Атерогенные нарушения липидного обмена (дислипидемии)

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «07» декабря 2023 года Протокол №196

Пересмотр
2023 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1. Ezhov M.V., et al. Diagnosis and correction of lipid metabolism disorders in order to prevent and treat atherosclerosis. Atherosclerosis and dyslipidemia. 2017.3 (28): 5–22. 2. Кухарчук В. В. и др. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, VII пересмотр //Атеросклероз и дислипидемии. – 2020. – Т. 11. – №. 1 (38). 3. Nordestgaard B. G. et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society, //European heart journal. – 2013. – Т. 34. – №. 45. – С. 3478-3490 4. Yanai H. et al. Secondary dyslipidemia: its treatments and association with atherosclerosis. Glob Health Med. 2021 Feb 28; 3(1): 15–23 5. He F. J. et. al. Salt Reduction to Prevent Hypertension and Cardiovascular Disease: JACC State-of-the-Art Review // J Am Coll Cardiol. - 2020. - Т. 75. - № 6. - С. 632-647. 6. 2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. JACC 2019;73(24):e285-e350 7. Sacks F. M. et. al. American Heart Association. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association // Circulation. - 2017. - Т. 136. - № 10. - С. e1e23. 8. World Health Organization. A healthy diet sustainably produced. https://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/278948/WHO-NMH-NHD-18.12-eng.pdf? ua=1 (21 July 2020). 9. Zhong V. W. et. al. Associations of Processed Meat, Unprocessed Red Meat, Poultry, or Fish Intake With Incident Cardiovascular Disease and AllCause Mortality // JAMA Intern Med. - 2020. - Т. 180. - № 6. - С.503-512. 10. Ramasamy I. Update on the molecular biology of dyslipidemias. Clin Chim Acta. 2016 Feb 15;454:143-85. doi: 10.1016/j.cca.2015.10.033. 11. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации РКО/НОА. Проект. 2022 Проект Клинических рекомендаций "Нарушения липидного обмена". 2022 год | noatero.ru 12. William N. et al. Atlas of Inherited MetabolIc Diseases. 2019 by CRC Press. 872 Pages 311 13. Mach F., Baigent C., Catapano A.L., et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. 14. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal (2021) 1-111. 15. Catapano A. L. et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. // Eur Heart J.– 2016. – Т. 37. – №. 39. – С. 2999-3058. 16. Langsted A., Nordestgaard B.G. Nonfasting versus fasting lipid profile for cardiovascular risk prediction. Pathology. 2019. 51(2): 131-141. doi: 10.1016/j.pathol.2018.09.062. 17. Farukhi Z., Mora S. The Future of Low-Density Lipoprotein Cholesterol in an Era of Nonfasting Lipid Testing and Potent Low-Density Lipoprotein Lowering. Circulation. 2018. 137(1): 20-23. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031857. 18. Wolska A. et al. Measuring LDL-cholesterol: What is the best way to do it?. 2020 г., Curr Opin Cardiol, стр. 35(4): 405–411. 19. Cuchel M, Bruckert E, Ginsberg HN, et al. Homozygous familial hypercholesterolaemia: new insights and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. A position paper from the Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2014 Aug 21;35(32):2146-57. doi: 10.1093/eurheartj/ehu274 20. Serrano C.V., de Mattos F.R., Pitta F.G., et al. Association between Neutrophil-Lymphocyte and Platelet-Lymphocyte Ratios and Coronary Artery Calcification Score among Asymptomatic Patients: Data from a Cross-Sectional Study. Mediators Inflamm. 2019 Mar 26;2019:6513847. doi:10.1155/2019/6513847. 21. Mortensen M.B., Falk E., Li. D., et al. Statin Trials , Cardiovascular Events , and Coronary Artery Calcification. JACC Cardiovascular Imaging. 2018; 11(2): 221–230. doi: 10.1016/j.jcmg.2017.01.029. 22. McDermott M.M., et al. Plaque Composition in the Proximal Superficial Femoral Artery and Peri pheral Artery Disease Events. JACC Cardiovascular Imaging. 2017; 10(9): 1003–1012. doi:10.1016/j.jcmg.2016.08.012. 23. Sillesen H., Sartori S., Sandholt B., et al. Carotid plaque thickness and carotid plaque burden predict future cardiovascular events in asymptomatic adult Americans. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. 2017; 19(9): 1042–1050. doi: 10.1093/ehjci/jex239. 24. Safarova M.S., Ezhov M.V., Afanasieva O.I., Matchin Yu.G., Atanesyan R.V., Adamova I.Yu., Utkina E.A., Konovalov G.A., Pokrovsky S.N. Effect of specific Lp(a) apheresis on coronary atherosclerosis regression assessed by quantitative coronary angiography // Atheroscler. Suppl. – 2013. – Vol.14. – P. 93-99. 25. Eckel R.H., Jakicic J.M., Ard J.D., et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. Circulation. 2013. 129(25 suppl 2): S76-S99. doi: 10.1161/01.cir.0000437740.48606.d1. 26. Pearson G.P. et al. 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Canadian Journal of Cardiology 37 (2021) 1129.1150 27. 2023 Update on European Atherosclerosis Society Consensus Statement on Homozygous Familial Hypercholesterolaemia: new treatments and clinical guidance. Marina Cuchel, Frederick J Raal, Robert A Hegele, Khalid Al-Rasadi, Marcello Arca, Maurizio Averna, Eric Bruckert, Tomas Freiberger, Daniel Gaudet, Mariko Harada-Shiba, Lisa C Hudgins, Meral Kayikcioglu, Luis Masana, Klaus G Parhofer, Jeanine E Roeters van Lennep, Raul D Santos, Erik S G Stroes, Gerald F Watts, Albert Wiegman, Jane K Stock, Lale S Tokgözoğlu, Alberico L Catapano, Kausik K Ray https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad197 28. 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults Glen J. Pearson, PharmD, George Thanassoulis, MD, Todd J. Anderson, MD, Arden R. Barry, Pharm D, Patrick Couture, MD, PhD, Natalie Dayan, MD, Gordon A. Francis, MD, Jacques Genest, MD, Jean Gregoire, MD, Steven A. Grover, MD, Milan Gupta, MD, Robert A. Hegele, MD, David Lau, MD, PhD, Lawrence A. Leiter, MD, Alexander A. Leung, MD, Eva Lonn, MD, G.B. John Mancini, MD, Priya Manjoo, MD, Ruth McPherson, MD, PhD, Daniel Ngui, MD, Marie-Eve Pich, MD, PhD, Paul Poirier, MD, PhD, John Sievenpiper, MD, PhD, James Stone, MD, PhD, Rick Ward, MD, and Wendy Wray, RN, M Canadian Journal of Cardiology 37 (2021) 1129−1150 29. Ray KK, et al. World Heart Federation Cholesterol Roadmap 2022. Global Heart. 2022; X(X): X. DOI: https://doi. org/10.5334/gh.1154 30. Banach M., et al. PoLA/CFPiP/PCS/PSLD/PSD/PSH guidelines on diagnosis and therapy of lipid disorders in Poland 2021. Arch Med Sci 2021; 17 (6): 1447–1547. DOI: https://doi.org/10.5114/aoms/141941 31. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2889-2934 32. Sabatine M. S. et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease //New England Journal of Medicine. – 2017. – Т. 376. – №. 18. – С. 1713-1722.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Бекбосынова Махаббат Сансызбаевна – доктор медицинских наук, главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Председатель Правления НАО «Национальный научный кардиохирургический центр».
2. Арипов Марат Асанович – доктор медицинских наук, директор клинико-академического департамента интервенционной кардиологии и радиологии НАО «Национальный научный кардиохирургический центр».
3. Карабаева Раушан Жумартовна – доктор медицинских наук, заместитель директора по лечебной работе РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан», главный внештатный терапевт Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
4. Иванова-Разумова Татьяна Владимировна – кандидат медицинских наук, детский кардиолог, главный внештатный детский кардиолог Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Медицинский директор НАО «Национальный научный кардиохирургический центр».
5. Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна – доктор медицинских наук, профессор, гепатолог-гастроэнтеролог, президент ассоциации гепатологов-гастроэнтерологов и трансплантологов «GH/TransplantGroup Astana», главный внештатный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
6. Туганбекова Салтанат Кенесовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней НАО «Медицинский университет Астана», Президент почечного фонда РК, главный внештатный нефролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
7. Байсалова Асем Мейрбековна – врач эндокринолог, НАО «Национальный научный кардиохирургический центр».
8. Сахипова Айым Гарипуллаевна – врач невропатолог, НАО «Национальный научный кардиохирургический центр».
9. Литвинова Лия Равильевна – клинический фармаколог, НАО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Ежов Марат Владиславович – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела проблем атеросклероза, и.о. руководителя лаборатории нарушений липидного обмена Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный Медицинский Исследовательский Центр Кардиологии имени Академика Е.И. Чазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Президент Национального Общества по изучению Атеросклероза (НОА).
2. Ракишева Амина Галимжановна – PhD, заведующая отделением ХСН АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», г. Алматы, Республика Казахстан.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Сокращения, используемые в протоколе:

