Антенатальный уход, ведение беременных групп риска

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 -

Состав рабочей группы по разработке национального клинического протокола по антенатальному уходу, ведению беременных групп риска:

1. Надырханова Н.С. директор РСНПМЦЗМиР, д.м.н.
2. Нажмутдинова Д.К. ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, д.м.н., профессор 3. Абдуллаева Л.М. Главный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, д.м.н., профессор

4. Гафурова Ф.А. ЦРПКМР, кафедра акушерства, гинекологии и перинатальной медицины, д.м.н., профессор

5. Каримова Ф.Д. ЦРПКМР, кафедра акушерства и гинекологии №2, д.м.н., профессор 6. Курбанов Б.Б. ТашПМИ, кафедра акушерства и гинекологии, детской и подростковой гинекологии, д.м.н.

7. Абдураимов Т.Ф. РСНПМЦЗМиР, зам. директора по подготовке кадров

8. Джураева Г.Т. ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, к.м.н.

9. Ильясов А.Б. РСНПМЦЗМиР, к.м.н.

10. Атаходжаева Ф.А. ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, к.м.н., доцент

11. Шодиева Х.Т. ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, к.м.н.

12. Камилова И.А. ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, д.м.н., доцент

13. Сидикходжаева М.А. ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, к.м.н., доцент

14. Усмонов С.К. Главный специалист проектного офиса «Центр Проектов Здравоохранения», акушер-гинеколог

Рецензенты:

1. Юсупбаев Р.Б. РСНПМЦЗМиР, д.м.н., старший научный сотрудник, руководитель отдела фетальной медицины
2. Магзумова Н.М. ЦРПКМР, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии в семейной медицине

Внешняя экспертная оценка:

1. Стелиан Ходороджа Эксперт ВОЗ, акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, профессор, Государственный университет медицины и фармации (Кишинев, Молдова)

Приверженность рекомендациям протокола:

В стандарте представлены рекомендации общего характера, разработанные на основе имеющихся на момент публикации доказательств.

Если в практической деятельности принимается решение отойти от рекомендаций данного стандарта, то врачи-клиницисты должны задокументировать в медицинской карте пациента следующие данные:

кем принято такое решение;
подробное обоснование решения отхода от протокола;
какие рекомендации по ведению пациента были приняты

Рекомендации не охватывают все элементы клинической практики, это означает, что врачи должны обсуждать с пациентами индивидуальную тактику ведения, принимая во внимание потребности пациента, придерживаясь принципа уважительного конфиденциального общения. Это включает:

Использование услуг переводчика в случае необходимости;
Консультирование пациента и получение информированного согласия на ту или иную манипуляцию или тактику введения;
Обеспечение ухода в рамках требований законодательства и соблюдения стандартов профессионального поведения;
Документирование любой тактики ведения и ухода в соответствии с общими и местными требованиями.

Требования к разработке протокола

Основным требованием при разработке протокола, включившего данные, основанные на лучшем мировом опыте, было использование материалов лучших руководств по данной теме, а также методологии строгого отбора научных данных при формировании рекомендаций.

Окончательные рекомендации протокола формулировались путем заимствования части рекомендаций из нескольких клинических руководств в изначальной редакции без изменений, адаптации части рекомендаций клинических руководств к местным условиям, разработки рекомендаций на основе дополнительного поиска литературы.

Рекомендации с низким качеством доказательств и не применимые в местных условиях исключались.

Заимствованные из клинических руководств рекомендации принимались с тем уровнем доказательности, с каким они были опубликованы изначально.

Основу при разработке данного протокола составили следующие документы:

Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017.

WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. 2017.

Ссылка: https://www.who.int/publications/i/item/9789241549912

Антенатальный уход. Клинические рекомендации NICE. 2021 г.

Antenatal care. NICE guideline. Published: 19 August 2021.

Ссылка: https://www.nice.org.uk/guidance/ng201

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ШКАЛА ОЦЕНКИ КЛАССОВ УРОВНЯ УБЕДИТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ (УУР) И УРОВНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ (УДД)

Cимптомы, течение

Принципы антенатального ухода

Все беременные женщины должны иметь доступ к антенатальной помощи, право выбора учреждения и медицинского специалиста, оказывающего помощь.
Все беременные женщины должны получить полную информацию доступным для них языком о целях и возможных результатах любых скрининговых исследований и любых видах лечения, и препаратах, назначаемых во время беременности, в том числе и с профилактической целью.
Все беременные имеют право отказаться вообще от каких-либо исследований или отложить их на время. Показания для их назначения должны быть абсолютно понятны пациентам.
Женщину может поддержать партнер во время беременности, поэтому медицинские работники должны привлекать к дородовому уходу партнеров по желанию женщины.
Ведение беременности может осуществлять семейный врач, врач акушер-гинеколог, обученная навыкам дородового ухода акушерка.

