Артериальная гипертензия во время беременности

Документ
Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)

Утверждение
утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» «25» марта 2021 г., протокол №3

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
1. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. 2008; :http://www.gipertonik.ru/files/any/recommendations. 2. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Клинические рекомендации. ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ), Москва, 2020. 3. Brown M.A., Magee L.A., Kenny L.C., Karumanchi S.A., McCarthy F.P., Saito S., et al. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens. 2018; 13:291–310. 4. Poon L.C., Shennan A., Hyett J.A., Kapur A., Hadar E., Divakar H., et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics ( FIGO ) initiative on pre‐eclampsia: A pragmatic guide for first‐trimester screening and prevention. Int J Gynecol Obstet. 2019; 145(S1):1–33. 5. Jim B., Karumanchi S.A. Preeclampsia: Pathogenesis, Prevention, and Long-Term Complications. Semin Nephrol. 2017; 37(4):386–97. 6. Thilaganathan B. Pre-eclampsia and the cardiovascular-placental axis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018; 51(6):714–7. 7. NICE guideline. Hypertension in Pregnancy: Diagnosis and Management. Am J Obs Gynecol. 2019; 77(1):S1-s22. 8. Bollig K.J., Jackson D.L. Seizures in Pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018; 45(2):349–67. 9. Birkhoelzer S., Belcher A., Peet H. Diagnostic dilemma: Severe thrombotic microangiopathy in pregnancy. J Intensive Care Soc. 2017; 18(4):348–51. 10. APPEL G.B. Thrombotic microangiopathies: Similar presentations, different therapies. Cleve Clin J Med. 2017; 84(2):114–30. 11. Elayoubi J., Donthireddy K., Nemakayala D.R. Microangiopathies in pregnancy. BMJ Case Rep. 2018; :bcr-2017-221648. 12. Huerta A., Arjona E., Portoles J., Lopez-Sanchez P., Rabasco C., Espinosa M., et al. A retrospective study of pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome. Kidney Int. 2018; 93(2):450–9. 13. Козловская Н.Л., Прокопенко Е.И., Эмирова Х.М., Серикова С.Ю. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. НаучноеобществонефрологовРоссии. Нефрологияидиализ. 2014; 17:242– 64. 14. Nissaisorakarn P., Sharif S., Jim B. Hypertension in Pregnancy: Defining Blood Pressure Goals and the Value of Biomarkers for Preeclampsia. Curr Cardiol Rep. 2016; 18(12):131. 15. Metoki H., Iwama N., Ishikuro M., Satoh M., Murakami T., Nishigori H. Monitoring and evaluation of out-of-office blood pressure during pregnancy. Hypertens Res. 2017; 40(2):107–9. 16. Côté A.-M., Brown M.A., Lam E., von Dadelszen P., Firoz T., Liston R.M., et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ. 2008; 336(7651):1003–6. 17. Morris R.K., Riley R.D., Doug M., Deeks J.J., Kilby M.D. Diagnostic accuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of significant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012; 345:e4342. 18. Mol B.W.J., Roberts C.T., Thangaratinam S., Magee L.A., de Groot C.J.M., Hofmeyr G.J. Pre-eclampsia. Lancet (London, England). 2016; 387(10022):999–1011. 19. Moroz L.A., Simpson L.L., Rochelson B. Management of severe hypertension in pregnancy. Semin Perinatol. 2016; 40(2):112–8. 20. Sobhy S., Dharmarajah K., Arroyo-Manzano D., Navanatnarajah R., Noblet J., Zamora J., et al. Type of obstetric anesthesia administered and complications in women with preeclampsia in low- and middle-income countries: A systematic review. Hypertens pregnancy. 2017; 36(4):326–36. 21. Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J.W., Bauersachs J., Blomström-Lundqvist C., Cífková R., De Bonis M., et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018; 39(34):3165–241. 22. Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39(33):3021–104. 23. Nielsen L.H., Sundtoft I., Vestgaard M.J., Persson L., Storgaard L., Salvig J.D., et al. Hypertension og præeklampsi Indholdsfortegnelse. 2018; . 24. Webster K., Fishburn S., Maresh M., Findlay S.C., Chappell L.C., Guideline Committee. Diagnosis and management of hypertension in pregnancy: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2019; 366:l5119. 25. Pratt J.J., Niedle P.S., Vogel J.P., Oladapo O.T., Bohren M., Tunçalp Ö., et al. Alternative regimens of magnesium sulfate for treatment of preeclampsia and eclampsia: a systematic review of non-randomized studies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016; 95(2):144–56. 26. Okusanya B.O., Oladapo O.T., Long Q., Lumbiganon P., Carroli G., Qureshi Z., et al. Clinical pharmacokinetic properties of magnesium sulphate in women with pre-eclampsia and eclampsia. BJOG. 2016; 123(3):356–66. 27. Alavifard S., Chase R., Janoudi G., Chaumont A., Lanes A., Walker M., et al. First-line antihypertensive treatment for severe hypertension in pregnancy: A systematic review and network meta-analysis. Pregnancy Hypertens. 2019; 18:179–87. 28. Ogura S., Suzuki J., Suzuki H. Antihypertensive drug therapy for women with non-severe hypertensive disorders of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Hypertens Res. 2019; 42(5):699–707. 29. Abalos E., Duley L., Steyn D.W., Gialdini C. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane database Syst Rev. 2018; 10:CD002252. 30. Sridharan K., Sequeira R.P. Drugs for treating severe hypertension in pregnancy: a network meta-analysis and trial sequential analysis of randomized clinical trials. Br J Clin Pharmacol. 2018; 84(9):1906–16. 31. Webster L.M., Conti-Ramsden F., Seed P.T., Webb A.J., Nelson-Piercy C., Chappell L.C. Impact of Antihypertensive Treatment on Maternal and Perinatal Outcomes in Pregnancy Complicated by Chronic Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2017; 6(5). 32. Braunthal S., Brateanu A. Hypertension in pregnancy: Pathophysiology and treatment. SAGE open Med. 2019; 7:2050312119843700. 33. Joly B.S., Coppo P., Veyradier A. An update on pathogenesis and diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. Expert Rev Hematol. 2019; 12(6):383–95. 34. Padmanabhan A., Connelly‐Smith L., Aqui N., Balogun R.A., Klingel R., Meyer E., et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence‐Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher. 2019; 34(3):171–354. 35. Matsumoto M., Fujimura Y., Wada H., Kokame K., Miyakawa Y., Ueda Y., et al. Diagnostic and treatment guidelines for thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) 2017 in Japan. Int J Hematol. 2017; 106(1):3–15. 36. Shatzel J.J., Taylor J.A. Syndromes of Thrombotic Microangiopathy. Med Clin North Am. 2017; 101(2):395–415. 37. Romero S., Sempere A., Gómez-Seguí I., Román E., Moret A., Jannone R., et al. Practice guidelines for the emergency treatment of thrombotic microangiopathy. Med Clin (Barc). 2018; 151(3):123.e1-123.e9. 38. Fox L.C., Cohney S.J., Kausman J.Y., Shortt J., Hughes P.D., Wood E.M., et al. Consensus opinion on diagnosis and management of thrombotic microangiopathy in Australia and New Zealand. Nephrology (Carlton). 2018; 23(6):507–17. 39. Stefanovic V. The Extended Use of Eculizumab in Pregnancy and Complement Activation–Associated Diseases Affecting Maternal, Fetal and Neonatal Kidneys-The Future Is Now? J Clin Med. 2019; 8(3):407. 40. Yıldız S., Demirkan F. What is the evidence for the role of therapeutic apheresis in the management of complement-associated thrombotic microangiopathies? Transfus Apher Sci. 2018; 57(1):31–4.

