительных критериев.

Комментарии: обычно манифестация АтД у детей происходит на первом году жизни. Заболевание проходит в своем развитии три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или переходить одна в другую.

Различают следующие клинические формы АтД:

Осложненные формы АтД.

Течение АтД часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, микотической или вирусной).

Физикальное обследование:

При физикальном осмотре рекомендуется проводить оценку тяжести клинических проявлений.

Оценка тяжести АтД по степени выраженности клинических проявлений:

Комментарии: оценку тяжести клинических проявлений АтД проводят по шкалам: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score).

Наиболее широкое распространение получила шкала SCORAD, которая используется специалистами для оценки эффективности лечения и динамики клинических проявлений АтД (приложение 1).

Лабораторные исследования [1-4,7-9]:

Не рекомендуется использовать определение уровня IgG и его субклассов при обследовании больных с АтД для оценки сенсибилизации.

NB! результаты кожных проб и серологии IgE не являются взаимозаменяемыми; также не является правильным сопоставление показателей, полученных разными диагностическими тест-системами и лабораторными методами.

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация аллерголога – для проведения аллергологического обследования, назначения элиминационной диеты, установления причинно-значимых аллергенов, подбора и коррекции терапии, диагностики сопутствующих аллергических заболеваний, обучения пациента и профилактики развития респираторной аллергии;
консультация диетолога – для составления и коррекции индивидуального рациона питания;
консультация оториноларинголога – для выявления и санации очагов хронической инфекции, ранняя диагностика и своевременное купирование симптомов аллергического ринита;
консультация психоневролога – при выраженном зуде, поведенческих нарушениях;
консультация психолога – для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации, снятия стресса и модификации поведения (УД – В).

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [4,6]:

В грудном возрасте АтД нужно дифференцировать с дерматитами различной этиологии (пеленочным, перианальным, горшечным, младенческим себорейным, кандидозным), опрелостями, интертриго, везикулопустулезом, герпетиформной экземой, десквамативной эритродермией Лейнера, нарушением триптофанового обмена, синдромом Вискотта – Олдрича.

В раннем детском возрасте АтД необходимо дифференцировать со стрептодермией, дерматомикозами, строфулюсом, псориазом, чесоткой, нуммулярной экземой.

В более старшем возрасте (пубертатном) АтД дифференцируют с клиникой дерматитов (себорейного, периорального контактного аллергического), чесоткой, токсикодермией, строфулюсом, вульгарным псориазом, вульгарным ихтиозом, грибовидным микозом (ранние стадии), ограниченным нейродермитом, актиническим ретикулоидом.

Дифференциальная диагностика АтД:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-24]

Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетическим, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, коррекцию сопутствующей патологии, обучение пациента, реабилитацию. Объем терапии при АтД определяется выраженностью клинических проявлений [1-9].

Современные принципы лечения АтД у детей и взрослых идентичны, за исключением некоторых особенностей использования фармакологических средств, связанных с возрастом ребенка и безопасностью этих препаратов.

Цели лечения:
достижение клинической ремиссии заболевания;
устранение или уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение и устранение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление ее защитных свойств;
профилактика развития тяжелых форм АтД и осложнений;
восстановление утраченной трудоспособности;
улучшение качества жизни больных.

Немедикаментозное лечение:
Режим: общий - больной не ограничен в передвижении по квартире и вне ее пределов (Приложение 2).
Элиминация провоцирующих факторов (триггеров/аллергенов).

Уменьшение контакта с аллергеном является первым и необходимым шагом в лечении больных с атопией. Для пациентов с АтД, у которых клинически предполагается роль аллергенов, в частности бытовых и ингаляционных, необходимо осуществлять мероприятия, направленные на уменьшение воздействия клещей домашней пыли [1-9].

Диета: рекомендована гипоаллергенная диета (УД - А).

Больные АтД должны соблюдать диету с исключением тех продуктов питания, которые вызывают раннюю или позднюю клиническую реакцию при проведении контролируемых провокационных исследований (УД – В) [1-4,9]. При пищевой аллергии элиминация причинно-значимого аллергена фактически является этиотропной терапией и определяет успех всего лечения. У этой категории больных элиминационная диетотерапия является основой комплексного лечения. Однако даже при отсутствии пищевой сенсибилизации и клинических реакций на пищу, гипоаллергенная диета у больных с АтД способствует уменьшению суммарного действия триггерных факторов, способствующих обострению кожного процесса.