Информирование и консультирование беременных на этапе дородового ухода, антенатальные занятия

При проведении консультирования беременной:
слушайте ее и чутко реагируйте на ее потребности и предпочтения;
обсуждайте преимущества, риски и последствия любых вмешательств и процедур, при этом женщина имеет право отказаться от них;
уважайте решения женщин даже, если они противоречат мнению медицинского работника;
убедитесь, что женщина (и ее партнер) понимают предоставленную информацию и то, какое отношение она имеет к ним;
предоставляйте возможность задавать вопросы и выделяйте достаточно времени для их обсуждения любых вопросов.

На первом и последующих дородовых приемах (если необходимо) обсудите и предоставьте беременной/паре информацию по следующим вопросам:

Что включает в себя дородовая помощь и почему это важно
Запланированное количество дородовых посещений
Где будут проходить дородовые приемы
Какие медицинские работники будут участвовать в дородовом уходе
Как связаться с медицинскими работниками для несрочной консультации и неотложных проблем (боль и кровотечение)
Какие анализы крови и УЗИ предлагаются и почему
Как развивается ребенок во время беременности
Физические и эмоциональные изменения во время беременности
Психическое здоровье во время беременности
Как женщина и ее партнер могут поддерживать друг друга
Иммунизация против гриппа и других инфекций во время беременности
Инфекции, которые могут повлиять на ребенка во время беременности или во время родов
Снижение риска инфекций, например, поощрение мытья рук
Безопасное использование лекарств и пищевых добавок во время беременности
Особенности питания, диеты, физической активности во время беременности
Важность отказа от курения и употребления алкоголя
Каждой беременной рекомендуется вести и хранить собственную медицинскую документацию, так как это способствует обеспечению непрерывности и повышению качества дородовой помощи, а также формированию положительного опыта беременности
До 28 недель начните обсуждать с женщиной о ее предпочтениях относительно родов, последствия, преимущества и риски различных вариантов родоразрешения

После 28-й недели беременности начните обсуждать:
подготовку к родам и составление плана родов
как распознать активную родовую деятельность

особенности послеродового периода, в том числе:
уход за новорожденным
кормление новорожденного, грудное вскармливание
профилактика витамином К
скрининг новорожденного
послеродовой уход за собой, включая упражнения для тазового дна
особенности изменения настроения и психического здоровья после родов
Начиная с 38 недели обсудите возможное перенашивание беременности и план действий

Предложите беременным, особенно нерожавшим, и их партнерам дородовые занятия, которые включать такие темы, как:

✓ подготовка к родам

✓ поддержка партнера на протяжении всей беременности, в родах и после родов

✓ особенности течения родов

✓ уход за новорожденным

✓ грудное вскармливание

✓ планирование семьи

Кратность антенатальных визитов

Для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности и формирования у женщин положительного опыта беременности рекомендуются 8 дородовых визитов: первый в I триместре беременности (до 12-й недели), два визита – во II триместре (на 18-20 и 26-й неделях) и пять визитов – в III триместре (на 30, 34, 36, 38 и 40-й неделях).
Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 12 недель).

Сбор анамнеза

возраст;

условия проживания и характер питания, наличие профессиональных вредностей, аллергические реакции;

наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотические препараты);

семейный анамнез (указание на наличие у родственников 1-й линии таких заболеваний как, сахарный диабет, ТЭО, гипертоническая болезнь, акушерские и перинатальные осложнения);

скрининг на домашнее насилие: спросите женщину о домашнем насилии в деликатной манере во время первого дородового приёма или при первой же возможности, когда она останется одна, убедитесь, что есть возможность провести личное обсуждение;

предыдущие или текущие проблемы психического здоровья, такие как депрессия, беспокойство, тяжелое психическое заболевание, психологическая травма или психиатрическое лечение, для выявления возможных проблем психического здоровья;

характер менструаций (возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения, болезненность);

акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, наличие осложнений беременности, родов и/или абортов, весоростовые показатели и состояние здоровья рожденных детей, способ достижения беременности – самопроизвольная беременность или беременность в результате ВРТ);

перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза, перенесенные и имеющиеся соматические заболевания (в частности, детские инфекции, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, эндокринные заболевания, аллергические заболевания, ТЭО и др.);

наличие травм, оперативных вмешательств и переливаний крови в анамнезе;

принимаемые лекарственные препараты;

возраст и состояние здоровья мужа/партнера, его группа крови и резус- фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек.