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «07» декабря 2023 года

Протокол №196

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

АТЕРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА (ДИСЛИПИДЕМИИ)

Дислипидемии - состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы, могут быть вызваны как приобретенными (вторичными), так и наследственными (первичными) причинами.

Атерогенные дислипидемии (далее ДЛП) – структурные и/или количественные изменения липидов плазмы, приводящие к раннему (мужчины <55 лет, женщин <65 лет) развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротического генеза [1,2].

Первичные дислипидемии – ДЛП генетической природы, развивающиеся в результате аномалий генов, которые регулируют функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене, проявляются как семейные (наследственные) нарушения липидного метаболизма и относятся к первичным моногенным ДЛП [4].

Вторичные дислипидемии – ДЛП, обусловленные факторами образа жизни и приобретенными состояниями, в том числе фоновыми заболеваниями и применяемыми лекарственными препаратами [6].

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов, кодирующих рецептор липопротеидов низкой плотности (LDLR), аполипопротеин В-100 (APOB) и профермент пропротеин-конвертазу субтилизин/кексинового типа 9 (PCSK9), сопровождающееся стойким повышением уровня общего холестерина (оХС) липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и ранним развитием атеросклероза. Заболевание проявляется в виде двух форм: менее тяжелой гетерозиготной и более тяжелой гомозиготной [4].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2023 год.

Пользователи протокола: кардиологи (взрослые), в том числе интервенционные, кардиохирурги, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, неврологи, нейрохирурги, ангиохирурги, нефрологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классы рекомендаций:

Дислипидемия в зависимости от этиологии подразделяется на:

1. Первичная дислипидемия – ДЛП генетической природы, развивающиеся в результате аномалий генов, которые регулируют функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене, проявляются как семейные (наследственные) нарушения липидного метаболизма и относятся к первичным моногенным ДЛП [4]:
   1.  семейная гиперхолестеринемия (гомозиготная, гетерозиготная);
   2.  семейная комбинированная гиперлипидемия;
   3.  семейная дисбеталипротеидемия;
   4.  семейный хиломикрон синдром;
   5.  Болезнь Танжера;
   6.  семейная лецитинхолестерон ацетилтрасфераза;
   7.  первичная триглицеридемия - может быть связана с гиперпродукцией ЛПОНП, дефектом гидролиза ТГ, дефектом клиренса ремнантов ТГ в печени. Частым клиническим проявлением семейной ГТГ является острый панкреатит [5].
2. Вторичная дислипидемия - ДЛП, обусловленные факторами образа жизни и приобретенными состояниями, в том числе фоновыми заболеваниями и применяемыми лекарственными препаратами [6], составляет примерно 30-40% всех дислипидемий.