Обучающие программы: являются высокоэффективными и проводятся во многих странах в рамках «Школ для пациентов с АтД» (УД – А).

Необходимо ознакомить пациента/членов его семьи с основными этиологическими и патогенетическими представлениями об АтД с современных позиций медицины. Более детально проинформировать их о правилах ухода за кожей, о необходимости ежедневного проведения наружной противовоспалительной терапии, правильного использования питательных и увлажняющих средств с целью достижения контроля над кожными симптомами.

Выгодные партнерские отношения помогут пациенту лучше понять свою болезнь и особенности ее лечения. Кроме того, обучение будет способствовать повышению ответственности больного, за результат назначенной врачом терапии.

Смягчающие/увлажняющие средства (УД - А)

Увлажняющие и смягчающие средства (Приложение 3) рекомендуются в комплексной терапии АтД, так как восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи (корнеотерапия), обладают также ГКС-сберегающим эффектом и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами заболевания [1-4,7-9].

Фототерапия

Для лечения АтД применяют несколько методов ультрафиолетовой терапии (А) [4]:

Медикаментозное лечение [1-4,7-11]:

При лечении больных АтД широкое применение нашел ступенчатый подход для выбора адекватной терапии:

каждая последующая ступень лечения является дополнением предыдущей;
в случае присоединения инфекции к лечению необходимо добавить антисептические/антибактериальные препараты;
при неэффективности терапии необходимо исключить нарушение комплаентности и уточнить диагноз.

Ступенчатая терапия больных АтД (*в возрасте старше 2 лет):

Общие замечания по терапии:
Важным при лечении больных АтД является устранение триггерных факторов (психоэмоциональные нагрузки, клещи домашней пыли, плесени, смена климатических зон, экологическое неблагополучие окружающей среды, нарушение диетического режима, нарушение правил и режима ухода за кожей, нерациональное использование синтетических моющих средств, а также шампуней, мыла, лосьонов с высоким значением рH, табачный дым и др.).
Всем больным АтД вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений назначаются средства базового ухода за кожей.
При ограниченном поражении кожи, при легком и среднетяжелом течении АтД при обострениях болезни назначается преимущественно наружная терапия: глюкокортикостероидные препараты для наружного применения сильной или умеренной степени активности и/или топические блокаторы кальциневрина, не исключая базовую терапию.
После купирования обострения ТГКС и блокаторы кальциневрина отменяются и больной продолжает использовать только базовую терапию.
При среднетяжелом течении АтД в период обострения дополнительно могут назначаться фототерапия и (по показаниям) детоксикационные средства.
Терапия больных с тяжелым течением АтД включает помимо наружных средств системную медикаментозную терапию или фототерапию. В качестве системного лечения могут назначаться циклоспорин и/или системные глюкокортикостероидные препараты коротким курсом.
Базисную наружную терапию продолжают вне зависимости от выбранного метода лечения.
Вне зависимости от стадии и тяжести течения АтД при необходимости применяются дополнительные методы лечения, которые включают в себя антигистаминные препараты, антибактериальные, противовирусные, антимикотические средства. На всех этапах ведения больных рекомендовано осуществление обучающих программ психореабилитационной направленности.
Больные АтД требуют динамического наблюдения с регулярной оценкой остроты, тяжести и распространенности кожного процесса во время каждого визита к врачу. Терапия может меняться как с усилением (переход на более высокую ступень лечения) при утяжелении клинических проявлений, так и с применением более щадящих методов терапии (понижение ступени лечения) в случае положительной динамики заболевания.
В лечении детей, больных АтД, следует использовать исключительно те средства и методы терапии, которые разрешены к применению в детской практике в соответствии с возрастом ребенка. Предпочтительными являются лекарственные формы в виде крема и монокомпонентные наружные средства: топические ГКС, ингибиторы кальциневрина.
Комбинированные ГКС препараты, содержащие антибактериальные и/или антимикотические компоненты, показаны только при клиническом и/или лабораторном подтверждении бактериальной и/или грибковой инфекции. Необоснованное применение многокомпонентных наружных средств может способствовать развитию дополнительной сенсибилизации у детей.

Перечень основных лекарственных средств (100% вероятность применения):

Наружная терапия: является обязательной и важной частью комплексного лечения АтД. Она должна проводиться дифференцированно с учетом патологических изменений кожи (приложение 4).

