Артериальная гипертензия

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Разработчики
1. – Фозилов Хуршид Гайратович PhD – к.м.н., с.н.с., директор Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра кардиологии (РСНПМЦК), главный кардиолог Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
2. – Хамидуллаева Гульноз Абдусаттаровна – д.м.н., профессор, руководитель отдела артериальной гипертензии РСНПМЦК
3. – Абдуллаева Гузаль Жалолиддиновна – д.м.н., заведующая научной лабораторией Артериальной гипертензии и молекулярно-генетических исследований РСНПМЦК
4. – Шалаева Евгения Владимировна MD, MPH, CHES – Руководитель отдела проектного офиса «Центр Проектов Здравоохранения»

Рецензенты
1. – Нуриллаева Наргиза Мухтархановна – д.м.н., зав. кафедрой Внутренних болезней №1, Ташкентская медицинская академия
2. – Тулабоева Гавхар Миракбаровна – д.м.н., профессор, зав. кафедрой Кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардологии и аритмологии, Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 -

Состав рабочей группы по разработке национального клинического протокола по ведению больных с артериальной гипертензией:

Рецензенты:

Национальный клинический протокол подготовлен на основе следующих документов:

1. Гайдлайны менеджмента артериальной гипертензии Европейского Общества Гипертонии 2023 года

Далее:

2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Ссылка:

Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA) [published correction appears in J Hypertens. 2024 Jan 1;42(1):194]. J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071. https://doi:10.1097/HJH.0000000000003480.

2. Гайдлайны менеджмента артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертонии 2018 года

Далее:

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Ссылка:

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339.

3. Гайдлайны для профилактики, определения, оценки и менеджмента высокого артериального давления у взрослых Американского Колледжа Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца 2017 года

Далее:

2017 ACC/AHA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults

Ссылка:

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Hypertension. 2018. https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000066.

ШКАЛА ОЦЕНКИ КЛАССОВ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ШКАЛА ОЦЕНКИ УРОВНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Компетенции практических навыков для менеджмента артериальной гипертонии (task shifting)

# основной узкий специалист – врач кардиолог. Другие специалисты с компетенциями ведения больных с артериальной гипертонией – терапевт, эндокринолог, нефролог.

*Данные компетенции могут быть достигнуты после обучения практикующих медсестер.
**Пациенты с артериальной гипертензией 3 степени, 3 стадии и с очень высоким риском после оказания первичной медицинской помощи должны быть направлены на консультацию к кардиологу и быть под контролем у узкого специалиста.

Компетенции знаний для менеджмента артериальной гипертонии (task shifting)

# основной узкий специалист – врач кардиолог.

Другие специалисты с компетенциями ведения больных с артериальной гипертонией – терапевт, эндокринолог, нефролог, офтальмолог, невропатолог

Краткое описание

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Дата разработки национального клинического протокола по ведению больных с артериальной гипертензией:

Определения

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения систолического АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт. ст.1,2 (Европейское общество кардиологов и Европейское общество гипертонии – класс/шкала доказательности I C).

В 2017 году Американская Ассоциация Сердца и Американское общество кардиологов приняло клинические стандарты, где АГ считается ≥130/80 мм рт.ст.3 (класс/шкала доказательности I C).

Организм человека может постепенно адаптироваться к высоким цифрам артериального давления и длительное время болезнь протекает скрыто, при этом нанося ущерб всему организму: постепенно развивается атеросклероз сосудов мозга, почек, сетчатки глаза, развивается поражение сердца и сосудов и т.д. Если своевременно не взять под контроль цифры артериального давления, то это увеличивает риск инфаркт миокарда или инсульта, что может привести к плохому исходу и даже смерти.

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ).

Вторичная (симптоматическая) АГ — АГ, обусловленная известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства.

Гипертонический криз — это неотложное тяжёлое состояние, вызванное чрезмерным повышением артериального давления, проявляющееся клинически и требующее немедленного снижения уровня артериального давления для предотвращения или ограничения поражения органов-мишеней.

Резистентная гипертензия — артериальная гипертензия, при которой уровень АД остается выше целевых значений, несмотря на прием 3-х антигипертензивных препаратов, один из которых диуретик, назначенных в максимально переносимых дозах и с соответствующей частотой дозирования.

Рефрактерная гипертензия — состояние, при котором уровень АД остается неконтролируемым на фоне максимальных или максимально переносимых доз пяти антигипертензивных препаратов разных классов, включая тиазидоподобные диуретики длительного действия (такие как хлорталидон) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

1 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

2 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

3 2017 ACC/AHA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults

Неосложнённая артериальная гипертензия – хроническое течение заболевания, без развития гипертонических кризов, без обострения ассоциированных клинических состояний и коморбидных заболеваний, а также без развития осложнений АГ (инфаркт, инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаз, клинически значимого поражения органов мишеней: сердечной недостаточности, почечной недостаточности).

Наиболее важными патогенетическими звеньями АГ являются:

активация симпатоадреналовой системы (САС) (реализуется преимущественно через альфа- и бета-адренорецепторы);

активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); в т.ч. повышение продукции минералокортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной РААС;

нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са2+, К+);

увеличение реабсорбции натрия в почках;

дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NО, простациклина и др.);

структурные изменения сосудистой стенки артерий мышечного (резистивного) и эластического типа, в том числе вследствие низкоинтенсивного неинфекционного воспаления;

нарушение микроциркуляции (снижение плотности капилляров);

нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД;

повышение жесткости крупных сосудов.

Кодирование по МКБ 10/МКБ-11

Классификация артериальной гипертензии

Артериальную гипертензию классифицируют:

А) по степени, которая определяется уровнем АД при визите к врачу (класс/шкала доказательности I А) (Таблица 1);

Б) по стадии гипертонической болезни, которая определяется наличием сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ), хронической болезни почек (ХПБ), сопутствующих факторов риска (ФР) (класс/шкала доказательности I А) (Таблица 2);

В) по категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которая учитывает уровень АД, сопутствующие факторы риска (ФР), наличие СД, ПОМ, сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) (Таблица 2).