Вторичная ГТГ может быть обусловлена инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями – СД 2 типа, метаболическим синдромом и ожирением [7, 8, 9].

В таблице 3 представлена генетическая классификация атерогенных первичных дислипидемий.

Таблица 1. Генетическая классификация атерогенных ДЛП [4, 13]

Кроме того, ДЛП классифицируют в зависимости от липидов и липопротеидов, выходящих за пределы нормы. Классификация Фредриксон, принятая ВОЗ, представлена в таблице 4. [3, 12].

Таблица 2. Фенотипическая классификация ДЛП по Д. Фредриксону - Р. Ли с адаптацией [3, 12]

Примечание: ГТГ – гипетриглицеридемия, ХМ – хиломикроны, оХС – общий холестерин сыворотки, ХС-ЛПНП – липопротеиды низкой плоткности, ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы пациентов с ДЛП:

Многие пациенты с повышенным уровнем липидов сыворотки крови могут не иметь никаких жалоб [3].

У пациентов с первичными (генетическим детерминированными) и вторичными ДЛП и хроническим атеросклеротическим поражением сосудов жалобы зависят от локализации атеросклеротического процесса: коронарных артерий, артерии головного мозга, артерии нижних конечностей, висцеральные ветви брюшной аорты, брахицефальные сосуды и пр. [3]:

Поражение коронарного русла:

 боли в левой половине грудной клетки;

 боли в загрудинной области при физической нагрузке или в покое;

 неритмичное, резко учащенное сердцебиение или ощущение «замирания», «перебоев в работе сердца»);

 одышка;

 отеки нижних конечностей [14].

При поражении сосудов цереброваскулярного бассейна:

 головная боль;

 субъективное чувство головокружения;

 снижение памяти;

 нарушение концентрации внимания;

 снижение работоспособности;

 появление «шума в ушах», «шума в голове» [14].

Развитие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей:

 приводит к перемежающей хромоте:

 появлению интенсивных болей в нижних конечностях в покое, больше в ночное время, в горизонтальном положении пациента (интенсивность болевого синдрома может снижаться после перехода пациента в положение сидя/стоя) [14].

У пациентов со вторичными ДЛП жалобы дополнительно обусловлены основным заболеванием (хронической болезнью почек, холестазом, сахарным диабетом, гипотиреозом) [6,10];

У пациентов с семейной гомозиготной ДЛП возможны мигрирующие артралгии, со спонтанной ремиссией через 3-12 дней [15];

В случае ДЛП 1 и 4 типа по Фредриксену-Ли часто возникают приступы хронического панкреатита [12, 15].

Анамнез заболевания и семейный анамнез.

Во время сбора анамнеза выясняется:

 наличие у пациента ИБС, АГ, СД, атеросклероза периферических артерий, семейной гиперхолестеринемии (СГХС), метаболического синдрома, ожирения, ХБП.;

 ранний дебют АССЗ (мужчины <55, женщины <60 лет) без факторов риска (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ХБП и пр.);

 наличие анамнеза ХБП;

 наличие хронического заболевания печени (НАЖБП, калькулезный холецистит, холестаз любого другого генеза);

 наличие патологии щитовидной железы (клиника гипотиреоза и предшествующей терапии гормонами щитовидной железы, радиотерапии, струмэктомии);

 сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), менопаузы и заместительной гормонотерапии [11, 16, 17].

Семейный анамнез:

 ранний дебют ССЗ у родственников пациента 1-ой линии родства;

 инструментальные данные доклинического поражения сосудов (атеросклеротической бляшки, кальциевого индекса, нагрузочных тестов с выявлением ИБС) у родственников 1-ой линии родства (родители, родные братья и сестры, дети);

 документированное повышения оХС или ХС-ЛПНП у родственников 1-ой линии родства предполагает первичный (семейный) характер ДЛП [11, 16, 17].

Физикальное обследование [14, 15]

 Антропометрия (рост, вес, ИМТ);

 осмотр кожных покровов при естественном освещении, с целью выявления:
сухожильных ксантом (в области ахилловых сухожилий, разгибательных сухожилий рук),
туберозных ксантом, преимущественно в области локтей и коленей
субпериостальных ксантом в области бугристости большеберцовой кости и локтях.
ксантом в области пальцев стоп и кистей.
эруптивных ксантом: мелкие просовидные высыпания (1-5 мм) желтого цвета или с желтым центром, различной локализации, чаще встречаются при I типа ДЛП.
ксантелазм, в области орбиты.
желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек.
липидной дуги роговицы

 Пальпация пульса на периферических артериях нижних и верхних конечностей.

 Аускультация брахицефальных сосудов с целью исключения их поражения.

 Пальпация брюшной полости для возможного выявления гепатоспленомегалии, локальной болезненности характерной для хронического рецидивирующего панкреатита при ДЛП I типа.

Лабораторные исследования:

Основными лабораторными критериями при диагностике дислипидемий являются изменения липидного спектра. В таблице 5 представлены лабораторные критерии изменения липидного профиля. Повышение какого-либо из них выше пороговых значений будет указывать на наличие соответствующей дислипидемии. Комбинированная дислипидемия характеризуется сочетанным изменением нескольких показателей.

Основные лабораторные методы исследования:

Таблица 3. Лабораторные критерии нарушений липидного спектра [3, 16, 20-25].

Для диагностики фоновых заболеваний, сопровождающихся нарушением липидного спектра и приводящим к развитию вторичных дислипидемий применяются лабораторные исследования, представленные в таблице 6.