Адрес для переписки г. Ташкент, ул. Мирзо-Улугбекский район, ул. Мирзо-Улугбека, 132 а.

Тел.: 71 263 78 30, 71 263 84 83

E-mail: obs-gyn@mail.ru

Состав рабочей группы:

Руководители рабочей группы

Абдуллаева Л.М., д.м.н. Главный акушер-гинеколог Министерства Здравоохранения республики Узбекистан

Юсупов У.Ю., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, научный руководитель акушерского блока

Надырханова Н.С., к.м.н. РСНПМЦАГ, директор

Любчич А.С., к.м.н. РПЦ, директор

Ответственные исполнители

Султанов С.Н., д.м.н., профессор РПЦ

Джаббарова Ю.К., д.м.н., профессор РПЦ

Алиева Д.А., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ

Ким Ё.Д., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Каримов З.Д., д.м.н., профессор Ташкентский ГПЦ, директор

Иргашева С.У., д.м.н. РСНПМЦАГ

Уринбаева Н.А., д.м.н. РПЦ

Матякубова С.А., д.м.н. Хорезмский филиал РСНПМЦАГ, директор

Абидов А.К., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Нишанова Ф.П., к.м.н. РСНПМЦАГ

Микиртичев К.Д., к.м.н. РСНПМЦАГ

Ашурова В.И., к.м.н. РСНПМЦАГ

Сапаров А.Б., к.м.н. РСНПМЦАГ

Абидов А.К., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Бабажанова Ш.Д., к.м.н. РПЦ

Тараян С.К., к.м.н. РПЦ, анестезиолог-реаниматолог

Умарова Н.М., к.м.н. РПЦ

Мухамедова У.Ю., к.м.н. РПЦ

Джураев Ф.С. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Арифханова З.А. РПЦ

Абдураимов Т.Ф. РСНПМЦАГ

Насретдинова Д.Б., к.м.н. Андижанский филиал РСНПМЦАГ, директор

Хамроев А.К. Навоинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Курбанов П.Х. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Суяркулова М.Э., к.м.н. Ферганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Шодмонов Н.М., к.м.н. Джиззакский филиал РСНПМЦАГ, директор

Норкулова М.А., к.м.н. Кашкадарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бабажанов М.А. Филиал РСНПМЦАГ РК, директор

Хамроева Л.К. Самаркандский филиал РСНПМЦАГ, директор

Садыкова Х.З. Сырдарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бахранова Н.Р. Бухарский филиал РСНПМЦАГ, директор

Жумаев Б.А. Ташкентский филиал РСНПМЦАГ, директор

Мухитдинова И.Н., к.м.н. Наманганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Дустмуродов Б.М. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ №2, директор

Муминова Ш.С. РСНПМЦАГ, клинический ординатор

Бурибаева А.И. РСНПМЦАГ, клинический ординатор

Нурова А.А. РСНПМЦАГ, клинический ординатор

Икрамова Н.А. РСНПМЦАГ, клинический ординатор

Методологическая поддержка

Ядгарова К.Т., к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.

Усманов С.К., ведущий специалист Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан

РСНПМЦАГ – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии

РПЦ – Республиканский перинатальный центр

РК – Республика Каракалпакистан

ГПЦ – Городской перинатальный центр

ЦРПКМР - Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников

Техническая поддержка

Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА/UNFPA) в Узбекистане

Рецензенты:

Юсупбаев Р.Б. РСНПМЦАГ, д.м.н., старший научный сотрудник, секретарь Ученого Совета

Каримова Ф.Д. ЦРПКМР, д.м.н., профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии №2

Приверженность рекомендациям протокола:

В протоколе представлены рекомендации общего характера, разработанные на основе имеющихся на момент публикации доказательств.

Если в практической деятельности принимается решение отойти от рекомендаций данного протокола, то врачи-клиницисты должны задокументировать в истории болезни пациента следующие данные:

кем принято такое решение;
подробное обоснование решения отхода от протокола;
какие рекомендации по ведению пациента были приняты.

Рекомендации не охватывают все элементы клинической практики, это означает, что врачи должны обсуждать с пациентами индивидуальную тактику ведения, принимая во внимание потребности пациента, придерживаясь принципа уважительного конфиденциального общения. Это включает:

Использование услуг переводчика в случае необходимости;
Консультирование пациента и получение информированного согласия на ту или иную манипуляцию или тактику введения;
Обеспечение ухода в рамках требований законодательства и соблюдения стандартов профессионального поведения;
Документирование любой тактики ведения и ухода в соответствии с общими и местными требованиями.

Список сокращений:

Критерии качества медицинской помощи:

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПАЛАТА ИННОВАЦИОННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» «25» марта 2021 г., протокол №3 Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор Асатова М.М.

Национальный клинический протокол

Артериальная гипертензия во время беременности

Ташкент 2021

Вводная часть

Клиническая проблема

Артериальная гипертензия во время беременности

Этапы оказания помощи

Учреждения системы родовспоможения республики Узбекистан (первичная медико-санитарная помощь, стационары).

Дата создания 22.03.2021

Планируемая дата обновления 2024 г. или по мере появления новых ключевых доказательств.

Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах

Цель протокола:

Предоставить медицинским работникам научно обоснованные данные и рекомендации, основанные на доказательствах, организовать и внедрить систему единого подхода по диагностике, профилактике, лечению и выбору акушерской тактики при артериальных гипертензиях во время беременности.

Категории пациентов: беременные, роженицы и родильницы с артериальной гипертензией.

Целевая группа протокола:

1. Врачи акушеры-гинекологи;
2. Врачи анестезиологи-реаниматологи;
3. Врачи общей практики;
4. Врачи терапевты;
5. Врачи кардиологи;
6. Врачи лаборанты;
7. Медицинские сестры-анестезисты;
8. Акушерки;
9. Клинические фармакологи;
10. Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Определения:

Артериальная гипертензия – состояние, при котором отмечается повышение систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт.ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке с интервалом в 15 минут.

Хроническая АГ – повышение АД (САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.) два раза с интервалом не менее 4 часов до беременности или в течение первых 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов.

Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ) – повышение АД (САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.) два раза с интервалом не менее 4 часов впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (< 0,3 г/л).

Преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.

Протеинурия:
потеря белка > 0,3 г/сутки или > 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 4-6 часов;

ИЛИ

Соотношение протеин / креатинин ≥ 30 мг/ммоль или более;

ИЛИ

показание тест-полоски 2+ (используется, только если другие количественные методы недоступны).

