Антирефлюксная абляция слизистой оболочки

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «05» февраля 2025 года

Протокол №224

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

АНТИРЕФЛЮКСНАЯ АБЛЯЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

(ARMA ANTI-REFLUX MUCOSAL ABLATION)

Антирефлюксная абляция слизистой оболочки (ARMA) –минимально инвазивная процедура лечения ГЭРБ с применением абляции слизистой оболочки в районе кардии желудка для сужения пространства грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Показанием к применению ARMA является резистентная к терапии ИПП ГЭРБ без выраженной скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Цель ARMA состоит в том, чтобы сузить пространство ГПОД применяя абляцию слизистой оболочки в районе кардии желудка [1,2].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

Дата разработки протокола: 2023 год.

Сокращения, используемые в протоколе.
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
ARMA – anti-reflux mucosal ablation
ИПП – ингибиторы протонной помпы

Пользователи протокола: врачи-эндоскописты, гастроэнтерологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Цель вмешательства: уменьшить или полностью устранить недостаточность кардиального жома, тем самым убрать заброс желудочного содержимого и исключить причинный фактор возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Уменьшение недостаточности кардиального сфинктера достигается путем полуциркулярной абляции слизистой оболочки в кардии желудка с помощью аргоноплазменной коагуляции или петлевой резекции с последующим клипированием, что в последующем ведет к контролируемому рубцеванию области кардиального сфинктера и его сужению [2].
2. Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

Показания к процедуре/ вмешательству:

 рефрактерная к медикаментозному лечению гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

 наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

 общее тяжелое состояние пациента;

 наличие выраженной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

 наличие психического заболевания, такого как шизофрения, эпилепсия (стресс и снижение концентрации кислорода в крови могут спровоцировать судорожный припадок);

 острый инфаркт миокарда (либ о перенесенный не более 4 мес. назад);

 коагулопатия или геморрагический диатез (количество тромбоцитов ниже 50 000 ед./мкл);

 жизнеугрожающая аритмия;

 некорригируемая тяжелая гипоксемия;

 тяжелая неконтролируемая недостаточность кровообращения.

3. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Оcновными(обязательными) методами диагностики являются:

 сбор жалоб и анамнеза

 эзофагогастродуоденоскопия

 рентгеноскопия пищевода с контрастированием.

Дополнительные методы диагностики: нет.

4. Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Условия для проведения (соблюдение мер безопасности, санитарно-противоэпидемический режим):

 Для обеспечения эпидемиологической безопасности антирефлюксную абляцию слизистой оболочки рекомендуется проводить в строгом соответствии с требованиями Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению дезинфекции, дезинсекции и дератизации», утрвежденными приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29 июля 2022 года № ҚР ДСМ 68 [10].

Требование к оснащению:

 видеоцентр с эндоскопами, рабочий канал которых составляет не менее 2 ,8 мм;

 видеоэндоскопы с поддержкой с дополнительным каналом для подачи воды;

 эндоскопический аспиратор;

 аппарат ИВЛ и монитор пациента с блоком капнографии;

 инсуффлятор СО2 устройство для подачи углекислого газа

 водоструйная помпа;

 эндоскопический коагулятор с подачей аргона.

Требования к подготовке пациента:

Основные:

 Направление профильного специалиста, рекомендуется наличие амбулаторной карты/истории болезни в электронном или печатном формате с клиническими данными, включающими результаты предыдущих эндоскопических исследований, если они выполнялись.

 Информирование пациента или его официального представителя о процедуре ARMA и возможных осложнениях с обязательным двусторонним подписанием пациентом или его официальным представителем и врачом информированного добровольного согласия пациента на выполнение ARMA , в том числе с анестезиологическим пособием.

 Предварительная оценка общего анализа крови и показателей свёртываемости крови (времени свёртывания/коагулограммы) в целях минимизации рисков развития кровотечения, в том числе в случаях, когда имеется высокая вероятность изменений гемостаза (у пациентов, принимающих антикоагулянты) когда планируется выполнение множественной биопсии.

