Антенатальный уход

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «17» марта 2026 года

Протокол №248

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

АНТЕНАТАЛЬНЫЙ УХОД

Антенатальный уход. Антенатальный уход/помощь предоставляемая квалифицированными медицинскими работниками беременным женщинам в целях обеспечения условий для здоровья матери и плода во время беременности. Компонентами дородовой помощи являются выявление рисков, профилактика и лечение патологии беременности и сопутствующих заболеваний, санитарное просвещение и пропаганда здорового образа жизни. АНУ снижает материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, как непосредственно путем выявления и лечения осложнений беременности, так и опосредованно путем выявления беременных женщин с высоким риском осложнений и их направления на консультацию на соответствующий уровень оказания медицинской помощи. [1,2].

Цель антенатального ухода

1 Первичный осмотр беременной. Определение жалоб, сбор анамнеза, общий и акушерский осмотр, инструментальные и лабораторные исследования, консультации профильных специалистов (по показаниям). Эти мероприятия проводятся с целью: определения факторов риска развития осложнений беременности и родов, планирование индивидуального плана антенатального наблюдения. Повторная оценка проводится при каждом последующем посещении, с целью пересмотра существующего плана наблюдения.

2. Мониторинг состояния беременной и плода на протяжении беременности. Беременные женщины наблюдаются согласно стандартному плану антенатального наблюдения, состоящего из не менее 8 посещений. Беременная обследуется для своевременного выявления отклонений от физиологического течения беременности. При наличии факторов риска, сопутствующих состояний/заболеваний или возникновения осложнений со стороны матери и/или плода, частота и содержание антенатальных посещений меняется и применяется существующий протокол диагностики и лечения.

3. Информирование, консультирование и поддержка. Предоставление рекомендаций по образу жизни, личной гигиене и питании, половой жизни. Консультирование по неотложным состояниям, которые могут потребовать срочного обращения за медицинской помощью, дискомфортным состояниям, возникающим во время беременности.

4. Психоэмоциональная подготовка к родам и роли родителя, рекомендуется посещение школы подготовки к родам [1,2,11,19].

Вводная часть

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра клинического протокола: 2023 год (пересмотр 2025 год).

Пользователи протокола – врачи акушеры-гинекологи, врачи общей практики/врачи семейной медицины, терапевты, акушерки, сестринский персонал [24].

Категория пациентов – женщины во время беременности и послеродовом периоде.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности

Методы, подходы и процедуры диагностики

Диагностические критерии.

Комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на оценку состояния здоровья беременной и плода.

Жалобы и анамнез

Жалоба на отсутствие менструации.

При сборе общего анамнеза на первом визите обратить внимание на:
наличие наследственных, семейных заболеваний (указание на наличие у родственников первой линии таких заболеваний как, сахарный диабет, тромбоэмболические осложнения, артериальная гипертензия, психические заболевания, акушерские и перинатальные осложнения), перенесенные заболевания в детском и взрослом возрасте, выявление перенесенных инфекционных заболеваний, профессиональных вредностей, состоит на диспансерном учете с хроническими заболеваниями, принимает лекарственные средства, имеет вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические препараты);
имеет аллергические реакции и их проявления;
были ли гемотрансфузии, реакция на них, травмы и операции;
при сборе специального анамнеза выяснить менструальную функцию: время появления менархе, длительность, регулярность, количество и болезненность менструального кровотечения, дата первого дня последней менструации;
при выяснении половой функции: время начала половой жизни, состоит ли в браке, используемые методы контрацепции, перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза;
при выяснении акушерского анамнеза определить число беременностей и родов, и их исходы в хронологическом порядке с указанием особенностей течения беременности и родов;
состояние здоровья супруга/партнера, группа крови и резус-фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек;
во время последующих посещений, следует обращать внимание на возникающие у беременной жалобы, тревожные признаки, факторы риска (см. Приложение 1,2,3).

Физикальное обследование:
Диагностика беременности, наличие признаков беременности.

NB! Важно правильно определять срок беременности.