Коды по МКБ-10:

Классификация гипертензивных расстройств во время беременности

Клиническая классификация:

 Преэкламсия и эклампсия

 Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии

 Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия

 Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности)

Гипертоническая болезнь
Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия

C клинической точки зрения в плане исходов беременности и влияния на качество последующей жизни женщины целесообразно выделять раннюю и позднюю ПЭ:

 Ранняя ПЭ (с дебютом до 34+0 недель беременности).

 Поздняя ПЭ (с дебютом после >34+0 недель беременности).

Раннее возникновение ПЭ связано с более высоким риском заболеваемости матери и ребенка и их смертности.

Классификация преэклампсии по степени тяжести:

 умеренная преэклампсия;

 тяжелая преэклампсия.

Классификация степени повышения уровня АД у беременных:

Классификация степени повышения уровня АД у беременных может использоваться для характеристики степени АГ при любой ее форме (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ).

Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения.

Уровень САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. при тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском развития инсульта.

Тяжелая гипертензия может быть подтверждена в течение короткого интервала (15 минут) для своевременной антигипертензивной терапии.

Классификация эклампсии по времени возникновения:

 Эклампсия во время беременности и в родах

 Эклампсия в послеродовом периоде:
ранняя послеродовая (первые 48 ч);
поздняя послеродовая (после 48 часов в течение 28 суток после родов).

Классификация эклампсии по времени возникновения:

 Эклампсия во время беременности и в родах

 Эклампсия в послеродовом периоде:
ранняя послеродовая (первые 48 ч);
поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов).

Cимптомы, течение

Клинические определения гипертензивных расстройств во время беременности:

 Хроническая АГ – повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. до беременности или в течение первых 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов.

 Гестационная (индуцированная беременностью) АГ – это повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л). В 25% случаях ГАГ, развившаяся ранее 34 недель беременности, сопровождается преэклампсией (ПЭ).

 Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным и обязательным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение АД.

 Преэклампсия (ПЭ) – мультисистемное патологическое состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся АГ после 20-й недели беременности в сочетании с дисфункцией одного или нескольких органов и/или значимой протеинурией. Хотя гипертензия и другие признаки преэклампсии часто сопровождаются впервые возникшей протеинурией, у некоторых женщин они могут проявляться в отсутствие протеинурии.

Отеки не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ.

ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (прибавка массы тела ≥ 1 кг/неделя в III триместре), отеки лица рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии.

 Умеренная преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся АГ после 20-й недели беременности (САД 140-159 мм.рт.ст. и/или ДАД 90-109 мм.рт.ст.) независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥ 0,3 г в сутки или ≥ 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 4-6 часов.

 Тяжелая ПЭ – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся:

повышением после 20-й недели беременности САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥ 0,3 г в сутки или ≥ 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 4-6 часов

ИЛИ

повышением после 20-й недели беременности САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с признаками органной/полиорганной недостаточности с наличием или отсутствием значимой протеинурии.

Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии умеренной ПЭ или ГАГ и одного или более тяжелых признаков, свидетельствующих об органной/полиорганной недостаточности:

острая почечная недостаточность (олигурия < 500 мл/сут, уровень креатинина ≥ 90 мкмоль/л);
поражение печени (повышенный уровень трансаминаз*: АЛТ или АСТ ≥ 40 МЕ/л), возможно, в сочетании с болью в правом верхнем квадранте живота** или эпигастральной области, тошнотой, рвотой;
неврологические осложнения (например, изменение психического состояния, слепота, инсульт, клонус, сильные головные боли***, не купирующиеся приемом парацетамола и персистентная скотома, отек зрительного диска);
гематологические осложнения (тромбоцитопения < 100000/мкл, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемолиз);
отек легких;
HELLP-синдром.

*АСТ является доминирующей трансаминазой, высвобождаемой в периферическое кровообращение при дисфункции печени из-за преэклампсии и связанной с перипортальным некрозом. Тот факт, что уровень АСТ повышен в большей степени, чем АЛТ, по крайней мере на начальном этапе, может помочь отличить преэклампсию от других потенциальных причин паренхиматозного заболевания печени, при которых АЛТ обычно выше, чем АСТ. Повышение билирубина на фоне значительного гемолиза может развиться только на поздних стадиях заболевания.
**Считается, что боль в правом подреберье или в эпигастрии возникает из-за перипортального и очагового паренхиматозного некроза, отека печеночных клеток, растяжения капсулы Глиссона или их сочетания. Однако не всегда существует хорошая корреляция между гистопатологией печени и лабораторными отклонениями.
***Головные боли связаны с повышенным церебральным перфузионным давлением, отеком мозга и гипертонической энцефалопатией. Использование головной боли в качестве диагностического критерия преэклампсии с тяжелыми проявлениями ненадежно и неспецифично.

При клинических проявлениях, сходных с преэклампсией, но при сроке гестации менее 20 недель, следует рассматривать альтернативные диагнозы, включая, помимо прочего, ТТП, ГУС, молярную беременность, почечную недостаточность или аутоиммунное заболевание.

 Эклампсия – это серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на фоне тяжелой преэклампсии при отсутствии других причин.

 Тромботическая микроангиопатия (ТМА) – синдром, характерный для ряда разрозненных заболеваний, проявляющихся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, микроваскулярным тромбозом концевых артериол и капилляров и множественной дисфункцией органов.

В эту группу входят болезни как связанные с беременностью (HELLP-синдром, атипичный гемолитико-уремический синдром (а-ГУС), так и не связанные с ней (ТТП, типичный гемолитико-уремический синдром – ГУС).

Клинически все ТМА проявляется абсолютно однотипно: тромбоцитопенией, развивающейся вследствие потребления тромбоцитов в процессах распространенного тромбообразования, микроангиопатической гемолитической Кумбс-негативной анемией (механический гемолиз) и поражением различных органов, главным образом, почек, печени, легких и ЦНС. При появлении клинических симптомов острой ТМА во время беременности необходимо определить дальнейшую тактику ведения, которая будет зависеть от нозологического диагноза.

Диагноз аГУС устанавливается на основании наличия симптомов ТМА, персистирующих после родоразрешения, и должен быть подтвержден лабораторными данными, исключающими другие ТМА, прежде всего ТТП и септические вторичные ТМА.

 HELLP-синдром – диагностируется на основании следующих признаков: свободный гемоглобин в сыворотке и моче (Hemolysis), повышение ACT, AЛT (Elevated Liver Enzimes) и тромбоцитопения (Low Platelets). HELLP-синдром является потенциально смертельным осложнением ПЭ (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). В настоящее время HELLP-синдром рассматривается как один из частных случаев ТМА, связанных с беременностью.

Артериальная гипертензия в особых клинических ситуациях:

 Резистентная АГ – АГ считается резистентной, когда не удается достичь снижения показателей САД или ДАД до < 140 мм рт.ст. и/или < 90 мм рт.ст., соответственно, на фоне применения рекомендованной тактики лечения;

 АГ «белого халата» – САД ≥ 140 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм.рт.ст. у пациенток в офисных условиях (клиника, амбулатория), но при измерении АД в домашних условиях САД < 135 мм.рт.ст. и/или ДАД < 85 мм.рт.ст.;

 Маскированная АГ – диагностируется у пациента, не получающего лечение, у которого регистрируются нормальное офисное (клиника, амбулатория) АД и повышенные значения по данным измерений в домашних условиях;

Маскированная АГ ассоциируется с прогрессирование заболевания до устойчивой АГ с высокими показателями офисного АД, повышенной частотой развития СД 2 типа и поражением органов-мишеней.