Таблица 1.

Классификация артериальной гипертензии по артериальному давлению, измеренному в медицинском учреждении

Примечание: АГ — артериальная гипертензия, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление.

Изолированная систолическая гипертензия классифицируется на степени 1, 2 или 3 в зависимости от значения САД, а изолированная диастолическая гипертензия в зависимости от значения ДАД при нормальном САД.

Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории.

Контролируемая АГ — это когда САД <140 и ДАД <90 мм рт. ст. на фоне антигипертензивной терапии

Пониженное АД считается ниже САД <100, ДАД <60 мм рт. ст.

Умеренная гипотензия (70/40-89/59 мм рт. ст.), выраженная (50/35-69/39 мм рт. ст.), крайне низкое АД (САД <50, ДАД <35 мм рт. ст.).

Таблица 2.

Классификация стадий артериальной гипертензии в зависимости от уровней АД, наличия факторов ССР, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний

Примечание: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, ПОМ — поражение органов-мишеней, САД — систолическое артериальное давление; СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно- сосудистое заболевание, ССР — сердечно-сосудистый риск, ФР — факторы риска, ХБП — хроническая болезнь почек.

Принципы формулировки диагноза при артериальной гипертензии

Необходимо указать стадию гипертонической болезни.

Степень повышения АД (степень АГ) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ).

При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория сердечно-сосудистого риска.

Указание целевого уровня АД для данного пациента.

Примеры формулировки окончательного диагноза:

ГБ I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Риск 2 (умеренный).

ГБ II стадии. Степень АГ 2. Гиперлипидемия. ГЛЖ. Риск 3 (высокий).

ГБ II стадии. Степень АГ 3. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. Альбуминурия высокой степени. Риск 4 (очень высокий).

ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2010 г.). ГБ III стадии. Степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).

ГБ III стадии. Контролируемая АГ. Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа. ХБП 4 стадии, альбуминурия А2. Риск 4 (очень высокий).

Рис. 1. Правила измерения артериального давления в кабинете врача4

4 Адаптировано из: Stergiou GS, Palatini P, Parati G, O’Brien E, Januszewicz A, Lurbe E, et al. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. J Hypertens 2021; 39:1293–1302.

Диагностика артериальной гипертензии

Скрининг артериальной гипертензии

Скрининг АГ путем измерения АД в медицинском учреждении и регистрация полученных цифр АД в медицинской документации рекомендован всем пациентам с 18 лет (Алгоритм 1) (класс/шкала доказательности I В).

Ежегодный скрининг населения старше 40 лет, с целью раннего выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и АГ (рекомендации ВОЗ, адаптированный PEN протокол 2022 г.).

Алгоритм 1. Скрининг артериальной гипертензии

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление.

Диагностика артериальной гипертензии включает следующие этапы:

выяснение жалоб и сбор анамнеза;

измерения АД, согласно протоколу на рис. 1;

объективное обследование;

лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям);

исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости;

оценка общего сердечно-сосудистого риска.

Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении рекомендуется классифицировать его на оптимальное, нормальное, высокое нормальное АД или АГ 1-3-й степени (Таблица 1) (класс/шкала доказательности I C).

В дополнение к степеням АГ, которые основываются на показателях АД, рекомендуется различать ГБ 1, 2 и 3 стадии (Таблица 2) (класс/шкала доказательности I C).

В дополнение к степеням АГ, которые основываются на показателях АД, рекомендуется различать ГБ 1, 2 и 3 стадии (Таблица 2) (класс/шкала доказательности I C).

Проведение методов измерения АД вне медицинского учреждения (СМАД и ДМАД) рекомендуется в отдельных клинических ситуациях: при выявлении гипертонии белого халата и маскированной АГ с целью оценки эффективности лечения и выявлении возможных побочных эффектов (Таблица 3) (класс/шкала доказательности I А).

Рекомендуется при установлении диагноза учитывать возможность вторичной (симптоматической) формы АГ и проводить диагностические мероприятия (класс/шкала доказательности I А).

Таблица 3.

Клинические показания для домашнего и суточного мониторирования артериального давления

Примечание: АД — артериальное давление, ДМАД — домашнее мониторирование АД, ПОМ — поражение органов-мишеней, СМАД — суточное мониторирование АД, ХПБ — хроническая болезнь почек.

Жалобы и анамнез

Рекомендуется собирать полный медицинский и семейный анамнез для оценки семейной предрасположенности к артериальной гипертензии и сердечно-сосудистым заболеваниям (класс/шкала доказательности I C).

Примечание: сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, образе жизни, предшествующем опыте лечения АГ (Таблица 4).

Таблица 4.

Основная информация, которая должна быть получена при сборе анамнеза

Примечание: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ИМ — инфаркт миокарда, НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты, ПОМ — поражение органов- мишеней, СД — сахарный диабет, СН — сердечная недостаточность, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ФР — факторы риска, ФП — фибрилляция предсердий, ХБП — хроническая болезнь почек.

Диагностика артериальной гипертензии на уровне ССП и СП

Примечание: ССП – сельский cемейный пункт; СП – семейная поликлиника; ИМ – инфаркт миокарда; МИ – мозговой инсульт; ЦВЗ – цереброваскулярные заболевания; ССО – сердечно- сосудистые осложнения; ПОМ – поражение органов мишеней; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; СД – сахарный диабет; ДЛП – дислипидемия.