Акушерский (гестационный) срок определяют от первого дня последней менструации, предшествующей беременности. Если имеется разница 5 дней и более между сроком беременности по менструации и по УЗИ в первом триместре, следует брать за основу данные первого скринингового УЗИ, выполненного в сроке 10-14 недель беременности (УД-A) [1,2,3]. Определение акушерского (гестационного) срока беременности после ЭКО проводится следующим образом: дата переноса эмбриона соответствует сроку 2 недели беременности плюс количество дней жизни эмбриона на момент переноса (3-5 дней) [4]. При наступлении беременности в результате ВРТ расчет срока родов должен быть сделан по дате переноса эмбрионов (дата переноса «плюс» 266 дней (38 недель) «минус» число дней, равное сроку культивирования эмбриона) [5].

Измерить массу тела, рост и рассчитать ИМТ при первом посещение до 12 недель.
Провести пальпацию молочных желез, гинекологический осмотр при первом посещении беременной.
Измерить артериальное давление и пульс, осмотр нижних конечностей при каждом посещении беременной пациентки.
Измерить высоту дна матки (ВДМ) с ведением гравидограммы при каждом визите беременной с 20 недель, определить положение и предлежание плода после 34-36 недель беременности (см. Приложение 4).
Проводить опрос беременной пациентки по поводу характера шевелений плода при каждом визите после 20 недель беременности. Нет доказательных данных по эффективности профилактики неблагоприятных перинатальных исходов на основании подсчета числа движений плода. Пациентке должны быть даны рекомендации, что при субъективном изменении активности и/или частоты шевелений плода, ей следует незамедлительно обратиться в родовспомогательную организацию для проведения дополнительного обследования (УД-С) [9,14].

Лабораторные исследования

Основные лабораторные исследования (имеющих 100 % вероятность применения): проведение консультирования, при получении информированного согласия – тестирование.

Общий анализ крови при первом визите и в третьем триместре беременности. При первом визите: с целью оценки общего состояния организма пациентки, выявления возможных скрытых заболеваний или состояний (анемия, инфекции, нарушения в работе органов и систем), а также для определения уровня гемоглобина, числа эритроцитов и других показателей, которые могут повлиять на течение беременности и здоровье матери и плода.
В третьем триместре беременности: для мониторинга изменений в организме женщины, контроля за уровнем гемоглобина, состояния системы свертывания крови, а также для своевременного выявления возможных осложнений беременности, таких как анемия, инфекционные процессы или другие патологические изменения.
Глюкоза крови. Определение нарушения углеводного обмена при первом посещении путем определения уровня глюкозы в венозной крови натощак и в 24-28 недель беременности проведение ПГТТ в группе риска (УД-С) [3,7];
Группа крови и резус-фактор;
ВИЧ - с целью раннего выявления возможной инфекции у беременной женщины;
Сифилис - с целью раннего выявления инфекции у беременной женщины;
Определение антител к вирусному гепатиту B в сыворотке крови;
Определение материнских сывороточных маркеров хромосомной патологии - с целью оценки риска хромосомных нарушений у плода (11 нед – 13 нед 6 дн). [15].;
Общий анализ мочи - с целью оценки состояния мочевыделительной системы женщины, выявления скрытых заболеваний почек, инфекций мочевых путей или других патологий [12].
Микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены при первом посещении однократно на выявление бессимптомной бактериурии при 1 посещении.

NB! Бессимптомная бактериурия – это наличие колоний бактерий более 105 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов. Раннее выявление бактериурии и проведение терапии снижает риск развития пиелонефрита, преждевременных родов (ПР) и задержки роста плода (ЗРП) (УД-А) [3,7].

Дополнительные лабораторные исследования (менее 100% вероятности применения):
Цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала при первом посещении, если c момента предыдущего исследования прошло более одного года.

NB! С целью скрининга рака шейки матки (УД-А) [3,7].

Микроскопическое, бактериологическое и ПЦР исследование влагалищных мазков – при появлении жалоб на вагинальный дискомфорт, изменение характера выделений из половых путей, зуд, жжение, выделения с неприятным запахом (УД-В) [3,13].

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследования:
Пренатальный ультразвуковой скрининг в следующие сроки:

с 11 недель 0 дней по 13 неделю 6 дней беременности;

с 19 недель 0 дней по 21 неделю 0 дней беременности;

Дополнительные:

с 30 недель 0 дней по 32 неделю 6 дней беременности.