Целью наружной терапии АтД является не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.
Наружные противовоспалительные препараты наносят непосредственно на очаги поражения кожи и прекращают применение в случае разрешения процесса.
В последнее время рекомендуют метод проактивного лечения: длительное использование малых доз топических противовоспалительных препаратов на пораженные участки кожи в сочетании с применением эмолентов на весь кожный покров и регулярное посещение дерматолога для оценки состояния кожного процесса [10,11].

Топические глюкокортикостероидные препараты: являются препаратами первой линии для лечения обострений АтД, а также препараты стартовой терапии при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания.

ТГКС обладают выраженным эффектом в отношении кожного процесса по сравнению с плацебо-эффектом (УД – A), особенно при использовании их с помощью влажно-высыхающих повязок (УД - A).
Проактивная терапия ТГКС (использование 2 раза в неделю под контролем в течение длительного времени) помогает снизить вероятность обострения АтД (УД - A). ТГКС могут быть рекомендованы в начальной стадии обострения АД для уменьшения зуда (УД - А) [1-4, 7-11].
Назначение коротких курсов (3 дня) сильнодействующих ТГКС у детей столь же эффективно, как и длительное применение (7 дней) слабых ТГКС.
ТГКС классифицируют по составу действующих веществ (простые и комбинированные), а также по силе противовоспалительной активности.

Особые ситуации

Беременность и лактация.

ТГКС не оказывают тератогенного действия и назначаются короткими курсами в период обострения АтД у беременных. Следует использовать препараты с наименьшей биодоступностью для максимального снижения опасности системного действия.

Особенности назначения ТГКС у детей.

При выборе ТГКС следует, помнит о том, что большинство детей страдают легкой или средней тяжести АтД, поэтому для них наиболее приемлемым препаратом выступает гидрокортизон или его производное. Лучше использовать крем, если «влажная» экзема; только при очень сухой коже и в ветреную/морозную погоду назначают мазевую форму ТГКС. На лицо следует наносить только эмульсию или лосьон [1-4,9].

Детям до 1 года назначение очень сильных ТГКС (клобетазола пропионат) противопоказано. При лечении АтД преимущественно следует назначать высокоэффективные ТГКС с высоким профилем безопасности: гидрокортизона 17-бутират, метилпреднизолона ацепонат 0,1%, мометазона фуроат 0,1% и т.п.

Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК).

Ингибиторы кальциневрина для наружного применения являются альтернативой ТГКС и препаратами выбора при лечении АтД на чувствительных участках тела (лицо, шея, кожные складки).
Также применение этих препаратов рекомендуется в тех случаях, когда у пациента отсутствует эффект от наружной терапии с использованием ТГКС. Препараты могут использоваться в комбинации с ТГКС.
У пациентов подросткового возраста с АтД среднетяжелого и тяжелого течения рекомендована тактика проактивной терапии - с использованием ТГКС (преимущественно средней силы) и ТИК.
Топические ингибиторы кальциневрина могут быть рекомендованы для снижения зуда у больных АтД [1-4, 9,12-14].

Особые ситуации

Беременность и лактация.

Данных по использованию ТИК при беременности и лактации недостаточно. Пимекролимус с осторожностью применяют в эти периоды (полностью исключая нанесение на область молочных желез при грудном вскармливании). Такролимус на сегодняшний день не рекомендуется при беременности и лактации.

Особенности применения ТИК у детей.

Пимекролимус и такролимус разрешены к применению с 2-х лет.

Лечение такролимусом необходимо начинать с нанесения 0,03% мази 2 раза в сутки. Продолжительность лечения по данной схеме не должна превышать трех недель. В дальнейшем частота применения уменьшается до одного раза в сутки, лечение продолжается до полного регресса очагов поражения. При отсутствии положительной динамики в течение 14 дней необходима повторная консультация врача для уточнения дальнейшей тактики терапии.

Через 12 месяцев поддерживающей терапии (при использовании такролимуса 2 раза в неделю) следует временно отменить препарат и затем рассмотреть вопрос о необходимости продолжения поддерживающей терапии.

Системная терапия [1-4,9].