 Транзиторная АГ – однократное выявление САД ≥ 140 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм.рт.ст., которое не обнаружено при измерении после отдыха беременной или при последующих визитах.

Клиническая картина гипертензивных расстройств.

Клинические проявления ХАГ, ГАГ: артериальная гипертензия до или после 20 недель беременности без значимой протеинурии и тяжелых признаков, свидетельствующих об органной дисфункции.

Клинические проявления преэклампсии:

 Со стороны центральной нервной системы: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги.

 Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

 Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия.

 Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.

 Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия.

 Со стороны плода: задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель. Плоды женщин с преэклампсией подвержены повышенному риску самопроизвольных или показанных преждевременных родов. Наличие ЗРП и ее степень исключены из критериев диагностики тяжелой ПЭ.

ACOG и ISSHP не рекомендуют разделение ПЭ на умеренную и тяжелую, справедливо аргументируя такое разделение фактом нередко стремительного перехода умеренной ПЭ в тяжелую ПЭ. Вместе с тем, клинически целесообразно различать ПЭ с умеренными (О13) и ПЭ с тяжелыми клинико-лабораторными проявлениями, свидетельствующими о полиорганной недостаточности (О14).

Клинические критерии тяжелой ПЭ, свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:

 Расстройство функции ЦНС (нарушение зрения, головная боль, судороги);

 Нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина);

 Отек легких;

 Отек зрительного диска;

 Нарушение функции печени (повышение ферментов АЛТ, АСТ ≥ 40 МЕ/л);

 Боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);

 Тошнота, рвота;

 Тромбоцитопения (ниже 100 000/мкл);

 HELLP-синдром

 ± протеинурия ≥ 0,3 г в сутки или ≥ 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 4-6 часов.

Клинические проявления эклампсии

Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.).

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более 1/5 – до 31-й недели беременности. При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% случаев возникает в родах или в течение 6 часов после родов. В 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 час до 4 недель послеродового периода. До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности.

В этой связи женщины с симптомами и признаками, свидетельствующими о ПЭ, заслуживают особого наблюдения.

По данным систематического обзора 59 публикаций (21149 случаев эклампсии) доля антенатальной, интранатальной и послеродовой эклампсии составила 59%, 20% и 21% соответственно, 25% были нормотензивными, 20% имели умеренную гипертензию, 32% имели тяжелую гипертензию и 21% имели неклассифицированную гипертензию.

*Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES) – это совокупность ряда клинических неврологических признаков и симптомов, таких как потеря или нарушение зрения, судороги, головная боль и изменение чувствительности или спутанность сознания. Диагноз PRES ставится по наличию вазогенного отека и гиперинтенсивности в задних частях мозга на магнитно-резонансной томограмме. Женщины особенно подвержены риску PRES в условиях эклампсии и преэклампсии с головной болью, измененным сознанием или нарушениями зрения
**Синдром обратимого церебрального сужения сосудов характеризуется обратимым мультифокальным сужением артерий головного мозга с признаками и симптомами, которые обычно включают головную боль и, реже, очаговые неврологические нарушения, связанные с отеком мозга, инсультом или судорогами. Лечение женщин с PRES и синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции должен включать контроль артериальной гипертензии, прием противоэпилептических препаратов и долгосрочное неврологическое наблюдение.

Клинические проявления HELLP-синдрома

В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и ELLP-синдром при отсутствии гемолитической анемии.

Массивный внутрисосудистый гемолиз, определяемый визуально в сыворотке крови и по характерному бурому цвету мочи, встречается только у 10% пациенток. Для уточнения диагноза внутрисосудистого гемолиза необходимо дополнительно получить данные лабораторных исследований:

 наличие фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%);

 уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) > 600 МЕ/л;

 уровень непрямого билирубина > 12 г/л;

 снижение уровня гаптоглобина < 0,3 г/л.

Тромбоцитопения – обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома.

Хотя HELLP-синдром чаще всего возникает в третьем триместре беременности, в 30% случаев он проявляется впервые или прогрессирует в послеродовом периоде. Кроме того, HELLP-синдром может иметь коварное и атипичное начало, при этом до 15% пациентов не имеют ни гипертензии, ни протеинурии. При HELLP-синдроме основными симптомами являются боль в правом верхнем квадранте и общее недомогание до 90% случаев, а также тошнота и рвота в 50% случаев.

Нет ни одного клинического или морфологического критерия, позволяющего быстро установить диагноз. Первоочередной задачей является необходимость проведения дифференциальной диагностики между более распространенными ПЭ/HELLP-синдромом и другими редкими вариантами ТМА.

При отсутствии регресса клинических проявлений ПЭ/HELLP-синдрома в течение 48-72 часов после родоразрешения следует диагностировать другие варианты ТМА.

Разграничение «чистых акушерских» ТМА, то есть тех вариантов, когда сама беременность запускает реализацию ТМА (ПЭ/HELLP-синдром), от других вариантов ТМА (ТТП, а-ГУС), возможно только после родоразрешения. Это связано с тем, что пациентка с признаками ТМА во время беременности соответствует критериям тяжелой ПЭ и подлежит родоразрешению, а также с тем, что только элиминация секретируемого плацентой антиангиогенного фактора – растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) – купирует симптомы ПЭ.

Диагностические критерии HELLP синдрома по степени тяжести*

В связи с многообразием патогенетических и клинических проявлений HELLP-синдрома оценка его степени тяжести не имеет практического значения - как только на фоне преэклампсии выявлены минимальные признаки HELLP (ЕLLР)-синдрома, необходима активная тактика – родоразрешение и проведение интенсивной терапии. Острая почечная недостаточность может развиться и без массивного внутрисосудистого гемолиза.

Диагностика гипертензивных расстройств

Жалобы и анамнез

 Сбор анамнеза проводится как при нормально протекающей беременности.

Физикальное обследование

 Рекомендуется проведение общего осмотра: состояние кожных покровов и слизистых, наличие отеков, ЧДД, АД, ЧСС при каждом визите пациентки.

Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает САД, ДАД регистрируется в К5 (прекращение).

Амбулаторное наблюдение беременных с АГ (при условии регулярного посещения учреждений первичного звена здравоохранения и мониторинга состояния беременной и плода) возможно при: медикаментозно контролируемом стабильном АД, нормальных показателях уровней тромбоцитов, креатинина и печеночных трансаминаз, а также отсутствии признаков ЗРП и нарушения кровотока по данным ультразвукового допплерографического исследования возможно.

Ежедневный мониторинг может проводиться пациенткой самостоятельно 3 раза в день с ведением дневника.

Антигипертензивная терапия может влиять на состояние плацентарного кровотока и, соответственно, на состояние плода, поэтому очень важно производить самостоятельный подсчет шевелений плода, при изменении характера которых необходимо немедленно обратиться в лечебное учреждение.