Вопросы на определение домашнего насилия беременных женщин

Скрининг дородовой и послеродовой депрессии

Эдинбургская шкала послеродовой (постнатальной) депрессии (Edinburgh Postnatal Depression Scale) – клиническая скрининговая методика, представленная в виде опросника для самостоятельного прохождения. Шкала послеродовой депрессии предназначена для выявления депрессивных расстройств в предродовом и послеродовом периодах, в том числе в эпидемиологических масштабах.

Инструкция: «Вы сейчас беременны, или недавно родили, поэтому мы хотели бы узнать, как вы себя чувствуете. Пожалуйста, отметьте в каждом пункте утверждение, наиболее соответствующее вашему состоянию на протяжении последней недели, не только сегодня».

Подсчитайте сумму баллов по каждому из 10 вопросов.

Интерпретация данных анкетирования:

0-4 балла – Низкая вероятность наличия послеродовой депрессии.

5-11 баллов – Средняя вероятность наличия послеродовой депрессии.

12 и более баллов – Высокая вероятность наличия послеродовой депрессии.

Результаты теста носят предположительный характер и не могут быть использованы для самостоятельной постановки диагноза.

Если вы набрали 10 и более баллов, свяжитесь со специалистом стационарного или консультативно-амбулаторного родовспомогательного учреждения для дальнейшего разъяснения и оценки.

Оценка жалоб и общего состояния

Проводятся при каждом визите.

Жалобы, характерные для нормальной беременности:

Тошнота и рвота наблюдаются в каждой 3-й беременности. В 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическим признаком беременности, в 10% – осложнением беременности. При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки. В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 неделям беременности и не ухудшают ее исход.

Масталгия является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в 1-м триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.

Боль внизу живота во время беременности может быть нормальным явлением как, например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота) или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера).

Изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) во время беременности наблюдается в 20-80% случаев. Чаще она развивается в 3-м триместре беременности. Изжога возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

Запоры – наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений. Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю. Причинами развития запоров при беременности являются повышение концентрации прогестерона, снижение концентрации мотилина и изменение кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции работы кишечника.

Примерно 8-10% женщин заболевают геморроем во время каждой беременности. Причинами развития геморроя во время беременности могут быть: давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, повышение внутрибрюшного давления, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в иннервации прямой кишки.

Варикозная болезнь развивается у 20-40% беременных женщин. Причиной развития варикозной болезни во время беременности является повышение венозного давления в нижних конечностях и расслабляющее влияние на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ.

Влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха или дизурических явлений являются нормальным симптомом во время беременности и наблюдаются у большинства женщин.

Боль в спине во время беременности встречается с частотой от 36 до 61%. Среди женщин с болью в спине у 47-60% боль впервые возникает на 5-7-м месяце беременности. Самой частой причиной возникновения боли в спине во время беременности является увеличение нагрузки на спину в связи с увеличением живота и смещением центра тяжести, и снижение тонуса мышц под влиянием релаксина.

Распространенность боли в лобке во время беременности составляет 0,03-3%, и возникает, как правило, на поздних сроках беременности.

Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) во время беременности возникает в 21-62% случаев в результате сдавления срединного нерва в запястном канале, и характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, а также снижением чувствительности и моторной функции кисти.

Физикальное обследование

1 При расчете срока родов по дате последней менструации необходимо прибавить 280 дней (40 недель) (при 28-дневном менструальном цикле). При ВРТ расчет срока родов должен быть сделан с учетом возраста эмбриона (срок культивирования эмбриона) и дате переноса эмбрионов в полость матки. УЗИ в первом триместре (до 136/7 недель беременности включительно) является наиболее точным методом установления и/или подтверждения гестационного возраста: точность по данным КТР размера составляет ±5-7 дней. При этом измерения КТР тем точнее, чем раньше в первом триместре проводится УЗИ.

2 Интерпретируйте показатели ИМТ: низкий ИМТ – <18,5, нормальный – 18,5-24,9, избыточный – 25,0-29,9, ожирение – ≥30,0. Беременные пациентки с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: выкидыша, ГСД, гипертензивных расстройств, ПР, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, венозных ТЭО. Беременные с ИМТ ≤18,5 кг/м2 составляют группу высокого риска ПР и ЗРП.