Если фототерапия противопоказана, неэффективна или недоступна, следует рассмотреть системные препараты. Они должны использоваться осторожно практикующими специалистами, хорошо разбирающимися в их применении, поскольку каждый из них связан с потенциальными серьезными побочными эффектами и требует регулярного клинического и лабораторного мониторинга [1-4]. Доступные в настоящее время системные агенты включают системные кортикостероиды, циклоспорин А, метотрексат, азатиоприн и микофенолат мофетил [1-3,9]. Кроме системных кортикостероидов, все они используются не по назначению при АтД.

Системные глюкокортикостероидные препараты [1-4,9].

Системные глюкокортикостероидные препараты используют в терапии больных АтД только для купирования обострений при тяжелом течении заболевания у взрослых лиц и крайне редко - у детей [1-4,9]. Такая тактика назначения связана в первую очередь с возможностью развития обострения заболевания после отмены препарата. Также при длительном приеме системных ГКС препаратов повышается вероятность развития побочных эффектов.

Особые ситуации

Особенности применения системных глюкокортикостероидных препаратов у детей.

Системные ГКС препараты показаны только при тяжелых формах АтД и/или универсальном поражении кожи. Препараты применяют из расчета по преднизолону 0,5-1 мг на кг массы тела в сутки совместно с препаратами калия (УД - D).

Системные иммунодепрессанты [1-3, 9, 15-20]

В качестве системной терапии тяжелых форм АтД препаратом выбора первой линии является циклоспорин, второй – азатиоприн, третьей линии – метотрексат [1-3,9].

Метотрексат, азатиоприн и микофеноловая кислота являются антиметаболитными препаратами, которые действуют как антагонист фолата, аналог пурина и ингибитор синтеза пурина, соответственно.

Биологические препараты [1-3, 23,24]:

Показанием к назначению терапии с применением биологических препаратов являются тяжелые формы АтД, резистентные к местному и системному лечению (УД - С).

В терапии АтД были апробированы омализумаб, ритуксимаб, устекинумаб, эфализумаб и др. Однако наиболее перспективным в лечении АтД среди биологических препаратов можно отнести блокатор субъединицы Į-рецептора ИЛ-4альфа – дупилумаб.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):

Наружное лечение.

Системная терапия

Антигистаминные средства [1-4,9].

Антигистаминные препараты рекомендуются для лечения больных АтД, хотя достоверные исследования об эффективности антигистаминных препаратов при АтД, отсутствуют [1-4,9].

Дезинтоксикационные средства [9]:
Дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие средства применяются в терапии АтД в качестве дополнительного лечения. Могут быть рекомендованы у взрослых для лечения больных АтД, хотя достоверные исследования об эффективности указанных препаратов при АтД, отсутствуют.
Натрия хлорид 200 - 400 мл внутривенно капельно со скоростью 40 - 60 капель в минуту, на курс 3-5 вливаний.

Антибактериальная терапия [1-3,9].

Системная антибактериальная терапия.

Системная антибактериальная терапия назначается при распространенном вторичном инфицировании очагов поражения при АтД (УД - В) [1-3,9].

Общие принципы назначения системной антибактериальной терапии:
До назначения системных антибактериальных препаратов рекомендовано проведение микробиологического исследования с целью идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.
До получения результатов микробиологического исследования в большинстве случаев начинают лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия, активными в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей, в первую очередь S. aureus.
С высокой эффективностью применяются ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины первого или второго поколения, макролиды.
Продолжительность системной антибактериальной терапии составляет 7-10 дней.

Противовирусная терапия [1-3,9]:

Системные противовирусные препараты.

Одним из тяжелых и жизнеугрожающих осложнений АтД является развитие герпетической экземы Капоши при инфицировании кожи вирусом простого герпеса I типа, которое требует назначения системной противовирусной терапии с использованием ацикловира или других противовирусных препаратов.

Особенности терапии системными противовирусными препаратами у детей.

Для лечения герпетической экземы Капоши у детей рекомендуется назначение системного противовирусного препарата - ацикловира.

Ацикловир (УД – С) назначается:
200 мг перорально 5 раз в сутки детям старше 2 лет, по 100 мг 5 раз в сутки детям младше 2 лет в течение 10 дней;

или

внутривенно из расчета 5 -10 мг на кг массы тела в сутки каждые 8 часов в течение 10 дней.

В случае диссеминированного процесса, сопровождающегося общими явлениями (повышение температуры тела, явления тяжелой интоксикации), необходима госпитализация ребенка в стационар с наличием боксированного отделения.