Таблица 4. Лабораторные параметры диагностики фоновых состояний, приводящих к развитию ДЛП.

Дополнительные лабораторные методы исследования:

При наличии у пациента критериев, указывающих на один из видов семейной дислипидемии, особенно если уже известна причинная мутация (каскадный скрининг) рекомендуется проводить генетическое тестирование с целью верификации типа наследственно-обусловленной дислипопротеинемии.

Молекулярно-генетическое исследование: верификация патогенной либо вероятно патогенной мутации в генах LPL, APOC2, APOA5, LMF1, GPIHBP1, GPD методом секвенирования.

Инструментальные исследования:

Основные методы исследования:

 Измерение АД с целью определения наличия артериальной гипертензии (критерии диагностики согласно протоколу АГ).

 Электрокардиография 12-канальная, в покое, для диагностики коронарного поражения миокарда, перенесенных инфарктов миокарда, нарушений ритма и проводимости.

 Трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ) в покое (определение зон гипо-и акинезии, фракция выброса левого желудочка, оценка клапанного аппарата.

 Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей, брахицефальных сосудов, с целью определения ширины просвета и проходимости сосудов, степени сужения, визуализации атеросклеротических бляшек.

 Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий. Метод позволяет обеспечить дополнительную стратификацию риска позволяет реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного до высокого.

Дополнительные методы исследования:

 Определение лодыжечно-плечевого индекса (по показаниям);

 Суточное мониторирование ЭКГ (по показаниям);

 Суточное мониторирование АД (по показаниям);

 Стресс-тесты с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия) (по показаниям);

 Стресс-эхокардиография (по показаниям).

 КТ по Agatston для определения кальциевого индекса (КИ) с целью скрининга атеросклероза коронарных артерий. Метод позволяет обеспечить дополнительную стратификацию риска и реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного до высокого. Оценка коронарного кальция представлена в таблице 5.

Таблица 5. Количественная оценка индекса коронарного кальция (КИ) [24].

 В случае высокого или очень высокого риска поражения коронарных артерий по данным КТ с определением коронарного кальция – проведение нагрузочных тестов и в зависимости от результатов планирование коронароангиографии.

Диагностические критерии наследственных (семейных) дислипидемий.

Семейная комбинированная дислипидемия – широко распространенная смешанная дислипидемия, характеризующаяся повышением уровня ХС-ЛПНП или ТГ, или обоих этих показателей.

Критерии диагностики (комбинация признаков):
AпоB > 120 мг/дл;
ТГ > 1,5 ммоль/ л (>133 мг/дл);
Семейная история раннего дебюта БСК.

Семейная гиперхолестеринемия:

Одной из наиболее распространенных и социально значимых форм первичной дислипидемии является семейная гиперхолестеринемия. Суммарные рекомендации по диагностике семейной гетерозиготной гиперхолестеринемии у взрослых представлены в таблице 6.

Таблица 6. Рекомендации по диагностике семейной гетерозиготной гиперхолестиринемии у взрослых.

Для установления клинического диагноза гетерозиготной СГХС у взрослых пациентов старше 18 лет рекомендуется использовать диагностические критерии Голландских липидных клиник (Dutch Lipid Clinic Network - DLCN) [4,16]. Критерии диагностики представлены в таблице 7.

Таблица 7. Диагностические критерии голландских липидных клиник для гетерозиготной СГХС [4, 16].

- при наличии обоих признаков - исключают друг друга (т.е. максимум 6 баллов)

Диагноз геСГХС выставляется в случае соответствия пациента критериям «определенного» или «вероятного» диагноза СГХС [16].

Молекулярно-генетическое исследование для верификации геСГХС показано лицам с суммой баллов 6 и более согласно клиническим критериям DLCN [11, 16].

Диагностика СГХС возможна без молекулярно-генетического исследования, по клиническим критериям, однако выявление конкретной мутации существенно облегчает постановку диагноза и позволяет точнее стратифицировать сердечно-сосудистый риск [3, 16].

Диагностические критерии гомозиготной семейной гиперхолестеринемии представлены в таблице 8.

Таблица 8. Диагностические критерии гомозиготной СГХС у взрослых и детей [27].

Показания для консультаций профильных специалистов:

 Гепатолог - при наличии симптомов поражения печени для исключения вторичного генеза дислипидемии;

 Нефролог - при наличии симптомов поражения почек для исключения вторичного генеза дислипидемии;

 Эндокринолог - при наличии сахарного диабета, дисфункции щитовидной железы, подозрения на наличие синдрома Кушинга и другой эндокринологической патологии;

 Невропатолог - при наличии неврологической симптоматики;

 Генетик - для определения наследственного риска, верификации генетического варианта семейной гиперхолестеринемии, а также при планировании беременности.

Диагностический алгоритм [3, 11, 16, 17]:

На основании представленных критериев диагностики дислипидемий, разработан диагностический алгоритм с маршрутизацией пациента и последовательностью проведения инструментальных исследований (Приложение № 1). По данному диагностическому алгоритму должны быть проведены все пациенты, обратившиеся к одному из профильных специалистов, у которых при проведении опроса и при осмотре выявлены признаки атеросклероза и/ или указания на раннее развитие заболеваний ССС у него самого, либо у родственников первой линии родства. А также все пациенты не зависимо от возраста при наличии факторов риска и фоновых состояний, которые подлежат скринингу на дислипидемии согласно международным рекомендациям.

Скрининг липидного профиля

Категории пациентов, подлежащие скринингу на дислипидемии представлены в таблице 9.

Таблица 9. Категории пациентов, подлежащие скринингу на дислипидемии [28]

Для выявления новых случаев СГХС рекомендуется проведение целевого скрининга всем пациентам с подозрением на СГХС [3]. При установке диагноза семейной дислипидемии у индексного пациента далее необходимо проводить каскадный скрининг среди родственников 1-ой и 2-ой линии родства с последующим расширением охвата.