Гравидограмма

3 Беременной должны быть даны рекомендации, что при отсутствии или субъективном снижении активности и/или частоты шевелений плода, особенно в III триместре беременности, ей следует незамедлительно обратиться в специализированный стационар или женскую консультацию для проведения дополнительного обследования.

Лабораторные диагностические исследования

4 При выявлении антирезусных антител беременная женщина должна быть направлена на консультацию в медицинское учреждение 3-го уровня для дальнейшего наблюдения.

5 Раннее обследование и выявление инфекции способствует своевременной терапии и снижению риска инфицирования плода.

6 Бессимптомная бактериурия – это наличие колоний бактерий ≥105 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов. В условиях, где посев мочи недоступен, для диагностики бессимптомной бактериурии рекомендуется на местах выполнять окраску препарата средней порции мочи по Граму.

7 К группе высокого риска развития ГСД относятся пациентки с:
избыточной массой тела или ожирением (ИМТ выше 30 кг/м2)
ГСД в анамнезе
в возрасте 40 лет и старше
семейным анамнезом СД любого типа у родственников 1 и 2 степени родства
макросомией плода (4500 г) во время настоящей беременности или в анамнезе
многоводием во время настоящей беременности или в анамнезе
мертворождением в анамнезе
рождением детей с врожденными пороками развития в анамнезе
необъяснимой смертью новорожденного в анамнезе.

Инструментальные диагностические исследования

8 Скрининг длины шейки матки проводится:
у женщин без преждевременных родов в анамнезе: между 18 и 21 неделями однократно, как часть УЗ скрининга 2-го триместра;
у женщин с преждевременными родами в анамнезе с 14-16 до 24 недели беременности каждые две недели при длине шейки матки 30 мм и более или еженедельно, если длина шейки составляет 25-29 мм.

Иные диагностические исследования

9 Факторами риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией являются: наличие у хотя бы одного из супругов/партнеров хромосомных или генных нарушений; наличие у хотя бы одного из супругов/партнеров детей с хромосомными или генными нарушениями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью; кровнородственный брак.

Тревожные признаки во время беременности

Информируйте беременных о тревожных признаках, при которых необходимо немедленно обратиться в медицинское учреждение.

При появлении хотя бы одного из перечисленных тревожных признаков, следует немедленно обратиться за медицинской помощью:

✓ Чрезмерная рвота (более 5 раз)

✓ Кровянистые выделения из половых путей

✓ Обильные жидкие выделения из влагалища

✓ Постоянная головная боль, нарушение зрения с появлением в глазах пятен или вспышек

✓ Внезапный и быстро нарастающий отек рук или лица

✓ Повышение температуры до 38ºС и более

✓ Сильный зуд и жжение во влагалище или усилившиеся влагалищные выделения

✓ Жжение и боль при мочеиспускании

✓ Сильная не стихающая боль в животе, даже в покое

✓ Более 4-5 схваток в течение часа

✓ Ушиб живота во время падения, автомобильной аварии или удара кого-либо

✓ Слишком бурное или слабое шевеление плода после 24 недели беременности

✓ Излитие или подтекание околоплодных вод

Алгоритм ведения беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови

Вмешательства в группах риска

Гестационный сахарный диабет

Частота ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 20%, составляя в среднем 7%. В связи с тем, что у большинства беременных заболевание протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов, одной из особенностей ГСД являются трудности его диагностики и поздняя выявляемость.

При первом дородовом визите оцените риск ГСД у каждой беременной с использованием факторов риска:

▪ избыточная масса тела или ожирение (ИМТ выше 30 кг/м2 )

▪ ГСД в анамнезе

▪ семейный анамнез СД любого типа у родственников 1 и 2 степени родства

▪ макросомия плода (4500 г) во время настоящей беременности или в анамнезе ▪ многоводие во время настоящей беременности или в анамнезе

▪ мертворождение в анамнезе

▪ рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе

▪ необъяснимая смерть новорожденного в анамнезе.