NB! Другие инструментальные исследования проводятся в зависимости от наличия экстрагенитальной патологии и выполняются по соответствующим клиническим протоколам.

Показания для консультации специалистов:
терапевт/ВОП/врач семейный медицины – до 12 недель, в 30 недель и при наличии экстрагенитальных заболеваний;
эндокринолог – при заболеваниях эндокринной системы;
нефролог/уролог – при заболеваниях и нарушениях функции почек;
гематолог – при заболеваниях органов кроветворения и крови;
невролог – при заболеваниях нервной системы;
кардиолог – при заболеваниях сердечно-сосудистой системы;
ревматолог – при системных и ревматических заболеваниях;
инфекционист – при инфекционных заболеваниях;
дерматовенеролог– при заболеваниях кожи и ее придатков, инфекциях, передаваемых половым путем;
хирург – при наличии варикозного расширения вен, геморроя, трещин и другой патологии прямой кишки;
стоматолог – при патологии десен, полости рта, зубов;
гастроэнтеролог – при заболеваниях пищеварительной системы.

Диагностический алгоритм:

Тактика лечения на амбулаторном уровне

Основной принцип антенатального ухода — это индивидуальное ведение беременности и мультидисциплинарный подход с учетом факторов риска (акушерского, соматического и социального статуса каждой беременной женщины).

Немедикаментозное лечение

Режим

Исключение факторов риска для профилактики осложнений беременности:
Отказ от курения

Курение во время беременности ассоциировано с такими осложнениями как ЗРП, ПР, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотиреоз у матери, преждевременное излитие околоплодных вод, низкая масса тела новорожденного при рождении, перинатальная смертность и эктопическая беременность, внезапная детская смерть, повышенный риск заболеваемости бронхиальной астмой, кишечными коликами и ожирением у ребенка (УД-В) [2,3,6].

Отказ от приема алкоголя во время беременности, особенно в 1-м триместре. Алкоголь негативно влияет на течение беременности вне зависимости от принимаемой дозы алкоголя: алкогольный синдром плода и задержка психомоторного развития (УД-С) [2,3].
Избыточная или недостаточная масса тела во время беременности ассоциирована с акушерскими и перинатальными осложнениями.

NB! Беременные пациентки с ожирением (ИМТ≥30 кг/м) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: самопроизвольного выкидыша, ГСД, гипертензивных расстройств, ПР, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, ТЭО. Беременные с ИМТ≤18,5 кг/м составляют группу высокого риска по развитию ЗРП, кровотечениям (УД-А). Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по правильному питанию, такие как отказ от вегетарианства и снижение потребления кофеина. Вегетарианство во время беременности увеличивает риск ЗРП. Большое количество кофеина (более 300 мг/сут) увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей. (УД-В) [3,4,7].

Таблица 1. Содержание антенатального ухода

Медикаментозное лечение:
Беременной пациентке назначается пероральный прием фолиевой кислоты на протяжении первых 12 недель беременности в дозе 400 мкг в день. Назначение фолиевой кислоты на протяжении первых 12 недель беременности снижает риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки (анэнцефалия, расщепление позвоночника и др.). В группе умеренного риска по ВПР доза 800- 1000 мкг/сут, высокого риска 4000 – 5000 мкг/сут (УД-А) [2,3,5].
Рутинное назначение витамина Д в общей популяции во время беременности нецелесообразно [21]. Однако, дополнительное введение витамина D в группе риска по Д-дефицитным состояниям (см. Приложение 5) во время беременности снижает риск преэклампсии, гестационного диабета, низкой массы тела при рождении и тяжелого послеродового кровотечения [19,20,22,23,24] в дозах 600–2000 МЕ колекальциферола в сутки. Добавки витамина D до 4000 МЕ в сутки во время беременности представляются безопасными (УД-А) [23].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

Хирургическое вмешательство – нет.