Стратификация сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2

Одним из обязательных компонентов ведения пациентов с дислипидемиями является стратификация риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE2 – OP. Шкалы стратификации представлены в приложение № 2.

Алгоритм (шкала) SCORE2 (Systemic Coronary Risk Estimation - Оценка Системного Коронарного Риска) оценивает индивидуальный 10-летний риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) у практически здоровых людей в возрасте 40–69 лет с факторами риска, которые не лечились или были стабильными в течение нескольких лет [16].

Алгоритм SCORE2-OP оценивает 5-летние и 10-летние фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, инсульт) с поправкой на конкурирующие риски у практически здоровых людей в возрасте >70 лет (см. рисунок 1) [16].

SCORE2 и SCORE2-OP откалиброваны по четырем группам стран (низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний), которые сгруппированы на основе национальных показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, опубликованных ВОЗ. Казахстан относится к группе стран с высоким сердечно-сосудистым риском, следовательно должен применять соответствующие стране алгоритмы SCORE2 и SCORE2-OP [16].

В качестве детерминанты риска в SCORE2 и SCORE2-OP вместо ХС-ЛПНП применяется холестерин не липопротеинов невысокой плотности (ХС-неЛПВП), который в отличие от ХС-ЛПНП, охватывает все атерогенные (содержащие апо-В) липопротеины.

Формула расчета ХС-неЛПВП:

Общий холестерин - ХС-ЛПВП = не-ХС-ЛПВП.

Шкала оценки риска SCORE2 и SCORE2-OP представлена в приложении № 2. На основании проведенной стратификации выделяют 4 группы пациентов: низкий риск – расчетный риск развития фатальных ССС в течение 10 лет ≤ 1%, умеренный - ≥1% и ≤ 5%, высокий риск - ≥5% и ≤ 10%, очень высокий риск - ≥5%.

На основании факторов риска (ФР) развития АССЗ, данных анамнеза и значения индекса SCORE2 определяется категория СС риска и цель лечения (целевой уровень липидных показателей) (приложение №3) [3, 11, 16, 17].

Алгоритмы диагностики семейной гиперхолестеринемии:

Среди дислипидемий семейная гиперхолестеринемия занимает особое место, учитывая широкую распространенность гетерозиготных форм, недооценку истинной распространенности гомозиготной СГХС, неблагоприятный прогноз, раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, и фатальных сердечно-сосудистых событий. Алгоритм диагностики семейной гиперхолестеринемии у взрослых представлен в приложение № 4.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

При наличии дислипидемии необходимо исключить ее вторичный генез до начала терапии, так как коррекция исходного состояния может привести к улучшению липидного профиля без применения липидснижающих препаратов. Поэтому исходно проводится дифференциальная диагностика между первичными и вторичными дислипидемиями. Наиболее частые причины вторичных дислипидемий и критерии исключения диагноза представлены в таблице 10.

Таблица 10. Дифференциальная диагностика вторичных и первичных дислипидемий

Перечень лекарственных препаратов, влияющих на липидный спектр, с указанием типичных изменений липидного профиля представлен в приложении № 5.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Общие принципы профилактики и алгоритм терапии дислипидемий

Цели и объем мероприятий для предотвращения развития и прогрессирования атеросклероза и ДЛП представлены в приложении №6.

В таблице 12 представлены рекомендации по тактике ведения пациентов в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска и исходного уровня ХС – ЛПНП до начала гиполипидемеческой терапии. Чем выше категория риска и исходный уровень атерогенных липидов, тем раньше рекомендуется начать медикаментозную терапию.

Таблица 11. Тактика ведения в зависимости от сердечно-сосудистого риска и уровня ХС-ЛПНП [12].

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозная терапия включает профилактику факторов риска: коррекция образа жизни, ограничение до полного прекращения вредных привычек, физическая активность, поддержание показателей АД и глюкозы в крови и соблюдение диеты [3, 11, 16, 17].

1. Режим – общий. Пациентам с дислипидиемией рекомендована регулярная физическая нагрузка умеренной интенсивности, продолжительностью 30 и более минут в день, даже при отсутствии избыточного веса.
2. Стол № 15, в рамках которого для профилактики ССЗ доказала свое преимущество средиземноморская диета [7, 38, 39]: высокий уровень употребления фруктов, овощей, цельнозерновых злаков и клетчатки; частое употребление бобовых культур, орехов, рыбы, птицы и молочных продуктов с низким содержанием жира и ограниченным потреблением сладостей, сладких напитков и красного мяса. Рекомендации по диете, направленные на улучшение общего липидного профиля (модификация уровня ТГ и ХС-ЛПВП в плазме крови представлены в приложении № 7 [3, 11, 16, 38, 39].

Медикаментозное лечение

Общие принципы медикаментозной терапии дислипидемий

Основные этапы проведения гиполипидемической терапии [13]:

 определить у пациента общий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний;

 на основании категории сердечно-сосудистого риска определить цели терапии;

 вовлечь пациента в принятие решений по терапии и коррекции факторов сердечно-сосудистого риска;

 выбрать режим терапии статинами и, при необходимости, добавить дополнительные лекарственные препараты (эзетимиб, ингибиторы PCSK9, инклизиран);

 при необходимости для получения, требуемого гиполипидемического эффекта - титрация дозы препаратов до максимально переносимых;

 оценка эффективности и безопасности проводимой медикаментозной терапии;

 усиление терапии высокоинтенсивными препаратами и назначение комбинированного лечения при необходимости (см. таблицу 15);

 обеспечение врачами практического звена приверженности к непрерывной (пожизненной) терапии.

В таблице 12 суммированы международные рекомендации по медикаментозной терапии дислипидемий с указанием класса и уровня доказательности.

Таблица 12. Рекомендации по медикаментозной терапии ДЛП [3, 16].