Используйте 75-граммовый 2-часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ) для выявления ГСД у женщин с факторами риска при первом визите и в 26-28 недель беременности

При отсутствии факторов риска ГСД беременным показано определение глюкозы венозной плазмы натощак при 1-м визите и проведение ПГТТ в 26- 28 недель беременности

Согласно критериям ВОЗ, гипергликемию, впервые выявленную во время беременности, следует квалифицировать как гестационный сахарный диабет (ГСД) либо как сахарный диабет во время беременности

Диагностические критерии ГСД и СД во время беременности

Ключевые принципы амбулаторного ведения беременных с СД любого типа

Всем беременным с любой формой СД показаны консультации диетолога и эндокринолога в течение первой недели после выявления
Беременным с СД показан прием 5 мг фолиевой кислоты до 12 недель беременности
Для улучшения гликемического статуса показано сочетание диеты с физическими упражнениями
Рекомендуются программы умеренных физических нагрузок и упражнений, например, ходьба в течение 30 минут после приёма пищи
Если целевые показатели уровня глюкозы в крови не достигаются при изменении диеты и физических нагрузок в течение 1-2 недель, показаны гипогликемические препараты
Целевыми показателями глюкозы плазмы при любой форме СД во время беременности являются:

График антенатальных посещений женщин с СД любой формы

Обобщённый алгоритм диагностики СД во время беременности

Преэклампсия

На первом дородовом приеме оцените у каждой женщины риск преэклампсии

Все беременным на ранних сроках беременности рекомендуется пройти скрининг ПЭ, используя комбинированный тест в первом триместре, включающий материнские факторы риска, среднее артериальное давление, пульсационный индекс (ПИ) в маточной артерии и плацентарный фактор роста (ПФР)19

Если не представляется возможным измерить ПФР или ПИ в первом триместре беремености, рекомендуется провести комбинированный скрининг ПЭ, включающий определение материнских факторов риска и измерение СрАД)

Среднее АД расчитывается по формуле: Среднее АД = (Сист. АД – Диаст. АД)/3 + Диаст АД.

Калькулятор риска ПЭ (материнские факторы риска + СрАД ± ПФР ± ПИ) доступен по ссылке: https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia

В случае отсутствия возможности проведения комбинированного скрининга ПЭ рекомендуется провести оценку риска ПЭ на основании анамнеза и клинико-демографических факторов (материнских факторов риска)

Факторы риска преэклампсии

19 Скрининг ПЭ, включающий материнские факторы риска, среднее артериальное давление (СрАД), плацентарный фактор роста (ПФР/PLGF) в крови матери и пульсационный индекс (ПИ/UTPI) в маточной артерии (UTPI) может наиболее точно выявить беременных с повышенным риском ПЭ. Плацентарный фактор роста (ПФР) представляет собой гликозилированный димер гликопротеина, секретируемый трофобластическими клетками, он относится к семейству сосудисто-эндотелиальных факторов роста. Пульсационный индекс (ПИ) измеряется при трансабдоминальном УЗИ в сроке от 11 до 13+6 недель.

Высокий риск ПЭ – наличие одного фактора высокого риска или двух и более факторов умеренного риска

Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ рекомендуется назначить пероральный прием аспирина по 150 мг/день в вечернее время с 11-14+6 до 36 недели беременности

Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ рекомендуется ежедневный самоконтроль АД на протяжении всей беременности

Всем беременным группы высокого риска ПЭ рекомендуется определение протеинурии при каждом дородовом визите. Не используйте анализ первой утренней мочи для количественного определения протеинурии у беременных женщин

Ключевые принципы амбулаторного ведения беременных с АГ

Всем женщинам с впервые выявленной АГ рекомендуется госпитализация в стационар для комплексной оценки состояния матери и плода, рисков и преимуществ лечения, установления причины гипертензии.
Артериальная гипертензия – состояние, при котором отмечается повышение систолического АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке с интервалом в 4 часа.
Всем женщинам с АГ рекомендуется определить:

А) вид гипертензивного нарушения:
Хроническая артериальная гипертензия
Гестационная артериальная гипертензия
Преэклампсия (умеренная или тяжелая)
Преэклампсия на фоне ХАГ

Б) степень артериальной гипертензии:
Нетяжелая (систолическое АД 140-159 мм рт.ст. и/или диастолическо АД 90-109 мм рт.ст.)
Тяжелая (систолическое АД ≥ 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥110 мм рт.ст)
Всем беременным женщинам с любым видом гипертензивного синдрома рекомендуется начать антигипертензивное лечение, если у них устойчивое систолическое артериальное давление 140 мм рт. ст. или выше или устойчивое диастолическое артериальное давление составляет 90 мм рт. ст. или выше

Во время беременности рекомендуются к применению антигипертензивные препараты: метилдопа, лабеталол, нифедипин.