Лабораторные диагностические исследования

Анализ мочи с помощью тест-полоски дает много ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Результат теста на протеинурию 1+ является ложноположительным в 71% случаев. При обнаружении ≥ 1+ по результатам анализа мочи на тест-полосках необходимо количественное определение белка. Значимая протеинурия – это уровень белка ≥ 300 мг/сут или значение 2+ по тест-полоске.

Микроальбуминурия (МАУ), является единственным проявлением поражения почечного клубочка и ранним признаком развития нефропатии у больных с АГ. МАУ – это тест раннего обнаружения формирующейся нефропатии, т.е. тест патологии почечной ткани. Измерение уровней NGAL в моче отражает тубулярную дисфункцию, а повышенные уровни NGAL при нормальных уровнях креатинина свидетельствует о субклиническом ОПП, связанном с высоким риском его быстрого прогрессирования в клиническую стадию. NGAL выявляет субклиническое ОПП до повышения креатинина. Цистатин С в настоящее время признано мировым медицинским сообществом, как самым точным эндогенным маркером скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и ранним маркером преэклампсии.

Диапазон нормы: микроальбумин: норма: 0-20 мг/л; цистатин-С: норма: 0,5-1,1 мг/л; NGAL: норма: 0-131.7 нг/мл. Метод определения: иммунофлуоресценция.

Исследование на микроальбуминурию, цистаин - С, NGAL доступно в учреждениях 3-го уровня на анализаторе Finecare FIA Meter Plus

Протеинурия до 20+0НБ является признаком ранее существовавшего заболевания почек. При наличии симптомов критического состояния (тяжелая АГ, тромбоцитопения, церебральная, почечная, печеночная дисфункция, отек легких) наличие значимой протеинурии необязательно для постановки диагноза "Тяжелая преэклампсия".

Согласно классификации ACOG и ISSHP, протеинурия не является важным диагностическим критерием ПЭ. Исходы беременности при ПЭ с протеинурией и ПЭ без протеинурии сходны по частоте акушерской и перинатальной патологии.

Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации свидетельствует о вазоконстрикции и снижении внутрисосудистого объема. Снижение гематокрита является возможным индикатором гемолиза.

Снижение количества тромбоцитов (уровень менее 100 х 109/л) свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ. Прогрессирующее снижение уровня тромбоцитов, даже в пределах нормальных значений, должно контролироваться с интервалом в несколько часов. Перед родами Рекомендуется исследование уровня тромбоцитов, если оно не было проведено ранее.

Изменения гемостазиограммы не являются специфичными и не отражают тяжесть ПЭ. Отклонения протромбинового времени, частичного протромбинового времени и фибриногена, обычно развиваются при запущенной преэклампсии. Оценка этих параметров свертывания полезна только в том случае, если количество тромбоцитов ниже 150 000/мкл, имеется значительная дисфункция печени или подозрение на отслойку плаценты. Таким образом, интерпретация результатов этого исследования должна проводиться в комплексе с другими клинико-лабораторными данными.

Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при ПЭ.

Снижение концентрации альбумина указывает на повышение проницаемости эндотелия сосудов, характерное для ПЭ.

Повышение уровня креатинина сыворотки крови выше 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ. Олигурия при тяжелой преэклампсии является следствием внутрипочечного вазоспазма со снижением скорости клубочковой фильтрации примерно на 25%. У этих пациентов транзиторная олигурия (менее 100 мл в течение 4 часов) является обычным явлением во время родов или в первые 24 часа послеродового периода.

Повышение концентрации билирубина в сыворотке крови свидетельствует о гемолизе или поражении печени.

Снижение концентрации мочевой кислоты, повышение клиренса креатинина, уровня печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) свидетельствует о тяжелой ПЭ.

Инструментальные диагностические исследования

КТ-исследование головного мозга пациенткам с эклампсией, имеющим очаговую неврологическую симптоматику или снижение уровня сознания, проводится для исключения внутричерепного кровоизлияния.

Катетеризация центральной вены должна производиться только по показаниям: плохо развитая периферическая венозная система, шок II степени и выше, как дополнительный венозный доступ с целью обеспечения адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой ПЭ

Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома:
Гестационная тромбоцитопения;
Острая жировая дистрофия печени (ОЖДП);
Вирусный гепатит;
Холангит;
Холецистит;
Инфекция мочевых путей;
Гастрит;
Язва желудка;
Острый панкреатит;
Иммунная тромбоцитопения (ИТП);
Дефицит фолиевой кислоты;
Системная красная волчанка (СКВ);
Антифосфолипидный синдром (АФС);
Синдром Бадда-Киари;
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП);
Гемолитико-уремический синдром (ГУС);
Сепсис и септическая ТМА.

Лечение гипертензивных расстройств

Немедикаментозные методы терапии

Любое впервые выявленное гипертензивное расстройство во время беременности является показанием к госпитализации в стационар.

В дальнейшем амбулаторное ведение на дому – вариант только для женщин с нетяжелой гестационной гипертензией или умеренной преэклампсией.

Амбулаторное ведение требует тщательного мониторинга состояния матери и плода.

Амбулаторное ведение пациентки возможно при:

 САД < 150 и/или ДАД < 100 мм рт.ст.

 количестве тромбоцитов более 100 000/мкл

 нормальном уровне печеночных ферментов и показателей функций почек

 удовлетворительном состоянии плода

 отсутствии субъективных симптомов

 высоком уровне сознательности и дисциплинированности.

Антигипертензивная терапия

Критерии начала антигипертензивной терапии

Поражение органов-мишеней:

 дисфункция левого желудочка;

 ретинопатия;

 дислипидемия;

 микрососудистые осложнения;

 возраст матери более 40 лет.

У беременных с исходно низким АД, возможно назначить антигипертензивную терапию при АД ≥ 130/85 мм.рт. ст.

Антигипертензивная терапия предупреждает развитие:

 Сердечно-сосудистой недостаточности

 Миокардиальной ишемии

 Инсульта как ишемического, так и геморрагического

Дозы лабеталола при тяжелой гипертензии: 10-20 мг в/в (1-2 мл 1% раствора). При необходимости в/в инъекции повторяют по 20-80 мг каждые 10-30 минут до достижения максимальной нагрузочной дозы 300 мг. Предпочтительно вводить лабеталол в виде длительной инфузии со скоростью 1-2 мг/мин на физиологическом растворе натрия хлорида. Время наступления эффекта при в/в введении лабеталола – 5 минут, максимальный эффект развивается через 30 минут. В/в инъекции лабеталола проводят в условиях стационара при положении больного лежа (в связи с быстрым и значительным снижением АД). Для поддерживающей терапии (при нетяжелой гипертензии) лабеталол принимают внутрь в дозе 100 мг (1 таблетка) 2-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза лабеталола при приеме внутрь - 1200 мг. Лабеталол противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности.