Оценка сердечно-сосудистого риска

Всем пациентам с АГ рекомендуется оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР) — выявление ФР, ПОМ и АКС, СД, ХБП, которые влияют на прогноз. Для оценки степени риска развития ССО рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишеней (класс/шкала доказательности I C) (Таблица 5, 6).

Таблица 5.

Этапы оценки сердечно-сосудистого риска

Примечание: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, АКС — ассоциированное клиническое состояние, ПОМ — поражение органов-мишеней, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ССО — сердечно- сосудистые осложнения, ХБП — хроническая болезнь почек, ХС-ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности, ФР — факторы риска.

Таблица 6.

Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск у пациентов с артериальной гипертензией

Примечание: АГ — артериальная гипертензия, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, ИМТ — индекс массы тела, ЛЖ — левый желудочек, ОХС — общий холестерин, ПОМ — поражение органов-мишеней, ППТ — площадь поверхности тела, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, СН — сердечная недостаточность, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СОАС — синдром обструктивного апноэ сна, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ФВ — фракция выброса, ХБП — хроническая болезнь почек, ХС-ЛВП — холестерин липопротеиды высокой плотности, ХС-ЛНП — холестерин липопротеиды низкой плотности, ЭКГ — электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокардиограмма.

Как в общей популяции, так и у пациентов АГ необходимо учитывать факторы, повышающие СС риск (Таблица 7). Такие модифицирующие факторы приобретают особое значение у пациентов, относящихся к категории умеренного риска. Наличие модифицирующих факторов может привести к изменению категории риска на более высокую и, соответственно, повлиять на решение о старте и выборе терапии.

Эта таблица предложена ВОЗ в протоколе раннего выявления основных неинфекционных заболеваний (PEN протокол ВОЗ) и подходит для раннего скрининга взрослого населения старше 40 лет и оценки сердечно сосудистого риска

Индекс массы тела рассчитывается по формуле Кетле: ИМТ= вес/рост2 (кг/м2)

Проводится скрининг населения старше 40 лет на основе PEN-протокола ВОЗ с целью раннего выявления АГ и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Среди групп населения с низким риском (при <5%) консультирование по вопросам питания, физической активности, отказа от курения и воздержания от алкоголя, а также последующее наблюдение, запланированное через 12 месяцев.

Если риск составляет от 5% до <10% (умеренный), контрольное наблюдение проводится каждые 3 мес. до достижения целевых показателей АД, а затем каждые 6-9 мес. в зависимости от показаний; определение белка в моче, глюкозы, холестерина в крови, исследование глазного дна, ЭКГ – один раз в два года по плану и в зависимости от показателей; правильное питание, в школах организуются профилактические занятия, пропагандируется здоровый образ жизни.

Если существует умеренно высокий риск (10<20%), наблюдение проводится каждые 3-6 месяцев до достижения целевых значений, с измерением и контролем АД каждые 3 месяца. В семейной поликлинике определение белка в моче, глюкозы в крови, общего холестерина, исследование глазного дна, ЭКГ проводится один раз в год по плану и в зависимости от показателей. Консультация кардиолога, терапевта – 1 раз в год по плану и в зависимости от показаний.

Если уровень риска высокий (20<30%), рекомендуется комбинированная антигипертензивная терапия для контроля уровня АД <140/90 мм рт. ст. наряду с немедикаментозным лечением (советы по питанию, физической активности, отказу от курения и злоупотребления алкоголем), определением общего холестерина (липидного спектра) и включением статинов в плановую терапию. Наблюдение у семейного врача проводится каждые 3 месяца с учётом АД, общего холестерина; консультация кардиолога, эндокринолога, невропатолога – 1 раз в год по показаниям; определение количества белка в моче – каждые 6 месяцев, глюкозы в крови, общего холестерина, исследование глазного дна, ЭКГ – 1 раз в год по плану или в зависимости от показаний; липидный спектр, креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации по креатинину и мочевой кислоты в ЦМП - 1 раз в год по плану и в зависимости от показаний.

Риск очень высокий (≥30%): если САД ≥200 мм рт. ст. и/или ДАД ≥120 мм рт. ст., семейный врач организует первую помощь и направляет пациента в стационар для стационарного лечения. Учитывая сочетанные клинические состояния и коморбидные заболевания у больных АГ с очень высоким риском, обследование и лечение в первичном звене проводится врачом-кардиологом и в зависимости от показаний другими узкими специалистами; при нестабильных состояниях (нестабильная стенокардия, гипертонический криз, транзиторная ишемическая атака, острый коронарный синдром, декомпенсация сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, фибрилляция желудочков) рекомендуется немедленная госпитализация.

Показания для консультации специалистов:
консультация невропатолога – при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии, когнитивных нарушений;
консультация офтальмолога – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения;
консультация нефролога – исключение симптоматических нефрогенных гипертензий, хронической болезни почек (ХБП) 4-5 ст.;
консультация эндокринолога – при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета;
консультация сосудистого хирурга – при признаках аневризмы, диссекции аорты, стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий, коарктации аорты и других сосудистых причин развития АГ.

Таблица 7.

Модифицирующие факторы, способствующие увеличению сердечно-сосудистого риска

Примечание: ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, ИМТ — индекс массы тела, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ХБП — хроническая болезнь почек.

Пациентам с АГ, которые не соответствуют категориям высокого или очень высокого риска при оценке по глобальной шкале 10-летнего СС риска, рекомендуется проводить оценку СС риска по шкале SCORE (шкала 1, шкала 2) (класс/шкала доказательности I В).

Шкала 1. Шкала SCORE

Для оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет используют шкалу SCORE.

Интерпретация: уровень суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE: <1% — низкий, от 1 до 4% — средний или умеренно повышенный, от 5% до 9% — высокий, >10% — очень высокий.

Шкала 2.

Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска*

Примечание: 1 — ИБС: стенокардия напряжения 3-4 ФК, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ЧКВ, операция КШ, ангиопластика сонных артерий или артерий нижних конечностей, каротидная эндартерэктомия, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование, 2 — инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, ТИА/ишемический инсульт, 3 — назначение статинов в максимально переносимых дозах в сочетании с эзетимибом.

АД — артериальное давление, АСБ — атеросклеротическая бляшка, ИБС — ишемическая болезнь сердца, КШ — коронарное шунтирование, ОКС — острый коронарный синдром, ОХС — общий холестерин, ПОМ — поражение органов-мишеней, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ТИА — транзиторная ишемическая атака, СГХС — семейная гиперхолестеринемия, СД — сахарный диабет, CCЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССС — сердечно-сосудистые события, ФК — функциональный класс, ФР — фактор риска, ХБП — хроническая болезнь почек, ХС-ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ЧКВ — чрескожное коронарное шунтирование.

Физикальное обследование

Всем пациентам с АГ рекомендуется определение антропометрических данных для выявления избыточной массы тела/ожирения, оценка неврологического статуса и когнитивной функции, исследование глазного дна для выявления гипертонической ретинопатии, пальпация и аускультация сердца и сонных артерий, пальпация и аускультация периферических артерий для выявления патологических шумов, сравнение АД между руками хотя бы однократно (класс/шкала доказательности I C).

Примечание: объективное исследование пациента с АГ направлено на выявление признаков вторичных форм АГ и ПОМ. В таблице 8 суммированы основные положения и требования к клиническому обследованию пациента.

Всем пациентам с АГ рекомендуется пальпировать пульс в покое для измерения его частоты и ритмичности с целью выявления аритмий (класс/шкала доказательности I C).

Таблица 8.

Физикальное обследование пациентов с артериальной гипертензией

Примечание: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ИМТ — индекс массы тела.

Лабораторная диагностика

Для установления диагноза АГ лабораторная диагностика не требуется, однако, она необходима с целью исключения вторичных форм АГ, выявления ПОМ, оценки СС риска, и сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента (Таблица 9, 10).

Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты) (класс/шкала доказательности I C).

Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови (класс/шкала доказательности I C).

Примечание: при значениях глюкозы ≥6,1 ммоль/л следует повторно определить ее уровень во всех случаях, кроме несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами. Гликированный гемоглобин (НвА1с) рекомендовано использовать для диагностики СД и предиабета. При наличии СД рекомендуется стратификация пациента в категорию высокого или очень высокого сердечно- сосудистого риска.

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально) (класс/шкала доказательности I C).

Примечание: выполняется у всех пациентов с АГ в связи с тем, что повреждение почек является значимым прогностическим фактором при АГ, наличием доказанной связи между выявлением альбуминурии и повышением сердечно-сосудистой смертности. Суточная экскреция альбумина с мочой ≥30 мг/сут ассоциирована с повышенным риском осложнений ХБП. Соотношение альбумин/креатинин в моче (предпочтительно в утренней порции) 30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль является маркером повреждения почек.

Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови (класс/шкала доказательности I C).

Примечание: выполняется у всех пациентов с АГ для стратификации риска, а также в связи с высокой распространенностью дислипидемии в популяции пациентов с АГ и положительным эффектом коррекции дислипидемии на СС риск у пациентов с АГ.

Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови (класс/шкала доказательности I C).

Примечание: выполняется у всех пациентов с АГ высокого риска для выявления электролитных нарушений в связи с доказанной взаимосвязью между уровнем калия и натрия сыворотки крови и уровнем АД.

Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии рекомендуется исследование уровня мочевой кислоты в крови (класс/шкала доказательности IIaА).

Примечание: выполняется у всех пациентов с АГ в связи с тем, что уровень мочевой кислоты является значимым прогностическим фактором при АГ, а также наличием доказанной связи между гиперурикемией и повышением сердечно-сосудистой смертности.

Таблица 9.

Стандартные тесты для обследования пациентов с артериальной гипертензией*

Примечание: АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, ОХС — общий холестерин, ХС-ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС-ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ЭКГ — электрокардиограмма.
*В случае отсутствия необходимых условий и материально-технического оснащения, стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования могут быть оказаны в лечебно-профилактическом учреждении более высокого уровня

Таблица 10.

Дополнительные тесты для обследования пациентов с артериальной гипертензией (см. раздел «Оценка поражения органов-мишеней)

Примечание: АГ — артериальная гипертензия, КИМ — комплекс интима-медиа, КТ — компьютерная томография, ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс, МРТ — магнитно- резонансная томография, ССР — сердечно-сосудистый риск, ЭКГ — электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокардиография, MoCA — Монреальская шкала оценки когнитивных функций, MMSE — краткая шкала оценки психического статуса, RRI — индекс резистентности почечных сосудов.

Инструментальная диагностика

Проведение инструментальных методов диагностики является необходимым для исключения вторичных форм АГ, выявления поражения органов- мишеней, оценки сердечно-сосудистого риска, и сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента.

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (класс/шкала доказательности I В).

Примечание: выполняется у всех пациентов с АГ для выявления гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и определения сердечно-сосудистого риск. ГЛЖ характеризуют индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 >35 мм); амплитуда зубца R в Корнельский показатель (RaVL+SV3) >20 мм для женщин, (RAVL+SV3) >28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм х QRS мс >2440 мм х мс.

Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ (Таблица 11) (класс/шкала доказательности I В).

Таблица 11.

Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка, концентрического ремоделирования, размеров полости левого желудочка и дилатации левого предсердия

Примечание: ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, ОТС — относительная толщина стенок, ПТТ — площадь поверхности тела.

Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий (класс/шкала доказательности I В).

Примечание: о наличии бляшки говорит толщина комплекса интима-медиа (КИМ)>1,5 мм или локальное увеличение толщины на 0,5 мм или на 50%, по сравнению со значением КИМ в прилежащих участках сонной артерии.