Препаратами выбора при нетяжелой АГ являются метилдопа и лабеталол, при тяжелой АГ – нифедипин.
Для поддержания целевого АД допускается комбинация 3-х антигипертензивных препаратов.
При использовании лекарств для лечения любого вида АГ во время беременности следите за целевым артериальным давлением 135/85 мм рт. ст.
Рассмотрите возможность снижения дозы или отмены антигипертензивного лечения, если артериальное давление у пациентки падает ниже 130/80 мм рт. ст.
Женщинам с любым видом АГ показаны дополнительные дородовые визиты в зависимости от индивидуальных потребностей женщины и ее ребенка:
как минимум 2 раза в неделю, если артериальная гипертензия плохо контролируется
1 раз в неделю, если артериальная гипертензия хорошо контролируется
Всем беременным с любым видом АГ рекомендуется ультразвуковое исследование роста плода и объема околоплодных вод, а также допплерометрия артерий пуповины каждые 2-4 недели
Помните, что амбулаторное ведение пациентки с любой формой АГ возможно при:
систолическом АД <150 и/или диастолическом АД <100 мм рт.ст.
количестве тромбоцитов более 150 000/мкл
нормальном уровне печеночных ферментов
нормальных показателях функций почек
удовлетворительном состоянии плода
отсутствии субъективных симптомов
высоком уровне сознательности и дисциплинированности
Информируйте беременных с АГ о необходимости плановой госпитализации в стационар для родоразрешения в:
38-39 недель – при ХАГ, когда гипертензия контролируется без приема медикаментов
37 недель – при ХАГ с приемом медикаментов и при гестационной гипертензии
36-37 недель – при умеренной преэклампсии
в любом сроке – при тяжелой АГ, тяжелой преэклампсии, эклампсии
Срочная госпитализация требуется в следующих ситуациях:
тяжелая гипертензия (систолическое АД ≥160 мм рт. ст. и/или диастолическое ≥110 мм рт. ст. в течение короткого интервала – 15 минут)
появление новых симптомов и тяжелых признаков ПЭ,
неудовлетворительный результат амбулаторного лечения
отклонения при обследовании плода.

Антигипертензивные препараты при беременности

Тяжелая преэклампсия – это тяжелая АГ, которая не реагирует на лечение, в сочетании с протеинурией (3 г/л) или любая АГ с продолжающимися или повторяющимися сильными головными болями, скотомами, тошнотой или рвотой, болью в эпигастрии, олигурией, а также с прогрессирующим ухудшением лабораторных анализов крови, например, с повышением креатинина. или трансаминаз печени, падением количества тромбоцитов

Тяжелые признаки ПЭ

На этапе госпитализации всем беременным с тяжелой АГ, тяжелой преэклампсией проведите:

Антигипертензивную терапию: нифедипин короткого действия 10 мг перорально (разжевать и проглотить), повторять каждые 30 минут при необходимости. Максимальная разовая доза 50 мг. Сублингвальный прием не рекомендован.
Противосудорожную терапию: 4-5 г сульфата магния в/в (16-20 мл 25% раствора сульфата магния) медленно в течение 10-15 минут, затем – 1 г в час в/в капельно (100 мл 25% раствора сульфата магния + физиологический раствор натрия хлорида 400 мл со скоростью 7 капель в минуту).

Алгоритм скрининга преэклампсии

Венозные тромбоэмболические осложнения

Основное направление предупреждения венозных ТЭО – это:

― Выделение беременных с риском венозных ТЭО

― Определение степени риска венозных ТЭО

При первом дородовом визите оцените риск венозных ТЭО у каждой беременной с использованием факторов риска

Помните, что каждый дополнительный фактор риска увеличивает суммарную угрозу развития тромбоза

Традиционные параметры коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, продукты паракоагуляции) не имеют информационной ценности в отношении прогнозирования развития тромбоза и не должны применяться

Переоценивайте риск венозных ТЭО при каждом последующем дородовом визите, если у беременной развиваются осложнения беременности (например, преэклампсия) или возникают любые другие факторы риска повышающие риск ТЭО (инфекции, длительная иммобилизация и др.)

Определите результаты оценки риска венозных ТЭО при каждом визите по шкале:

▪ умеренный риск (1-2 балла)

▪ высокий риск (≥3 баллов).