В случае поражения глаз рекомендовано применять глазную мазь ацикловира, которая закладывается в нижний конъюнктивальный мешок 5 раз в день. Лечение продолжают на протяжении не менее 3 дней после купирования симптомов.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Диспансерное наблюдение по месту жительства у дерматолога, в процессе которого решаются вопросы поддерживающей терапии, минимизация побочных эффектов от проводимого лечения, осуществление постоянного базового ухода за кожей, элиминация провоцирующих факторов.

Индикаторы эффективности лечения:
разрешение высыпаний на коже;
отсутствие появления новых высыпаний;
эпителизация эрозий;
достижение ремиссии процесса на коже;
повышение качества жизни.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Алгоритм ведения пациента с АтД:

Немедикаментозное лечение: не отличается от аналогичного в амбулаторных условиях (смотри Амбулаторный уровень).

Медикаментозное лечение:

Перечень ЛС и объем терапии при АтД в стационаре не отличается от аналогичного в амбулаторных условиях (смотри Амбулаторный уровень).

Приложение 1

Балльная оценка степени тяжести атопического дерматита по индексу SCORAD

Балльная оценка степени тяжести атопического дерматита по индексу SCORAD (scoring of atopic dermatitis - шкала атопического дерматита) заключается в оценке степени тяжести АД по трем направлениям: распространенность поражений, интенсивность (выраженность) поражений и субъективная оценка пациентом своего состояния.

1. Оценка распространенности поражений на поверхности кожи.

При оценке площади поражения кожного покрова следует использовать «правило девятки», в котором за единицу измерения принята площадь поверхности ладони больного, эквивалентная одному проценту всей поверхности кожи. Цифрами указано значение площади для больных в возрасте старше 2 лет, а в скобках - для детей в возрасте до 2 лет.

Оценочный лист для детей до 2 лет:

Оценочный лист для детей старше 2 лет и взрослых:

Совокупная площадь поражения - S (%).

Показатель распространенности А = S/100.

2. Оценка интенсивности (выраженности) поражений

В системе SCORAD выделено 6 признаков: 1) эритема (гиперемия), 2) отек / папулообразование, 3) мокнутие/корки, 4) экскориация, 5) лихенификация/шелушение, 6) сухость кожи.

Интенсивность каждого признака оценивается по 4-уровневой шкале: 0 - отсутствие, 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - сильная.

Область, выбранная для оценки, должна представлять со средней интенсивностью каждый признак у данного больного, тем самым исключая область-мишень или область наибольшего поражения.

Показатель интенсивности В = сумма баллов/18

3. Оценку субъективных симптомов (ощущение зуда, нарушение сна) проводят у детей в возрасте старше 7 лет и взрослых; у детей младшего возраста оценку субъективных симптомов проводят с помощью родителей, которым предварительно объясняют принцип оценки.

a. Зуд (от 0 до 10 баллов)

b. Бессонница (от 0 до 10 баллов)

Показатель субъективного состояния С=сумма баллов/20

4. Расчет индекса SCORAD производится по формуле:

SCORAD = А / 5 + 7В / 2 + С,

где:

А - распространенность поражения кожи,

В - сумма уровней интенсивности клинических симптомов АтД,

С - сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале.

Легкая стадия АД - до 20 баллов (обострение 1-2 раза в год, длительная ремиссия, хороший ответ на терапию).

Среднетяжелая - 20-40 баллов (обострение 3-4 раза в год, ремиссия не дольше 4 месяцев, не выраженный ответ на терапию).

Тяжелая - более 40 баллов (длительные обострения, ремиссия не дольше 2 месяцев, терапия малоэффективна).

Приложение 2

Информация для пациентов

Гипоаллергенный режим

Уменьшение контакта с аллергеном является первым и необходимым шагом в лечении больных с атопией. В большинстве случаев добиться полного исключения контакта с аллергеном невозможно, но в результате выполнения рекомендаций контакт с ним существенно ограничивается, а значит, облегчается течение болезни, снижается потребность в фармакотерапии.

Обязательно выполнение следующих рекомендаций:
регулярно стирать постельное белье (1–2 раза в неделю) при температуре более 56°C для уничтожения клещей (стирка холодной водой уменьшает содержание клещевых аллергенов на 90%, а стирка горячей водой уничтожает клещей);
стирать подушки и одеяла горячей водой более 56°C и наматрасники (чехлы) из непроницаемой для клещей ткани;
помнить, что хорошая вентиляция жилища уменьшает влажность, снижение влажности в доме до 40% важно для контроля над количеством клещей и грибков.