Рекомендуется определение ЛПИ в целях уточнения категории риска пациентам с симптомами значимого атеросклероза артерий нижних конечностей и скрининга периферической артериальной болезни (класс/шкала доказательности IIb В).

Пациентам с АГ 2–3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ рекомендуется проводить исследование глазного дна врачом-офтальмологом (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) для выявления гипертонической ретинопатии (класс/шкала доказательности I C).

Примечание: гипертоническая ретинопатия, выявленная с помощью фундоскопии (осмотра глазного дна), имеет высокую прогностическую значимость при АГ. Обнаружение кровоизлияний в сетчатку, микроаневризм, твердых экссудатов, папиллоэдемы указывает на тяжелую гипертоническую ретинопатию и значимо коррелирует с плохим прогнозом.

Пациентам с АГ при наличии неврологических симптомов и/или когнитивных нарушений после консультации невролога рекомендуется выполнение КТ или МРТ головного мозга для исключения инфарктов мозга, микрокровоизлияний и повреждений белого вещества и других патологических образований (класс/шкала доказательности IIb В).

Примечание: гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга и бессимптомные инфаркты ассоциированы с прогрессированием когнитивной дисфункции и повышением риска инсульта в связи с дегенеративной и сосудистой деменцией.

Рекомендуется при установлении диагноза учитывать возможность вторичной (симптоматической) формы АГ и проводить диагностические мероприятия (класс/шкала доказательности I А).

Примечание: вторичные АГ выявляются у 5–10% пациентов с АГ. Для диагностики вторичных форм АГ важно детальное обследование пациента, начиная с рутинных методов: опроса (жалобы, оценка сердечно-сосудистого риска), осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов (Таблица 12).

Выделяют следующие основные формы симптоматических артериальных гипертензий в зависимости от их этиологии:

вторичные почечные АГ;
реноваскулярная АГ
эндокринные формы АГ;
АГ при поражениях крупных артериальных сосудов и сердца;
нейрогенные вторичные АГ, обусловленные органическими поражениями центральной нервной системы;
АГ на фоне приема лекарственных средств или экзогенных веществ.

Диагностика симптоматической АГ выполняется в областных и республиканских учреждениях с привлечением узких специалистов согласно подозреваемой форме вторичной АГ.

Таблица 12.

Признаки вторичных гипертензий

Алгоритм 2. Тактика диагностических и лечебных действий при артериальной гипертензии

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, АГП – антигипертензивные препараты, АГТ – антигипертензивная терапия, ПОМ – поражение органов-мишеней, СД – сахарный диабет, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ССР – сердечно-сосудистый риск, ХБП – хроническая болезнь почек.
*Рекомендации по ведению гипертонического криза см. на стр. 78.

Оценка поражения органов-мишеней Сердце

Примечание: ЭКГ — электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокардиограмма.

Индекс Соколова-Лайона (ИСЛ)5

Индекс Соколова-Лайона (ИСЛ) = SV1 (мм) + RV5 (мм) или RV6 (мм).
Норма: до 48 мм у лиц моложе 40 лет и до 38 мм у лиц старше 40 лет
Чтобы определить этот индекс необходимо амплитуду (глубину) зубца SV1 прибавить к амплитуде (высоте) RV5 или RV6. Полученная цифра, выраженная в миллиметрах, и будет индексом.

Корнельское вольтажное произведение (КВП)6

Корнельское вольтажное произведение (КВП) = [RaVL(мм) + SV3 (мм)] × QRS (мс)
Норма: менее 2440 мм/мс.
Чтобы определить этот индекс необходимо продолжительность комплекса QRS, выраженную в миллисекундах, умножить на сумму R-aVL(мм) + S-V3 (мм). Если полученное значение превышает 2440, то речь идет о гипертрофии левого желудочка.

5 Адаптировано из: Pocket guide to ECG interpretation, 2017.

6 Адаптировано из: Ishikawa J, Yamanaka Y, Toba A, Watanabe S, Harada K. Gender-Adjustment and Cutoff Values of Cornell Product in Hypertensive Japanese Patients. Int Heart J. 2017

Примечание: ЗАНК — заболевание артерий нижних конечностей, ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс, ССФР – сердечно-сосудистые факторы риска, ССР – сердечно-сосудистый риск.

Адаптировано из: Peripheral Arterial Diseases (Diagnosis and Treatment of) Guidelines ESC Clinical Practice Guidelines. 2017.

CKD-EPI – Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

Уравнение CKD-EPI наиболее точная формула, последняя корректировка произведена в 2021 году, СКФ можно рассчитать, загрузив онлайн калькулятор https://www.kidney.org/content/ckd-epi-creatinine-equation-2021.

142 * min(Scr/k, 1)α * max(Scr/k, 1)-1.200 * 0.9938Age * 1.012 [у женщин], где

Scr - креатинин плазмы в мг/дл

k = 0.7 (у женщин) или 0.9 (у мужчин)

α = -0.241 (у женщин) или -0.302 (у мужчин)

min(Scr/κ, 1) - минимальное значение Scr/κ или 1.0

max(Scr/κ, 1) - максимальное значение Scr/κ или 1.0

age - возраст в годах

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, МРТ – магнитно-резонансная томография

Для раннего выявления когнитивных поражений, как признака цереброваскулярных осложнений при АГ применяют тест “МиниКог”. Метод включает в себя оценку кратковременной памяти (запоминание и воспроизведение 3-х слов) и зрительно- пространственной координации (тест "рисование часов").

Правила тестирования:

1. Пациенту называют и предлагают запомнить 3 слова: лимон, ключ, шар
2. Затем просят нарисовать циферблат часов и отметить самостоятельно время 8 ч 20 мин
3. В конце тестирования пациента просят вспомнить и назвать три слова из п.1.