При резистентной АГ возможно дополнительное назначение нифедипина пролонгированного действия, метопролола или клонидина. Нифедипин может вызвать выраженное снижение АД, драматическое снижение плацентарного кровотока и, соответственно, критическое состояние плода. Поэтому при лечении нифедипином необходим контроль АД 3 раза в день во избежание гипотензии у беременной, а сублингвальное применение препарата противопоказано. Основные препараты для терапии АГ у беременных представлены в приложении 5.

Сульфат магния не рекомендован как антигипертензивное средство.

Противосудорожная терапия

Сульфат магния превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии, его применение не повышает частоту операций кесарева сечения (КС), кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных.

Частота приступов эклампсии при тяжелой ПЭ без профилактики сульфатом магния в четыре раза выше, чем у пациентов без тяжелых симптомов (4 из 200 против 1 из 200).

Введение сульфата магния в качестве плановой терапии при умеренной ПЭ во время беременности не предотвращает прогрессирования ПЭ.

Введение болюсных доз диазепама отрицательно влияет на плод. Применение тиопентала натрия (высшая разовая и суточная дозы внутривенно – 1,0 г) должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия при неэффективности сульфата магния и как индукция для общей анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Родоразрешение

При поступлении пациентки в родовой блок медперсоналу (акушерка, врач) необходимо:

 вызвать ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, врача анестезиолога-реаниматолога, врача-неонатолога;

 оформить карту интенсивного наблюдения;

 обеспечить внутривенный доступ – катетеризация периферической вены;

 проводить контроль АД:
при умеренной гипертензии – не реже 1 раза в час;
при тяжелой гипертензии – постоянный мониторинг.

 продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках; в дальнейшем – коррекция врачебной тактики по клинической ситуации;

 обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям – медикаментозное).

К нарушениям КТГ относятся спонтанные или повторяющиеся поздние или выраженные вариабельные децелерации; вариабельность менее 5ударов в минуту в течение 60 минут, отсутствие критериев Доуза-Редмана в течение 60 мин, оценка КТГ по Фишеру менее 6 баллов.

При ГАГ или ПЭ выжидательная тактика возможна под строгим динамическим наблюдением за состоянием матери и плода до достижения гестационного срока 370 недель. Она применяется, если маловероятны серьёзные последствия для матери, но ожидаются явные преимущества для плода.

При выявлении отрицательной тенденции в состоянии матери или плода показано родоразрешение.

По данным исследования TRUFFLE для определения верной даты родоразрешения при беременности в сроке >320 недель рекомендуется сочетание мониторинга при помощи компьютеризированной КТГ и ультразвуковой допплерографии венозного протока. Этот подход обеспечивает лучшие клинические исходы у детей с неврологическими нарушениями (по данным 2-летнего последующего наблюдения).

Количество околоплодных вод, которое не оказывает при преэклампсии отдельного влияния на исход беременности в отличие от ЗРП, имеет второстепенное значение.

Во всех клинических ситуациях, связанных с досрочным родоразрешением, необходимо заключение междисциплинарного консилиума.

Пролонгирование беременности при тяжелой ПЭ возможно в учреждениях родовспоможения 3-го уровня после заключения междисциплинарного консилиума.

Выжидательная тактика при тяжелой ПЭ рассматривается, если при непрерывном контроле маловероятны серьёзные последствия для матери, но ожидаются явные преимущества для плода.

Поскольку выжидательная тактика предназначена для обеспечения неонатальной выгоды за счет материнского риска, выжидательная тактика не рекомендуется, если не ожидается неонатальная выживаемость. Во время выжидательной тактики родоразрешение рекомендуется в любое время в случае ухудшения состояния матери или плода.

Сроки родоразрешения при гипертензивных расстройствах во время беременности

Пролонгирование беременности после 39 0/7 недель допустимо только после тщательного рассмотрения рисков и преимуществ и при наличии соответствующих условий для проведения должного мониторинга состояния матери и плода.

При тяжелой ПЭ и сроке беременности менее 32 недель предпочтительно КС, после 32 недель – родоразрешение через естественные родовые пути при головном предлежании плода.

Методы родоразрешения

Помимо надлежащего ведения родов и родоразрешения, двумя основными целями ведения женщин с гипертензивными расстройствами во время родоразрешения являются:

1. предотвращение судорог;
2. контроль гипертонии.

Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.

В 3-м периоде родов для профилактики кровотечения вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно. Введение указанных препаратов должно выполняться после нормализации АД.

У женщин, получавших инфузию магния сульфата в течение 8 часов перед родоразрешением и прекращённую после родоразрешения, вероятность развития эклампсии такая же, как у женщин, получавших инфузию магния сульфата в течение 8 часов перед родоразрешением и 24 часа после.

Обезболивание родов

Общая анестезия с ИВЛ должна проводиться при противопоказаниях к нейроаксиальной; необходима готовность к трудностям обеспечения проходимости дыхательных путей. Обязательно использование опиоидов в адекватных дозировках с целью снижения гипертензионного ответа на ларингоскопию.

Ведение послеродового периода

В течение первых 5-7 суток после родов на фоне физиологического увеличения объема циркулирующей крови появляется опасность повышения АД, поэтому контроль АД необходимо проводить в течение минимум 7 суток после родов. У большинства женщин АД нормализуется в течение первых дней после родов (29-57 % в течение первых трёх дней, 50-85 % в течение первой недели), причём нормализация зависит от степени тяжести состояния. Послеродовая гипертензия часто встречается в первую неделю после родов. Кормление грудью не вызывает повышения АД у кормящей матери. В течение первых 5-7 суток после родов на фоне физиологического увеличения объема циркулирующей крови появляется опасность повышения АД.

При тяжёлой АГ на протяжении >15 минут или при изолированном повышении ДАД >120 мм рт. ст. с поражением органов-мишеней необходимо начинать гипотензивную терапию с преимущественным применением препаратов быстрого действия (нифедипин, нитроглицерин).

Все антигипертензивные средства, принимаемые кормящей матерью, экскретируются с грудным молоком, однако большинство антигипертензивных препаратов присутствует в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением нифедипина, концентрация которого в грудном молоке аналогична концентрации в материнской плазме. При приеме эналаприла должен проводиться контроль функции почек и уровня калия в крови. Следует иметь в виду, что в послеродовом периоде назначение метилдопы может вызывать развитие депрессивных состояний (послеродовый период характеризуется повышенной уязвимостью к депрессии).

При неэффективности вышеуказанной схемы рекомендуется добавить к ней метопролол или атенолол, либо заменить один из используемых препаратов на данные препараты.

Как правило, риск обострения заболевания сохраняется на протяжении 7 дней после родов и касается всех женщин с гипертензивными расстройствами во время беременности. Частота послеродового HELLP-синдрома составляет 7-30%, а послеродовой эклампсии достигает 28%.

Тромбопрофилактика

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений проводится согласно современным протоколам c использованием низкомолекулярных гепаринов. Всем пациенткам проводится оценка факторов риска ВТЭО и назначается эластическая компрессия нижних конечностей. При родоразрешении операцией кесарева сечения и наличии умеренного риска ВТЭО профилактика проводится в течение 7-10 дней, а при наличии высокого риска – 6 недель после родов. Введение профилактических доз низкомолекулярного гепарина проводится не ранее чем через 4-6 часов после самопроизвольных родов и через 8-12 часов после операции кесарева сечения.

