Атеросклероз брюшной аорты и артерий нижних конечностей

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года Протокол № 18

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1) Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., Москва, 2004,2 т. 2) TASC II Guidelines. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA; Hiatt; et al. (2007). "InterSociety Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)". Eur J Vasc Endovasc Surg. 33 (Suppl 1): S1–75. doi:10.1016/j.ejvs.2006.09.024. PMID 17140820. 3) Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A. Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006544. DOI: 10.1002/14651858.CD006544.pub2. 4) D.C. GEY, E.P. LESHO, J.MANNGOLD Management of Peripheral Arterial Disease// Am Fam Physician. 2004 Feb 1;69(3):525-532. 5) Creutzig A, Lehmacher W, Elze M. Meta-analysis of randomised controlled prostaglandin E1 studies in peripheral arterial occlusive disease stages III and Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44. 6) Jeffrey I. Weitz, MD, Chair; John Byrne, MD; G. Patrick Clagett, MD; Michael E. Farkouh, MD; John M. Porter, MD; David L. Sackett, MD; D. Eugene Strandness, Jr, MD; Lloyd M. Taylor, MD Diagnosis and Treatment of Chronic Arterial Insufficiency of the Lower Extremities: A Critical Review// Circulation.1996; 94: 3026-3049doi: 10.1161/01.CIR.94.11.3026 7) Diagnosis and management of peripheral arterial disease. A national clinical guideline// Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006 8) проф. А.М. Шулутко, проф. В.И. Семикова с соавт. - "Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей", методическое пособие М. Москва, 2010. 9) Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, et al. Management of Abdominal Aortic Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery [Internet]. 2011 Jan 1 [cited 2015 Oct 19];41:S1–58. Available from: http://www.ejves.com/article/S1078588410005605/abstract

Список разработчиков протокола:

1. Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗСР РК.
2. Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.
3. Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
4. Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
5. Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

I70.0 – Атеросклероз аорты
I70.2 – Атеросклероз артерий конечностей
I70.8 – Атеросклероз других артерий
I74.3 – Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей
I74.0 – Эмболия и тромбоз брюшной аорты

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
УЗАС брюшной аорты, артерий нижних конечностей.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
КТА/МРА артерий нижних конечностей;
измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
группа крови и резус фактор;
ЭКГ;
исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
ИФА на гепатит В, С;
Реакция Вассермана.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

КТА/МРА;
Ангиография;
Рентгенография грудной клетки;
УЗИ брюшной полости;
ФГДС.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование;
ЭКГ.

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):

Жалобы на:

Признаки хронической ишемии артерий нижних конечностей:

Эректильная дисфункция;

при I степени ишемии – похолодание, зябкость нижних конечностей, чувство «мурашек», симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км;
при II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200м принято за условный критерий;
при III степени ишемии конечности появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25м;
для IV степени ишемии характерное проявление язвенно-некротических изменений тканей.

Анамнез:
сведения о ранее найденном поражении артерий нижних конечностей;
поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.);
наследственная гиперлипидемия;
сопутствующий сахарный диабет;
вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
артериальная гипертония;
сведения о сосудистых травмах;
избыточный вес.

Физикальное обследование:

общий осмотр:
гипотрофичность мышц нижних конечностей;
изменение окраски кожных покров;
выпадение волос нижних конечностей;
отек, гиперемия.

пальпация:
отсутствие или снижение пульса на бедренной, подколенной, артериях, ПББА, ЗББА;
снижение/отсутствие чувствительности кожных покровов нижних конечностей.

аускультация:
сосудистый шум в проекции артерий нижних конечностей;

Лабораторные исследования биохимические анализы:
повышение уровня общего холестерина;
понижение уровня ЛПВП;
повышение ЛПНП;
повышение ТГД;
повышение коэффициента атерогенности.

коагулограмма:
повышение свертываемости крови.

Инструментальные исследования.

ЛПИ:
≤ 1,0 - признаки артериальной недостаточности;
≤ 0,4 – признак критической ишемии.

УЗАС артерий нижних конечностей:
увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/нестабильность);
наличие тромбов в сосудах;
наличие аномалий отхождения сосудов;
отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия).

Ангиография сосудов:
изменение внутренней стенки сосудов вследствие атеросклеротического процесса;
отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
присутствие множества коллатералей;
патологическая извитость артерий.

КТА (или МСКТА):
изменение диаметра внутренней стенки артерий вследствие атеросклеротического процесса;
состояние стенки пораженного сегмента артерии;
отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
признаки тромбоза артерий;
патологическая извитость артерий.

Показания для консультации узких специалистов:
консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
хроническая ишемия артерий нижних конечностей III-IV степеней по классификации Фонтена.

Показания для плановой госпитализации:
хроническая ишемия артерий нижних конечностей II - III степеней по классификации Фонтена.

Профилактические мероприятия:
скрининг поражений артерий лицам старше 40 лет;
отказ от курения;
здоровый образ жизни;
нормализация индекса массы тела.