Результат тестирования: если пациент не назвал три слова, либо назвал только 1-2 слова, допущены ошибки в тексте "рисование часов", то предполагают когнитивные нарушения. Если часы и стрелки нарисованы правильно - деменции нет. Общее количество баллов за тест — от 0 до 5. Если пациент набрал 4 или 5 баллов — вероятность наличия тяжелых когнитивных нарушений низкая. Если пациент набрал 0, 1, 2 или 3 балла — вероятность наличия тяжелых когнитивных нарушений высокая.

Лечение артериальной гипертензии

Решение о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня АД и общего сердечно-сосудистого риска.

Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с АГ. Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД, уменьшают потребность в антигипертензивных препаратах и повышают их эффективность, позволяют осуществлять коррекцию ФР, проводить первичную профилактику АГ у пациентов с высоким нормальным АД и имеющих ФР.

1. Снижение употребления соли

Всем пациентам с АГ рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки. (класс/шкала доказательности I А).

Примечание: Узбекистан входит в список стран с самым высоким потреблением соли на душу населения. Избыточное потребление соли может играть существенную неблагоприятную роль в развитии рефрактерной АГ. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки (80% потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую соль»), уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у пациентов АГ ведет к снижению САД на 4–5 мм рт. ст. Влияние ограничения натрия более выражено у пациентов пожилого и старческого возраста, у пациентов с СД и ХБП.

2. Здоровое питание (диетический стол по Певзнеру №10)

Всем пациентам с АГ рекомендуется увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса (класс/шкала доказательности I А).

Примечание: необходимо увеличение потребления растительной пищи, содержания в рационе калия, кальция (в овощах, фруктах, зерновых) и магния (в молочных продуктах), а также уменьшение потребления жиров животного происхождения. Пациентам с АГ следует рекомендовать употребление рыбы не реже двух раз в неделю и 300–400 г в сутки свежих овощей и фруктов.

3. Контроль массы тела

Всем пациентам с АГ рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин) и достижение ИМТ в пределах 20–25 кг/м2; окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения сердечно-сосудистого риска (класс/шкала доказательности I А).

Примечание: у лиц с ожирением уменьшение массы тела на 5–10% от исходной приводит к достоверному снижению риска развития ССО.

4. Увеличение физической активности

Всем пациентам с АГ в связи с доказанным положительным эффектом на уровень СС смертности рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю) (класс/шкала доказательности I А)

Примечание: пациентам с АГ рекомендованы умеренные аэробные нагрузки (ходьба, скандинавская ходьба, езда на велосипеде, плавание, фитнес).

5. Прекращение курения

Всем пациентам с АГ в связи с доказанным негативным эффектом курения на уровень смертности рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения (класс/шкала доказательности I В).

6. Ограничение употребления алкоголя

Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничить употребления алкоголя (менее 8 единиц в неделю для мужчин, менее 4 единиц в неделю для женщин*) и избегать хронического злоупотребления алкоголем (класс/шкала доказательности I А).

Примечание: Одной единицей употребления алкоголя следует считать 10 мл или 8 г чистого спирта, что соответствует 125 мл вина или 250 мл пива.
*это максимальные значения, при которых не выявлено значительного вреда здоровью

Медикаментозная терапия артериальной гипертензии

Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа сердечно-сосудистых событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), блокаторы кальциевых каналов (АК), диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные —индапамид) и бета- адреноблокаторы (ББ) (не являются препаратом первой линии, но могут быть назначены при определенных показаниях).

Стандарт лечения артериальной гипертензии

(см. алгоритм 3, таблица 13):

Всем пациентам с установленным диагнозом АГ рекомендовано начало медикаментозного лечения вместе с немедикаментозным лечением (класс/шкала доказательности I А).

1. Монотерапия антигипертензивными препаратами первой линии показана пациентам:

низкого риска с АД <150/90 мм рт. ст.

пациентам ≥80 лет, хрупким пациентам с синдромом старческой астении при котором человек испытывает слабость, снижение веса, уменьшается мышечная сила, появляются трудности в передвижении

2. Стартовая терапия в комбинации 2-х антигипертензивных препаратов первой линии (предпочтительно в 1 таблетке) показана всем остальным пациентам (ИАПФ или БРА) + (дигидропиридиновый БКК или диуретик)

3. Начало с минимальных стартовых доз препаратов первой линии (Таблица 14), титрование доз до достижения целевых значений АД <140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130/90 мм рт. ст.

4. Тройная комбинация антигипертензивных препаратов (предпочтительно в 1 таблетке) показана в случае недостижения целевых значений АД на фоне максимально переносимых доз двойной комбинации антигипертензивных препаратов. (ИАПФ или БРА) + (дигидропиридиновый БКК) + диуретик

5. Бета-адреноблокаторы могут быть назначены при определенных клинических состояниях на любом этапе лечения (монотерапия или в составе комбинированной антигипертензивной терапии) (Таблица 14).

6. В случае недостижения целевых уровней АД, несмотря на прием 3-х антигипертензивных препаратов, один из которых диуретик, назначенных в максимальных или максимально переносимых дозах и с соответствующей частотой дозирования (резистентная гипертензия), рекомендовано отправить пациента в специализированный центр для дообследования (кардиологическое отделение третичного и четвертичного уровней).

7. Далее следовать Алгоритму 3.

Алгоритм 3. Лечение неосложненной артериальной гипертензии

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, БКК – блокаторы кальциевых каналов, БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину, ДАД – диастолическое артериальное давление, ИАПФ – ингибитор ангиотензин превращающего фермента, САД – систолическое артериальное давление.
*У пожилых пациентов старше 80 лет и пациентов с синдромом старческой астении целевой уровень АД определяется индивидуально

Таблица 13.