Последовательность шагов по подбору гиполипидемической терапии, а также целевые уровни ХС-ЛПНП в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска представлены в приложение №3. Оптимальные значения других показателей липидного спектра у пациентов различных групп риска представлены в таблице 13.

Таблица 13. Оптимальные значения других липидных параметров в зависимости от категории риска [7].

Принципы проведения липидснижающей терапии:

Для достижения целевых уровней ХС-ЛПНП необходимо применение максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов), и при необходимости – максимальных доз высокоинтенсивных статинов [16, 17, 21, 29]. Классификация статинов в зависимости от интенсивности их липидснижающего эффекта представлена в таблице 15.

Таблица 14. Интенсивность терапии статинами [43].

При непереносимости высокоинтенсивной терапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) следует рассмотреть снижение дозы препарата с последующей переоценкой переносимости [16, 17, 21, 29].
У пациентов с очень высоким риском и недостижением целевого уровня ХС-ЛПНП на фоне максимально переносимых доз статинов в комбинации с эзетимибом рекомендовано добавить ингибитор PCSK9 или инклизиран с целью вторичной профилактики ССЗ [40-42, 44, 45].
В случае значительного повышения уровня ХС-ЛПНП у больных очень высокого риска (выше 4,0 ммоль/л), необходимо рассмотреть назначения статинов и эзетимиба, предпочтительно в одной таблетке или капсуле в качестве первой линии терапии [16, 17, 21, 29].
В случае значительного повышения уровня ХС-ЛПНП у больных экстремального или очень высокого риска (выше 5,0 ммоль/л), необходимо рассмотреть возможность инициального назначения препарата из группы статинов, эзетимиба и ингибиторов PCSK9 или инклизирана в качестве первой линии терапии [16, 17, 21, 29, 40-42].
При недостаточной приверженности пациентов, которая сказывается на результатах лечения и достижении целевых уровней ХС-ЛПНП, инклизиран имеет преимущество ввиду особенностей режима дозирования (1 раз в 6 месяцев) [14].
У пациентов с очень высоким риском, без СГХС, и недостижением целевого уровня ХС-ЛПНП на фоне максимально переносимых доз статинов с/без эзетимибом рекомендовано добавить ингибитор PCSK9 или инклизиран с целью первичной профилактики ССЗ [16, 17, 21, 29, 40-42].

Терапия при гипертриглицеридемии

У ряда пациентов несмотря на достижение целевого уровня ХС-ЛПНП, сохраняется риск ССО. Наиболее частыми причинами остаточного риска являются высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС-ЛПВП в плазме крови (до 62% кардиологических пациентов) [46]. Применение препаратов, снижающих уровень триглицеридов, может быть рекомендовано только пациентам группы высокого риска с уровнем ТГ > 2,3 ммоль/л, у которых меры по нормализации образа жизни оказались неэффективными.

Рекомендации по терапии гипертриглицеридемии представлены в таблице 16, алгоритм лечения – на рисунке 1.

Таблица 15. Рекомендации по терапии гипертриглицеридемии [8, 9, 16, 47]

Рисунок 1. Алгоритм лечения ГТГ [48, 49].

- этиловые эфиры омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в дозе 2–4 г/сут. При выраженной гипертриглицеридемии рассмотреть вопрос о направлении для экстракорпоральной терапии (плазмаферез) (см. раздел Хирургическое вмешательство, Стационарный уровень).

Особенности лечения дислипидемий при семейной гиперхолестеринемии

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС)

Учитывая высокий риск развития у пациентов этой группы атеросклеротических БСК, а также наличие кумулятивного эффекта воздействия высокого уровня холестерина, терапия липидснижающими препаратами должна быть начата как можно быстрее после установки диагноза.

Рекомендации по терапии гетерозиготной СГХС у взрослых представлены в таблицах 16.

Таблица 16. Терапия ДЛП при гетерозиготной СГХС у взрослых [3, 11, 14, 16, 21].

Гомозиготная гиперхолестеринемия:

1. Максимально переносимые дозы липидснижающих препаратов;
2. Липидный аферез, интервал между процедурами 1-2 раза в неделю.

Рисунок 2. Алгоритм лечение гомозиготной семейной гиперхолестеринемии (биаллельная). [23]

Целевые параметры липидного профиля при терапии пациентов с гоСГХС:

 Взрослые при отсутствие значимых факторов риска и/или АССЗ – ХС-ЛПНП ˂ 1,8 ммоль/л (˂ 70 мг/дл);

 Взрослые при наличии значимых факторов риска и/или АССЗ – ХС-ЛПНП ˂ 1,4 ммоль/л (˂ 55 мг/дл).

Перечень основных лекарственных средств для лечения дислипидемий

Для коррекции дислипидемий применяется несколько групп препаратов, в частности ингибиторы ГМГ-Ко-А редуктазы (статины), ингибитор кишечного всасывания холестерина, миРНК против PCSK9. Перечень основных лекарственных средств, применяемых для коррекции дислипидемий представлен в таблице 17.

Таблица 17. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения).

В таблице 18 представлен перечень дополнительных лекарственных средств. Группа препаратов Ингибитор PCSK9* применяется как один из основных этапов липидснижающей терапии у пациентов с гетерозиготной и гомозиготной формой (включена в список орфанных препаратов) семейной гиперхолестеринемии, а также при непереносимости статинов.

Таблица 18. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение

Гиполипидемическая терапия на амбулаторном уровне, контроль эффективности и безопасности применения.

Таблица 19. Лабораторный контроль безопасности и эффективности (показатели, кратность) до и во время гиполипидемической терапии [3, 14, 50].

Примечания: ВГН – верхняя граница нормы, КФК – креатинфосфокиназа.

Медицинская реабилитация [14, 51].