При умеренном риске рекомендуйте ношение компрессионного трикотажа на протяжении всей беременности

При высоком риске показаны ношение компрессионного трикотажа и фармакологическая тромбопрофилактика низколекуляными гепаринами. Для решения вопроса о назначении низкомолекулярных гепаринови длительности фармакологической тромбопрофилактики направьте беременную на консультацию к гематологу

Для профилактики венозных ТЭО в группе высокого риска используются стандартные профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов, адаптированные к весу пациентки:

Вес <50 кг: 20 мг п/к ежедневно;
Вес 50-90 кг: 40 мг п/к ежедневно;
Вес 90-130 кг: 60 мг п/к ежедневно*;
Вес 130-170 кг: 80 мг п/к ежедневно*;
Вес >170 кг: 0,6 мг/кг п/к ежедневно.

Суточная доза может быть разделена на две

В амбулаторной карте беременных обязательно фиксируйте риск венозных ТЭО (умеренный и высокий) и соответствующие профилактические мероприятия

Послеродовые акушерские кровотечения

При первом и каждом последующем дородовых визитах оценивайте риск послеродовых акушерских кровотечений у каждой беременной с использованием факторов риска.

В группу риска на послеродовые акушерские кровотечения относится любая беременная с одним и более из следующих факторов риска:

▪ Многоплодная беременность

▪ 4 родов в анамнезе

▪ Анемия с гемоглобином менее 90 г/л

▪ Послеродовое кровотечение анамнезе

▪ Преэклампсия

▪ Крупный плод

▪ Предлежание и приращение плаценты

▪ Отслойка плаценты в анамнезе

▪ Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аборты, выкидыши)

▪ Рубец на матке (после кесарева сечения, миомэктомии)

▪ Лечение антикоагулянтами во время беременности

▪ Сопутствующие коагулопатии

▪ Тяжелые сердечно-сосудистые и гематологические заболевания

В группе риска послеродовых акушерских кровотечений показаны:

▪ Проведение антенатальной диагностики и лечения анемии

▪ Планирование родоразрешения беременных с участием мультидисциплинарной бригады в учреждениях 2-го и/или 3-го уровня

▪ Своевременная коррекция осложнений беременности

▪ Плановая госпитализация беременных с предлежанием плаценты без кровотечения в учреждения 3-го уровня (при полном предлежании – в 34 недели, при неполном – в 36-37 недель)

При кровотечении из половых путей:
Уточните, беременна женщина или нет, срок беременности
Пропальпируйте матку (если это возможно)
УЗИ малого таза
При необильном кровотечении в первой половине беременности допускается амбулаторное ведение
Кровянистые выделения во второй половине беременности и обильные кровянистые выделения в любом сроке – показание для экстренной госпитализации в стационар.

Мероприятия на догоспитальном этапе:
согревание пациентки
катетеризация 2-х пар вен
вливание теплых кристаллоидов (1 литр в течение 15-20 минут)
транексамовая кислота 1,0 г в/в
при кровотечении после родов или после аборта – окситоцин 10 Ед в/в болюсно

Малый для гестационного возраста плод

Малый для гестационного возраста плод (МГВ, англ. – small for gestational age, SGA) – гетерогенная группа плодов с размерами ниже предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста и чаще <10-го процентиля.
Задержка роста плода (ЗРП) – термин, характеризующий патологически маленького плода, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений (отмечается замедление показателей прироста предполагаемой массы плода и/или окружности живота < 10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным УЗ-допплерографии).
Задержка роста плода (ЗРП) не является синонимом малого для гестационного возраста плода. 50-70% МГВ плодов являются конституционально маленькими, т.е. малыми по весу и росту, но с нормальными показателями кровотока по данным УЗ-допплерографии и низкими рисками перинатальных осложнений.

Рекомендована оценка факторов риска ЗРП при 1-м и 2-ом дородовом визите беременной пациентки

Факторы риска ЗРП

В группах высокого риска использование УЗ-фетометрии плода и допплерографии пупочной и маточных артерий снижает перинатальную заболеваемость и смертность. Допплерометрия является основным инструментом наблюдения за плодом у беременных высокого риска ЗРП

Беременных с 1-м и более высоким фактором риска ЗРП следует направить на серийное проведение УЗ-фетометрии и допплерометрии маточноплацентарно-плодового кровотока (маточные артерии и артерия пуповины) каждые 3 недели с 26-28 недели беременности

В группах высокого риска ЗРП допплерография маточной артерии на 20-24 неделе беременности имеет умеренную прогностическую ценность прогнозирования ЗРП и не рекомендуется.