Противопоказания к применению и состояния, требующие осторожного применения антигипертензивных препаратов

ПЕРЕЧЕНЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Таблица 14.

Некоторые заболевания и состояния для применения бета адреноблокаторов у пациентов с гипертензией

Примечание: ББ — бета блокаторы, СОАС — синдром обструктивного апноэ сна, СН — сердечная недостаточность, нФВ — низкая фракция выброса, сФВ — сохранная фракция выброса, ЧСС — частота сердечных сокращений.

Алгоритм 1. Скрининг артериальной гипертензии

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление.

ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ОФИСНОГО АД

Примечание: а — относится к пациентам с инсультом в анамнезе, а не к показателям АД в остром периоде инсульта, b — целевые значения могут меняться у “хрупких” пожилых пациентов.

Алгоритм 2. Тактика диагностических и лечебных действий при артериальной гипертензии

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, АГП – антигипертензивные препараты, АГТ – антигипертензивная терапия, ПОМ – поражение органов-мишеней, СД – сахарный диабет, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ССР – сердечно-сосудистый риск, ХБП – хроническая болезнь почек.
*Рекомендации по ведению гипертонического криза см. на стр. 78.

Алгоритм 3. Лечение неосложненной артериальной гипертензии

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, БКК – блокаторы кальциевых каналов, БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину, ДАД – диастолическое артериальное давление, ИАПФ – ингибитор ангиотензин превращающего фермента, САД – систолическое артериальное давление.
*У пожилых пациентов старше 80 лет и пациентов с синдромом старческой астении целевой уровень АД определяется индивидуально

Алгоритм 4. Лечение артериальной гипертензии при ишемической болезни сердца

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, АГП – антигипертензивные препараты, АД – артериальное давление, альфа-АБ – альфа адреноблокатор, ББ – бета блокатор, БКК – блокаторы кальциевых каналов, БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину, ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, САД – систолическое артериальное давление.
*У пожилых пациентов старше 80 лет и пациентов с синдромом старческой астении целевой уровень АД определяется индивидуально

Алгоритм 5. Лечение артериальной гипертензии с инфарктом миокарда в анамнезе

Примечание: АД – артериальное давление, ББ – бета блокатор, БКК – блокаторы кальциевых каналов, БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину, ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, ТД – тиазидный диуретик, ТИМ – толщина интима медиа.
*У пожилых пациентов старше 80 лет и пациентов с синдромом старческой астении целевой уровень АД определяется индивидуально

Алгоритм 6. Лечение артериальной гипертензии с инсультом в анамнезе

Примечание: АД – артериальное давление, ББ – бета блокатор, БКК – блокаторы кальциевых каналов, БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину, ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
*У пожилых пациентов старше 80 лет и пациентов с синдромом старческой астении целевой уровень АД определяется индивидуально

Алгоритм 7. Лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек и альбуминурии

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, АГП – антигипертензивные препараты, АД – артериальное давление, альфа-АБ – альфа адреноблокатор, ББ – бета блокатор, БКК – блокаторы кальциевых каналов, БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину, ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ХБП – хроническая болезнь почек.
*У пожилых пациентов старше 80 лет и пациентов с синдромом старческой астении целевой уровень АД определяется индивидуально

Алгоритм 8. Лечение артериальной гипертензии при поражении периферических артерий

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, ББ – бета блокатор, БКК – блокаторы кальциевых каналов, БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину, ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента.
*У пожилых пациентов старше 80 лет и пациентов с синдромом старческой астении целевой уровень АД определяется индивидуально

Алгоритм 9. Лечение артериальной гипертензии при фибрилляции предсердий

Примечание: АД – артериальное давление, ББ – бета блокатор, БКК – блокаторы кальциевых каналов, БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину, ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента.
*У пожилых пациентов старше 80 лет и пациентов с синдромом старческой астении целевой уровень АД определяется индивидуально

Алгоритм 10. Лечение артериальной гипертензии при сниженной фракции выброса левого желудочка

Примечание: АД – артериальное давление, АРНИ – ангиотензин рецептора и неприлизина антагонист; ББ – бета блокатор, БКК – блокаторы кальциевых каналов, БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину, ИАПФ – ингибитор ангиотензин- превращающего фермента.
*У пожилых пациентов старше 80 лет и пациентов с синдромом старческой астении целевой уровень АД определяется индивидуально

Алгоритм 11. Лечение артериальной гипертензии при сохранной фракции выброса левого желудочка

Примечание: ХСН-хроническая сердечная недостаточность, ФВЛЖ- фракция выброса левого желудочка, БАБ – бета адреноблокатор, АК – антогостист кальция, БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину, ИАПФ – ингибитор ангиотензин- превращающего фермента, АМК-антогонист минералокортикоидов, АРНИ – ангиотензин рецептора и неприлизина антагонист, ТД-тиазидный диуретик, ТПД-тиазидподобный диуретик, SGLT2-ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-типа.

Алгоритм 12. Лечение беременных с артериальной гипертензией

ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОЙ ЛИНИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Алгоритм 13. Лечение артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста

Примечание: дозирование препаратов необходимо проводить с обязательным учетом СКФ почек; у пациентов пожилого возраста при сочетании АГ с аортальным стенозом противопоказано назначение блокаторов РААС (ИАПФ и БРА).

Пожилой возраст не является критерием, ограничивающим применение антигипертензивной терапии. Главными факторами, усложняющими лечение АГ у пациентов старших возрастных групп, являются полиморбидность (прежде всего нарушение функции почек и атеросклеротические заболевания), прием большого количества других препаратов (в том числе, с потенциальным риском взаимодействия с антигипертензивными препаратами), ортостатическая гипотония, старческая астения и отсутствие данных о пользе/вреде лечения АГ у пациентов со старческой астенией.