Приложение 1

ТРЕВОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

При появлении хотя бы одного из перечисленных тревожных признаков, следует немедленно обратиться за медицинской помощью:

Рвота по утрам (более3-5раз);
Кровянистые выделения из половых путей;
Обильные жидкие выделения из влагалища;
Постоянная головная боль, нарушение зрения с появлением в глазах пятнышек или вспышек;
Внезапный и быстро нарастающий отек рук или лица;
Повышение температуры до 38ºС и более;
Сильный зуд и жжение во влагалище или усилившиеся влагалищные выделения;
Жжение и боль при мочеиспускании;
Сильная не стихающая боль в животе, даже когда вы лежите и расслабляетесь;
Более 4-5 схваток в течение часа;
Если вы ушибли живот во время падения, автомобильной аварии или кто-то вас ударил;
После 24 недель беременности имеются субъективные изменения активности и/или частоты шевелений плода.

Приложение 2

Оценка риска возникновения осложнений во время беременности

Приложение 3

Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в акушерстве

(Королевский колледж акушеров и гинекологов рекомендации №37а, 2015) (RCOGGreen-topGuidelineNo. 37a, 2015 Last updated:09/01/23 )

ФИО пациента ____________________________________________ИИН__________________________

Приложение 4

ГРАВИДОГРАММА

Заполнение и ведение гравидограммы обязательно при каждом посещении во втором и третьем триместре. На гравидограмме отмечается высота стояния дна матки (ВДМ) в см (на вертикальной оси) соответственно сроку беременности (на горизонтальной оси). Строится график изменения ВДМ при беременности. Вариант нормы находится между указанными линиями (10-90 перцентили). Важно не только следить, чтобы нахождение измеренной высоты было в диапазоне нормы, но и отмечать динамику роста (параллельность линиям).

Приложение 5

Группы высокого риска дефицита витамина D у беременных, требующие обязательного рассмотрения назначения препаратов витамина D

1. Проживание выше 37° северной широты или ограниченное пребывание на солнце (<15–20 мин/день в часы максимальной инсоляции) [19, 22].
2. Ношение полностью закрытой одежды по культурным/религиозным причинам, преимущественно домашний образ жизни [19].
3. Тёмный фототип кожи (IV–VI по Фитцпатрику), витилиго с большой площадью поражения [19, 21].
4. Зимне-весенний сезон в регионах выше 35° северной широты [19, 22].
5. Документированный дефицит витамина D у родственников 1-й линии или рахит/ранний остеопороз в семейном анамнезе [20].
6. Курение ≥10 сигарет/сут и/или употребление алкоголя >20 г чистого этанола/сут [21].
7. Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²) и/или абдоминальное ожирение (ОТ >80 см у женщин) [19, 20, 21, 22].
8. Строгое веганство или вегетарианство с низким потреблением обогащённых продуктов [19].
9. Заболевания и состояния с нарушением всасывания жиров (целиакия, болезнь Крона, язвенный колит, муковисцидоз, состояние после бариатрических операций) [19, 20].
10. Хронические заболевания печени и почек (ХБП 3–5 ст., цирроз, первичный билиарный холангит) [19, 20].
11. Беременность и лактация (особенно многоплодная или с малым интервалом между родами) [22, 23, 24].
12. Гестационный сахарный диабет или преэклампсия в анамнезе [22, 23, 24]
13. Невынашивание беременности и преждевременные роды в анамнезе [22, 24].
14. Поздний репродуктивный возраст (≥35 лет на момент родов) [22]
15. Рождение детей с расстройством аутистического спектра, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, и другими нарушениями нейроразвития в анамнезе [22].
16. Сахарный диабет 1–2 типа, синдром поликистозных яичников, метаболический синдром, гипер-/гипопаратиреоз [19, 20, 22]
17. Артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность [20, 24].
18. Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит и др.) [20].
19. Туберкулёз, частые респираторные инфекции, перенесённый COVID-19 тяжёлого течения [20].
20. Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких [20]
21. Длительный приём препаратов, ускоряющих метаболизм витамина D (глюкокортикоиды ≥5 мг/сут >3 мес, противосудорожные, рифампицин, некоторые антиретровирусные и др.) [19, 20].
22. Длительный приём ингибиторов протонной помпы (>1 года) или метформина (>5 лет) [21].

Приложение 6

Показания для плановой и экстренной госпитализации во время АНУ