 Сбор аллергоанамнеза пациента перед ARMA в целях предотвращения аллергических реакций на местные анестетики и препараты для премедикации.

 Рекомендуется отказ от приёма пищи не менее чем за 6 часов, отказ от курения минимум за 24 часа до процедуры в целях исключения регургитации и возможности применения анестезиологического пособия.

Дополнительные:

 Сбор информации о пищеварительной системе пациента (наличие травматических повреждений, хирургических вмешательств, онкологических заболеваний желудочно кишечного тракта, лучевой терапии или других локализованных состояний).

 Результаты лабораторных исследований (биохимический анализ крови, тестиров ание на ВИЧ, гепатиты, сифилис).

 Результаты предыдущих инструментальных исследований эзофагогастродуоденоскопия, КТ, рентгеноскопия пищевода.

 Консультация кардиолога с предоставлением выписки об отсутствии сердечно-сосудистых патологий. Наличие ЭКГ, УЗИ сердца и крупных сосудов, за неделю до ARMA следует прекратить прием: ацетилсалициловая кислота и всех нестероидных противовоспалительных препаратов.

 Все дополнительные исследования назначаются врачом-эндоскопистом.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Операция проводится только под эндотрахеальным наркозом с обязательным использованием инсуффляции углекислом газом и капнометрией.

Шаг 1. Маркировка запланированной области абляции на слизистой оболочке. Удаление слизистой оболочки планируется вдоль кардии желудка, удаление происходит на участке в форме бабочки, во избежание стеноза. Метки на слизистой оболочке наносили с помощью электрохирургического ножа для диссекции соединенного с генератором электрокоагуляции в режиме мягкой коагуляции, 50 Вт, эффект 1.

Шаг 2. В подслизистую оболочку вдоль маркировки с помощью иглы 25-го калибра вводили физиологический раствор с индигокарминовым красителем. Правильная инъекция физиологического раствора в слизистую оболочку была подтверждена поднятием поверхности слизистой оболочки.

Шаг 3. Круговую абляцию слизистой оболочки (в форме бабочки) осуществляли электрохирургическим ножом в режиме коагуляции распылением, 50 Вт, эффект 2.

По результатам этих наблюдений можно сделать вывод, что эндоскопическая антирефлюксная абляция слизистой оболочки (ARMA) может представлять собой эффективную безопасную антирефлюксную процедуру. Её дополнительные преимущества: простота выполнения, низкая стоимость, меньшая инвазивность и отсутствие искусственных протезов в месте процедуры. Для подтверждения этих результата необходимы более масштабные исследования с более длительным периодом наблюдения [3,4].

Возможные осложнения: Процент возникновения осложнений во время или после процедуры очень низок (менее 1%). Специфическими осложнениями являются кровотечение, перфорация. Большинство осложнений проявятся в течение первых 24 часов после процедуры [ 5].

Осложнения во время процедуры:

 кровотечение;

 перфорация;

 гиперкапния.

Осложнение после процедуры:

 высокая температура;

 кровотечение;

 перфорация;

 гиперкапния.

Методы предотвращения:

В целях недопущения осложнений необходимо соблюдать технику выполнения процедуры. Для профилактики перфорации кардии желудка абляция проводится только после создания гидролифтинга слизистой оболочки области кардии раствором гиалуруновой кислоты, окрашенной индигокармином созданием гидроподушки, что минимизирует проникающее воздействие и снижает глубину ожога от коагуляции аргоном.

Для профилактики гиперкапнии во время оперативного вмешательства постоянно ведется мониторинг (капнометрия).

Во избежание кровотечения проводится за 5 дней до процедуры отменяют прием антикоагулянтов и антиагрегантов [6,7].

5. Индикаторы эффективности процедуры:

 отсутствие недостаточности кардиального жома при эндоскопическом исследовании;

 отсутствие отрыжки и изжоги.