Целевой диапазон САД для пациентов 65 лет и старше выше, чем у более молодых пациентов и составляет 130-139 мм рт.ст.

Несмотря на приоритет стартовой комбинированной терапии для большинства пациентов, у пациентов 80 лет и старше и у пациентов со старческой астенией рекомендовано начинать лечение АГ с монотерапии и использовать комбинации минимальных возможных доз препаратов. Следует избегать назначения 3 и более антигипертензивных препаратов у этих категорий пациентов.

У больных старше 80 лет с исходным САД ≥ 160 мм рт.ст. рекомендуется снижать САД до уровня 140-150 мм рт.ст., при условии, если они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья.

Экстренные и неотложные состояния, обусловленные артериальной гипертензией

Гипертонический криз

Гипертонический криз (ГК) — cостояние, при котором значительное повышение АД (до 3 степени) ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии. При определении тяжести поражения органов скорость и степень повышения АД могут быть так же важны, как и абсолютный уровень АД. Можно выделить следующие типичные проявления гипертонических кризов:

Пациенты со злокачественной АГ: тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисусосудистым свертыванием. Может приводить к энцефалопатии (примерно в 15% случаев), ОСН, острому ухудшению функции почек.

Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, ОСН.

Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с ПОМ.

Классификация:

1. Экстренное состояние характеризуется резким подъемом АД (>180/120 мм рт. ст.) и угрозой развития (или нарастанием) клинически значимых и потенциально опасных ПОМ. Что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного (в течение 1 ч) снижения АД (не более чем на 25%) с применением парентерального введения антигипертензивных средств. Затем АД снижают в течение 2-6 ч до 160/100 мм рт.ст.
2. Неотложное состояние протекает с субъективными и объективными симптомами (тяжелая головная боль, одышка, носовое кровотечение, чувство страха) на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием ПОМ. Снижение АД осуществляют в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.

Рекомендуются следующие сроки и выраженность снижения АД:

У пациентов со злокачественной АГ с или без почечной недостаточности среднее давление должно быть снижено на 20–25% от исходного в течение нескольких часов.

У пациентов с гипертонической энцефалопатией рекомендовано немедленное снижение среднего АД на 20–25% от исходного.

У пациентов с ОКС рекомендовано немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст.

У пациентов с кардиогенным отеком легких рекомендовано немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст.

У пациентов с расслоением аорты рекомендовано немедленное снижение САД ниже 120 мм рт. ст. и ЧСС ниже 60 уд/мин.

Алгоритм 14. Ведение больных с гипертоническим кризом

Примечание: АД – артериальное давление, ПОГ – поражение органов-мишеней, ДАД – диастолическое артериальное давление, САД – систолическое артериальное давление, ОПН – острая почечная недостаточность.

Фармакодинамика пероральных препаратов для купирования гипертонического криза

Фармакодинамика парентеральных препаратов при лечении осложненного гипертонического криза

Алгоритм 15. Лечение артериальной гипертензии при метаболическом синдроме и сахарном диабете

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, ББ – бета блокатор, БКК – блокаторы кальциевых каналов, БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину, ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, САД – систолическое артериальное давление, ССО – сердечно-сосудистые осложнения.
*При ожирении предпочтительны периндоприл/рамиприл и азилсартан/ телмисартан в силу большей липофильности и дополнительных положительных метаболических эффектов.
**Предпочтительны индапамид или хлорталидон в силу большей доказательной базы и метаболической безопасности.
***Предпочтительны небиволол или карведилол в силу большей метаболической безопасности.

Если давление по-прежнему не контролируется или есть побочные эффекты, в тройную комбинацию может добавляться моксонидин (агонист имидазолиновых рецепторов) и он может быть назначен раньше – при комбинации двух антигипертензивных препаратов).

Поскольку метаболический синдром может считаться «предиабетическим» состоянием, предпочтительно использовать антигипертензивные препараты, которые могут улучшить или, по крайней мере, не ухудшают чувствительность к инсулину, такие как блокаторы РАС и антагонисты кальция. Бета-блокаторы (кроме вазодилатирующих бета-блокаторов) и тиазидные диуретики следует рассматривать только как дополнительные препараты, предпочтительно в комбинации с калийсберегающим диуретиком.

Алгоритм 16. Лечение резистентной артериальной гипертензии

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, ББ – бета блокатор, БКК – блокаторы кальциевых каналов, БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину, ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, САД – систолическое артериальное давление, ССО – сердечно-сосудистые осложнения.

Диспансерное наблюдение

Кратность осмотра и обследования больных гипертонической болезнью и ведение диспансерного наблюдения семейными врачами

Примечание: АГ – артериальная гипертензия; АД – артериальное давление; ГБ – гипертоническая болезнь; ССО – сердечно-сосудистые осложнения; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; АСК – ацетилсалициловая кислота; ЭКГ – электрокардиограмма, ЭХОКГ – эхокардиография; УЗИ – ультразвуковое исследование; ХМЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ; ВЭМ – велоэргометрия; МСКТ – мультислайсная компьютерная томография; АЛТ – аланинаминотрансфераза; АСТ – аспартатаминотрансфераза; ТТГ – тиреотропный гормон; МНУП – мозговой натрийуретический гормон.

Компетенции практических навыков для менеджмента артериальной гипертонии (task shifting)

# основной узкий специалист – врач кардиолог. Другие специалисты с компетенциями ведения больных с артериальной гипертонией – терапевт, эндокринолог, нефролог.

*Данные компетенции могут быть достигнуты после обучения практикующих медсестер.
**Пациенты с артериальной гипертензией 3 степени, 3 стадии и с очень высоким риском после оказания первичной медицинской помощи должны быть направлены на консультацию к кардиологу и быть под контролем у узкого специалиста.