Дополнительно:
использовать для уборки жилища вакуумные пылесосы (желательно с HEPAфильтром);
использовать специальные салфетки для уборки пыли;
для обеспечения лучших условий для чистки желательно заменить ковры и ковровые покрытия на линолеум или паркет;
гардины и занавеси в спальне лучше поменять на моющиеся жалюзи;
заменить мебель с тканевым покрытием на кожаную или виниловую;
мягкие игрушки убрать из спальни, при необходимости их можно стирать в горячей воде (более 56°C) или замораживать в морозильной камере домашнего холодильника для уничтожения клещей;
учитывая, что клещи домашней пыли чувствительны к прямому действию солнечных лучей, можно высушивать на солнце не менее 3 часов матрасы, ковры, пледы (с учетом региональных особенностей).

Кроме того, могут использоваться специальные средства для уничтожения клещей домашней пыли - чистящие салфетки, аэрозоли, противоклещевое постельное белье, спреи, стиральные порошки, противоклещевые средства для чистки ковров (на основе бензил бензоата — акарициды), противоклещевые средства для чистки пылесосов и т. п.

Для достижения должного результата важен комплексный подход, так как большинство мероприятий по элиминации, применяющихся по отдельности, оказываются нерентабельными и неэффективными.

NB! Необходимо помнить, что безаллергенных животных не существует. Лучше принять радикальные меры - расстаться с домашними животными и не заводить новых. После удаления животного из квартиры необходимо провести неоднократную тщательную уборку помещения для полного удаления следов слюны, экскрементов, перхоти, шерсти животного. Аллергены кошки сохраняются в жилом помещении даже после удаления животного в течение длительного времени (около 6 мес.).

Кроме того:
ковры, матрасы, покрытия подвергать регулярной вакуумной чистке; сменить одежду при выходе из дома, если был контакт с домашним животным;
не посещать цирк, зоопарк и дома, где есть животные;
не пользоваться одеждой из шерсти, меха животных.

Необходимо также:
максимально ограничивать контакт с факторами внешней среды, вызывающими обострение заболевания: обеспечить оптимальную влажность помещения (40%); сохранять комфортную температуру воздуха; в жаркую погоду пользоваться кондиционером для воздуха в помещении; не использовать синтетические ткани, одежду из шерсти, предпочтение хлопчатобумажным тканям; обеспечить спокойную обстановку в школе и дома; коротко стричь ногти; в период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках; не запрещать купания; не использовать горячую воду для душа и/или ванны; водные процедуры должны быть кратковременными (5–10 мин) с использованием теплой воды (32–35°С);
использовать специальные средства для ухода за кожей при АтД;
для стирки использовать жидкие, а не порошковые моющие средства;
свести к минимуму контакт с аллергенами, вызывающими обострение заболевания, а также с раздражающими веществами;
в солнечную погоду пользоваться солнцезащитными кремами, не вызывающими контактного раздражения кожи;
после плавания в бассейне необходимо принять душ и нанести увлажняющий крем;
полностью выполнять назначения лечащего врача.

Пациентам не следует:
использовать спиртсодержащие средства гигиены;
использовать средства с антимикробными компонентами без рекомендации лечащего врача;
участвовать в спортивных состязаниях, так как это вызывает интенсивное потоотделение и сопровождается тесным контактом кожи с одеждой;
слишком часто принимать водные процедуры;
во время мытья интенсивно тереть кожу и использовать для мытья приспособления более жесткие, чем мочалка из махровой ткани.

Приложение 3

Увлажняющие и смягчающие средства: общие рекомендации по применению

Нарушение барьерной функции кожи, повышение трансэпидермальной потери воды и микробное обсеменение прямо коррелируют со степенью тяжести АтД. Увлажняющие и смягчающие средства рекомендуются в комплексной терапии АтД, так как восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи (корнеотерапия), обладают также ГКС-сберегающим эффектом и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами заболевания. Поэтому терапия, направленная на восстановление барьера кожи будет способствовать снижению воспалительного компонента.

Эмоленты существуют в форме лосьонов, кремов, мазей, моющих средств, средств для ванн. Конкретный препарат и его лекарственная форма подбираются индивидуально на основании предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий, а также времени суток.