Для всех пациентов с нарушениями липидного обмена рекомендована разработка индивидуального плана реабилитационных мероприятий, включающий в себя рекомендации по достижению целевого уровня ХС-ЛПНП, повышению приверженности к лечению, питанию, физической активности, контролю веса, таблица 20.

Таблица 20. Профилактика и диспансерное наблюдение.

Динамическое наблюдение пациентов с ДЛП:

 рекомендовано постоянное поддержание целевого уровня ХС-ЛПНП, ТГ;

 контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции факторов риска;

 контроль за соблюдением режима приема медикаментозной терапии;

 после старта или изменения дозировок гиполипидемической терапии - контроль липидов сыворотки через 8 (±4) недель до достижения целевого уровня липидов, далее ежегодно (если нет проблем с приверженностью или других причин для более частого контроля);

 контроль АЛТ, АСТ, билирубин, КФК - через 4-6 недель после изменения гиполипидемической терапии;

 после достижения целевого уровня липидов рутинный контроль не требуется, только при наличии жалоб, характерных для поражения печени или мышц;

 для пациентов с АГ, стабильной ИБС, перенесенным ОНМК в анамнезе требуется контроль ХС-ЛПНП и АД дважды в год;

 при гиперхолестеринемии выше 8,0 ммоль/л рекомендован контроль ХС-ЛПНП не реже 1 раза в год. У пациентов со стенозом внутренней сонной артерией 40-70% требуется контроль ХС-ЛПНП 2 раза в год;

 регулярный мониторинг HbA1c и/или уровня глюкозы плазмы проводится пациентам с высоким риском развития СД и при высокодозной терапии статинами.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.

 достижение и удержание целевого уровня ХС-ЛПНП и других липидных показателей (общий холестерин, ХС-ЛПВП, ТГ, Лп(а), АпоВ), целевые уровни различных классов липидов в зависимости от группы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом представлены в приложение №6 и в приложении № 8;

 стабилизация атеросклеротического процесса (приостановление развития и отсутствие увеличения количества атеросклеротических бляшек, снижение объема имеющихся атеросклеротических бляшек (оценка размеров по данным УЗДГ);

 достижение симптоматического улучшения (уменьшение и/или отсутствие признаков и симптомов АССЗ (снижение количества обострений АССЗ, приступов стенокардии, транзиторных ишемических атак, улучшение других симптомов АССЗ);

 снижение количества госпитализаций, связанных с АССЗ;

 снижение количества сердечно-сосудистых событий, связанных с АССЗ.

Интенсивность терапии должна быть подобрана таким образом, чтобы достичь рекомендуемого пропорционального снижения уровня ХС-ЛПНП на основе оценки риска развития у человека атеросклеротических ССЗ. Умножив величину удельного снижения уровня ХС-ЛПНП на его исходную концентрацию, можно оценить ожидаемое абсолютное уменьшение содержания ХС-ЛПНП, которого можно достичь с помощью этой терапии. Поскольку каждое снижение уровня ХС-ЛПНП на 1,0 ммоль/л прогнозирует уменьшение риска СС событий на 20 %, более значительное абсолютное уменьшение содержания ХС-ЛПНП приводит к большему пропорциональному снижению риска. Умножение величины удельного риска, ожидаемого для достигнутого абсолютного снижения уровня ХС-ЛПНП, на исходный риск атеросклеротических ССЗ, можно подсчитать ожидаемое абсолютное снижение риска для этого человека. Краткий путь оценки ожидаемых клинических преимуществ представлен на рисунке 3.

Рисунок 3. Ожидаемые клинические преимущества терапии, направленной на снижение уровня ХС-ЛПНП.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).

Экстракорпоральные методы терапии дислипидемий (ЛП-аферез) [3, 14].

Экстракорпоральная гемокоррекция (ЭГК) –– это направленное количественное и качественное изменение клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови путем обработки крови вне организма.

Современные методы экстракорпоральной гемокоррекции обеспечивают селективное и эффективное удаление из крови холестерина и атерогенных липопротеидов.

Существуют 6 селективных методов ЭГК, использующих различные свойства атерогенных липопротеидов для их удаления и базирующихся на разных технологиях: каскадная плазмофильтрация, липидная фильтрация, гепарин-индуцированная преципитация липопротеидов, селективная плазмо- и гемосорбция липопротеидов, иммуносорбция липопротеидов. На данный момент все методики объединяются общим термином – аферез липопротеидов.

В основе удаления липопротеидов при каскадной и липидной фильтрации лежит их размер, при гепарин-индуцированной преципитации липопротеидов – способность липопротеидов к осаждению в присутствии гепарина при достижении рН плазмы уровня 5,2, при селективной и иммунной сорбции – физико-химические и биохимические свойства апобелков, входящих в состав липопротеидов.

Лечение проводится регулярно длительно при тяжелых гомозиготных формах нарушений липидного обмена с периодичностью 1 раз в 1-2 недели, при гетерозиготных формах – с периодичностью 1 раз в 2-4 недели.

Рекомендуемый объем и периодичность обследования пациентов во время проведения ЭГК представлено в Приложении №9.

Процедура ЭГК считается эффективной если концентрация целевых молекул (общего холестерина, ХС-ЛПНП, ТГ, Лп(а)) за процедуру снижается не менее чем на 60%.

Экстракорпоральное удаление атерогенных липопротеидов является «золотым» стандартом лечения гомозиготной СГХС, с которым сравниваются все новые методы лечения.

Показания к аферезу липидов у различных категорий пациентов с дислипидемиями согласно международным рекомендациям представлены в таблице № 21.