Беременных, у которых есть 3 и более малых факторов риска ЗРП, следует направлять на проведение УЗ-фетометрии и допплерометрии маточноплацентарно-плодового кровотока (маточные артерии и артерия пуповины) в 20-24 недель беременности:

если допплерометрические показатели нормальные, следует предложить следующее УЗИ и допплерометрию в третьем триместре (30-34 недель)
при аномальных показателях допплерометрии показано серийное проведение УЗ-фетометрии и допплерометрии маточно-плацентарноплодового кровотока (маточные артерии и артерия пуповины) в 26-28 недель беременности и далее каждые 3 недели

В случаях выявления эхогенности кишечника плода по данным УЗфетометрии в 20-24 недель следует направить беременную на серийное проведение УЗ-фетометрии и допплерометрии маточно-плацентарноплодового кровотока (маточные артерии и артерия пуповины) в 26-28 недель беременности и далее каждые 3 недели

Эхогенность кишечника плода является независимым фактором риска ЗРП.

При подтверждении ЗРП по данным допплерометрии беременную следует направить в стационарное или консультативно-амбулаторное учреждение 3-го уровня для комплексной оценки состояния плода, включая КТГ, выбора оптимального срока и метода родоразрешения

Скрининг МГВП во время беременности

Вакцинация во время беременности

Беременной противопоказано назначение живых вакцин. Беременная подписывает информированное добровольное согласие на проведение вакцинации.

Вакцинация во время беременности

- живая вакцина, противопоказана во время беременности.

Помощь при рапространенных физиологических симптомах

Профилактические мероприятия

Немедикаментозная профилактика осложнений беременности

11 Большая часть прибавки в весе происходит, как правило, после 20-й недели беременности, при этом следует учитывать ИМТ до беременности. При недостаточном весе в начале беременности (ИМТ <18,5 кг/м2) женщина должна набрать 12,5-18 кг, при нормальном весе (ИМТ 18,5-24,9 кг/м2) – 11,5-16 кг, при избыточном весе (ИМТ 25-29,9 кг/м2) – 7-11,5 кг и при ожирении (ИМТ > 30 кг/м2) – 5-9 кг.

12 Недостаточность питания обычно определяется при наличии низкого ИМТ (т.е. недостаточного веса).

13 Вегетарианство во время беременности увеличивает риск ЗРП. Большое количество кофеина (более 300 мг/сут) увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей.

Медикаментозная профилактика осложнений беременности

14 Умеренные физические упражнения являются эффективной стратегией улучшения материнских исходов и снижаю риск преэклампсии, ГСД, послеродовой депрессии.

15 В I и III триместрах беременности анемию диагностируют, если уровень Hb <110 г/л, во II триместре - если уровень Hb <105 г/л. Если у беременной диагностирована анемия, ежедневная доза препаратов железа должна быть увеличена до 120 мг в пересчете на железо, пока уровень Hb не станет нормальным (Hb 110 г/л или выше). Затем может быть возобновлен прием препаратов железа в стандартной для беременных дозе для профилактики рецидива анемии.

16 При проведении дородовой профилактики однократно вводят 1250-1500 МЕ (250-300 мкг) иммуноглобулина человека антирезус Rho[D]. Если профилактика не была проведена в 28 недель, она показана после 28 недель беременности до 34 недели при условии отсутствия анти-Rh-антител. При резус-отрицательной принадлежности крови мужа/партнера, введение антирезусного иммуноглобулина Rho(D) в 28-34 недель не проводится. При выявлении антирезусных антител введение антирезус- иммуноглобулина не проводится. Беременную пациентку с титром антирезусных антител рекомендуется направить на консультацию специалиста учреждения 2 или 3-го уровня.

17 Существующие исследования не указывают на то, что прием указанных витаминов и добавок существенно снижает риск ПЭ, ПР, ЗРП, ГСД, антенатальную гибель плода и неонатальную смертность, улучшает акушерские и перинатальные исходы.

Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии18 у беременных (препараты принимаются перорально)

18 Бессимптомная бактериурия – это наличие колоний бактерий ≥105 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов. Антибактериальная терапия статистически значимо снижает число симптоматических инфекций мочевых путей, частоту преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела. Для лечения бессимптомной бактериурии при беременности рекомендуется короткий курс антибактериальной терапии. Посев мочи по завершении терапии не является обязательным.

Суммарная таблица по ведению антенатального периода

Компетенции знаний и навыков для менеджмента антенатального ухода