больным АтД необходимо постоянно, часто и в больших количествах использовать увлажняющие и смягчающие средства (не менее 3-4 раз в день) как самостоятельно, так и после водных процедур по принципу «намочить-намазать» (Soak and Seal): ежедневные ванны с теплой водой (27-30 °C) в течение 5 минут с добавлением масла для ванн (за 2 минуты до окончания водных процедур) с последующим нанесением на влажную кожу смягчающего препарата (после водных процедур кожу необходимо вытирать промокательными движениями, избегая трения). Однако есть указания, что нанесение эмолентов без принятия ванны имеет более продолжительное действие;
наиболее выраженный эффект увлажняющих и смягчающих препаратов наблюдается при их постоянном использовании в виде крема, мази, масла для ванны и заменителей мыла. В зимнее время предпочтительно использовать более жирные ингредиенты. Для достижения клинического эффекта необходимо использовать достаточный объем смягчающих препаратов (у взрослого с распространенным поражением кожи расходуется до 600 граммов в неделю, у ребенка - до 250 граммов в неделю).

Рекомендуемое количество эмолентов для использования 2 раза в день в течение недели у взрослых: на лицо 15-30 гр. мази / крема или 100 мл лосьона; кисти – 25-30 гр. мази / крема или 200 мл лосьона; в/ч головы – 50 – 100 гр. мази / крема или 200 мл лосьона; верхние / нижние конечности – 100 – 200 гр. или 200 мл лосьона; туловище – 400 гр. мази / крема или 500 мл лосьона; паховая область и гениталии – 15 – 25 гр. мази / крема или 100 мл лосьона.

эмолент в форме крема следует наносить за 15 минут или через 15 минут после использования противовоспалительного препарата — в случае более жирной основы эмолента;
постоянное использование увлажняющих/смягчающих средств позволяет устранить сухость, зуд, воспаление кожи, тем самым ограничить применение топических глюкокортикостероидных препаратов и достичь короткого и длительного стероид-спарринг-эффекта (снизить дозу ТГКС и уменьшить вероятность развития побочных эффектов) при легком и умеренном течении АтД. После нанесения глюкокортикостероидных препаратов на очаги поражения средства базовой терапии (увлажняющие, смягчающие средства) могут использоваться не ранее чем через 30 минут. Объем применяемых увлажняющих и смягчающих средств должен превышать объем используемых топических глюкокортикостероидов примерно в 10 раз;
смягчающие средства можно применять сразу после нанесения топического ингибитора кальциневрина пимекролимуса. После нанесения топического препарата такролимуса нельзя использовать смягчающие и увлажняющие средства в течение 2 часов. После водных процедур эмоленты следует применять перед нанесением блокаторов кальциневрина.

Побочные эффекты при использовании эмолентов встречаются редко, но описаны случаи контактного дерматита, окклюзионного фолликулита.

Традиционные средства, особенно на основе ланолина или растительных масел, имеют ряд недостатков: создают водонепроницаемую пленку и часто вызывают аллергические реакции. Поэтому более перспективными являются современные средства лечебной дерматологической косметики, основанные на использовании специфичных, сбалансированных и тщательно подобранных компонентов.

Современные средства для восстановления эпидермального барьера имеют в составе физиологические липиды, родственные липидам эпидермиса человека.

Имеются сведения, что ежедневное купание (использование ванн) у детей активно гидратирует, очищает, обеспечивает лучший доступ лекарственных средств и улучшает функции эпидермиса.

Для очищения кожи целесообразно использовать ежедневные непродолжительные прохладные ванны (10 мин) с мягкой моющей основой с рН 5,5, не содержащей щелочи. При очищении кожи не следует ее растирать. После купания рекомендуется только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха.

Приложение 4

Общие принципы, схемы наружной терапии АтД

Количество топического препарата для наружного применения в зависимости от возраста и области нанесения

Количество топического препарата для наружного применения измеряется согласно правилу «длины кончика пальца» (FTU, Finger Tip Unit), при этом одна FTU соответствует столбику мази диаметром 5 мм и длиной, равной дистальной фаланге указательного пальца, что соответствует массе около 0,5 г. Этой дозы топического средства достаточно для нанесения на кожу двух ладоней взрослого человека, что составляет около 2% всей площади поверхности тела.