Низкомолекулярные гепарины рекомендованы как препараты выбора для послеоперационной тромбопрофилактики и являются безопасными при грудном вскармливании.

Первая помощь пациентке с ПЭ

Наличие гиперурикемии у беременных с АГ свидетельствует о высоком риске нежелательных исходов со стороны матери и плода.

В ранние сроки беременности всем женщинам необходимо провести исследование на наличие протеинурии для выявления имеющихся заболеваний почек, а во второй половине беременности – с целью исключения ПЭ.

Целью своевременного обращения является предоставление достаточного количества времени беременным и учреждению для того, чтобы в спокойной, плановой ситуации определить индивидуальный риск и выбрать дальнейший алгоритм наблюдения.

Помощь пациентке с ПЭ в приемном отделении

В приемном отделении проводится оценка тяжести ПЭ по следующим показателям:

АД, уровень сознания, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается врачом акушером-гинекологом в приемное отделение и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях:

 судороги (в том числе в анамнезе);

 отсутствие сознания;

 тяжёлая АГ – АД 160/110 мм рт. ст. и выше;

 нарушение дыхания;

 рвота;

 кровотечение из родовых путей, геморрагический шок.

Ведение пациентки с тяжелой ПЭ в отделении интенсивной терапии

Ведение пациентки с тяжелой ПЭ проводится в палатах интенсивной терапии, при их отсутствии – в отделении анестезиологии-реаниматологии.

Ведение пациентки с тяжелой ПЭ с рефрактерной гипертензией или тяжелыми признаками проводится в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии.

Ведение пациентки с ПЭ /эклампсией должно проводиться совместно врачом анестезиологом-реаниматологом и врачом акушером-гинекологом с привлечением, по мере необходимости, других смежных специалистов.

Диагноз, показания и противопоказания к родоразрешению устанавливаются врачом акушером-гинекологом.

Интенсивная терапия, метод анестезиологического обеспечения родоразрешения, необходимость привлечения профильных специалистов устанавливаются врачом анестезиологом-реаниматологом.

Базовая терапия тяжёлой ПЭ включает следующие методы:

 Родоразрешение;

 Противосудорожная терапия магния сульфатом;

 Антигипертензивная терапия.

Мониторинг основных параметров

Мониторинг со стороны матери:

1. Измерение АД: каждые 15 минут до достижения стабилизации, затем каждые 30 минут. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению;
2. Наличие, распространенность отеков;
3. Состояние глазного дна;
4. Рефлексы +/- судороги;
5. Контроль диуреза (почасовой диурез);
6. Общий анализ крови;
7. Электролиты;
8. Мочевина, креатинин;
9. Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ);
10. Гемостазиограмма.

Мониторинг со стороны плода:

1. КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах) позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза.
2. УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии).

Кровоизлияниe в мозг – наиболее частая причина смерти женщин с ПЭ/эклампсией. Для предотвращения инсульта, тяжелой жизнеугрожающей гипертензии, особенно высокого САД, необходимо немедленное назначение эффективной антигипертензивной терапии.

Инфузионная терапия не является базовой в терапии преэклампсии и эклампсии.

Жидкость не должна вводиться рутинно для лечения олигурии (< 15 мл/ч в течение 6 часов).

Инфузионная терапия проводится с учетом физиологических и патологических (кровопотеря, рвота, диарея) потерь и в качестве сред-носителей препаратов.

При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать полиэлектролитным сбалансированным кристаллоидам.

При отсутствии патологических потерь до и после родов можно ограничиться энтеральным приемом жидкости.

При проведении анестезии (нейроаксиальной, общей) при операции кесарева сечения проводится инфузия кристаллоидов в объеме 10 мл/кг. Синтетические (растворы ГЭК и модифицированного желатина) и природные (альбумин) коллоиды применяются только по абсолютным показаниям (гиповолемия, шок, кровопотеря).

Ограничительный режим инфузионной терапии применяют и после родоразрешения (исключение HELLP-синдроме).

При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.

При продленной ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для этой цели первым этапом отменяют миорелаксанты и оценивают наличие гиперрефлексии и гипертонуса. При возможности это лучше всего сделать с помощью ЭЭГ. При её отсутствии, следующим этапом, отменяются все седативные препараты за исключением магния сульфата, обеспечивающего в этих условиях противосудорожный эффект. После окончания эффекта седативных препаратов определяют уровень сознания: при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появляться в течение 24 ч. Для проведения управляемой седации с возможностью постоянной оценки уровня сознания применяется дексметодомидин. Если восстановления сознания не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжают до уточнения диагноза. Дексмедетомидин – основной препарат для управляемой седации пациенток, которым уже проведена интубация и которые находятся в состоянии седации.

При HELLP-синдроме существует высокий риск подкапсульного разрыва печени и другой патологии органов брюшной полости, при которой показано экстренное оперативное лечение.

Дифференциальная диагностика различных ТМА в первые дни заболевания крайне затруднительна. В качестве терапии 1-й линии рекомендует ПО только больным с ТТП и аГУС с антителами к фактору Н, при этом относя практически все остальные причины аГУС ко II классу (терапия 2-й линии). ПО удаляет аутоантитела и циркулирующие активаторы комплемента, заменяя отсутствующие или дефектные регуляторы комплемента «донорскими» молекулами. До родоразрешения, то есть до удаления плаценты – самого главного триггера для активации комплемента, ПО неэффективен.

Решение о назначении экулизумаба принимается после консультации врача-нефролога.

При прогрессии или персистенции симптомов ТМА в послеродовом периоде возможно проведение раннего (в течение 24 часов) ПО в медицинских организациях при наличии технических возможностей (по решению междисциплинарного консилиума, в ургентных случаях – членов дежурной бригады). Применение ПО при комплемент-опосредованных состояниях основано на том, что он может эффективно удалять аутоантитела или мутирующие регуляторы системы комплемента, заменяя отсутствующие или дефектные регуляторы комплемента. Необходимость его применения обосновывается скоростью развития ТМА у рожениц и родильниц в отсутствие возможности быстро исключить ТТП и верифицировать аГУС. «Быстрый» ПО зарекомендовал себя в качестве терапии 1-й линии у детей, у которых впоследствии был верифицирован аГУС. Однако нет ни одного систематического обзора, мета-анализа или РКИ, доказывающего эффективность ПО при аГУС по сравнению с экулизумабом. В ряде руководств рекомендуется плазмаферез как стартовая терапия аГУС до уточнения диагноза и исключения ТТП и/или при отсутствии возможности применения экулизумаба.

Положительный тест на Д-димер необязательно указывает на наличие ВТЭ и требует проведения дополнительных исследований. Однако, отрицательный результат на Д-димер помогает исключить ВТЭ. Исследование на Д-димер доступно в учреждениях 3-го уровня на анализаторе Finecare FIA Meter Plus

Кратность проведения трансфузий определяется лабораторными и клиническими показателями (гемоглобин, количество эритроцитов, наличие гемолиза, показатели пульса, АД).