Таблица 21. Показания к аферезу липидов

Комментарии: Под недостаточной эффективностью медикаментозной липидснижающей терапии понимают случаи:

 когда у пациентов с ССЗ, обусловленными атеросклерозом, уровень ХС-ЛПНП остается выше 4,1 ммоль/л после 6 месяцев максимально возможной медикаментозной липидснижающей терапии в сочетании с диетой;

 когда существуют объективные доказательства прогрессирования атеросклероза, даже несмотря на достижение более низких уровней ХС-ЛПНП, а также имеют место рестенозы после реваскуляризирующих операций на сосудах или реваскуляризирующие операции на сосудах противопоказаны или невозможны.

Хирургическое вмешательство [66, 67]:

При сердечно-сосудистых заболеваниях атеросклеротического генеза, которые являются следствием дислипидемий, пациентам может понадобится проведение спектра вмешательств, в частности:

 чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика;

 ЧКВ (стентирование коронарных артерий);

 операция аортокоронарного шунтирования;

 реконструктивные операции на артериях (эндартерэктомия).

Указанные вмешательства осуществляются по показаниям основного заболевания и представлены в соответствующих рекомендациях и клинических протоколах.

Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: см. Амбулаторный уровень.

Рекомендации по лечению дислипидемий у отдельных групп пациентов

Терапия дислипидемий у женщин

Терапия дислипидемий у женщин имеет ряд особенностей, которые суммарно представлены в таблице 22.

Таблица 22. Лечение ДЛП у женщин, при беременности и лактации [3, 11, 14, 16, 21].

Терапия дислипидемий у пожилых

В таблице 23 представлены рекомендации по лечению дислипидемий у пожилых пациентов.

Таблица 23. Рекомендации по лечению ДЛП у пациентов пожилого возраста [3, 11, 14, 16, 21].

Терапия дислипидемий у пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом

Рекомендации по коррекции дислипидемий у пациентов с метаболическим синдромом и СД 1 и 2 типа согласно клинических протоколов Сахарный диабет 1 и 2 типа (см. в таблицах 24, 25).

Таблица 24. Рекомендации по ведению пациентов с СД 2 для контроля сердечно-сосудистого риска [3, 11, 14, 16, 21].

Таблица 25. Рекомендации по лечению ДЛП при СД [3, 11, 14, 16, 21]

Пациенты с острым коронарным синдромом и кандидаты на чрескожное вмешательство

У пациентов недавно перенесших ОКС имеется высокий риск повторного развития сердечно-сосудистых событий. У этих пациентов контроль липидного профиля должен осуществляться в контексте комплексной программы по снижению уровня риска, включающей модификацию образа жизни, управление факторами риска, а также раннее начало кардиопротективной терапии.

Уровень ХС-ЛПНП имеет тенденцию к снижению в первые дни после перенесенного ОКС, поэтому оценка липидного профиля уровень липидов в крови следует повторно оценит через 4–6 недель после развития ОКС для определения достижения целевых значений, а также для оценки безопасности лечения и проведения коррекции терапии. Целевые параметры липидного профиля и рекомендации по выбору терапии представлены в таблице 29.

Таблица 26. Рекомендации по лечению ДЛП у пациентов с ОКС и пациентов, которым планируется ЧКВ [3, 11, 14, 16, 21].

Терапия дислипидемий у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями

Суммарные рекомендации по терапии дислипидемий у данной у пациентов с цереброваскулярной патологией представлены в таблице 27.

Таблица 27. Лечение ДЛП при цереброваскулярной болезни [3, 11, 14, 16, 21].

Дислипидемии у пациентов с сердечной недостаточностью и клапанной патологией

Рекомендации по применению липидснижающей терапии у пациентов с СН и клапанной патологией представлены в таблице 28.

Таблица 28. Лечение ДЛП при ХСН и клапанных пороках сердца [3, 11, 14, 16, 21].

Терапия дислипидемий у пациентов с хронической болезнью почек

Рекомендации по терапии дислипидемий у этой группы пациентов представлены в таблице 29.

Таблица 29. Ведение пациентов с ДЛП при ХБП [3, 11, 14, 16, 21].

Дислипидемии у пациентов после трансплантации

Дислипидемия очень часто отмечается у пациентов после трансплантации сердца, легких, печени, почек, аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и значительно повышает риск развития у данной категории пациентов атеросклеротических заболеваний сердечно-сосудистой системы и васкулопатии аллографта. Терапия дислипидемии у трансплант реципиентов проводится в соответствии с рекомендациями для пациентов групп высокого и очень высокого риска. Однако, необходимо принимать во внимание причину дислипидемии и возможные побочные эффекты при лекарственном взаимодействии. Суммарные рекомендации представлены в таблице 33.

Таблица 30. Рекомендации по снижение ХС-ЛПНП у пациентов после трансплантации солидных органов. [3, 11, 14, 16, 21].

Приложение 1

Алгоритм диагностики и обследования пациентов с дислипидемиями

Приложение2

Шкала SCORE2 и SCORE2-OP стран высокого риска кардиоваскулярной смертности [16]

Приложение3

Категории сердечно-сосудистого риска и целевой уровень ХС-ЛПНП

[3, 16].

Приложение 4

Алгоритм диагностики семейной гиперхолестеринемии

[27].

Приложение5

Препараты, вызывающие изменения липидного профиля.

Примечание

: диагностические алгоритмы и тактика лечения дислипидемий при различных заболеваниях представлены в соответствующих разделах.

Приложение6

Цели и задачи терапии ДЛП для предотвращения развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний [3, 16].

Приложение7

Рекомендации по диете для улучшения общего профиля липопротеидов

[7, 13]

Приложение8

Алгоритм подбора медикаментозной терапии, направленной на снижение уровня ХС-ЛПНП. Целевые уровни ХС-ЛПНП в зависимости от категории риска.

Приложение9

Рекомендуемый объем и периодичность обследования пациентов во время проведения ЭГК

*Анализ назначается только пациентам с Лп(а)-гиперлипопротеидемией (до и после)
** У пациентов с сопутствующим СД.