Первая помощь при развитии эклампсии

Организация медицинской помощи

 Вопрос о допустимости эвакуации и транспортабельности пациентки решается индивидуально, абсолютные противопоказания к транспортировке - кровотечение любой интенсивности. При решении вопроса о транспортировке пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из смертельно опасных осложнений ПЭ.

 При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению, оно выполняется в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному.

Профилактика гипертензивных расстройств

Различные факторы риска связаны с повышенной вероятностью преэклампсии. Тем не менее, важно помнить, что большинство случаев преэклампсии возникает у здоровых нерожавших женщин без очевидных факторов риска. Тенденция к развитию преэклампсии может иметь некоторый генетический компонент.

Факторы риска преэклампсии:

 Недоношенность;

 Многоплодная беременность;

 Преэклампсия при предыдущей беременности;

 Хроническая гипертония;

 Прегестационный диабет;

 Сахарный диабет при беременности;

 Тромбофилия;

 Системная красная волчанка;

 Индекс массы тела перед беременностью более 30;

 Синдром антифосфолипидных антител;

 Возраст матери 35 лет и старше;

 Заболевание почек;

 Вспомогательные репродуктивные технологии;

 Обструктивное апноэ во сне.

Профилактика ПЭ (FIGO, 2019)

Высокий риск развития ПЭ:

 1 фактор высокого риска

ИЛИ

 2 фактора умеренного риска

Во время проведения УЗИ 1-го триместра рекомендуется измерить пульсационный индекс (PI) в маточных артериях для предикции ранней ПЭ. Оптимальный скрининг на ПЭ включает калькуляцию риска на основании оценки факторов риска, измерения среднего АД, PI в маточных артериях и определения плацентарного фактора роста (PlGF) (например, калькулятор риска ПЭ, созданный фондом фетальной медицины – The Fetal Medicine Foundation).

При отсутствии возможности определения PlGF скрининга на ПЭ включает калькуляцию риска на основании оценки факторов риска, измерения среднего АД и PI в маточных артериях. PlGF является лучшим, но пока еще малодоступным биохимическим маркером. При высоком риске ПЭ, низкие значения этого маркера свидетельствуют о высоком риске ранней ПЭ, часто в сочетании с ЗРП (частота ложноположительных результатов составляет 9%).

Для подтверждения диагноза ПЭ также возможно определять соотношение ангиогенных факторов sFLT/PlGF, что является надежным, но пока еще малодоступным методом исследования. Соотношение sFlt/PlGF < 38 исключает развитие ПЭ в течение 7 дней. При сроке беременности < 34 недель соотношение sFlt/PlGF > 85, а в сроке беременности > 34 недель соотношение sFlt/PlGF >110 указывает на высокую вероятность развития ПЭ.

Назначение препаратов кальция на протяжении всей беременности у пациенток группы высокого риска ПЭ снижает риск развития данного заболевания.

Имеются надежные доказательства эффективности приема ацетилсалициловой кислоты у женщин высокого риска развития ПЭ и ассоциированных плацентарных расстройств, в основе которых лежит патологическая плацентация. Анализ приоритетных публикаций убедительно продемонстрировал преимущества вечернего приема (перед сном) низких доз аспирина (150 мг), начатого до 16 недель и продолженного до 36 недель беременности с целью снижения риска тяжелой и ранней ПЭ, выявленной на основании результатов расширенного комбинированного скрининга 1-го триместра беременности.

Оптимальная доза потребления соли в сутки - 4 г.

Приложение 1

Методология разработки протокола

В рекомендациях данного клинического протокола все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

Приложение 2

Пренатальный скрининг с выявлением групп риска по развитию ПЭ

Приложение 3

Дифференциальная диагностика гипертензивных расстройств во время беременности

Приложение 4

Ведение ПЭ в зависимости от тяжести состояния

Приложение 5

Основные препараты для плановой терапии АГ у пациенток во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Приложение 6

Режимы введения и мониторинга магния сульфата

Приложение 7

Клинико-лабораторный контроль при введении сульфата магния

Приложение 8

Амбулаторный мониторинг при гипертензивных расстройствах во время беременности

Амбулаторный мониторинг при ХАГ, ГАГ

Амбулаторный мониторинг при умеренной преэклампсии

Приложение 9

Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза

При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный̆ гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек. В зависимости от клинической̆ картины возможно несколько вариантов подобного лечения.

При сохраненном диурезе (> 0,5 мл/кг/час):

 При выраженном метаболическом ацидозе при рН <7,2 – введение 4% гидрокарбоната натрия 100-200 мл для предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек.

 Внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч.

 Параллельная стимуляция диуреза салуретиками – фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч.

 Индикатором эффективности проводимой̆ терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче. На фоне объемной̆ инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но эта тактика позволит избежать формирования острого канальцевого некроза и острой почечной недостаточности.

При олиго- или анурии:

 Необходимо отменить магния сульфат и ограничить объем вводимой жидкости (только для коррекции видимых потерь) вплоть до полной̆ отмены и начинать проведение почечной̆ заместительной̆ терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждении почечной̆ недостаточности:

темп диуреза < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида;
нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо снижение клубочковой фильтрации >25%, либо развитие почечной̆ дисфункции и недостаточности стадии "I" или "F" по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN или KDIGO.

Приложение 10

Информация для пациента

 Среди гипертензивных состояний во время беременности, частота которых варьирует от 2% до 30%, преэклампсия (ПЭ) наблюдается в 2-5% беременностей и вносит весомый вклад в драматические осложнения во время беременности, а также краткосрочные и отдаленные отрицательные последствия на дальнейшее качество жизни женщины и ее ребенка. Так, ПЭ по сей день остается одной из основных причин материнской, перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости во всем мире.

 Чтобы уменьшить риск развития ПЭ во время беременности будущей матери необходимо тщательно обследоваться у врача-терапевта, при необходимости – у врача-кардиолога и врача-нефролога. При выявлении повышенного артериального давления оказан подбор антигипертензивных препаратов, а в цикле зачатия – переход на прием препаратов, разрешенных во время беременности. С наступлением беременности нужно систематически контролировать артериальное давление один-два раза в сутки и записывать его показатели в дневник.

 Если Вы относитесь к группе высокого риска ПЭ (наличие ПЭ в анамнезе) или определение высокого риска ПЭ по данным скрининга 1-го триместра, Вам показан прием препаратов ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в дозе 150 мг перед ночным сном. Важно начать прием препарата до 16 недель беременности. Окончание приема аспирина – 36 недель беременности.

 Тщательное наблюдение у специалистов, внимательное отношение к своему состоянию и состоянию ребенка, позволит избежать многих проблем и успешно доносить беременность до доношенного срока. Если все же имело место какое-либо осложнение беременности, связанное с повышением артериального давления, особенно, если пришлось досрочно завершить беременность, то после родов необходимо обратиться к врачу-терапевту для обследования и реабилитации, направленной на улучшение качества жизни.

Приложение 11

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

1. Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О. пациента) «____»_______________ _____г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу

____________________________________________________________________, даю (адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя)

информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в ________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.

7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:

(доверенные лица)

10. Я ознакомлена со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись Дата «___»______________ ______г.